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Università Degli Studi di L’Aquila Maria PENCO Cattedra di Cardiologia PERCORSO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO- ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE ANZIANO CON SCOMPENSO.

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1 Università Degli Studi di L’Aquila Maria PENCO Cattedra di Cardiologia PERCORSO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO- ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE ANZIANO CON SCOMPENSO CARDIACO

2 Coordinatori: M. Metra A. Di Lenarda Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Alberto Balbarini Manlio Cocozza Raffaele Griffo Enrico Orsini Antonio Vittorio Panno Maria Penco Antonio Raviele Roberto Violini Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia

3 U.S. Population >65 Years Annual Incidence of CHF 10/1, Year 1900s 2000s % of Total Millions 53.6 Data from the U.S. Census Bureau

4 5 milioni 900 mila PazientiOspedalizzazioni U.S.A. 10 milioni 2 milioni Europa mila 130 mila Italia SCOMPENSO CARDIACO

5 TRIALS MONDO REALE SOLVD-T(1991) CIBIS(1999) FraminghamEPICAL(1999)CONNECTICUT (1999) (1999) Mortalità (%) SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO

6 PAZIENTI NELLA PRATICA CLINICA PAZIENTI ARRUOLATI NEI TRIALS CLINICI ETA’ SESSO M:F FE (%) CO-MORBIDITA’ COMPLIANCE ALLA TERAPIA > 75 ANNI 4:1 < 35 % < 35 % IRC, DIABETE MELLITO, ANEMIE, BPCO, FA, ECC. +/-++ - > 40 % 1: ANNI OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA +/-++

7  Nieminen et al. Eur Heart J EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)

8  Nieminen et al. Eur Heart J EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)

9 Hunt, S. A. et al. Circulation 2005;112:e e Chronic heart failure

10 Il paziente cardiopatico cronico Portatore di una patologia cardiovascolare – Sintomatica o meno – Destinata a persistere nel tempo – A rischio di: – Progressione – Riacutizzazione – Con necessità di presa in carico globale e continua da parte di un team medico- infermieristico

11 OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERA OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERA OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALE OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALE OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIARE OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIARE

12 * p<0.05 vs medicina (%) MedicinaCardiologia ARBs * Ace-i BB * Amiodarone * Furosemide Digitale TERAPIA ALLA DIMISSIONE Spironolattone * Nitrati Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12 TEMISTOCLE GESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA * * *

13

14 Scompenso cardiaco (S.C.) e ospedalizzazione nelle Marche: 1.36% dei pazienti con scompenso ha avuto almeno un ricovero ospedaliero 2.tasso di ospedalizzazione 5,8 per 1000 ab. 3.incremento del 10% rispetto al degenza media dei ricoveri ordinari 12,2 giorni 5.ricoveri ripetuti: 30% degli ordinari 6.15,3% pazienti presentano ricoveri ripetuti 7.Costo per ospedalizzazione 33,1 milioni € Fonte: analisi ARS Marche database amministrativi anno 2004 Piano Sanitario Regione Marche

15 Obiettivi e Principi Generali Organizzazione basata sui bisogni globali del paziente e su continuità assistenziale Necessità d’integrazione tra – Diverse strutture ospedaliere – Ospedale e territorio Multidisciplinarietà Valore terapeutico della comunicazione

16 Disease Managment Disease Managment  Disease Management è la risposta flessibile alla molteplicità dei “bisogni socio-sanitari” attraverso una offerta sanitaria che garantisca la centralità del paziente. Principi Fondanti: presa in carico globale continuità assistenziale approccio multi-disciplinare, multi-livello e multi-dimensionale presa in carico globale continuità assistenziale approccio multi-disciplinare, multi-livello e multi-dimensionale Improve Compliance

17 Disease Managment  educazione del paziente monitoraggio attivo sintomatologia coordinamento delle cure Programmi di Disease Managment (DMP): Improve Compliance

18 Modelli Gestionali  Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico VMD: Inquadramento iniziale come snodo critico Paziente “Robusto” Modello: “successful aging” Paziente “Anziano” Modello: Multidisciplinare (MMG, specialista, IP) Paziente “fragile” Modello: assistenza continuativa e cure palliative Improve Compliance

19 Multidisciplinarietà Insostituibile soprattutto nei pazienti anziani Sedi: ambulatori di follow-up del paziente Contenuti: percorsi diagnostico -assistenziali Figure coinvolte: cardiologi fisioterapisti, nutrizionisti, psicologi, nefrologi, diabetologi, etc…

20 Valore terapeutico della comunicazione Ambiti – Medico – paziente – Infermiere – paziente – Specialita – medico di medicina generale Effetti – ↑compliance – Continuità assistenziale – trasferimento informazioni Strumenti – Lettera di dimissione – referti ambulatoriali – Discussioni collegiali dei casi

21 Continuità assistenziale nello scompenso cardiaco Stadio D IC refrattaria necessitante di interventi specializzati Stadio C Cardiopatia strutturale ma con sintomi attuali o precedenti Stadio B Cardiopatia strutturale ma senza sintomi o segni Stadio A Ad alto rischio ma senza malattia strutturale o sintomi Sintomi refrattari a riposo Comparsa di sintomi Cardiopatia strutturale Basato su ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092 Rete periferica territoriale MMG Ambulatori territoriali Cardiologo / MMG Ospedali / cardiologie / cardiologie di riferimento Cardiologo / Team MD Cardiologie di riferimento Cardiologo / Team MD

22 Modelli Gestionali  La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico Un Modello Gestionale e diversi percorsi assistenziali nella cura dello SC Paziente MMG Distretti Cardiologo ExO Home Care Service Bisogno Diagnosi e Terapia Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Esiti Espletamento di prestazioni domiciliari Richiesta di disponibilità Disponibilità di specialisti per supporto Sessioni di tele-video supporto specialistico Organo di Controllo (ASL/Distretto) Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Diagnosi e Terapia Malato oligo asintomatico Malato severo III-IV cl Cand. TC Malato con disfunzione asintomatica Malato anziano + comorbilita’ Improve Compliance

23 Modelli Gestionali  La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico Ruoli delle Figure Professionali Stadio A : alto rischio/no sintomi Stadio B : alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio C : alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Stadio D : sintomi refrattari /necessità di interventi speciali Numero Numero Complessità Care Manager Cardiologo Care Manager MMG Improve Compliance

24 Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio 1)Ospedale (Pubblici e Privati accredidati) Istituire un Ambulatorio dedicato alla cura dello SC Identificare almeno un medico o una equipe di medici e infermieri dedicati alla cura dello SC Creare le Linee Guida di gestione interne sia per quanto riguarda lo SC acuto (a partire quindi dai DEA/PS) sia per per quanto riguarda le modalita’ di ricovero (medicina,cardiologia,geriatria), dimissione etc.

25 Personale e Strutture dedicate Personale – Team di medici ed infermieri dedicati Struttura: Unità per lo Scompenso Cardiaco (USC) – UO semplice / dipartimentale / interdipartimentale Componenti – Unità intensiva o intermedia dedicata (*) – Ambulatori dedicati – Day-hospital (*) (*) A seconda della tipologia e grado di specializzazione della struttura ospedaliera

26 Unità intensiva o semintensiva per lo SC (I) Pazienti – Pazienti instabili ma non refrattari – SC de novo in fase di valutazione o con IC instabilizzata Costituenti – Letti – Possibilità di controllo telemetrico ECG – Possibilità di monitoraggio emodinamico con apparecchiature mobili – Diagnostica tradizionale

27 Unità intensiva o semintensiva per lo SC (II) Differenze da UTIC – Non necessità di monitoraggio continuo – Specificità dei problemi pazienti con SC Collocazione – All’interno di UO Complessa per scompenso cardiaco – UO Semplice in reparti cardiologici non sedi di trapianto

28 Ambulatorio dedicato per lo SC (I) Pazienti – Riferimento per pazienti con SC – Ambulatoriali – Ospedalizzati Personale – Medico cardiologo + infermiere(i) dedicati – Collaborazioni con – altri medici specialisti (geriatri, internisti, nefrologi etc.) – Non medici (psicologi, nutrizionisti, riabilitatori)

29 Ambulatorio dedicato per lo SC: finalità Percorsi diagnostico-assistenziali intraospedalieri – PS, medicina interna, medicina d’urgenza, etc. Attivazione day-hospital e/o day service – > efficienza procedure diagnostiche – Infusione di farmaci – Telemetria – Cardioversione FA – Cateterismo destro Predisposizione di protocolli operativi con MMG Educazione e prevenzione (con PI) Formazione / aggiornamento / ricerca Identificazione indicatori di struttura

30 2) Territorio Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con l’ASL (Distretti, …) Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina associativa Promuovere una riqualificazione del personale infermieristico Implementare i servizi territoriali di supporto (ADI/Dimissioni protette/ADIMED) Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio

31 Organizzazione strutture poliambulatoriali in ambito territoriale Costituenti – MMG, cardiologi, infermiere Finalità – Follow-up e prevenzione ospedalizzazione – Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici – Coinvolgimento MMG in protocolli diagnostico- terapeutici – Supporto operatori sanitari – Identificazione indicatori di struttura – Implementazione ruolo infermiere specializzato – Promozione professionalità con rappresentanti istituzioni ospedaliere, etc.

32 Indicatori di qualità dell’assistenza Vanno definiti e condivisi indicatori specifici per tipologia del paziente e patologia CV, base per il miglioramento continuo di qualita’ dell’assistenza. 1) Indicatori di Struttura Disponibilità di PDT condivisi Monitoraggio dell’assistenza Presenza di ambulatorio specialistico Sistema di comunicazione e trasferimento dati 2) Indicatori di Processo Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani 3) Indicatori di Esito Ricoveri ripetuti e Mortalità Stato di salute e soddisfazione dei pazienti

33 PRIMO LIVELLO 1)Telefono/Fax/ 2)Materiale educativo 3)Algoritmici diagnostici e decisionali 4)Linee Guida 5)Fogli elettronici semplici 6)Data-base condivisi SECONDO LIVELLO 1)Data-Base condivisi 2)Definizione di una comune piattaforma informatica 3)Telemonitoraggio parametri vitali 4)Teletrasmissione di segnali ECG 5)Disponibilita’ di una c.c. informatizzata Strumenti di Integrazione

34 ICA ROS Integrated care vs Conventional intervention in cArdiac failure patients: Randomized Open label Study (Managed Care Domiciliare del paziente cronico con scompenso cardiaco attraverso una gestione integrata tra il Centro Clinico e gli interventi in remoto basata su nuove tecnologie di comunicazione)OBIETTIVI: Confronto tra gestione integrata e convenzionale nell’ottenere Controllo terapeutico più efficace Migliore compliance del paziente Tempestiva interpretazione dei dati clinici Individuazione precoce eventi acuti Migliore gestione del paziente Riduzione del tasso di reospedalizzazione e di eventi Progetto ICAROS

35 POPOLAZIONE - criteri d’inclusione SCC con disfunzione sistolica (FE  40%) Ospedalizzazione per recidiva di insufficienza cardiaca, in III-IV classe NYHA al momento del ricovero Alto rischio di re-ospedalizzazione a breve termine (12 mesi)

36 Arruolamento dei pazienti Gestione convenzionale Gestione integrata Randomizzazione ICAROS: schema dello studio

37 Internet GSM/GPRS Network GSM/GPRS Network MEDICO Centro raccolta dati PAZIENTE ICAROS

38 Allarmi da palmare Alterato bilancio idrico Frequenza cardiaca >110 Valutare sintomi (dispnea, ortopnea) Frequenza cardiaca >90 Frequenza cardiaca <40 Diuresi < 500cc negli ultimi 2 gg Valutare la presenza di edemi Frequenza cardiaca < 50 Valutare presenza sintomi associati Pressione alta Mancanza informazioni ultime 24h Farmaci non assunti Pressione minima bassa

39 Possibilità d’intervento Telefonata al paziente : Richiedere stato di salute soggettivo Far ripetere misurazione di un parametro alterato Suggerire visita presso il Centro Invio in PS Variazione della terapia farmacologica Tranquilizzare

40 EVENTI AVVERSI (N.paz)

41 Eventi avversi maggiori

42 Ospedalizzazione% Gestione convenzionale 3392% Gestione integrata 1233% Risultati preliminari - ospedalizzazioni

43 Codice RossoGialloVerde Gestione convenzionale 1280 Gestione integrata Risultati preliminari - accessi in PS

44 CONCLUSIONI Migliore compliance alle terapie Maggiore aderenza alle cure previste dalle linee guida Stabilità del quadro clinico Riduzione degli accessi in PS Riduzione dei ricoveri Nessuna influenza sul quadro psicologico Gestione convenzionale  Ospedalizzazioni  Accessi in pronto soccorso Gestione integrata  Ospedalizzazioni  Accessi in pronto soccorso

45 Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER Survey Hazard ratio (95% CI) NYHA III CHF Hospitalization <12 months Ischemic etiology Atrial fibrillation Diabetes mellitus Hypertension Adherence to guidelines P-value < Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653 Time to CV Hospitalization

46 Kaplan Meier Estimates for Cardiovascular Hospitalisation according to Guideline Adherence Index. Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653

47 Risk justed association between performance ACC/AHA hospital performance measures and clinical outcomes in hospitalized patients with HF: OPTIMIZE-HF Smoking counseling Evaluation of LV function Discharge instructions days mortality or rehospitalizations Hazard ratio (95% CI) Smoking counseling Warfarin for AF B-blockers prescription ACEi/ARB prescription Warfarin for AF B-blockers prescription ACEi/ARB prescription Evaluation of LV function Discharge instructions days mortality Fonarow, G. C. et al. JAMA 2007;297:61-70.

48 Paziente Cronico Medicina d’Urgenza Centro Trapianti Cardiologo Ospedale Cardiologo Territorio Internista Geriatra Infermiere Riabilitazione Cardiologica MMG Servizi Sociali L’“integrazione” delle cure Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione

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50 Organismo di coordinamento rete assistenziale: Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche Organismo di coordinamento tra ospedale e territorio per la gestione delle patologie croniche Costituenti – Dirigente azienda sanitaria e/o azienda ospedaliera – Rappresentanti – Cardiologo – MMG – Personale infermieristico – Pazienti – Associazioni non professionali e di volontariato

51 Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche: Finalità Mezzi – Creazione di un’efficiente rete informatica Finalità – Prevenzione ospedalizzazioni – Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici – Definizione modalità di accesso ad ospedali, cure intermedie, assistenza domiciliare, servizi sociali – Definizione indicatori di struttura e di risultato (qualità vita, aderenza terapia, soddisfazione paziente…) – Monitoraggio percorso assistenziale – Promozione professionalità e comunicazione tra gli operatori coinvolti

52 Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con i rappresentanti istituzionali delle ASL/Aziende Ospedaliere. COMITATI DI COORDINAMENTO OSPEDALE – TERRITORIO (Distretto) STRUTTURA 1)Dirigente ASL e/o Azienda Sanitaria 2)Rappresentante dei distretti 3)Referente per lo SC di tutte le strutture ospedaliere 4)Rappresentanti dei MMg 5)Rappresentanti di altre strutture (Specialisti territ., M. di continuità assistenziale, ADI) 6)Referenti infermieristici 7)Rappresentanti dei pazienti FUNZIONI 1)Promuovere le modifiche di struttura 2)Definire e implementare i PDT 3)Definire gli indicatori di struttura, di processo e di esito 4)Monitorare e risolvere le criticità e gli errori di sistema dei PDT 5)Promuovere la crescita culturale e la comunicazione fra le figure professionali coinvolte 6)Diffusione dei risultati Strumenti di coordinamento della Rete


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