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Monitoraggio Neurologico. ALFA 8-13 Hz Presente nello stato di veglia nell’adulto normale. E’ considerata la normale attività dominante di fondo. E’ presente.

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1 Monitoraggio Neurologico

2 ALFA 8-13 Hz Presente nello stato di veglia nell’adulto normale. E’ considerata la normale attività dominante di fondo. E’ presente simmetricamente sugli emisferi occipitali. Si attenua con stimolazioni sensoriali che causano stato di allerta (apertura degli occhi). Se presente in p. comatosi non reattivi agli stimoli e generalizzatosu tutte le regioni è considerato anormale e indice di prognosi sfavorevole accompagnandosi ad insulto ischemico o a lesioni del tronco.

3 TETA 4-7 Hz E’ caratteristico della sonnolenza. Si può riscontrare nel 10-15% dei p. in regione centrale-temporale-parietale. Onde teta si possono osservare in molte condizioni cliniche dal trauma cranico alle encefalopatie metaboliche.

4 BETA Hz Di basso voltaggio si osserva nelle regioni fronto-centrali. E’ predominante nei p. trattati con barbiturici, benzodiazepine e antidepressivi.

5 DELTA 0,5-3 Hz Nell’adulto vigile poche, isolate onde delta possono essere considerate normali, mentre rappresentano il ritmo normale nel sonno. Onde delta di alto voltaggio possono essere indice di encefalopatie metaboliche e di ipocapnia.

6 BURST SUPPRESSION Si ossservano dopo arresto cardiaco, intossicazione da barbiturici o anestesia. Consistono in periodi di assenza di attività elettrica inframezzati con gruppi di onde lente ad alto voltaggio.

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12 POTENZIALI EVOCATI SONO UNA METODICA CHE REGISTRA LE ATTIVITA’ BIOELETTRICHE FASICHE GENERATE DA STRUTTURE NERVOSE CENTRALI O PERIFERICHE A SEGUITO DELLA LORO ATTIVAZIONE DA PARTE DI STIMOLI SPECIFICI

13 SI SUDDIVIDONO IN: ACUSTICI ACUSTICI VISIVI VISIVI SOMATOSENSORIALI SOMATOSENSORIALI COGNITIVI EVENTO-CORRELATI COGNITIVI EVENTO-CORRELATI MOTORI MOTORI

14 PEA (Potenziali Evocati Acustici) studiano le vie uditive e sono caratterizzati da sette onde successive che vengono registrate al vertice del capo sul cuoio capelluto, ciascuna delle quali corrisponde a una porzione della via. L'allungamento della latenza o l'alterazione della morfologia del potenziale indica il livello della patologia studiano le vie uditive e sono caratterizzati da sette onde successive che vengono registrate al vertice del capo sul cuoio capelluto, ciascuna delle quali corrisponde a una porzione della via. L'allungamento della latenza o l'alterazione della morfologia del potenziale indica il livello della patologia

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17 PEV (Potenziali Evocati Visivi) Studiano la via visiva, il potenziale deriva da un elettrodo sistemato in regione occipitale, ha una tipica morfologia trifasica Studiano la via visiva, il potenziale deriva da un elettrodo sistemato in regione occipitale, ha una tipica morfologia trifasica

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19 PESS (Potenziali Evocati Somato Sensoriali) Permettono di valutare l'integrità della via sensitiva dai recettori periferici, ai cordoni posteriori fino al talamo e alla corteccia sensitiva. Vengono valutati i tempi di conduzione tra midollo cervicale e corteccia Permettono di valutare l'integrità della via sensitiva dai recettori periferici, ai cordoni posteriori fino al talamo e alla corteccia sensitiva. Vengono valutati i tempi di conduzione tra midollo cervicale e corteccia

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21 P300 E’ ritenuta espressione di un processo cognitivo di discriminazione e categorizzazione degli stimoli, che presuppone adeguati livelli di vigilanza, attenzione, memoria e motivazione E’ ritenuta espressione di un processo cognitivo di discriminazione e categorizzazione degli stimoli, che presuppone adeguati livelli di vigilanza, attenzione, memoria e motivazione

22 PEM (Potenziali Evocati Motori) Un magnete, induce localmente una corrente che attraversa la corteccia motoria stimolandola Un magnete, induce localmente una corrente che attraversa la corteccia motoria stimolandola Hanno bassa specificità e vengono utilizzati nella diagnosi delle malattie demielinizzanti così come nella malattia del motoneurone, nelle mielopatie traumatiche e nelle insufficienze vascolari del midollo spinale Hanno bassa specificità e vengono utilizzati nella diagnosi delle malattie demielinizzanti così come nella malattia del motoneurone, nelle mielopatie traumatiche e nelle insufficienze vascolari del midollo spinale

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24 RUOLO PROGNOSTICO DEI PE 29 Pz PES e PEM EBNER ed altri RISPOSTA BILATERALE RISPOSTA BILATERALE RISPOSTA UNILATERALE RISPOSTA UNILATERALE ASSENZA DI RISPOSTA BILATERALMENTE ASSENZA DI RISPOSTA BILATERALMENTE a) PROGNOSI BUONA SIA PER SOPRAVVIVENZA SIA PER RECUPERO MOTORIO b) EVOLUZIONE VERSO UN COMA VEGETATIVO PERSISTENTE c) INDICE DI ELEVATA MORTALITA’

25 Ruolo prognostico dei PE 22 Pz.con GCS < 8, PES e PEM FACCO ed altri Tempo di conduzione <10.98 msec. Tempo di conduzione <10.98 msec. Tempo di conduzione >10.98 msec. o assenza di risposta Tempo di conduzione >10.98 msec. o assenza di risposta Buon recupero 83% Buon recupero 83% Elevata mortalità o disabilità severa Elevata mortalità o disabilità severa

26 I PES hanno un elevata significatività prognostica I PES hanno un elevata significatività prognostica I PEM sono importanti per valutare la funzione motoria e la profondità del coma I PEM sono importanti per valutare la funzione motoria e la profondità del coma PEM e PES migliorano l’aspetto predittivo diminuendo il numero dei falsi negativi PEM e PES migliorano l’aspetto predittivo diminuendo il numero dei falsi negativi

27 Tempo di trasmissione centrale normale o leggermente prolungato, relazione dell’ampiezza normale o leggermente diminuita Tempo di trasmissione centrale normale o leggermente prolungato, relazione dell’ampiezza normale o leggermente diminuita Tempo di trasmissione centrale prolungato e durevole nel tempo, ed ampiezza motoria ridotta Tempo di trasmissione centrale prolungato e durevole nel tempo, ed ampiezza motoria ridotta Perdita bilaterale di risposta corticale di stimolazione Perdita bilaterale di risposta corticale di stimolazione Prognosi positiva Prognosi positiva Decorso sfavorevole Decorso sfavorevole Morte Cerebrale Morte Cerebrale

28 Il tipo di informazione ottenuta dai PE è fondamentale per il monitoraggio del paziente durante e dopo la cura per una predittività dell’outcome

29 MICRODIALISI tecnica utile per la determinazione delle concentrazioni di metaboliti e/o neurotrasmettitori nel cervello di animali cui è stato somministrato per vie usuali un farmaco Perfusate Dialyzate A A A A AAA A A A A A P-A P-A P- A P-A P-A

30 Microdialisi Tecnica di posizionamento di membrane tubulari per la dialisi Tecnica di posizionamento di membrane tubulari per la dialisi Utilizzata in neurorianimazione per monitorare la chimica del cervello di pz affetti da ESA o da danno cerebrale traumatico. Utilizzata in neurorianimazione per monitorare la chimica del cervello di pz affetti da ESA o da danno cerebrale traumatico.

31 Tecnica Introduzione di un sottile catetere di microdialisi (diam max 0.6 mm) con membrana terminale. Una pompa da microdialisi perfonde l’interno del catetere con un LCF artificiale ce si equilibra con i tessuti interstiziali circostanti. Introduzione di un sottile catetere di microdialisi (diam max 0.6 mm) con membrana terminale. Una pompa da microdialisi perfonde l’interno del catetere con un LCF artificiale ce si equilibra con i tessuti interstiziali circostanti. L’equilibrio avviene mediante diffusione dei composti chimici attraverso la membrana dialitica senza necessita di drenare liquidi organici. L’equilibrio avviene mediante diffusione dei composti chimici attraverso la membrana dialitica senza necessita di drenare liquidi organici. La localizzazione del catetere nel “tessuto a rischio”: penombra ischemica La localizzazione del catetere nel “tessuto a rischio”: penombra ischemica

32 Indicatori biochimici di ischemia e danno cerllulare Variazione del rapporto lattato/piruvato dello stato RedOx Variazione del rapporto lattato/piruvato dello stato RedOx Livelli di glicerolo e di glicerososfolipidi danno di membrana Livelli di glicerolo e di glicerososfolipidi danno di membrana Livelli di glutammato: indicatore di vasospasmo Livelli di glutammato: indicatore di vasospasmo

33 ANALISI DEI CAMPIONI DI MICRODIALISI Tecniche analitiche molto sensibili Elettroforesicapillare(CE) Valutazione della possibile possibile presenza di metaboliti acidi nel dializzato Semimicrobore liquid chromatography(HPLC) Valutazione della possibile presenza dei coniugati di coniugati di partenza nel dializzato Electron spray ionization-mass ionization-massspectrometry(ESI-MS) Utile per confermare le strutture chimiche le strutture chimiche dei composti presenti nei campioni di microdialisi

34 BIS: MONITORAGGIO NEUROFISIOLOGICO necessario per esaminare la risposta cerebrale del paziente all’ipoperfusione 4/26

35 STATO DELL’ARTE La metodica maggiormente utilizzata per il monitoraggio neurofisiologico è l’analisi visiva dell’EEG. 5/26 INDICAZIONI CLINICHE 1.AUMENTO attività  ( Hz) 2.RIDUZIONE attività 8-15Hz ovvero 1.RALLENTAMENTO del tracciato 2. ABBASSAMENTO del voltaggio unilaterale o bilaterale

36 RICAVARE EEG QUANTITATIVO Consapevolezza che l’analisi visiva dei tracciati: Consapevolezza che l’analisi visiva dei tracciati: –offre una valutazione qualitativa degli effetti dell’ipoperfusione cerebrale –richiede molta esperienza e capacità di obiettività Convinzione che: Convinzione che: –un’analisi nel dominio delle frequenze e l’analisi non lineare nel tempo possono dare informazioni aggiuntive di supporto al neurofisiologo qEEG: STRUMENTO d’ausilio al monitoraggio visivo dell’EEG 7/26

37 METODI APPLICATI Dominio del tempo Dominio del tempo –analisi della variabilità segnale –conteggio dello zero-crossing –stima della dimensione frattale Dominio della frequenza Dominio della frequenza –stima della potenza media nelle diverse bande –calcolo del BSI (Bispectral Simmetry Index) –calcolo del coefficiente beta 8/26

38 Fino ad oggi, la valutazione della sedazione veniva effettuata principalmente in base ai segni vitali o alle soggettive scale di valutazione della sedazione. Questi approcci possono rivelarsi insufficienti per ottenere una valutazione ottimale del paziente.

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