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IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO DELL’IPERTIROIDISMO Dott. Michele Klain Scienze Biomorfologiche e Funzionali Università di Napoli “Federico II” 8-3-2010.

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1 IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO DELL’IPERTIROIDISMO Dott. Michele Klain Scienze Biomorfologiche e Funzionali Università di Napoli “Federico II”

2 TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO ANTITIROIDEI DI SINTESI RADIOIODIO TIROIDECTOMIA

3 TRATTAMENTO OBIETTIVO TIONAMIDI INIBIZIONE ORMONALE IMMUNOSOPPRESSIONE RADIOIODIO ABLAZIONE DEL TESSUTO CHIRURGIA TIROIDEO TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO

4 IPERTIROIDISMO Nel 1940 pazienti affetti da ipertiroidismo furono trattati per la prima volta con 131 I Nel 1940 pazienti affetti da ipertiroidismo furono trattati per la prima volta con 131 I Oltre un milione di persone trattate con 131 I, cosicché le conoscenze sulla efficacia e sulla sicurezza di questo trattamento sono oggi consolidate Oltre un milione di persone trattate con 131 I, cosicché le conoscenze sulla efficacia e sulla sicurezza di questo trattamento sono oggi consolidate

5 IPERTIROIDISMO 131 I captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide 131 I captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide emette  e  emette  e  effetto terapeutico per il 94% alle  effetto terapeutico per il 94% alle  percorso medio di 0.36 mm nei tessuti molli percorso medio di 0.36 mm nei tessuti molli causa necrosi cellulare con distruzione dei follicoli causa necrosi cellulare con distruzione dei follicoli

6 INDICAZIONI CON I-131 Morbo di Basedow Morbo di Basedow Gozzo Nodulare Tossico Gozzo Nodulare Tossico Adenoma Tossico Adenoma Tossico

7 INDICAZIONI INDICAZIONI Morbo di Basedow Morbo di Basedow Gozzo piccolo/moderato Gozzo piccolo/moderato Intolleranza alle tionamidi Intolleranza alle tionamidi Recidiva dopo tionamidi Recidiva dopo tionamidi Opzione terapeutica Controindicazioni/rifiuto Chirurgia Controindicazioni/rifiuto Chirurgia Ipertiroidismo nell’anziano Ipertiroidismo nell’anziano Eta’ > 18 anni Oftalmopatia Oftalmopatia

8 INDICAZIONI Morbo di Basedow (Oftalmopatia) Morbo di Basedow (Oftalmopatia) benefici effetti a lungo termine forse per rimozione degli antigeni che sono in comune tra tiroide e tessuto retroorbitario benefici effetti a lungo termine forse per rimozione degli antigeni che sono in comune tra tiroide e tessuto retroorbitario peggioramento a breve termine prevenuto dalla concomitante terapia steroidea e dalla rimozione di fattori di rischio (fumo) peggioramento a breve termine prevenuto dalla concomitante terapia steroidea e dalla rimozione di fattori di rischio (fumo)

9 INDICAZIONI INDICAZIONI GMNT e Adenoma Tossico Opzione terapeutica Opzione terapeutica Di elezione dopo tiroidectomia parziale e persistente ipertiroidismo Di elezione dopo tiroidectomia parziale e persistente ipertiroidismo Captazione selettiva dai noduli iperfunzionanti Captazione selettiva dai noduli iperfunzionanti Il parenchima extranodulare non viene irradiato in misura rilevante Il parenchima extranodulare non viene irradiato in misura rilevante

10 ADENOMA TOSSICO Indicazioni: I-131 o Chirurgia? Radioiodio Chirurgia Eta’ avanzata Giovane eta’ Adenoma 5cm Controindicazioni alla chirurgia Fenomeni compressivi

11 GOZZO MULTINODULARE TOSSICO Indicazioni : I-131 o Chirurgia? Radioiodio Chirurgia Eta’ avanzata Giovane eta’ Controindicazioni alla chirurgia Gozzo voluminoso/retrosternale Fenomeni compressivi Sospetto citologico di malignita’

12 VANTAGGI DELLA TERAPIA CON I-131 Risoluzione definitiva dell’ipertiroidismo Eliminazione dell’antigene (M.Basedow) Scarsi effetti collaterali Semplicita’ di esecuzione Cardiopatici o no chirurgia Basso costo

13 CONTROINDICAZIONI ALLO 131-I ipertiroidismo con gozzo di grosse dimensioni ipertiroidismo con gozzo di grosse dimensioni condizioni di tireotossicosi senza ipertiroidismo condizioni di tireotossicosi senza ipertiroidismo ( tireotossicosi fittizia e medicamentosa, fase di tireotossicosi della tiroidite subacuta) ipertiroidismo con bassa captazione ipertiroidismo con bassa captazione (ipertiroidismo indotto da amiodarone o da iodio) presenza di noduli dominanti, non-funzionanti, con sospetto di malignità all’esame citologico presenza di noduli dominanti, non-funzionanti, con sospetto di malignità all’esame citologico

14 IPERTIROIDISMO Trattamento o no con antitiroidei ? (M. di Basedow) (M. di Basedow) Il pretrattamento è indicato nei pazienti con grave ipertiroidismo, nei pazienti anziani ed in quelli con malattie cardiovascolari, per due ragioni principali: Accellerazione dell’eutiroidismo Prevenzione della tireotossicosi Sospensione farmacologica almeno 3-5 gg. prima della terapia radiometabolica

15 IPERTIROIDISMO Pretrattamento con tireostatici (GMNT) (GMNT) Il pretrattamento puo’ favorire l’accumulo di 131-I nel tessuto extranodulare non inibito con una più elevata incidenza di ipotiroidismo Il pretrattamento puo’ favorire l’accumulo di 131-I nel tessuto extranodulare non inibito con una più elevata incidenza di ipotiroidismo Sospendere il trattamento tireostatico almeno 3 settimane prima Sospendere il trattamento tireostatico almeno 3 settimane prima Scintigrafia tiroidea puo’ mostrare aree autonome e inibizione funzionale del tessuto tiroideo normale Scintigrafia tiroidea puo’ mostrare aree autonome e inibizione funzionale del tessuto tiroideo normale Se tessuto tiroideo non soppresso prolungare il periodo di sospensione degli anti-tiroidei associando un beta- bloccante (Signore, 2000 ) Se tessuto tiroideo non soppresso prolungare il periodo di sospensione degli anti-tiroidei associando un beta- bloccante (Signore, 2000 )

16 Prodotti contenenti iodio IPERTIROIDISMO Lo iodio può saturare la capacità delle cellule tiroidee di captare Lo iodio può saturare la capacità delle cellule tiroidee di captare ulteriori quantità ulteriori quantità Sospendere prodotti con iodio per un adeguato periodo di tempo Sospendere prodotti con iodio per un adeguato periodo di tempo prima della terapia radiometabolica prima della terapia radiometabolica

17 IPERTIROIDISMO Visita medico-nucleare pretrattamento Il medico specialista evita esposizioni non giustificate, qualora non esista un’indicazione corretta al trattamento ( DL 187/00) Consenso Informato Il paziente informato sulla natura e prospettive della prestazione Il paziente informato sulla natura e prospettive della prestazione deve esprimere il suo specifico consenso in forma scritta deve esprimere il suo specifico consenso in forma scritta

18 IPERTIROIDISMO Il trattamento con radioiodio per ipertiroidismo può essere eseguito in regime ambulatoriale purché l’attività somministrata non superi 600 MBq e ciò non comporti, successivamente, il superamento dei limiti e dei vincoli di dose,rispettivamente, per la popolazione e per familiari e conoscenti (I-II del DL 187/00) Il trattamento con radioiodio per ipertiroidismo può essere eseguito in regime ambulatoriale purché l’attività somministrata non superi 600 MBq e ciò non comporti, successivamente, il superamento dei limiti e dei vincoli di dose,rispettivamente, per la popolazione e per familiari e conoscenti (I-II del DL 187/00) In caso contrario o con dosi >600 MBq ricovero protetto In caso contrario o con dosi >600 MBq ricovero protetto

19 IPERTIROIDISMO Pazienti in età fertile devono essere informati sui rischi che la terapia con 131 I comporterebbe per una gravidanza in atto. Nessuna paziente in cui sia possibile una gravidanza in atto può essere sottoposta a terapia con 131 I. È consigliabile pertanto eseguire una  HCG nei giorni precedenti la terapia Pazienti in età fertile devono essere informati sui rischi che la terapia con 131 I comporterebbe per una gravidanza in atto. Nessuna paziente in cui sia possibile una gravidanza in atto può essere sottoposta a terapia con 131 I. È consigliabile pertanto eseguire una  HCG nei giorni precedenti la terapia In ogni caso una gravidanza è assolutamente sconsigliata nei 4-6 mesi successivi al trattamentoIn ogni caso una gravidanza è assolutamente sconsigliata nei 4-6 mesi successivi al trattamento Anche per i maschi, poiché gli spermatozoi potrebbero essere danneggiati, è prudente sconsigliare il concepimento nei 4 mesi successivi al trattamento con radioiodio Anche per i maschi, poiché gli spermatozoi potrebbero essere danneggiati, è prudente sconsigliare il concepimento nei 4 mesi successivi al trattamento con radioiodio

20 EFFETTI INDESIDERATI Il principale effetto collaterale, soprattutto nel m. di Basedow, è costituito dall'ipotiroidismo. In realtà è un rischio calcolato o un vero e proprio effetto voluto l'incidenza cumulativa dell'ipotiroidismo post-radioiodio può raggiungere: 90% dei soggetti trattati 90% dei soggetti trattati incidenza del 50% nel primo anno incidenza del 50% nel primo anno incremento percentuale del 2-3% per anno incremento percentuale del 2-3% per anno (Graham GD 1986, Cunnien AJ, 1986, Gomez et al, 2000)

21 IPERTIROIDISMO Tutti gli studi finora condotti hanno evidenziato che il rischio carcinogeno della terapia con 131 I dell’ipertiroidismo è estremamente limitato nell’adulto, non riduce in misura significativa la sicurezza di tale modalità terapeutica e non rappresenta quindi una motivazione valida per limitarne l’utilizzazione (Dobyns, 1974, Holm, 1980 e 1991, Hoffmann 1982, Goldman, 1988, Hall 1993, Ron 1998)

22 IPERTIROIDISMO Il peggioramento dell'oftalmopatia si può prevenire con somministrazione di glucocorticoidi: inizialmente 0,4-0,5 mg/Kg di prednisone al giorno per 2-4 settimane, con riduzione scalare per una durata complessiva di 3 mesi (Bartalena, 1998) La presenza di oftalmopatia non è una controindicazione alla terapia con 131 I

23 FOLLOW-UP Controllare il TSH e gli ormoni tiroidei dopo 6 settimane, per il TSH più tempo per normalizzarsi. Controllare il TSH e gli ormoni tiroidei dopo 6 settimane, per il TSH più tempo per normalizzarsi. Se ipotiroidismo dopo 6-12 settimane dal trattamento, il paziente deve essere monitorato per escludere la comparsa di un ipotiroidismo transitorio Se ipotiroidismo dopo 6-12 settimane dal trattamento, il paziente deve essere monitorato per escludere la comparsa di un ipotiroidismo transitorio Il progressivo incremento del TSH e la riduzione dell’FT4 indica la comparsa di un ipotiroidismo probabilmente definitivo per il quale deve essere instaurata una terapia ormonale sostitutiva Il progressivo incremento del TSH e la riduzione dell’FT4 indica la comparsa di un ipotiroidismo probabilmente definitivo per il quale deve essere instaurata una terapia ormonale sostitutiva

24 FOLLOW-UP Scintigrafia tiroidea dopo 4-6 mesi per evidenziare la ripresa funzionale del parenchima tiroideo extra-nodulare Scintigrafia tiroidea dopo 4-6 mesi per evidenziare la ripresa funzionale del parenchima tiroideo extra-nodulare Dall’eutiroidismo controllo successivo a distanza di 3 mesi e quindi ad intervalli superiori Dall’eutiroidismo controllo successivo a distanza di 3 mesi e quindi ad intervalli superiori Persistenza di ipertiroidismo trattamento tireostatico per circa 3-4 mesi Persistenza di ipertiroidismo trattamento tireostatico per circa 3-4 mesi Se dopo 6-12 mesi la malattia non si è ancora risolta, si rende opportuno somministrare una seconda dose terapeutica Se dopo 6-12 mesi la malattia non si è ancora risolta, si rende opportuno somministrare una seconda dose terapeutica

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29 CONCLUSIONI Trattamento Efficace Scarsi Effetti Collaterali Utilizzabile nella maggioranza dei pazienti


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