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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e Strumenti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e Strumenti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità Approccio al paziente complesso Checklist ICF e Scheda PAI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Metodologia Medica di approccio al Paziente Metodo della Medicina clinica tradizionale Metodo clinico (diagnostico- terapeutico) Metodo della Medicina di Comunità Metodo clinico- assistenziale- organizzativo- relazionale

3 Approccio Bio-Medico Approccio alla malattia Parametri biochimici, istologici, radiologici….indici oggettivi di malattia Medica, chirurgica, palliativaInterventi di professionisti medici (generalisti e specialisti) con prestazioni settoriali Il Medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e socio-assistenziali Problemi di funzioni e organi

4 Approccio Bio-Psico-Sociale Approccio alla persona Salute fisica, mentale, sociale, spirituale Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti della salute è la Equipe Multiprofessionale il fulcro della assistenza

5 Definizioni Approccio Bio-Medico Modalità di approccio alla malattia che tiene conto di variabili biologiche misurabili (parametri biochimici, istologici…) e della loro “deviazione dalla norma” come indice di problema/malattia. Il medico analizza i “sintomi e i segni” del paziente per risalire alle variabili biologiche che consentono la diagnosi di malattia e la terapia (farmacologica, chirurgica, palliativa). Il trattamento è basato su attività dei singoli professionisti medici (specialisti di area medica, chirurgica, dei servizi) che erogano prestazioni cliniche settoriali. Il medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre figure professionali Approccio BPS Modalità di approccio alla persona che tiene conto delle numerose variabili biologiche + psicologiche + ambientali, che influenzano la salute (salute multidimensionale nei suoi aspetti negativi = bisogni e positivi= capacità). Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti (sanitari, assistenziali, ambientali) della salute, sono necessarie attività di più professionisti. Il trattamento è basato su attività cliniche + di nursing infermieristico + di nursing tutelare coordinate e continue L’equipe multiprofessionale è il fulcro di cura e assistenza

6 Aspetti innovativi Diagnosi malattiaDiagnosi dei Bisogni Semeiotica medica Semeiotica multidimensionale Approccio bio-medico Approccio bio-psico-sociale Piano di cura Piano di cura e assistenza Adesione alla cura Partecipazione di Paziente e Famiglia

7 Diagnosi di Malattia 1.La diagnosi di Malattia fa riferimento alla Classificazione internazionale delle malattie ICD10 2.Iter diagnostico (semeiotica medica): valutazione di sintomi e segni clinici (problemi di funzioni e organi), soggettivi e oggettivi. Metodo: EO valutazione di variabili biologiche (parametri biochimici, istologici, radiologici….) indici oggettivi di malattia. Metodo: richiesta di esami di laboratorio, strumentali… 3.Applicazione del metodo clinico: diagnosi di malattia e piano di cura (medica, chirurgica, palliativa) 4.Non rientrano nella valutazione medica la non autonomia ed i fattori del contesto ambientale (situazione familiare, abitativa, economica…)

8 Classificazione ICD- 10 di Malattia 1.Malattie infettive e parassitarie 2.Neoplasie 3.Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario 4.Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione 5.Malattie mentali e del comportamento 6.Malattie del sistema nervoso 7.Malattie dell’occhi e degli organi correlati 8.Malattie dell’orecchio e della mastoide 9.Malattie del sistema cardio- circolatorio 10.Malattie del sistema respiratorio 11.Malattie del sistema digerente 12.Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo 12.Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo 13.Malattie del sistema genito- urinario, gravidanza, parto e puerperio 14.Condizioni morbose di origine perinatale 15.Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche 16.Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove 17.Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne 18.Cause esterne di malattia e morte 19.Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi 20.Malattie nuove

9 Diagnosi dei Bisogni 1.La diagnosi dei Bisogni fa riferimento alla Classificazione internazionale del funzionamento ICF (International Classification of Functioning disability and health) 2.Iter diganostico (semeiotica multiprofessionale): valutazione dei bisogni multidimensionali (sanitari, assistenziali, ambientali). Metodo:EO, richiesta di esami, colloquio con famiglia o visite ambientali 3.Applicazione del metodo clinico-assistenziale: diagnosi dei bisogni e stesura del piano di cura e assistenza 4.Tutti i bisogni sono valutati contemporaneamente, con predisposizione di un piano assistenziale individuale

10 L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti: Esecuzione di un compito o di una azione Funzioni fisiologiche e parti anatomiche Ambiente fisico e sociale in cui il paziente vive Sesso, età, classe sociale, istruzione, professione, esperienze di vita, religione, carattere Classificazione ICF dei Bisogni Versione in lingua italiana: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. Edizioni Erickson 2002 € 37

11 1.Classificazione di Menomazioni di funzioni e strutture Menomazioni di Funzioni Funzioni mentali Funzioni sensoriali e dolore Funzioni della voce e dell’eloquio Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e dell’apparato respiratorio Funzioni dell’apparato digerente dei sistemi metabolico ed endocrino Funzioni genito-urinarie e riproduttive Funzioni neuro-muscolo- scheletriche e correlate al movimento Funzioni della cute e delle strutture correlate Menomazioni di Strutture Strutture del sistema nervoso Occhio, orecchio e strutture correlate Strutture della voce e dell’eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico,immunologico e dell’apparato respiratorio Strutture correlate all’ apparato digerente e ai sistemi metabolico ed endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Strutture correlate al movimento Cute e strutture correlate

12 2. Classificazione di Limitazioni di attività e partecipazione 1.Apprendimento e applicazione delle conoscenze 2.Compiti e richieste generali 3.Comunicazione 4.Mobilità 5.Cura della persona 6.Vita domestica 7.Interazioni e relazioni interpersonali 8.Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica) 9.Vita sociale, civile e di comunità (ricreazione, spiritualità, vita politica…)

13 3. Classificazione di Fattori ambientali 1.Prodotti e tecnologia 2.Ambiente di vita 3.Relazioni e sostegno sociale 4.Atteggiamenti delle persone 5.Servizi, sistemi e politiche

14 Terminologia ICF Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti) Aspetti negativi Menomazione di Funzione o Struttura: perdita o anomalia di una struttura del corpo (es. mancanza di un arto, resezione di intestino…) o di una funzione fisiologica (es. insufficienza cardiaca, respiratoria…) Aspetti positivi Funzionamento e Integrità: assenza di lesioni anatomiche o di menomazioni funzionali

15 Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare, muoversi, avere cura della persona) o psichica (es. pensare, avere relazioni) Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…) Aspetti negativi Limitazione di attività o partecipazione: difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una attività (es. muoversi, eseguire le attività della vita giornaliera…) e nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale) = non autonomia Aspetti positivi Capacità: assenza di limitazioni (= autonomia)

16 Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi, regolamenti, relazioni, atteggiamenti) Aspetti negativi Barriere: fattori che ostacolano il funzionamento Es: scale per un soggetto con menomazione della funzione neuro-muscolo-scheletrica Aspetti positivi Facilitatori: fattori che favoriscono il funzionamento Es: montascale per un soggetto con menomazione della funzione neuro-muscolo- scheletrica

17 Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento, carattere della persona Aspetti negativi Barriere: fattori che ostacolano il funzionamento Es: carattere oppositivo, pessimista per un soggetto con menomazioni o limitazioni Aspetti positivi Facilitatori: fattori che favoriscono il funzionamento Es:adattamento, carattere ottimista per un soggetto con menomazioni o limitazioni

18 01 Ottobre 2011 CONFINDUSTRIA ANCONA18 Dove nasce la disabilità Persona con menomazione di funzione o struttura Se nell’ambiente ci sono barriere Se nell’ambiente mancano facilitatori Se nell’ambiente mancano politiche, servizi, tecnologie Se nell’ambiente ci sono atteggiamenti stigmatizzanti la Persona ha limitazioni di attività e partecipazione Persona disabile

19 01 Ottobre 2011 CONFINDUSTRIA ANCONA19 La Società può ostacolare attività e partecipazione della persona che ha menomazioni di funzioni o strutture sia creando barriere (es. barriere fisiche, relazionali), sia non fornendo facilitatori (es. mancata disponibilità di ausili, politiche inadeguate) La Disabilità non è una caratteristica dell’individuo, ma un problema creato dalla Società La gestione della Disabilità richiede azioni sociali e responsabilità collettiva

20 La Checklist ICF è uno strumento pratico per rilevare e registrare informazioni sui bisogni multidimensionali di salute di una persona. E’ suddivisa in sezioni: 1.Sezione sanitaria: funzioni e strutture corporee. Si riportano le “menomazioni” 2.Sezione assistenziale: attività e partecipazione. Si riportano le “limitazioni” 3.Sezione ambientale: fattori ambientali, Si riportano le “barriere e facilitatori” Checklist ICF Scheda per il Clinico Erickson Editore ( O.M.S. settembre 2003)

21 Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1.Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni mentaliEsempi  CoscienzaPerdita di coscienza, coma, stato vegetativo, delirio  OrientamentoDisorientamento T-S  IntellettoRitardo mentale, demenza  Temperamento e personalitàIntroversione, irritabilità, pessimismo, insicurezza, opposizione, inaffidabilità  Energia e pulsioniAppetito, craving, non controllo impulsi  SonnoInsonnia, ipersonnia, narcolessia  AttenzioneDistraibilità, mancanza di concentrazione  MemoriaAmnesia  Funzioni psicomotorieAgitazione, rallentamento, assunzione di posture, ecoprassia, ecolalia  Funzioni emozionaliTristezza, paura, rabbia, odio, ansia, dolore  Funzioni percettive (sensi)Allucinazioni, illusioni uditive, visive, olfattive, gustative, tattili, visuo-spaziali  Funzioni del pensieroFuga di idee, manie, ossessioni, compulsioni  Funzioni cognitive di livello superioreIncapacità a prendere decisioni, pianificare azioni  LinguaggioIncapacità a comprendere e formulare il linguaggio verbale e scritto  CalcoloIncapacità al calcolo semplice e complesso Funzioni sensoriali e doloreEsempi  VistaDifetti di acuità visiva (miopia, astigmatismo…), campo visivo (diplopia…)  Udito ed equilibrioSordità, ronzi, Capogiri, vertigini  DoloreGeneralizzato, localizzato  Altre sensorialiGusto (ageusia), olfatto (anosmia), propriocezione (sinestesia), tatto (anestesia, formicolio, parestesia, iperestesia) Funzioni della voce e dell’eloquioEsempi  voceProduzione (afonia), articolazione (disartria), fluidità (balbuzie), piangere, urlare

22 1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi  Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore) Tachi/bradicardia, aritmie, ridotta gittata, ischemia coronarica  Vasi (arterie, vene, capillari)Dilatazione/ costrizione arteriosa e venosa  PressioneIpertensione, ipotensione  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)Anemia, emofilia, disfunzioni coagulazione  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)Reazioni autoimmuni, allergiche  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratoriTachi-bradipnea, respiro irregolare, superficiale  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)Affaticabilità Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrinoEsempi  Ingestione (masticare, deglutire)Disfagia, vomito  Digestione (peristalsi, assorbimento)Iperacidità, malassorbimento, ipermotilità, paralisi, ostruzione intestinale, intolleranza alimentare  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)Diarrea, stipsi, incontinenza  Sensazioni associate all’apparato digerenteNausea, gonfiore, crampi  Mantenimento pesoSottopeso, cachessia, deperimento, sovrappeso, obesità  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)Carenze/eccessi minerali (ca,fe), elettroliti (na,k), ritenzione idrica, disidratazione  TermoregolazioneIper/ipotermia  Alterazioni ormonaliIper/ipo produzione ormoni Funzioni genito-urinarie e riproduttiveEsempi  Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)Insufficienza renale, anuria, oliguria, idronefrosi, vescica ipotonica, ostruzioni ureterali  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)Ritenzione/incontinenza urinaria, minzione frequente  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione Impotenza, frigidità…, amenorrea, polimenorrea, dismenorrea…, menopausa, sterilità, aborti….

23 1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento Esempi  Mobilità e stabilità articolazioneLussazione, instabilità articolare, tenosinoviti, artriti  Forza muscolareDebolezza muscolare, paresi/paralisi o plegia (perdita parziale/totale del movimento volontario di 1 o più muscoli), plegia (paralisi completa di una area corporea/estremità): monoparesi/plegia, emiparesi/plegia (lato sx o dx corpo), paraparesi/plegia (art inferiori), tetraparesi/plegia (4 arti), paralisi generale  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)Ipo/ipertonia, spasticità muscolare, distonia (Parkinson)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)Ridotta resistenza generalizzata (miastenia), localizzata (monoparesi/plegia, emiparesi/plegia, paraparesi/plegia, tetraparesi/plegia)  Movimenti riflessiDeficit dei riflessi motori da stimoli nocivi (ritrazione, rotuleo…), da perdita di equilibrio (raddrizzamento…), di coordinazione motoria (occhi-mano….)  Movimenti involontariTremore, tic, corea, atetosi, movimemnti distonici e discinetici, bruxismo, dondolamento  Pattern dell’andaturaSpastica, emiplegica, paraplegica, zoppicante, rigida Funzioni della cute e delle strutture correlate Esempi  Funzione protettivaUlcere, piaghe da decubito, cheloidi, formicolii, perdita di peli, capelli

24 2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture del Sistema NervosoEsempi  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

25 2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

26 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

27 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

28 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (mancanza di…) Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)Cibi speciali, farmaci fascia A  Tecnologia per uso personale nella vita quotidianaProtesi ortopediche, pace-maker  Tecnologia per il trasporto personaleCarrozzine, montascale  Tecnologie per la comunicazioneOcchiali,, apparecchi acustici, protesi vocali, dispositivi elettronici per scrivere  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la culturaStrumenti, tecnologia adattati  Servizi sanitariServizi di diagnosi, cura, riabilitazione, supporto psicologico  Servizi socialiServizi di supporto tutelare, lavorativo, economico…..  Benefici economiciAssegni di cura, accompagnamento, pensione invalidità… Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  AbitazioneEsistente  Camera da letto individualeEsistente  Servizi igieniciEsistenti  RiscaldamentoEsistente  AscensoreEsistente  RedditoSufficiente  Altro

29 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (esempi) Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiareEsistente, collaborante (collaborazione fisica, economica) Mancante (paziente solo), inadeguato (  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegnoEsistenteMancante (paziente che vive solo), inadeguato (coniuge anziano)  Persone che forniscono aiuto retribuitoAssistente domiciliareMancante  Persone che forniscono aiuto non retribuitoAmici, conoscenti, vicini di casa, volontariMancanti  Operatori sanitariPresenza di professionisti necessari (medici, infermieri, fisioterapisti…) ambulatoriali domiciliari, residenziali Mancanza di professionisti necessari  Operatori sociali Presenza di professionisti necessari (AS, OSS…) per assistenza ambulatoriale, domiciliare, residenziale Mancanza di professionisti necessari  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiareRelazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente Relazioni familiari conflittuali  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno Relazioni buoneRelazioni familiari conflittuali  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuitoRelazioni buoneRelazioni familiari conflittuali  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Relazioni buoneRelazioni familiari conflittuali  Atteggiamenti degli operatori sanitariRelazioni buoneRelazioni familiari conflittuali  Atteggiamenti degli operatori socialiRelazioni buoneRelazioni familiari conflittuali

30 Approccio bio-psico-sociale al paziente complesso

31 Tappe dell’approccio bio-psico-sociale

32 Limitazioni di attività e partecipazione Menomazioni di funzioni e strutture Barriere ambientali Barriere personali 1° tappa Valutazione della salute multidimensionale + Integrità di funzioni e strutture** + Capacità di attività e partecipazione** + Facilitatori ambientali + Facilitatori personali ** in grado di compensare le menomazioni e le limitazioni

33 Voce ed eloquio: es. disartria Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria Apparato neuro-muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare Mentali es. demenza Sensoriali e dolore: es.sordità Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale Cute: es. lesioni da decubito Apparato digerente: es. stomia Ecc…………. in grado di compensare le menomazioni e le limitazioni

34 1.Apprendimento e applicazione conoscenze: es. incapacità ad utilizzare presidi o ausili 2.Eseguire compiti singoli o articolati: es. incapacità a compire atti, coordinare, organizzare 3.Comunicazione: es.incapacità a ricevere o produrre messaggi (afasia) 4.Interazioni e relazioni interpersonali: es.incapacità ad interagire (demenza) 5.Mobilità: es.difficoltà a deambulare 6.Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute 7.Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri 8.Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate 9.Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale In grado di compensare le limitazioni e le menomazioni

35 1.Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza del nucleo familiare (paziente solo), inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente e che vive solo o con coniuge anziano), mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica), mancanza di aiuti esterni 2.Relazioni familiari e atteggiamenti (delle persone): relazioni familiari conflittuali, comportamenti che stigmatizzano, emarginano la persona, sfiducia nei servizi 3.Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. mancanza di abitazione, abitazione inadeguata per AD (mancanza di camera per il paziente, di servizi igienici, riscaldamento, barriere architettoniche); reddito insufficiente della famiglia (per spese sanitarie a carico del paziente) Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a: Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Sono riferiti a: 1.Nucleo familiare e persone per aiuto 2.Relazioni familiari 3.Ambiente di vita 4.Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici 4.Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. carenza di servizi; oneri a carico della famiglia (farmaci di fascia C), presidi e ausili extra-tariffario; benefici economici non attivabili)

36 I fattori ambientali condizionano il setting assistenziale del paziente complesso Es. Paziente con cardiopatia di severità elevata gravità (NYHA 4), con menomazioni di gravità elevata (dispnea, edemi…), con gravi limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), non autonomia Barriere ambientali 1.paziente che vive solo 2.abitazione con servizi inadeguati 3.Relazioni familiari conflittuali Facilitatori ambientali 1.paziente con supporto assistenziale 2.abitazione idonea 3.Relazioni familiari positive Assistenza Residenziale Assistenza Domiciliare

37 Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. ES. pessimismo, sfiducia nei servizi…. Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Es. ottimismo, fiducia nei servizi…. Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità, stile di vita, abitudini, temperamento e carattere, capacità di adattamento (coping)

38 Fattori personali Facilitatori stile di vita regolato capacità di adattamento buona background sociale e istruzione esperienze positive carattere: ottimista, socievole, calmo, accomodante, allegro, coraggioso, affidabile Barriere stile di vita sregolato capacità di adattamento scarsa background sociale e istruzione esperienze negative carattere: pessimista, irritabile, oppositivo, triste, inattivo,

39 Bisogni 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali (4. Personali) Obiettivi Raggiungibili Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa) Prescrizioni Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche Limitazioni di attività e partecipazione Competenze: mediche e professioni sanitarie Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali Fattori personali (facoltativo) (barriere e facilitatori) Competenze di medico-psichiatra e psicologo 2° tappa Stesura del Piano Assistenziale Individuale

40 1.Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) SituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza (paziente solo, che vive solo o con altro anziano- disabile…), mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia Attivazione di supporti alla famiglia; sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia Facilitatori: nucleo familiare adeguato alla assistenza, collaborazione fisica ed economica della famiglia persone esterne di aiuto (amici, volontari, personale retribuito) Incoraggiamento ed Educazione terapeutica Atteggiamenti delle persone Barriere: relazioni familiari conflittuali, comportamenti che emarginano il paziente, sfiducia nei servizi Sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia Facilitatori: relazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente Incoraggiamento ed Educazione terapeutica Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: mancanza o non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente Ristrutturazioni ambientali Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza, reddito buono Miglioramenti ambientali Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: non esistenza o non attivazione di servizi, presidi, ausili, benefici economici Attivazione servizi Facilitatori: esistenza di servizi presidi, ausili, benefici economici, loro attivazione o attivabilità Attivazione servizi Schema di PAI – Sezione 1

41 Schema di PAI - Sezione 2 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Neoplasia maligna Vomito Dolore Cachessia Controllo sintomi Nutrizione artificiale 1.Somministrazione farmaci palliativi 2.Nutrizione via PEG (Chi: Assistente Domiciliare previa ET) Antiemetici Antidolorifici Sacche nutrizionali BPCO Insufficienza respiratoria Controllo sintomiOssigenoterapia (Chi: Assistente Domiciliare previa ET) Bombola O2 AnemiaControllo sintomiPrelievi, trasfusioni (al bisogno) (Chi: IT) Sacche sangue DepressioneControllo sintomiSomministrazione farmaci (Chi: Assistente Domiciliare previa ET) Antidepressivi

42 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Chi lo fa e chi è il responsabile” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Schema di PAI. Sezione 3

43 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale Schema PAI – Sezione 3

44 1. Conoscere famiglia/ caregiver 2. Informare famiglia/cargiver sui bisogni del paziente e supporti dei servizi 3. Responsabilizzare famiglia/caregiver alla alleanza terapeutica e concordare il self-care 4. Valutare le competenze di famiglia/caregiver 6. Stendere il PAI orientato al caregiver 5. Formare famiglia/caregiver al self- care 3° Tappa Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia Tutti questi aspetti sono particolarmente importanti nella Assistenza Domiciliare

45 4° tappa Erogazione di servizi-interventi globali, integrati e continui 1.Servizi globali Insieme dei servizi che erogano tutte le prestazioni e le forniture necessarie per rispondere ai bisogni multidimensionali di salute di paziente e famiglia Diagnosi, cura, palliazione (problemi fisici, mentali) Riabilitazione Sostegno psicologico, legale, sollievo da assistenza (per famiglia) Assistenza alla persona, sostegno economico, sostegno per la gestione della casa Forniture e attrezzature (farmaci, presidi, ausili) I Fornitori dei servizi possono essere diversi. Per erogare offerta globale a paziente e famiglia è necessaria la integrazione funzionale fra i servizi: servizi integrati 2. Servizi integrati Offerta dei servizi basata su integrazione funzionale: Integrazione istituzionale (es. fra enti sanitari ed enti sociali. Atti: accordi di programma, convenzioni) Integrazione organizzativa (es. fra ospedale e servizi territoriali. Atti: procedure) Integrazione professionale (es. fra operatori di una equipe. Atti: istruzioni operative ) Integrazione con paziente e famiglia (es. fra operatori e P/F. Atti: contratto/alleanza terapeutica) Integrazione con 3° settore (es. fra servizi e volontariato. Atti: convenzioni) La Integrazione funzionale richiede coordinamento

46 3. Servizi continui Ospedale Continuità spaziale: continuità in setting assistenziali diversi, appropriati ai bisogni Resid e nza ADI Ambulatorio Continuità temporale: continuità nello stesso setting assistenziale appropriato ai bisogni (ambulatoriale, domiciliare, residenziale) ADI

47 L’approccio BPS è l’approccio più appropriato nell’ambito delle Cure Primarie 1.Valuta tutti i bisogni del paziente Sanitari Assistenziali (assistenza alla persona) Ambientali: barriere e facilitatori che condizionano la scelta dei settings assistenziali per la continuità delle cure 2.Consente di definire PAI (operatori, prestazioni, forniture) e PAI orientati al Caregiver 3.Consente di definire Processi organizzativi di coordinamento per garantire cura e assistenza centrata sul paziente, continua e integrata

48 Gli Strumenti dell’Approccio Bio-Psico-Sociale Cosa valutanoQuali sonoPer quali obiettivi Complessità del paziente 1.Complessità sanitaria 2.Complessità assistenziale 3.Complessità ambientale 1.ISM 2.Barthel 3.Scheda ONAS Quantificazione della Complessità Segnalazione del Paziente Complesso fra Nodi dei Servizi in rete Bisogni di salute multidimensionale 1. Sanitari 2. Assistenziali 3. Ambientali Checkist-ICF Stesura del Piano Assistenziale Individuale (PAI) per la continuità di cura e assistenza fra Nodi dei Servizi in rete


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