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UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità I Servizi di Assistenza Primaria CdL in Medicina.

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1 UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità I Servizi di Assistenza Primaria CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 In Italia cè distinzione fra: Finanziamenti: FSR Gestione: Aziende Sanitarie Attività: assistenza sanitaria + sociale Sede: Distretti Finanziamenti: Fondo Sanitario Nazionale/Regionale Gestione: Aziende Sanitarie (pubbliche e private accreditate) Attività: assistenza sanitaria (prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione) Sede: Distretti e Ospedali Finanziamenti: Fondo Sociale Nazionale/Regionale Gestione: Comuni Attività: assistenza sociale (aiuto alla persona, contributi economici, trasporti, inserimento sociale e lavorativo di disabili, tutela sociale e giuridica delle fasce deboli, adozioni e affido…) Sede: Circoscrizioni comunali

3 Aziende Sanitarie Aziende Sanitarie (AUSL) Aziende Ospedaliere Autonome (AOU) Ospedali (di AUSL, AOA) Strutture territoriali (Distretti) Strutture private accreditate DL 229/99

4 Dipartimenti ospedalieri Dipartimento di Cure Primarie Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Dipartimento di Sanità Pubblica Servizi sociali 1.aiuto alla persona 2.contributi economici 3.trasporti 4.inserimento sociale e lavorativo di disabili 5.tutela sociale e giuridica delle fasce deboli 6.adozioni e affido Macro Strutture di cura e assistenza

5 1. Ambulatori 2. Domicili dei pazienti 3. Residenze (RSA, RP, Hospice) 4. Semiresidenze (CD) 5. Istituti penitenziari (DPCM ) 1.UO/Servizi di medicina e specialità mediche 2.UO/Servizi di chirurgia e specialità chirurgiche Micro Strutture di cura e assistenza

6 Aziende Sanitarie della Provincia di Modena 1.Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico –Dipartimenti ospedalieri integrati (medicina e specialità mediche, chirurgia e specialità chirurgiche) 2.Azienda USL di Modena

7 Azienda USL di Modena DistrettiPresidio Ospedaliero provinciale (strutture organizzativo-gestionali) Dipartimenti (strutture di produzione di cura e assistenza ) 1.Dipartimento di Cure Primarie 2.Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche 3.Dipartimento di Sanità Pubblica Dipartimenti 1.Dipartimento di E-U 2.Dipartimenti di Medicina 3.Dipartimenti di Chirurgia 4.Dipartimenti dei Servizi (strutture di produzione di cura )

8 I Distretti della AUSL di Modena 1.Distretto di Mirandola 2.Distretto di Carpi 3.Distretto di Modena 4.Distretto di Castelfranco Emilia 5.Distretto di Sassuolo 6.Distretto di Pavullo 7.Distretto di Vignola

9 Assistenza di base: scelta e revoca del MMG, PLS, esenzioni ticket, assistenza integrativa e protesica Punto Unico di Accesso (PUA): ricezione segnalazioni DOP, ADI, RSA, CP Medicina e pediatria generale, guardia medica Medicina specialistica ambulatoriale Assistenza domiciliare integrata Pediatria di Comunità Consultori (familiari, per demenze) Assistenza anziani: residenze (RSA, RP), semiresidenze (CD) Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Assistenza psichiatrica ambulatoriale (CSM), domiciliare Assistenza psichiatrica residenziale (RTI, RTP, RSR) e semiresidenziale (CD) Assistenza alle tossicodipendenze (SERT) Assistenza di Neuropsichiatria infantile Assistenza di Psicologia clinica Medicina preventiva individuale: vaccinazioni Medicina dello sport Medicina del lavoro Medicina legale + Servizi di tutela sanitaria ambientale, degli alimenti, degli ambienti di vita e lavoro Medicina veterinaria

10 Dipartimento di Cure Primarie della AUSL di Modena Il Dipartimento è articolato in Settori con Servizi nei Distretti e Comuni 1.Medicina e pediatria di famiglia 2.Continuità assistenziale 3.Pediatria di Comunità 4.Consultori familiari 5.Specialistica ambulatoriale 6.Cure Domiciliari e Punto Unico di Accoglienza (PUA) 7.Integrazione socio-sanitaria 8.Supporto amministrativo alle attività assistenziali

11 Assistenza Sanitaria di Base (MMG, PLS, CA, IT) Assistenza specialistica ambulatoriale (Medici Specialisti, Medico Comunità) Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Assistenza ambulatoriale e domiciliare per categorie AD: MMG, PLS, IT Consultorio: Ginecologi, Ostetriche Salute Mentale: Psichiatri, IT Assistenza residenziale e semiresidenziale per categorie specifiche RSA: MMG, Geriatri, Medici Comunità, IT, OSS RP :MMG, I, OSS Hospice: Oncologi, I Res Psich: Psichiatri, I Riabilitazione territoriale (Medici fisiatri, TR) Emergenza sanitaria territoriale (Medici EU, IT) Servizi di Distretto e Professionisti Direzione Sanitaria, Coordinamento (Medici San Pubbl, Medici di Comunità) 3° Settore

12 Dipartimento di Salute Mentale della AUSL di Modena Il Dipartimento è articolato in 3 UO Interdistrettuali: 1.UO Nord: comprende i Distretti di Carpi e Mirandola 2.UO Centro: comprende i Distretti di Modena e Castelfranco 3.UO Sud: comprende i Distretti di Sassuolo, Pavullo e Vignola Le UO gestiscono tutte le attività concernenti la tutela della salute mentale e integrano al proprio interno i programmi (o settori) psichiatria dipendenze patologiche neuropsichiatria infantile psicologia clinica

13 Dipartimento di Sanità Pubblica della AUSL di Modena Il Dipartimento è articolato in Settori con Servizi nei Distretti: 1.Settore di Igiene pubblica (SIP) 2.Settore di Igiene degli alimenti e nutrizione (SIAN). 3.Settore prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro (SPSAL) 4.Settore di impiantistica e antiinfortunistica (UOIA) 5.Settore Medicina dello sport 6.Settore di sanità pubblica veterinaria (SVET) 7.Settore di epidemiologia e comunicazione (SEC)

14 1.Ospedale di Mirandola 2.Ospedale di Finale Emilia 3.Ospedale di Carpi 4.Ospedale di Modena (NOCSAE Baggiovara) 5.Ospedale di Sassuolo 6.Ospedale di Vignola 7.Ospedale di Pavullo Presidio Ospedaliero Provinciale della AUSL di Modena

15 Servizi di ASP Servizi Ospedalieri di 2° livello Servizi Ospedalieri di 3° livello Il Sistema Sanitario di un paese deve essere basato sulla Assistenza Sanitaria Primaria e sostenuto dalla Assistenza Ospedaliera di 2° e 3° livello Modello dei Servizi per la salute (OMS 1991 Salute per tutti nel 2000)

16 Sinonimi: cure primarie, assistenza di 1° livello, assistenza sanitaria primaria, assistenza territoriale,. E erogata nei Distretti/Dipartimenti di Cure Primarie in regime ambulatoriale, domiciliare, residenziale e semiresidenziale E assistenza sanitaria (medica, infermieristica, riabilitativa, psicologica….) e sociale Sinonimi: assistenza di 2° livello, ospedaliera. E erogata negli Ospedali/Reparti (Aziende ospedaliere e Presidi ospedalieri di Aziende USL) E assistenza prevalentemente sanitaria (medica, infermieristica, riabilitativa) e solo in parte socio- assistenziale (OSS) Sinonimi: assistenza di 3° livello, ospedaliera di alta specializzazione. E erogata negli Ospedali/Reparti di eccellenza (Unità spinali, Centro trapianti, Trauma center...) E assistenza solo sanitaria (medica, infermieristica, riabilitativa)

17 H 1° liv H 2° liv CP 118 R AD Obiettivo: garantire continuità assistenziale ai pazienti ed appropriatezza delle prestazioni erogate da professionisti diversi ed a diversi regimi assistenziali Metodo: coordinamento dellaccesso del paziente I servizi di assistenza primaria + i servizi ospedalieri di 1° e 2° livello sono Servizi in Rete

18 Percorsi di accesso nei Servizi in Rete Assistenza primaria ambulatoriale (MG, PLS) Emergenza sanitaria territoriale (118) Assistenza specialistica ambulatoriale (MS) Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Assistenza Domiciliare (ADP, ADI,SADI,SAD) Assistenza Residenziale e Semiresidenziale Assistenza ospedaliera Cittadino MMG Percorsi di accesso definiti (diretti o indiretti) + comunicazione fra servizi Percorso diretto Percorso indiretto

19 Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Assistenza ospedaliera (PS, Reparti per acuti, Diagnosi e Cura) Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Ospedale nella Rete Ricovero da Medico di Assistenza primaria (MG, PLS) o di Specialistica ambulatoriale (SERT…..) Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO Ricovero autonomo Assistenza Domiciliare (ADP, ADI,SADI,SAD) Lungodegenza- Degenza Post Acuzie Trasferimento

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21 Servizi Domiciliari 1.Assistenza Domiciliare Medica: Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) 2.Assistenza Domiciliare multiprofessionale: Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) 3.Assistenza Domiciliare Sociale: pasti caldi, aiuto alla persona, aiuto domestico (SAD sociale) 4.Assistenza Domiciliare Infermieristica (in ADI) 5.Assistenza Domiciliare Fisioterapica (in ADI)

22 Premesse La AD è la forma di assistenza più gradita dal paziente La AD è il regime assistenziale meno costoso per le AUSL La famiglia rappresenta il principale erogatore di assistenza a lungo termine. La famiglia deve sempre essere coinvolta nella assistenza Bisogna sempre valutare la sostenibilità della AD da parte della famiglia: esistenza di persone che forniscono aiuto Nella AD è necessario identificare un Caregiver La famiglia deve essere sempre supportata dai servizi: alleanza terapeutica La AD è fonte di burden e a volte di burn-out per il Caregiver

23 Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) DGR 124/1999 (Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari) Insieme delle attività sanitarie e socio- assistenziali fra loro integrate erogate al domicilio di pazienti di qualsiasi età che necessitano di assistenza continuativa o limitata nel tempo e che sia sostenibile dal nucleo familiare La Regione definisce un Modello unico di ADI basato su livelli differenziati di intensità delle cure per varie tipologie di pazienti: pazienti in fase terminale (LR 29/94), pazienti anziani (LR 5/94) ed altri

24 Destinatari dellADI 1.Pazienti con patologie in fase terminale 2.Pazienti con riacutizzazione di patologie croniche 3.Pazienti in dimissione protetta (da ospedale o residenze) 4.Bambini con patologie croniche e in condizioni di disagio sociale 5.Portatori di gravi disabilit à

25 Caratteristiche dellADI 1.Livelli differenziati di intensità delle cure 2.Aspetti organizzativi 3.Aspetti clinico-assistenziali 4.Aspetti relazionali

26 1. Livelli di intensità dellADI Livelli ADICriteri di patologiaCriteri di assistenza 1° livello Patologie croniche stabilizzate con necessità di monitoraggio sanitario (MMG, IP) o socio- sanitario (MMG, OSS) integrato 1.Medico e IP : 1 accesso ogni g 2. OSS: 1-5 accessi a settimana (se richiesto) 3. Periodo di presa in carico: lungo (> 12 mesi) 4. RdC: AS o IP 2° livello Patologie croniche e polipatologia con rischio di riacutizzazioni 1.Medico 1 accesso ogni 7-15 g 2.IP : accessi al bisogno 3.OSS: 1-5 accessi a settimana (se richiesto) 4.Periodo di presa in carico: medio lungo (> 6 mesi) 5. Possibilità di ricoveri-sollievo 6. RdC: IP 3° livello NODO Patologie in fase terminale Patologie con ISM elevato, frequenti riacutizzazioni o scompensi 1.Medico: 2 o più accessi a settimana, reperibilità diurna 2.IP : accessi al bisogno, anche giornalieri 3. MS: al bisogno 4. OSS: 1-5 accessi a settimana (se richiesto) 5. Periodo di presa in carico: breve (2-4 mesi) 6. Possibilità di ricoveri-sollievo 7. RdC: MMG

27 Servizi e Rete dei servizi1.MMG in associazione 2.Servizio Infermieristico Territoriale 3.SAD sociale (Comuni) 4.Possibilit à di attivare MS, Psicologi, Fisioterapisti … 5.Collegamento con Reparti ospedalieri (UO oncologia, Geriatria … ) 6.Punto Unico di Accesso Socio-Sanitario (PUASS) Equipe domiciliareMMG, IT, MS (al bisogno), OSS (al bisogno) NCP distrettuali Responsabilit à 1.Responsabile terapeutico (RT): MMG 2.Responsabile del caso (RdC): MMG o IT o AS (componente della equipe) 3.Responsabile organizzativo dell AD (ROAD): Medico di Distretto 4.Responsabile familiare Forniture e supporti economici 1.Medicinali, sangue ed emoderivati 2.Prodotti per la nutrizione 3.Presidi sanitari e ausili 4.Assegno di cura Processi organizzativi1.Processo di Presa in carico del paziente 2.Processi di integrazione con Ospedali, Residenze, Centri Diurni 3.Verifiche di appropriatezza, risultati ed esiti Documentazione sanitariaCartella domiciliare integrata 2. Aspetti organizzativi dellADI

28 3. Aspetti clinico-assistenziali dellADI Approccio bio-psico-sociale 1.Valutazione dei bisogni multidimensionali di salute. Chi: Equipe ADI 2.Stesura del Piano Assistenziale Individuale Chi: Coordinatore Equipe 3.Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia (self-care). Chi: Coordinatore Equipe 4.Erogazione di interventi integrati, continui, globali: Chi: Equipe ADI

29 4. Aspetti relazionali dellADI Attribuire Empowerment Obiettivo: autonomia esecutiva e decisionale Creare Alleanza Terapeutica Obiettivo: responsabilizzare alla collaborazione a fronte dei servizi offerti Fare Educazione Terapeutica Obiettivo: formare al self-care Conoscere la famiglia: Obiettivo: valutare la sostenibilità dellADI da parte della famiglia. Conoscere il Caregiver Comunicare con la famiglia Obiettivo: informare e ascoltare

30 Caregiver (donatore di cure) 1.Caregiver formale: persona retribuita (es. assistente domiciliare) 2.Caregiver informale: persona non retribuita familiare, rete amicale, volontariato 3.Amministratore di sostegno : figura giuridica L 6 del 9 gennaio 2004 a tutela del soggetto la cui capacità di agire risulti limitata o compromessa. E nominato dal giudice. Può essere un familiare Una o più persone esterne ai servizi che si prende/prendono cura di un paziente che necessita di aiuto (anziano non autosufficiente, malato cronico, disabile)

31 Profilo del Caregiver (EUROFAMCARE ) Sesso: femminile Età: anni Legame: figlia/o, coniuge, sorella/fratello, nipote Titolo di studio: medio-alto Attività lavorativa: no Stato civile: coniugato o in coppia, con figli Luogo di vita: con paziente, in appartamenti vicini Motivo della scelta: legame affettivo, senso del dovere Condizioni di salute: buone, discrete Durata del caregiving: più di 3 anni, più di 5 anni

32 Attività di cura: somministrazione farmaci, trattamenti medici, mobilizzazione passiva (decubiti) Attività di assistenza alla persona: aiuto nelle attività giornaliere (alimentazione, igiene personale, uso del bagno…) Aiuto nella deambulazione: aiuto in casa e fuori, trasporto Supporto psicologico: compagnia, conforto Aiuto nelle attività domestiche: fare la spesa, preparare i pasti, pulire Gestione economica: pagamento bollette, attività bancarie, supporti economici per spese sanitarie, assistenziali Rapporto con servizi Ruolo del Caregiver

33 I problemi del Caregiver Burden Carico pesante, difficile da sostenere Insorge quando il carico assistenziale e/o economico affrontato dal Caregiver non è ricompensato in termini affettivi o materiali da parte del ricevente Burn-out Ripercussioni della assistenza pesante e prolungata su: salute fisica: stanchezza cronica, disturbi funzionali, dolori, infezioni ricorrenti salute psicologica: insonnia, ansia, irritabilità, depressione salute sociale: abbandono della attività lavorativa, riduzione dei rapporti con altri familiari, limitazione delle relazioni sociali, dei momenti di svago, cambio delle abitudini di vita consolidate salute economica: minori redditi (aspettativa), maggiori spese (costi a carico della famiglia)

34 Contratto informale fra Servizi e Famiglia I Servizi offrono supporti di cura e assistenza (personale, forniture) gratuiti o con benefici economici pubblici o con partecipazione alla spesa da parte della famiglia La Famiglia offre interventi di self-care (a seguito di formazione specifica) gratuiti o con spese a proprio carico (assistente domiciliare) Alleanza Terapeutica

35 1. Conoscere famiglia/ caregiver 2. Comunicare con famiglia/caregiver: informare sui bisogni del paziente e supporti dei servizi 3. Responsabilizzare famiglia/caregiver alla alleanza terapeutica e concordare il self-care 4. Valutare le competenze di famiglia/caregiver 6. Stendere il PAI orientato al caregiver 5. Formare famiglia/caregiver al self- care Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia

36 Presa in carico in ADI Tappe 1.Valutazione della sostenibilità dellADI da parte della famiglia volontà e capacità di mantenere il paziente a domicilio, anche con aiuti retribuiti appropriatezza della abitazione 2.Assessment dei bisogni di paziente e famiglia 3.Attivazione della partecipazione della Famiglia nella assistenza educazione terapeutica alleanza terapeutica 3.Stesura del PAI (orientato al caregiver) Interventi, operatori e accessi (intensità) Interventi del caregiver forniture 5.Organizzazione dellADI segnalazione al PUA attivazione delle risorse (operatori del team, forniture) attribuzione della responsabilità del coordinamento del team domiciliare Aspetti relazionali 1.Conoscenza della famiglia quale è il sistema familiare e quali sono le relazioni intrafamiliari chi è il caregiver quali esperienze, capacità e volontà di aiuto ha il caregiver 2.Comunicazione con famiglia informazione su malattia e bisogni ascolto Responsabilizzazione 3.Condivisione self-care

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38 StruttureObiettiviDurataCosti Residenza Sanitaria Assistenziale Riabilitazione (RSA-R) Sollievo (RSA-S) Assistenza socio-sanitaria a pazienti che richiedono: Riabilitazione motoria Cura e assistenza fornendo sollievo alle famiglie (tempo per organizzate AD, impedimenti temporanei, sollievo da AD) Breve termine (1- 3 mesi) 1 mese a carico di SSR Poi partecipazione di Famiglia Residenza Sanitaria Assistenziale ad elevata intensità sanitaria (RSA-IS ) Assistenza socio-sanitaria a pazienti complessi non assistibili a domicilio Lungo termine (6-12 mesi) rinnovabile 1 mese a carico di SSR Poi partecipazione di Famiglia Residenza a prevalente componente assistenziale (RP) Assistenza socio-sanitaria a pazienti privi di supporto familiare Medio termine (2-6 mesi) o lungo termine (6-12 mesi) prolungabile Subito partecipazione di Famiglia Strutture di Assistenza Residenziale

39 RSA temporanea 1.Caratteristiche: struttura socio-sanitaria a prevalente valenza sanitaria, pubblica o privata accreditata RSA riabilitativa: i destinatari sono pazienti con necessit à di riabilitazione o riattivazione motoria estensiva a seguito di un ricovero ospedaliero o di un decadimento intervenuto a domicilio RSA sollievo: i destinatari sono pazienti non autosufficienti le cui famiglie chiedono un periodo di tempo per organizzare la assistenza (es. post dimissioni da H), per impedimenti temporanei o un periodo di pausa dal carico assistenziale sostenuto RSA per demenze: i destinatari sono pazienti con demenza associata a disturbi comportamentali tutelari, ricreative, socializzazione 2.Prestazioni: mediche + riabilitative + infermieristiche + tutelari (+ ricreative e di socializzazione) L assistenza medica: è prestata dal Medico di Medicina Generale o da altro medico incaricato dall Azienda U.S.L presente in struttura con accessi quotidiani programmati. Per le urgenze sanitarie si fa riferimento al servizio di Guardia Medica. L assistenza infermieristica: è presente nell arco delle 24 ore L assistenza riabilitativa: viene gestita dal Fisioterapista sia attraverso interventi gestiti direttamente, sia fornendo attivit à di consulenza agli altri operatori per rendere riabilitative le attivit à di vita quotidiana L assistenza tutelare viene gestita da OSS 3.Luogo di Segnalazione: PUA (da H o domicilio) 4.Valutazione del P: UVG (Geriatra + Infermiere + AS) o UVM (altro MS) 5.Attivazione del servizio: Medico di UVG/UVM 6.Tempi di ricovero: RSA riabilitativa 1 mese rinnovabile fino a 3 RSA sollievo e demenze: 1 mese rinnovabile fino a 12 7.Costi: RSA riabilitativa: AUSL (1 mese), poi contributo dalla F per prestazioni alberghiere RSA sollievo e demenze : subito partecipazione alla spesa della Famiglia in relazione al reddito

40 RSA di lungoassistenza 1.Caratteristiche: struttura socio-sanitaria a prevalente valenza sanitaria, pubblica o privata convenzionata (accreditata) 2.Destinatari: pazienti non autosufficienti con patologie gravi o con problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione … ) 3.Prestazioni: mediche + riabilitative + infermieristiche + tutelari (+ ricreative e di socializzazione) L assistenza medica: è prestata dal Medico di Medicina Generale o da altro medico incaricato dall Azienda U.S.L presente in struttura con accessi programmati. Per le urgenze sanitarie si fa riferimento al servizio di Guardia Medica. L assistenza infermieristica: è presente nell arco delle 24 ore L assistenza tutelare è prestata da OSS 4.Luogo di Segnalazione: PUA (da H o domicilio) 5.Valutazione del P: UVM (MS + Infermiere + AS) 6.Attivazione del servizio: Medico di UVG/UVM 7.Tempi di ricovero: regime di lungoassistenza (6-12 mesi prorogabile) 8.Costi: partecipazione alla spesa della Famiglia in relazione al reddito

41 Residenza Protetta (RP) 1.Caratteristiche: struttura assistenziale volta ad assicurare trattamenti socio sanitari ed assistenziali Residenza Protetta definitiva: struttura di lungoassistenza Residenza Protetta temporanea: necessit à familiari ( impossibilit à di assistere, necessit à di sollievo) per un periodo non inferiore ad un mese e non superiore a tre mesi. 2.Destinatari: anziani non autosufficienti o affetti da patologie cronico degenerative a tendenza invalidante non assistibili nel proprio ambito familiare e richiedenti trattamenti continui, che non necessitano di specifiche prestazioni ospedaliere. 3.Prestazioni: mediche + riabilitative + infermieristiche + tutelari (+ ricreative e di socializzazione) L assistenza medica: è prestata dal Medico di Medicina Generale o da altro medico incaricato dall Azienda U.S.L presente in struttura con accessi quotidiani programmati. Per le urgenze sanitarie si fa riferimento al servizio di Guardia Medica. L assistenza infermieristica: è prevista dalle 6,30 / 7 alle 20,30 / 21; l assistenza nelle ore notturne è garantita dal personale di assistenza tutelare L assistenza tutelare è prestata da OSS, presenti nell arco di 24 ore 4.Luogo di Segnalazione: PUA (da H o domicilio) 5.Valutazione del P: UVM (MS + Infermiere + AS) 6.Attivazione del servizio: Medico di UVG/UVM 7.Tempi di ricovero: Struttura Protetta definitiva: struttura di lungoassistenza Struttura Protetta temporanea: 1-3 mesi 8.Costi: partecipazione alla spesa della Famiglia in relazione al reddito

42 Criteri per la attivazione di Residenze 1.Valutazione da parte di UVM (Unit à di Valutazione Multidimensionale: MS + IT +AS) 2.Partecipazione alla spesa da parte della famiglia 3.Disponibilit à di Posti Letto Tempi di attivazione Medio-lunghi: 7-10 gg per reperire PL Se il paziente è ricoverato in H, alla sua stabilizzazione clinica si attiva la LD o DPA

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44 Destinatari: anziani parzialmente non autosufficienti che vivono in famiglia Prestazioni: tutelari, somministrazione pasti, ricreative, socializzazione Tempi di permanenza: ½ giornata o giorno intero Luogo di Segnalazione: PUA Valutazione del P: AS o UVG (se in H) Attivazione del servizio : AS Costi: partecipazione alla spesa della Famiglia in relazione al reddito e alle fasce orarie di utilizzo Centro Diurno

45 Destinatari: pazienti con demenza e disturbi comportamentali di lieve-media entità che vivono in famiglia Prestazioni: tutelari, somministrazione pasti, ricreative, socializzazione Tempi di permanenza: ½ giornata o giorno intero Luogo di Segnalazione: PUA Valutazione del P: AS o UVG Attivazione del servizio :AS Costi: partecipazione alla spesa della Famiglia in relazione al reddito e alle fasce orarie di utilizzo Centro Diurno per demenze

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47 Che cosa è: indennità mensile (480 /mese) erogata con fondi statali (INPS) per persone bisognose di assistenza continua per le attività della vita giornaliera e/o non in grado di camminare autonomamente Chi ne ha diritto: persone non autosufficienti (riconosciuti invalidi civili al 100%) non vincoli di età e reddito, attività lavorativa (Es. ciechi assoluti, malati in terapia DH non autonomi, sindrome Down, Alzheimer, epilessia) Valutazione del P: commissione medica della AUSL Luogo di Segnalazione: Ufficio Invalidi Civili del Distretto direttamente o tramite un Ente di Patronato Attivazione del servizio: la domanda viene inoltrata dalla famiglia su Modulo ministeriale con allegato un certificato rilasciato (a pagamento) dal MMG Assegno o indennità di accompagnamento

48 Che cosa è: contributo (di ammontare variabile in relazione al reddito) erogato con fondi comunali alle famiglie che assistono in casa anziani non autosufficienti, direttamente o come voucher per acquisto di servizi privati Chi ne ha diritto: persone non autosufficienti assistite a domicilio Valutazione del P: AS o UVG in base al reddito Luogo di Segnalazione: Servizio sociale comunale, PUA Attivazione del servizio :AS Assegno di cura

49 Chi ne ha diritto: cecità e sordità civile, handicap e disabilità Quali sono: assegno di invalidità (ordinario e parziale), pensione di invalidità, assegno di accompagnamento (invalidità 100%) Altre agevolazioni: esenzione ticket sanitario (per invalidità), assistenza protesica gratuita, agevolazioni fiscali (detraibilità spese per assistenza, presidi, e ausili, non pagamento bollo auto, contributi per modifica strumenti guida) agevolazioni per familiari (permessi, congedi lavorativi) inserimento scolastico e lavorativo Chi ne ha diritto: lavoratori che subiscono un infortunio o contraggono malattia a causa del lavoro. Il grado di invalidità può variare fra 11% e 100% Quali sono: rendita mensile di invalidità (INAIL) Atri benefici economici Sussidi di invalidità da lavoro Sussidi di invalidità civile

50 Pensioni 1.Pensione lavorativa 2.Pensione di reversibilità 3.Pensione sociale (assegno sociale): prestazione di carattere assistenziale erogata dellINPS che prescinde del tutto dal versamento dei contributi e spetta ai cittadini che si trovino in condizioni economiche disagiate ed abbiano situazioni reddituali particolari previste dalla legge.

51 Hanno diritto allassegno sociale i cittadini italiani che: hanno compiuto il 65° anno di età; risiedono effettivamente ed abitualmente in Italia; sono sprovvisti di reddito, ovvero possiedono redditi di importo inferiore ai limiti stabiliti dalla legge. In particolari condizioni possono averne diritto i cittadini comunitari, gli stranieri titolari di carta di soggiorno o di permesso di soggiorno CE nel caso di cittadini soggiornanti di lungo periodo. Dal 1° gennaio 2009, per avere diritto all'assegno sociale, come ulteriore requisito occorre avere soggiornato legalmente ed in via continuativa in Italia per almeno 10 anni.

52 Strutture: ambulatori nei Distretti Operatori: Psichiatri, Infermieri, Tecnici della riabilitazione psichiatrica Attività: diagnosi, cura, riabilitazione delle patologie psichiatriche Accesso: diretto Operatori: Psichiatri, Infermieri, Tecnici della riabilitazione psichiatrica Attività: diagnosi, cura, riabilitazione delle patologie psichiatriche Accesso: previa valutazione psichiatrica Ambulatori pubblici, Residenze e Semiresidenze private accreditate, Appartamenti protetti, Laboratori Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC in Presidi di AUSL), Strutture private accreditate di Diagnosi e Cura (Villa Igea, Villa Rosa per AUSL Modena), DH

53 Strutture private accreditate: Operatori: Psichiatri, Infermieri, Tecnici della riabilitazione psichiatrica Attività: trattamento terapeutico intensivo (Residenze TI e Residenze TI specialistiche: alcologiche, droghe, degenza 1-3 mesi), trattamento terapeutico protratto (Residenze TP, degenza 6-12 mesi) e trattamento socio-riabilitativo (Residenze SR, degenza > 12 mesi) Accesso: previa valutazione psichiatrica Strutture: pubbliche residenziali Operatori: Tecnici della riabilitazione psichiatrica OSS, Attività: riabilitative di lungoassistenza per pazienti psichiatrici stabilizzati privi di supporto familiare Accesso: previa valutazione psichiatrica Strutture:private accreditate Operatori: Psichiatri, Tecnici della riabilitazione psichiatrica, Educatori Attività: reinserimento lavorativo e sociale Accesso: previa valutazione psichiatrica Strutture private accreditate Operatori: Psichiatri, Infermieri, Tecnici della riabilitazione psichiatrica Attività: riabilitative estensive terapeutico-riabilitative e socio- riabilitative Accesso: previa valutazione psichiatrica

54 Operatori:Psichiatri, Educatori, Infermieri Attività: prevenzione, diagnosi e cura, disassuefazione, riabilitazione delle dipendenze (droghe, alcool, fumo) Strutture: ambulatori pubblici, residenze private accreditate per disassuefazione (RTI Villa Igea per disassuefazione da droghe, RTI Villa Rosa per disassuafazione alcolica), residenze e semiresidenze private accreditate per riabilitazione (RSR CEIS, Angolo) Accesso: diretto (ambulatoriale), previa valutazione (residenziale e semiresidenziale) Operatori: Neuropsichiatri infantili, Infermieri, Educatori Attività:diagnosi, cura riabilitazione delle disabilità di origine neurologica, genetica, dismetabolica, dei disturbi dello sviluppo psichico, cognitivo, dell apprendimento scolastico Strutture:ambulatori Accesso:diretto Operatori:psicologi Attività:counselling, psicoterapia, consulenza nei settori di tutela minori, terapia familiare, psicologia ospedaliera, adolescenza Strutture:ambulatori del DCP, DSM, H Accesso:segnalazione da parte dei servizi

55 Assistenza Sanitaria Primaria Working in progress

56 Evidenze di Criticità nel SSN attuale Approccio monoprofessionale piuttosto che approccio di equipe Approccio medico ultraspecialistico al singolo problema sanitario piuttosto che approccio alla persona ammalata Approccio centrato sui servizi (orari, organizzazione…) piuttosto che approccio centrato sul paziente e sulla sua famiglia Frammentarietà delle prestazioni nel percorso di cura limitate al momento del consulto piuttosto che prestazioni coordinate e continue Frammentarietà delle responsabilità nel percorso di cura piuttosto che linee di responsabilità definite e responsabilità unica dellintero percorso Frammentarietà dei documenti di registrazione delle informazioni (cartella medica, cartella infermieristica, cartella sociale, lettera di dimissione solo medica…) piuttosto che documenti integrati che seguono il paziente nei percorsi di cura Sistemi informatizzati per singolo nodo (SI ospedaliero, SI del medico di medicina generale, SI del distretto, SI sociale…) piuttosto che SI predisposto per la comunicazione fra nodi della rete

57 Riorganizzazione dei Servizi Territoriali Nuclei di Cure Primarie: team multiprofessionali di MMG, PLS e Infermieri Territoriali, OSS per AD, Percorsi di cura Case della Salute: strutture di integrazione dei servizi di assistenza primaria con i servizi di assistenza specialistica, sanità pubblica, salute mentale, servizi sociali, servizi del volontariato

58 Il Medico di Comunità nel Distretto Figura professionale nuova con competenze cliniche (diagnosi e cura) + competenze gestionali (coordinamento di percorsi di cura alla persona) Nel Distretto sono in via di organizzazione Strutture/Funzioni assistenziali nuove di Cure Primarie: Case della salute, Nuclei Cure Primarie, Ambulatori della cronicità….. Il Medico di Comunità è figura professionale appropriata in queste Strutture.

59 Gli studenti devono essere in grado di definire e descrivere 1.I servizi, le attività e i professionisti di ASP/CP ed il team delle CP Gli studenti devono dimostrare, su casi clinici simulati, abilità di: 1.Individuare i servizi di cura e assistenza necessari per rispondere ai bisogni dei pazienti Gli studenti devono essere in grado di riconoscere: 1.limportanza della integrazione fra servizi per la continuità delle cure


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