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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Le DOP e l’accesso in ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Le DOP e l’accesso in ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a a

2 Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63 con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico in paziente con cardiopatia ipertensiva, trisomia 21 e ritardo mentale” La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre. La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio con la sorella consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa, economica e personale La paziente e il suo problema recente

3 V.T. è stata recentemente ricoverata in altra Medicina per scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie urinarie. In precedenza era stata ricoverata per polmonite ab- ingestis. Soffre di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO), ipertensione e BPCO. Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi La paziente e la sua storia anamnestica

4 V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività giornaliere ed ella accudisce con affetto VT Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea alla assistenza. VT Percepisce pensione di invalidità Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale). La paziente e la sua situazione ambientale

5 L’E.O clinico evidenzia facies amimica, decubito supino obbligato, dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, edemi declivi, tachicardia, ipertensione, addome globoso meteorico con peristalsi presente, disfagia a solidi e liquidi, stato soporoso. Viene posizionato SNG e introdotta alimentazione enterale, previa consulenza nutrizionale. Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano leucocitosi neutrofila, elevazione degli indici di flogosi, RX torace negativo per lesioni pleuro- parenchimali a focolaio in atto. L’esame chimico-fisico delle urine evidenzia emazie e tappeto di leucociti; l’urinocultura evidenzia Enterococco fecale, sensibile ad antibiotico L’EO obiettivo funzionale evidenzia: deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile), non autonomia in tutte le attività giornaliere. Nel corso della degenza la paziente presenta un altro episodio di scosse tonico- cloniche a seguito di episodio intercorrente di insufficienza respiratoria acuta. Viene eseguito TAC encefalo (atrofia), EEG (anomalie lente in emisfero sx) e consulenza neurologica (profilassi con a. valproico ev). Ha benefici con Ossigenoterapia e richiede periodiche aspirazioni dei secreti bronchiali La degenza in Ospedale

6 La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali e la paziente mostra normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica dei focolai infettivi. Alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende concordare. Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio, anche se la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e dei presidi sanitari (SNG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore) La previsione della assistenza territoriale

7 Criteri per DOP appropriata 1° tappaQuandoChiComeCon che cosa Assessment dei bisogni multidimensionali Al ricoveroMO+CSColloquio con F1.Scheda fattori ambientali 2.ISM 3.Barthel

8 Fattori ambientali e familiari Situazione Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere FacilitatoriV.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario per le ADL La sorella accudisce con affetto VT AbitazioneBarriere FacilitatoriAbitazione di proprietà, idonea alla assistenza Aspetti economiciBarriere FacilitatoriPensione di invalidità Servizi, Presidi, Ausili già attivati Barriere FacilitatoriPrima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale). Fattori ambientali e familiari

9 Patologie e menomazioniISM Trisomia 21 Ritardo mentale, sindrome da allettamento 4 Diabete tipo 2 Alterazioni metaboliche (glicemia 250mg/dl) 3 Cardiopatia ipertensiva Dispnea, tachicardia 4 BPCO Dispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti 3 Deficit neurologici Foci epilettogeni Disfagia 3333 Infezione urinaria Leucocitosi neutrofila, aumento indici di flogosi, ematuria, urinocultura positiva 3 Esame Obiettivo Medico e interpretazione esami ematochimici

10 Limitazioni di attivitàBarthel-attività di base Alimentazione Nutrizione artificiale (SNG)0 Bagno e doccia: Totale dipendenza0 Igiene personale: Totale dipendenza0 Abbigliamento: Totale dipendenza0 Continenza intestinale: Continente10 Continenza urinaria: Portatore di CV0 Uso WC: Totale dipendenza0 Esame Obiettivo infermieristico-tutelare Limitazioni di attivitàBarthel-movimento Trasferimento letto-carrozzina: allettata0 Deambulazione: non deambula0 Uso carrozzina: non uso0 Scale: non esecuzione0

11 Criteri per DOP appropriata 2° tappaQuandoChiComeCon che cosa Valutazione con la famiglia del regime assistenziale territoriale Alla stabilizzazione clinica MOColloquioInformazione dettagliata delle condizioni di salute, dei servizi territoriali appropriati, dei costi per la famiglia

12 Criteri per DOP appropriata 3° tappaQuandoChiComeCon che cosa Segnalazione al PUA del Paziente e del regime concordato (ADI) Dopo accordi con F CSTelefonata PUA + Invio Scheda Scheda indicante: Complessità sanitaria Complessità assistenziale (presidi, ausili) Complessità familiare

13 Criteri per DOP appropriata 4° tappaQuandoChiComeCon che cosa Attivazione delle risorse per ADI (professionisti, presidi, ausili) Dopo segnalazione da H Infermiere PUA Contatto MMG Contatto SID Telefonata

14 Criteri per DOP appropriata 5° tappaQuandoChiComeCon che cosa DOPNel giorno stabilitoMOAttivazione ambulanza Lettera di dimissione + Scheda PAI

15 Criteri per DOP appropriata 6° tappaQuandoChiComeCon che cosa Stesura PAIEntro 24 ore dalla dimissione da H Equipe domiciliare 1.Visita a domicilio 2.assessment bisogni (tenendo conto delle informazioni di Scheda H) 3.sintesi clinico- assistenziale Scheda PAI

16 PatologieMenomazioni e Limitazioni ObiettiviPrestazioni, Operatori +Caregiver Presidi e Ausili Trisomia 21Ritardo mentale, sindrome da allettamento Prevenire decubiti e sovrainfezioni Gestire l’assistenza tutelare Gestione igiene personale © Mobilizzazione © Supporto: presidi antidecubito Diabete tipo 2 Alterazioni metaboliche Correggere iperglicemia, prevenire ipoglicemia Controlli CAD (prelievi) (IP) Somministrazione insulina previo stick © Supporto: presidi per diabete Cardiopatia ipertensiva Dispnea, tachicardiaMantenere compenso cardiocircolatorio Visita medica (MMG) Somministrazione farmaci e O2 © Ricerca sintomi premonitori scompenso (edemi…) © BPCODispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti Prevenire infezioni, garantire corretta ventilazione Visita medica (MMG) Somministrazione farmaci e O2© Aspirazione secrezioni © Supporto: presidi aspirazione Deficit neurologici 1.Incontinenza urinaria 2.Disfagia 3.Foci epilettogeni 1.Monitoraggio diuresi, gestione incontinenza, prevenzione infezioni urinarie 2.Prevenzione malnutrizione 3.Prevenzione episodi epilettici 1.Visita medica (MMG) 2.Gestione CV (IP), sacche urina © ricerca sintomi premonitori infezioni © 3.Gestione SNG (IP) e © 4.Somministrazione farmaci © Supporto: presidi incontinenza PAI


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