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La diagnosi. Dolore addominale-acuto Bandierine rosse chirurgiche per età : pallore, sudorazione, tachicardia, vomito Neonato che stà male con vomito.

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1 La diagnosi

2 Dolore addominale-acuto Bandierine rosse chirurgiche per età : pallore, sudorazione, tachicardia, vomito Neonato che stà male con vomito : volvolo (malrotazione) Lattante : torsione testicolo 1-3 : invaginazione disturbo della vigilanza, oltre 4 anni = linfoma 2-10 : appendicite ( sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite, l’omento piccolo copre poco: “bambino fermo con gastroenterite febbrile” ) Adolescente : torsione testicolo, ematometra, ematocolpo, A tutte le età seppur rari : Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito, dolore lateralizzato, acuto), “massa che scompare” : Wandering spleen

3 Dolore addominale bandierine rosse Vomito Risveglio notturno Dolore lateralizzato Sintomi urinari Disturbi dell’alvo, muco e sangue feci (MICI, celiachia) Febbre ( polmonite, IVU, MICI ) febbre ricorrente : (FMF, iperIgD) Scarsa crescita (celiachia-MICI) Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...) Dolore alla spalla ( lesione milza o fegato)

4 Dolore addominale bandierine rosse dolori articolari-artrite (MICI) lesioni cutanee, ( Schoenlein –Henoch, RCU) orchite : Schoenlein Henoch, Bechet polipnea ( polmonite-miocardite ) disturbo vigilanza : invaginazione ascessi perianali : MICI sincope-convulsioni : miocardite derivazione ventricolo-peritoneale : ascesso addominale adolescente sessualmente attiva : PID

5 Dolore addominale lungo bandierina rossa preceduto da enterite: adenomesenterite ma …domanda chiave : quanti giorni ha perso di scuola

6 Stipsi: criteri di Roma due o più dei seguenti criteri per 8 settimane : meno di 3 defecazioni alla settimana almeno un episodio di incontinenza alla settimana feci abbondanti palpabili in addome o nel retto produzione di feci cosi grandi che possono ostruire il gabinetto evidenza di posture o di atteggiamenti di ritenzione defecazione dolorosa ( l'esplorazione rettale non sarà quasi mai necessaria, se non in rari casi dubbi o nell'ottica di escludere un Hirschprung )

7 10 Disordini gastroenterici funzionali (FGIDS ) insieme di sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non spiegabili da patologia. la sintomatologia deve durare almeno due mesi ed essere presente almeno una volta alla settimana sindrome dolore add. funz : cefalea, dolore arti, interferente, ass. a depressione 10

8 11 Disordini gastroenterici funzionali dispepsia funzionale : dolore sopra-ombelicale ricorrente non attenuato dalla defecazione e non associato ad alterazioni dell'alvo sindrome dell'intestino irritabile : dolore o fastidio associati ad alterazioni dell'alvo o alleviati da defecazione l'emicrania addominale : episodi parossistici di dolore addominale intenso, che interferisce con le normali occupazioni, con intervalli lunghi di benessere, associato con almeno due tra i seguenti sintomi: anoressia, nausea, vomito, mal di testa, fotofobia e pallore; 11

9 Dolore osteo-articolare Attenuato da attività fisica ma aggravato dal riposo deve far pensare a AIG e tumore

10 Dolore osseo Se febbre : osteoartrite, osteomielite, piomiosite Ricorda : “pseudoparalisi” del neonato-lattante : osteomielite senza o con poca febbre sia con febbre che senza febbre se dolore acuto significativo considera sempre anche Leucemia Tumori TBC

11 Dolore osseo senza febbre notturno, che risponde bene al FANS, “classico” osteoma osteoide che si elicita bene in un punto alla pressione “frattura da durata o microfrattura” (RMN ) in cerebropatico, artrite reumatoide severa in cortisone, malattia infiammatoria cronica in cortisone : frattura patologica da osteoporosi Ad insorgenza molto lenta, sempre senza febbre..

12 Osteocondriti necrosi ischemica nuclei ossificazione, per lo più arti inferiori sottoposti a carico dolore moderato, torpido, cronico che si sviluppa in settimane con limitazione antalgica tardiva ogni localizzazione ha una fascia di età specifica che permette un alto indice di sospetto ovviamente non febbre

13 13 Osteocondriti-dolore ortopedico meccanico Sotto carico-sforzo Prevalentemente serale Scarsi-assenti segni di flogosi Modesta rigidità, contrattura antalgica

14 Osteocondriti 2-4 anni : condilo tibiale mediale con tibia vara intrarotata (Blount) 3-9 anni : scafoide tarsale 3- 8 anni : Perthes (testa femore) 8-13 anni : calcagno (Severs), testa del terzo metatarso Adolescenti : Scheuermann (dorso curvo giovanile), apofisite tibiale ( Osgood-Schlatter), testa dei metatarsi

15 15 AIG Dolore scarso-fastidio Rigidità dopo protratta inattività Miglioramento sintomi dopo movimento Adattamento Segni di flogosi: Clinici - diretti (tumor, functio laesa, rubor, calor) - indiretti (ipotrofia, contrattura antalgica)

16 Dolore al rachide Se acuto e febbre ricovera sempre fino a prova contraria è una discite -spondilite Se subacuto clinicamente rilevante alto indice di sospetto : indici di flogosi, Mantoux, emocromo, Rx e considera RMN ricorda HLA (B27) e spondilite anchilosante se ad insorgenza torpida pensa a osteocondrite, spondilolisi, spondilolistesi (Rx)

17 Rachialgia e bandierine rosse Dolore persistente Età inferiore a 4 anni Febbre Stipsi severa Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi Entesopatia o disturbi dell’alvo ROT difficilmente elicitabili Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi

18 DOLORE OSTEOARTICOLARE E LEUCEMIA ACUTA Dolore osseo diffuso Mialgie Qualsiasi zoppia con rifiuto a camminare sotto i 3 aa Artralgia, artrite anche monoarticolare

19 Pensa al tumore se : un decalogo 1. dolore “osseo” più che articolare 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai ) 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla pressione 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia dolorosa (importante) 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola

20 decalogo parte seconda: 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia, ecchimosi, ematomi 7. risposta all’aspirina (osteoma osteoide) 8. osteomielite a che non guarisce come atteso 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente che non risolvono (“trauma rivelatore”) 10. esami alterati all’esordio: emocromo, piastrine bassi, VES alta o AIG con bianchi e piastrine normal- basse

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23 Dolore toracico Evenienza frequente Banale nella stragrande maggioranza dei casi (95% ) Di regola “di parete” o psicogeno, difficilmente una patologia d’organo non dà segno di sé Dolore cardiogeno è di regola prodotto- esacerbato da sforzo, si accompagna a malessere generale

24 Dolore toracico Fenotipo : ad esempio adolescente lungo…, cerebropatico …reflusso Osteopenia : frattura costale Anamnesi trauma addominale: dolore spalla (trauma da manubrio ) Anemia falciforme : chest syndrome Anamnesi : collagenopatia (LES, dermatomiosite ) : pericardite

25 Dolore toracico : anamnesi virosi in atto : pleurodinia dolore che peggiora col respiro:PNX come sopra e adolescente (in particolare se lungo e stretto) : PNX pregresso tumore : metastasi FC : atelettasia, PNX, focolaio sincope, convulsioni : miocardite dolore addominale : miocardite

26 Dolore cardiogeno Pericardite Miocardite ( dolore addominale 60%, sincopi/ convulsione 40 %, dispnea 35%, aritmie 30%, epatomegalia, soffio 25% ) Stenosi valvolare aortica

27 Dolore toracico :decisioni Anamnesi muta Esame obiettivo negativo Osservazione clinica rassicurante : nessun esame Dubbio reale : ECG e Rx torace ( che serviranno in assoluta minoranza dei casi) NB: EO negativo e SaO2 non escludono PNX

28 DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA

29 EMICRANIA 8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica a anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto avviene in media nelle età precedenti il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale 40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi cefalee primarie

30 EMICRANIA 1.1 Emicrania senz’aura A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) Nei bambini da 1-72 ore C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte) Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica. cefalee primarie

31 EMICRANIA Emicrania con aura aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori 1) sintomi visivi completamente reversibili, positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus) 2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi 3) disturbi del linguaggio completamente reversibili cefalee primarie

32 CEFALEA DI TIPO TENSIVO Cefalea di tipo tensivo episodica 1): la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni 2) almeno due delle seguenti caratteristiche : localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensità lieve o media non è aggravata dall’attività fisica di routine 3) entrambe le seguenti caratteristiche: assenza di nausea e vomito vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe cefalee primarie

33 Cefalea anamnesi : Bassa statura, diabete insipido, rallentamento crescita o sviluppo pubere Età inferiore a 3 anni ipertensione (misura sempre ) assunzione farmaci durata storia ( storia recente ingravescente versus lunga durata) NF1, pregressa radioterapia craniale

34 CEFALEA e Tumore: caratteristiche cliniche 1. Localizzata più frequentemente in sede frontale o occipitale, componente posturale 2. Sveglia il bambino di notte,presente al risveglio con miglioramento in stazione eretta 3. Tendenza al costante peggioramento come intensità e frequenza 4. Peggiorata da manovra di Valsalva

35 5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50 %), alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche (44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %) 6. Nel % alla diagnosi alterazioni dell’esame obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%) CEFALEA e TSNC: caratteristiche cliniche

36 CEFALEA quando la RNM? 1. Se caratteristiche “di allarme “ 2. Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo neurologico 3. Presenza di altri sintomi neurologici 4. Associazione con bassa statura, rallentamento della crescita,diabete insipido 5. Età inferiore ai 3 anni 6. NF1 o pregressa radioterapia craniale ( LLA)

37 Dolore come componente somatica nei disturbi psichiatrici Disturbo della personalità

38 Elementi “chiave” per un sintomo somatico di natura non organica l’evidenza di un rinforzo familiare o sociale del sintomo il non rispetto da parte del sintomo di regole anatomiche e fisiologiche la risposta al trattamento psicologico, alla suggestione, al placebo. difficoltà scolastiche ( indagare sempre)

39 Fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di malato difficoltà scolastiche, evitamento selettivo attività spiacevoli guadagno secondario eclatante “bella indifference” sintomo esibito ed ostentato durante la visita relazione nitida con evento stressante (“mai durante le vacanze”) marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica rifiuto del regime terapeutico prescritto motivato da incentivi esterni

40 Dolore somatoforme Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una condizione medica generale (somatoforme) e che non sono giustificati da una condizione medica (Malattia o disturbo) o effetti di una sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale. Non è “intenzionale” o sotto il controllo della volontà (fittizio, simulazione)

41 Elementi “chiave” per dolore somatomorfo sintomi vaghi e mutevoli evitamento selettivo attività,isolamento, non gruppo di pari relazione temporale con evento stressante presenza di ansia, depressione una storia familiare di disturbi di somatizzazione Segno del “pacco di esami” Segno “della carrozzella” o “della stampella”

42 47 Dolore in deficit cognitivo Più del 50% 5-10 ore a settimana distonie-contratture (80% PCI) stipsi ( 57%) carie ( 60-97%) reflusso gastro.esofageo ( 70% ) osteopenia -fratture patologiche dolori comuni a tutti i bambini dolori iatrogeni ipotrattati 52

43 Defrin et al. The evaluation of acute pain in individuals with cognitive impairment: a differential effect of the level of impairment. Pain pazienti con disturbo cognitivo grave-profondo possono manifestare la mancanza di mimica facciale dovuta ad una reazione di “freezing” dolore-correlata. il “freezing” si manifesta nel 47-50% dei soggetti con deficit cognitivo grave-profondo nell'8-13% di quelli con deficit lieve-moderato. controllo formato da giovani sani, solo nel 5% dei casi.

44 49 NCCPC-PV: SCALA SPECIFICA Validata per bambini con deficit cognitivo, non comunicanti Considera: INDICATORI COMPORTAMENTALI INDICATORI FISIOLOGICI SOCIALITA’ ’TIENE CONTO DELLE DISABILITA’ E’ più dettagliata: 27 voci


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