LA Patologia della sfera sessuale Mariacarolina Salerno

Presentazione sul tema: "LA Patologia della sfera sessuale Mariacarolina Salerno"— Transcript della presentazione:

1 LA Patologia della sfera sessuale Mariacarolina Salerno
Settore di Endocrinologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria Università degli Studi di Napoli, Federico II

2 ANTONELLA Età 13 anni Menarca all’età cronologica di 12 anni
Per 6 mesi cicli regolari ma poco abbondanti Da 6 mesi amenorrea Da alcuni mesi aumento della peluria su braccia e gambe

3 ANTONELLA All’esame clinico: Altezza: 169cm (>95°)
Peso: 91.8Kg (>95°) BMI: 32.2 (>95°) PA: 100/70 mmHg Acanthosis nigricans al collo e ascelle Peluria al volto, braccia, addome, dorso, natiche, cosce e gambe

4 IPETRICOSI Aumento della pelosità nelle zone non androgeno dipendenti (dorso, arti) con peli corti, sottili, morbidi e talora scuri IRSUTISMO Presenza di eccessiva quantità di peli terminali (scuri, spessi, lunghi) in zone androgeno-dipendenti

5 Score di Ferrimann e Gallway
Irsutismo:< 8 assente-molto lieve 8-15 lieve > 15 moderato-grave Score di Ferrimann e Gallway Da 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta di peli)

6 Score di Ferrimann e Gallway
Punteggio 25 = irsutismo severo Score di Ferrimann e Gallway Da 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta di peli)

7 IRSUTISMO Iperandrogenismo: aumentati livelli plasmatici di Androgeni (Testosterone, Androstenedione, DHEA-S) Irsutismo lieve 50% vs 50% Irustismo severo % vs 20-30% Idipatico-familiare: aumentata sensibilità dei follicoli piliferi agli androgeni

8 IPERANDROGENISMO Aspetti clinici Irsutismo Acne Alopecia
Irregolarità Mestruali Virilizzazione clitoridomegalia  massa muscolare dimensioni mammmelle modifiche timbro voce

9 IPOTESI DIAGNOSTICHE Iperplasia congenita del surrene non classica
PCOS Sindrome di Cushing Neoplasie secernenti androgeni Iperandrogenismo iatrogeno Iperprolattinemia Tireopatie Acromegalia

10 ITER DIAGNOSTICO I livello
17-OH-Progesterone, Testosterone, Androstenedione, DHEA-S, SHBG, cortisolemia, cortisoluria 24h LH, FSH, prolattina, FT4 e TSH, IGF-I, insulina test di gravidanza Ecografia pelvi e surrene II livello ACTH test, test di soppressione surrenalica, ….. PRL a T0,15, 30 Eco tiroide e anticorpi III livello RMN ………………..

11 Screening Endocrinologico
Irsutismo-flow chart diagnostica Irsutismo Lieve Moderato Severo Screening Endocrinologico Solo suggerimenti estetici Irsutismo idiopatico Neg Cortisoluria 24 h  17OHP:  DHEAS: N/ A:  T:  17OHP: N DHEAS:  ( >700g/dl) A: N/ T:  (>150 ng/dl) 17OHP: N DHEAS:N A:  (> ng/dl) T:(>150 ng/dl) 17OHP: N DHEAS: N/ A: (> ng/dl) T: (>70 ng/dl) Sindrome di Cushing ACTH test Eco/TC surrene Eco/RMN ovaio Eco pelvi Iperplasia congenita del surrrene Tumore virilizzante surrene Tumore virilizzante ovarico PCOS Iperandrogenismo ovarico funzionale

12 ANTONELLA Esami di laboratorio: Emocromo: nella norma
Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento ALT Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella norma 17OHP: 250 ng/dL (v.n ng/dL) Testosterone: 117 ng/dL (v.n ng/dL) Androstenedione: 730ng/dL (v.n ng/dL) FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1) Insulinemia: 75 µU/mL

13 ANTONELLA Esami di laboratorio: Emocromo: nella norma
Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento ALT Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella norma 17OHP: 250 ng/dL (v.n ng/dL) Testosterone: 117 ng/dL (v.n ng/dL) Androstenedione: 730ng/dL (v.n ng/dL) FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1) Insulinemia: 75 µU/mL (v.n. <20 µU/mL)

14 ANTONELLA Esami di laboratorio:
ACTH test: 17 OH-P basale 250, picco 725 ng/dL OGTT: Glicemia: T0 90 mg/dl, T mg/dL Insulinemia : T0 75 µU/mL, T mg/dL Esami strumentali: (HOMA 16) Eco addome: steatosi epatica di grado lieve Eco pelvi: ovaie ingrandite, vol 8 ml a dx e 10 ml a sin, con numerosi follicoli.

15 Sindrome dell’ovaio policistico
ANTONELLA Amenorrea Obesità Iperandrogenismo clinico e biochimico Insulinoresistenza Morfologica ovarica multifollicolare + vol 10ml Sindrome dell’ovaio policistico

16 5-10% adolescenti e donne in età fertile
PCOS Espressione clinica eterogenea: Irregolarità mestruali (oligo-anovulazione) (65%) Iperandrogenismo (irsutismo, acne, alopecia) (65%) Ovaie policistiche e di dimensioni aumentate Obesità (50%) Intollernza glicidica e Insulinoresistenza (30-40%) Acanthosis nigricans 5-10% adolescenti e donne in età fertile

17 Patogenesi della PCOS IPERANDROGENISMO OVARICO
Primum movens è una disregolazione della produzione ovarica di androgeni Ehrmann D, N Engl J Med 2005

18 Patogenesi della PCOS Androgeni ovarici Ehrmann D, N Engl J Med 2005
Primum movens è una disregolazione della produzione ovarica di androgeni Ehrmann D, N Engl J Med 2005

19 PCOS: CRITERI CRITERI DIAGNOSTICI
Chronic anovulation Esclusione di altre cause di iperandrogenismo Roe & Dokras, 2010

20 ADOLESCENTE In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:
Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da PCOS Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono anovulatori al 3°anno ginecol.) Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali di giorni sono comuni nei primi 2-3 anni post-menarca Fino a 6 anni per regolarizzare il ciclo (AAP pediatrics 2006) Consensus, Human Reproduction 2012

21 Intervallo cicli mestruali 21-45 giorni
Anomalie della durata del ciclo Polimeonorrea <21 giorni Oligomenorrea ≥ 45 giorni Amenorrea >90 giorni Normale durata (<36 giorni) può essere acquisita anche 3-6 anni dopo il menarca

22 ADOLESCENTE In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:
Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da PCOS Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono anovulatori al 3°anno ginecol.) Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali di giorni sono comuni nei primi 2-3 anni post-menarca Ovaie policistiche presenti all’ecografia nel 40% delle adolescenti con irregolarità mestruali Fino a 6 anni per regolarizzare il ciclo (AAP pediatrics 2006) Consensus, Human Reproduction 2012

23 ADOLESCENTE Diagnosi di PCOS se presenti almeno 4 dei seguenti 5 criteri: Iperandrogenismo clinico persistente e severo (irsutismo, acne, alopecia) Iperandrogenismo biochimico (testosterone>50 ng/dl e LH/FSH>2) Insulinoresistenza e iperinsulinemia (acanthosis nigricans, adiposità viscerale, intolleranza glicidica) Oligomenorrea persistente per 2 anni post-menarca (cicli >35gg) Aspetto policistico delle ovaie all’ecografia Oligomenorrea cicli mestruali + lunghi di 35 gg Sultan & Paris, Fertil Steril 2006

24 Sindrome dell’ovaio policistico
ANTONELLA Amenorrea Obesità Iperandrogenismo clinico e biochimico Insulinoresistenza Morfologica ovarica multifollicolare + vol 10ml Sindrome dell’ovaio policistico

25 TERAPIA

26 TERAPIA DELLA PCOS Irsutismo: Terapia cosmetica
Pillola estro-progestinica Anti-androgeni Inibitori del ciclo cellulare x uso topico Oligomenorrea/amenorrea: Obesità/ridotta tolleranza al glucosio: Dieta ed esercizio fisico Metformina

27 Pillola anticoncezionale
TERAPIA DELLA PCOS Riduzione del peso Pillola anticoncezionale Anti androgeni Metformina Terapia topica Irregolarità mestruali Migliora la regolarità Terapia di prima scelta Regolarizza cicli Migliora la regolarità dei cicli Fertilità ovulazione Può indurre ovulazione Sopprime l’ovulazione Migliora ovulazione Iperandrogenismo ovarico Riduce Sopprime androgeni ovarici, ↑ SHBG (spironolattone) Riduce gli androgeni Iperandrogenismo surrenalico Riduce lievemente Androgeni surrenalici Obesità Insulina ↑SHBG No ↑ peso Modesto effetto Terapia di prima scelta, migliora profilo metabolico ↑SHBG, migliora ovulazione Irsutismo Arresto progressione Graduale riduzione Riduce irsutismo + terapia anticoncezionale Nei casi moderati o di supporto alla terapia orale Acne Migliora Nei casi moderati o di supporto alla terapia Eflornitina idrocloride (uso topico, 2vv/die) Vaniqua Inibizione dell’ornitina decarbossilasi (crescita e diff del pelo) Irsutismo localizzato Forme lievi Rash, potenziale tossicità sistemica

28 Pillola anticoncezionale
TERAPIA DELLA PCOS Riduzione del peso Pillola anticoncezionale Anti androgeni Metformina Terapia topica Irregolarità mestruali Migliora la regolarità Terapia di prima scelta Regolarizza cicli Migliora la regolarità dei cicli Fertilità ovulazione Può indurre ovulazione Sopprime l’ovulazione Migliora ovulazione Iperandrogenismo ovarico Riduce Sopprime androgeni ovarici, ↑ SHBG (spironolattone) Riduce gli androgeni Iperandrogenismo surrenalico Riduce lievemente Androgeni surrenalici Obesità Insulina ↑SHBG Nessun effetto Modesto effetto Terapia di prima scelta, migliora profilo metabolico ↑SHBG, migliora ovulazione Irsutismo Arresto progressione Graduale riduzione Riduce irsutismo + terapia anticoncezionale Nei casi moderati o di supporto alla terapia orale Acne Migliora Nei casi moderati o di supporto alla terapia Eflornitina idrocloride (uso topico, 2vv/die) Vaniqua Inibizione dell’ornitina decarbossilasi (crescita e diff del pelo) Irsutismo localizzato Forme lievi Rash, potenziale tossicità sistemica

29 Pillola anticoncezionale
TERAPIA DELLA PCOS Riduzione del peso Pillola anticoncezionale Anti androgeni Metformina Terapia topica Irregolarità mestruali Migliora la regolarità Terapia di prima scelta Regolarizza cicli Migliora la regolarità dei cicli Fertilità ovulazione Può indurre ovulazione Sopprime l’ovulazione Migliora ovulazione Iperandrogenismo ovarico Riduce Sopprime androgeni ovarici, ↑ SHBG (spironolattone) Riduce gli androgeni Iperandrogenismo surrenalico Riduce lievemente Androgeni surrenalici Obesità Insulina ↑SHBG No ↑ peso Modesto effetto Terapia di prima scelta, migliora profilo metabolico ↑SHBG, migliora ovulazione Irsutismo Arresto progressione Graduale riduzione Riduce irsutismo + terapia anticoncezionale Nei casi moderati o di supporto alla terapia orale Acne Migliora Nei casi moderati o di supporto alla terapia Eflornitina idrocloride (uso topico, 2vv/die) Vaniqua Inibizione dell’ornitina decarbossilasi (crescita e diff del pelo) Irsutismo localizzato Forme lievi Rash, potenziale tossicità sistemica

30 ANTONELLA Terapia cosmetica Dieta Esercizio fisico
Terapia estroprogestinica: Yasminelle (0.020 mg di etinilestradiolo e 3 mg di drospirenone)

31 ANTONELLA Età cronologica: 13 anni e 6 mesi
Peso: 75Kg (>95°) -16.8Kg Altezza: 169cm (>95°) BMI: 26.3 (90-95°) Irsutismo Score da 25 a 20 Peso precedente 91.8Kg BMI precedente 32.2 Testosterone: <20ng/dL (v.n ng/dL) Androstenedione: 237ng/dL (v.n ng/dL) Insulinemia a digiuno: 12µU/mL Glicemia dopo OGTT a t120 85mg/dL 117 ng/dl 730 ng/dl 75 µU/mL 187 mg/dL

32 CONCLUSIONI La PCOS va sospettata in tutte le adolescenti con irsutismo, irregolarità mestruali e obesità Riconoscere e trattare la PCOS nelle adolescenti riduce il rischio di alterazioni metaboliche, infertilità e patologie dell’endometrio in età adulta Modifiche dello stile di vita sono la terapia di prima scelta in caso di obesità e insulinoresistenza Il CO è la terapia di scelta per l’iperandrogenismo e le irregolarità del ciclo La terapia con metformina in aggiunta alle precedenti sembra promettente

33 GRAZIE PER L’ATTENZIONE