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UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e Strumenti organizzativi della Medicina di Comunità Procedura.

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1 UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e Strumenti organizzativi della Medicina di Comunità Procedura DOP CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Reparto ospedaliero per acuti, Reparto di Diagnosi e Cura (Paziente psichiatrico) Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Il Paziente Complesso e lOspedale Ricovero da Medico di Assistenza primaria (MG, PLS) o di Specialistica ambulatoriale (SERT…..) Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO Ricovero autonomo Assistenza Domiciliare (ADP, ADI,SADI,SAD) Lungodegenza- Degenza Post Acuzie

3 Criticità Ricoveri 1.Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118 Cause: maggior fiducia nellospedale rispetto a Guardia Medica o MMG (per tempestività della risposta, competenze degli operatori) Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; affollamento nei reparti per acuti 2.Ricoveri ripetuti Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire i pazienti Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti Dimissioni 1.Dimissioni difficili da Reparti per acuti Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche) Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking

4 Possibili interventi per lassistenza al paziente complesso Potenziare lAssistenza Territoriale per ridurre i Ricoveri Ospedalieri Facilitare le Dimissioni Ospedaliere per ridurre le degenze improprie Potenziare lAssistenza Territoriale DOP Case della Salute Paziente complesso

5 E la dimissione dallOspedale di Pazienti che hanno superato la fase critica che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo stato di bisogno e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP)

6 Pazienti eleggibili per DOP 1.Pazienti ad elevata intensità sanitario-assistenziale: es. pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali 2.Pazienti che richiedono riabilitazione: es. pazienti con ictus, CI, fratture 3.Pazienti non autonomi: es. pazienti allettati, con demenza 4.Pazienti con patologia cronica o polipatologia a rischio di riacutizzazione: es. pazienti con PBCO, SCC

7 Collegamento funzionale fra Ospedale e Servizi territoriali E definito da Procedura organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta DOP): documento che definisce: Tappe del processo, operatori, strumenti (chi fa, che cosa, come) responsabilità e linee di responsabilità strumenti di comunicazione 1.Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS 2.Equipe valutativa: ospedaliera o territoriale: UVM (medico, infermiere territoriale, AS) 3.Equipe territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere, OSS La DOP richiede una buona organizzazione

8 Paziente dimissibile da Reparto per acuti Procedure organizzative di Continuità Assistenziale da Ospedale Dimissione e accesso ad ADI Trasferimento in Degenza Post Acuzie (DPA) Lungodegenza (LD) Dimissione con accesso a Servizi di Specialistica ambulatoriale (CAD, Amb. Scompenso..) Segnalazione a Reparti di DPA/LD (Modulo) Segnalazione a Servizio preposto (Modulo ADI) Segnalazione a Servizio preposto* (Modulo di attivazioneUVM) Segnalazione al MMG (Lettera di dimissione) Dimissione e accesso a RSA, RP, Hospice Dimissione con accesso a Presidi e Ausili Richiesta del MO (Modulo) DOP * Servizio DOP di H PUA di Distretto

9 I servizi per DOP 1.Servizio Ospedaliero Nei grossi ospedali (NOCSAE, AOU Policlinico) Servizio DOP AOU: Infermiere di H, AS del Comune Servizio NOCSAE: Infermiere Territoriale, AS del Comune Negli ospedali provinciali: collegamento diretto con Servizi Territoriali 2.Servizio Territoriale In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso (PUA) con IT. Al PUA afferisce la UVM. Il PUA è collegato con Servizi Sociali

10 I servizi territoriali post DOP Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitaria Pazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazione Pazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica, fratture Residenze Sanitario-Assistenziali a prevalente intensità assistenziale (Residenze Protette) Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a domicilio Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livello Pazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia

11 Chi: CS Dove: al Servizio dedicato (DOP di H o PUA di Distretto) Come: invio Scheda segnalazione 3. Valutazione Paziente Chi: UVM di Distretto Dove: in Reparto (per RSA/RP): a domicilio (per ADI-3) Come: colloquio con F + VM + PAI 4. Scelta e Attivazione ST Chi: UVM di Distretto Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP) Come: telefono 5. DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Tappe per DOP 2. Segnalazione del Paziente Chi: MO + CS Dove: reparto Come: VM bisogni Chi: MO Dove: ADI, RSA, RP Come: Scheda PAI

12 Note Nella RER la attivazione della UVM dallOspedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3° livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale Se il paziente va in ADI, la valutazione viene fatta a domicilio dal Team domiciliare I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM. non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a Baggiovara (Scheda BRASS)

13 Età 0= 55 anni o meno 1= anni 2= = 80 e più Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione) 0= vive con il coniuge in grado di dare supporto 1= vive con la famiglia/badante 2= vive solo con il sostegno di familiare/i 3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti 4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado 4= assistenza domiciliare/residenziale Stato funzionale (ogni opzione osservata) 0= autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in 1= alimentazione/nutrizione 1= igiene, abbigliamento 1= andare in bagno 1= spostamenti/mobilità 1= incontinenza intestinale 1= incontinenza urinaria 1= preparazione del cibo 1= responsabilità nelluso di medicinali 1= capacità di gestire il denaro 1= fare acquisti 1= utilizzare i mezzi di trasporto Stato cognitivo (una sola opzione) 0= orientato 1= disorientato in alcune sfere* qualche volta 2= disorientato in alcune sfere* sempre 3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium) 5= comatoso *sfere: spazio, tempo, luogo, sè Modello comportamentale (ogni opzione osservata) 0= appropriato 1= vagabondaggio 1= agitato 1= confuso 1= altro Mobilità (una sola opzione) 0= deambula 1= deambula con aiuto ausili 2= deambula con assistenza 3= non deambula Deficit sensoriali (una sola opzione) 0= nessuno 1= deficit visivi o uditivi non corretti 2= deficit visivi e uditivi non corretti Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione) 0= nessuno negli ultimi 3 mesi 1= 1 negli ultimi 3 mesi 2= 2 negli ultimi 3 mesi 3= più di 2 negli ultimi 3 mesi Problemi clinici attivi (una sola opzione) 0= 3 problemi clinici 1= da 3 a 5 problemi clinici 2= più di 5 problemi clinici Farmaci assunti (una sola opzione) 0= meno di 3 farmaci 1= da 3 a 5 farmaci 2= più di 5 farmaci Punteggio totale …………………………………………………… Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score

14 Note E necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti competenze: In Ospedale devono essere in grado di: 1.Individuare il paziente complesso 2.Segnalare le criticità al Servizio competente (PUA di Distretto o Servizio DOP ospedaliero) Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di: 1.Stendere un PAI

15 Al ricovero del paziente 1.Rilevare gli aspetti clinici: metodo clinico 2.Rilevare la non autonomia: 3.Rilevare le criticità familiari: colloquio con Famiglia Alla dimissione del paziente 1.Rilevare le cause che possono scatenare riacutizzazioni e fornire indicazioni: di terapia: comunicazione con MMG (Lettera di dimissione) di follow up: comunicazione con Familiari (date follow-up) di possibile prevenzione: comunicazione con Familiari (Educazione Terapeutica) 2. Segnalare le criticità al Servizio competente: Scheda ad hoc Competenze mediche in Ospedale

16 Scheda di segnalazione del paziente complesso (Scheda didattica) Complessità del pazienteStrumentoGiudizio SanitariaISM AssistenzialeBarthel AmbientaleScheda ONAS

17 Scheda di segnalazione delle criticità (Scheda didattica) Criticità del pazienteStrumento Sanitarie Checklist ICF Assistenziali Ambientali

18 Bisogni 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali (4. Personali) Obiettivi Raggiungibili Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa) Prescrizioni Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche Limitazioni di attività e partecipazione Competenze: mediche e professioni sanitarie Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali Fattori personali (facoltativo) (barriere e facilitatori) Competenze di medico-psichiatra e psicologo Scheda PAI (Scheda didattica)

19 Importanza del colloquio con la Famiglia Cosa vuole sapere il Medico (al ricovero) 1.Chi è il caregiver principale 2.Quali esperienze, capacit à, volont à di aiuto ha il caregiver 3.Quale è il sistema familiare del paziente e le relazioni paziente- familiari e paziente- caregiver 4.Quali sono i possibili aiuti al caregiver ( familiari, amici, personale retribuito) 5.Quali sono i Servizi gi à attivati (sanitari, sociali, economici) Cosa vuole sapere la Famiglia (alla dimissione) 1.Quale è il reale stato di salute del paziente e quale è la possibile evoluzione della malattia 2.Quale supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) può avere dai Servizi In caso di partecipazione: 3.Come gestire cura e assistenza alla persona 4.Come gestire i sintomi acuti


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