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IPERTIROIDISMO. Ipertiroidismo (1) Definizione Lipertiroidismo è una condizione clinica dovuta alleccessiva sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei.

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1 IPERTIROIDISMO

2 Ipertiroidismo (1) Definizione Lipertiroidismo è una condizione clinica dovuta alleccessiva sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei e la cui eziologia è varia e complessa. Per tireotossicosi si intende il quadro clinico che deriva da un eccesso di ormoni tiroidei circolanti in presenza di una normale attività ormono- sintetica della tiroide. Prevalenza 1,2% della popolazione: 0,5% ipertiroidismo manifesto e 0,7% subclinico (dati USA). Cause di tireotossicosi con ipertiroidismo Malattia o morbo di Graves (GD) Gozzo tossico multinodulare (TMNG) Adenoma tossico (TA) Inappropriata secrezione di TSH - da adenoma ipofisario TSH secernente - da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei Ipertiroidismo da eccesso di iodio Ipertiroidismo da tumori secernenti gonadotropina corionica (coriocarcinoma)

3 Ipertiroidismo (2) Cause di tireotossicosi senza ipertiroidismo Tireotossicosi nella tiroidite di De Quervain Fase di tireotossicosi nella tiroidite cronica (Hashitossicosi) Tireotossicosi da struma ovarico Tireotossicosi factitia e iatrogena Metastasi funzionanti di carcinoma tiroideo differenziato Azione degli ormoni tiroidei La maggior parte degli effetti degli ormoni tiroidei è riconducibile allattivazione della trascrizione genica. Infatti, gli ormoni tiroidei modulano un ampio numero di processi metabolici regolando la sintesi e lattività di enzimi, la produzione e il metabolismo di altri ormoni e lutilizzo di substrati, vitamine e minerali. Effetti sul sistema cardiovascolare: gli ormoni tiroidei hanno effetto inotropo e cronotropo positivo sul cuore, analoghi a quelli indotti dalle catecolamine. Leccesso di ormoni tiroidei circolanti predispone allo sviluppo di aritmie cardiache quali la fibrillazione atriale. È inoltre frequente il riscontro di ipertensione sistolica isolata. Nellipertiroidismo grave si può assistere a scompenso cardiaco a elevata gittata.

4 Effetti sul metabolismo e sulla termogenesi: leccesso di ormoni tiroidei induce un aumento del consumo di ossigeno a riposo determinando un maggior dispendio energetico. Inoltre si assiste a un incremento di tutte le fasi di lipogenesi a favore della degradazione lipidica con conseguente riduzione ematica degli stessi. Sul profilo glicemico lipertiroidismo determina più spesso insulino-resistenza. Effetti sul metabolismo osseo: lipertiroidismo incrementa il riassorbimento osseo inducendo perdita di massa ossea maggiore a livello corticale predisponendo a un maggior rischio di fratture patologiche. Effetti cutanei: in corso di eccesso di ormoni tiroidei la cute risulta calda per incremento del flusso sanguineo (da ridotte resistenze periferiche) e sudata per incremento della termo-dispersione. È possibile riscontrare inoltre onicolisi e fragilità del capillizio. Effetti muscolari: lipertiroidismo determina catabolismo muscolare con conseguente perdita di massa muscolare associato a incapacità a mantenere il tono muscolare costante con concomitante comparsa di fini tremori. Effetti gastrointestinali: la perdita di peso è dovuta principalmente ad aumento del metabolismo e secondariamente allaumento della motilità intestinale. Alterazioni neuropsichiatriche: le manifestazioni più comuni includono ansia, agitazione, irritabilità, labilità emotiva e insonnia. Si possono anche manifestare alterazioni del comportamento della personalità come psicosi. Ipertiroidismo (3)

5 Segni e sintomi dellipertiroidismo Cardiopalmo Iperidrosi Tremori distali Ipercinesia Eretismo psichico Calo ponderale Intolleranza al caldo Iperfagia Alvo frequente Oligoamenorrea Gozzo Segni oculari (Grafe, Moebious) Oftalmopatia basedowiana Aumento PA differenziale Tachiartimie Mixedema pretibiale Ipertiroidismo (4)

6 Diagnosi di ipertiroidismo: definizione delleziologia (1) Luptake del radioiodio è fondamentale nella diagnosi differenziale. Uptake di radioiodio È lesame delezione in tutte le forme di ipertiroidismo Non va eseguito in gravidanza Se presente nodularità della tiroide, va accompagnato da un esame morfologico della ghiandola Caratteristiche del test Distingue tra forme con uptake del tracciante aumentato, scarso o assente La distribuzione del tracciante è generalizzata o focalizzata in una o più aree nodulari Luptake viene ridotto dallassunzione di farmaci (amiodarone-betadine) e/o alimenti ricchi di iodio

7 Diagnosi di ipertiroidismo: definizione delleziologia (2) Scintigrafia: intensa e omogenea captazione del radionuclide

8 Cause di tireotossicosi Scintigrafia tiroidea e diagnosi differenziale

9 Terapia sintomatica dellipertiroidismo Blocco beta-adrenergico Va intrapreso in tutti i pazienti con malattia sintomatica Effetti del blocco beta-adrenergico Riduzione di: frequenza cardiaca tremore Miglioramento: irritabilità intolleranza allo sforzo fisico Controindicazioni Luso dei beta-bloccanti è controindicato nei pazienti con asma e broncospasmo.

10 Terapia del morbo di Graves conclamato Le opzioni terapeutiche comprendono: Terapia medica: Farmaci tireostatici (metimazolo, propiltiouracile) Terapia definitiva - trattamento con 131 I (10-15 mCi in singola dose) - tiroidectomia Farmaci tireostatici Metimazolo (MMI) e propiltiouracile (PTU) sono i farmaci delezione. Dosaggi Nella fase iniziale, fino al raggiungimento dellobiettivo terapeutico, le dosi sono maggiori e diminuiscono, quindi, nella fase di mantenimento. MMI: mg/die (dosi iniziali), 5-10 mg/die (dosi di mantenimento) PTU: mg/tid (dosi iniziali), 50 mg/tid (dose di mantenimento) Effetti collaterali Reazioni allergiche (anche crociate tra MMI e PTU), epatotossicità, agranulocitosi. Durata del trattamento e follow-up MMI: terapia mesi, con riduzione scalare della dose in base alla risposta clinico/laboratoristica fino al mantenimento di minime dosi per 3-4 mesi. Dopo sospensione della terapia, controlli funzione tiroidea dopo 40 giorni, 3, 6 e 12 mesi.

11 Terapia chirurgica del morbo di Graves (1) Trattamento con 131 I In presenza di alto rischio di complicanze da ipertiroidismo, i pazienti vanno sottoposti a blocco beta- adrenergico prima della terapia con radioiodio. Le eventuali comorbilità dovranno essere controllate da terapie ottimizzate, soprattutto negli anziani. Nelle donne, il concepimento va posticipato di almeno 6-12 mesi. Dopo il trattamento con radioiodio, i pazienti devono adottare le opportune misure di radioprotezione. Follow-up La terapia con 131 I andrebbe ripetuta se la malattia perdura a distanza di 6 mesi dal primo trattamento. Dosaggio di FT4 e di fT3 nei primi 2 mesi dalla terapia. Se persistono le alterazioni, proseguire con dosaggi ogni 4-6 settimane. Tipo di intervento La tiroidectomia totale o sub-totale è lintervento di elezione, da eseguirsi presso centri dedicati.

12 Terapia chirurgica del morbo di Graves (2) Complicanze Emorragie con compressione delle vie respiratorie. Ipoparatiroidismo, con ipocalcemia permanente <2%. Danno permanente ai nervi laringei <1%. Mortalità 1/ / Postoperatorio Sono raccomandati: Dosaggio calcemia Livelli ormoni paratiroidei Eventuale supplementazione con calcio e calcitriolo.

13 Crisi tireotossica Condizione rara, talvolta di origine iatrogena, che se non trattata pone a rischio di vita. Va sospettata nei pazienti con ipertiroidismo e comparsa di scompenso sistemico. Può avvenire in seguito a: brusca interruzione della terapia antitiroidea chirurgia tiroidea in pazienti con tireotossicosi non trattata adeguatamente o non riconosciuta patologie acute in pazienti con ipertiroidismo terapia con radioiodio (raro). Diagnosi Si avvale del controllo di un numero elevato di parametri e di una scala apposita (Burch and Wartofski, Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263-77). Con punteggio superiore a 45, la diagnosi di crisi tireotossica è confermata. Parametri: temperatura, valori cardiaci, disfunzione GI-epatica, disturbi SNC, precipitant history Terapia Obiettivi del trattamento sono il blocco della sintesi degli ormoni tiroidei, della conversione T4T3 e il controllo degli stati correlati alla crisi. Prevede luso di: propiltiouracile metimazolo propranololo (e.v.) iodio (soluzione satura di ioduro di potassio) idrocortisone o desametasone (profilassi per eventuale insufficienza surrenalica) acido iopanoico (farmaco off label).

14 Gozzo tossico multinodulare (TMNG) e adenoma tossico (TA) Trattamenti Tiroidectomia Controindicata se presenti comorbilità importanti. Richiede pretrattamento con metimazolo +/- blocco beta-adrenergico. Tipologia: ablazione totale o sub-totale nel gozzo multinodulare, lobectomia nel gozzo nodulare. Postoperatorio: valutazione calcemia e livelli ormoni paratiroidei; se necessario somministrazione di calcio e calcitriolo. Terapia con 131 I Controindicata in gravidanza e allattamento. Prevede pre-trattamento con beta-bloccanti nei pazienti sintomatici. Dose 131 I: TMNG, µCi/g tessuto; TA, mCi. Follow-up: dosaggio FT4, T3, TSH ogni 1-2 mesi fino al raggiungimento outcome clinico. In caso di fallimento a 6 mesi, ripetere il trattamento con radioiodio.

15 Ipertiroidismo in età pediatrica Morbo di Graves Trattamento: medico (metimazolo, propiltiouracile) Radioiodioterapia Tiroidectomia > Metimazolo: durata media del trattamento 1-2 anni con dosaggio periodico del TSH. In caso di comparsa di febbre, faringodinia, afte in bocca eseguire emocromo urgente per evidenziare eventuale leucopenia. Possibili reazioni allergiche anche gravi (spesso cross-reagenti con propiltiouracile) In caso di fallimento della terapia medica, considerare le altre opzioni terapeutiche ( 131 I, tiroidectomia). > Trattamento con 131 I: va preceduto da pre-trattamento con metimazolo e blocco beta-adrenergico fino a normalizzazione degli ormoni tiroidei. Le dosi di radiofarmaco variano: dose fissa (15 mCi) o in base al peso della ghiandola (es. >150 µCi/g). > Tiroidectomia: richiede pretrattamento con metimazolo e ioduro di potassio pre-operatoriamente per ridurre la vascolarizzazione della tiroide.

16 Ipertiroidismo subclinico Prevalenza: 1% nella popolazione generale. Negli anziani è frequentemente causato dalla presenza di gozzo multinodulare. Nei soggetti con età >65 aa con primo episodio di FA ne è la causa nel 15-20% dei casi. Trattamento La terapia con 131 I è indicata nella maggioranza dei pazienti.

17 Ipertiroidismo in gravidanza Cause più comuni Morbo di Graves (diagnosi difficoltosa) Ipertiroidismo gestazionale (HCG-indotto). Trattamento Va riservato alle pazienti con morbo di Graves, in centri specializzati. In assenza di trattamento o di inadeguatezza della terapia, possono insorgere complicanze gestazionali anche gravi. Farmaci antitiroidei: propiltiouracile se la terapia inizia nei primi 3 mesi di gestazione, metimazolo se la terapia inizia dopo il primo trimestre. ­ Dosi: le minori dosi possibili per avere T4 e T3 appena sopra la norma e TSH soppresso. ­ Rischi: induzione di ipotiroidismo nel feto (2° e 3° trimestre). ­ Follow-up: mensile con aggiustamento delle dosi di farmaco. Tiroidectomia: quando la terapia antitiroidea è controindicata o inefficace. Da eseguire dopo il 1° trimestre di gestazione per la teratogenicità degli anestetici, per il rischio di aborto o di nascita pre-termine.

18 Tiroidite post-partum Prevalenza Le disfunzioni tiroidee post-partum non sono infrequenti (10%, dati Stati Uniti). La forma autoimmune va distinta dal morbo di Graves post-partum. Segni di malattia Tiroidite: gozzo poco marcato, bassi livelli di TRAb. Morbo di Graves: gozzo marcato, oftalmopatia, livelli alti di TRAb. Trattamento In presenza di tireotossicosi sintomatica, somministrare beta-bloccanti (propranololo o metroprololo). In caso di trattamento della madre con beta-bloccanti, non è richiesto alcun monitoraggio nel lattante perché il passaggio di tali farmaci nel latte materno è minimo.

19 Oftalmopatia tiroidea (1) Presente nel 50% dei pazienti con morbo di Graves e in forma severa nel 5%. Caratterizzata da una fase attiva di rapido deterioramento, seguita generalmente da stabilizzazione e miglioramento. La prevenzione dellinsorgenza è un obiettivo da perseguire. Definizione quadro clinico Valutazione attività della malattia (Clinical Activity Score – scala a 7 punti). Un valore 3 indica malattia in fase attiva. Valutazione della gravità della malattia (lieve, moderata, severa, a rischio di perdita della vista). Donna con esoftalmo

20 Oftalmopatia tiroidea (2)

21 Oftalmopatia tiroidea (3)

22 Tireotossicosi da farmaci

23 Altre tireotossicosi Tireotossicosi da tiroidite distruttiva È una forma di tireotossicosi meno grave rispetto alle forme di natura endogena. Può comparire in presenza di tiroidite post-partum, tiroidite indolore, tiroidite traumatica, tiroidite sub-acuta. Lup-take di radioiodio è generalmente basso nella fase tireotossica, con leaking degli ormoni tiroidei e soppressione dei livelli ematici di TSH. Trattamenti Comprendono, a seconda delleziologia: Beta-bloccanti Antinfiammatori: FANS, corticosteroidi Tireotossicosi da cause insolite Diversi tipi di patologie possono indurre tireotossicosi: adenomi ipofisari TSH secernenti, struma ovarico, coriocarcinoma, metastasi di tumori tiroidei. Trattamenti Comprendono, a seconda delleziologia: Ablazione chirurgica del tumore Farmaci antitiroidei Terapia con 131 I Terapie antitumorali


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