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Il Pediatra di Famiglia e il sintomo cefalea Dr. Giorgio Conforti APEL - FIMP.

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Presentazione sul tema: "Il Pediatra di Famiglia e il sintomo cefalea Dr. Giorgio Conforti APEL - FIMP."— Transcript della presentazione:

1 Il Pediatra di Famiglia e il sintomo cefalea Dr. Giorgio Conforti APEL - FIMP

2 Incidenza % (Lipton 2001)

3 Impatto dell’emicrania : fra 3 e 11 anni (Mortimer 1992)

4 Perché non richiedono consulto Non aver compreso la diagnosi Non aver compreso la diagnosi Sono convinti di non poter richiedere aiuto Sono convinti di non poter richiedere aiuto Tentativo dei genitori a impedire che il bambino si consideri malato Tentativo dei genitori a impedire che il bambino si consideri malato

5 Impatto della cefalea fra 11 e 13 anni (Methsahonkala 1996)

6 Perché richiedono consulto Associazione di nausea Associazione di nausea Provenienza da aree urbane Provenienza da aree urbane Perdita di più giorni di scuola Perdita di più giorni di scuola Ricerca di antidolorifici Ricerca di antidolorifici Rassicurazione di non essere affetti da tumore Rassicurazione di non essere affetti da tumore

7 Powers (Pediatrics 2003)

8 Compito del pediatra (Pavone, QdP 2003) Distinguere fra forme benigne e forme gravi Distinguere fra forme benigne e forme gravi Consigliare test diagnostici appropriati Consigliare test diagnostici appropriati Valutare la possibilità di un trattamento per l’episodio acuto Valutare la possibilità di un trattamento per l’episodio acuto Attuare o meno la profilassi Attuare o meno la profilassi

9 Sintomi allarme (Rossi QdP 2003) Cefalea notturna o già presente al risveglio Cefalea notturna o già presente al risveglio Aumento recente della frequenza Aumento recente della frequenza Vomito mattutino con aumento recente della frequenza Vomito mattutino con aumento recente della frequenza Cefalea scatenata da cambiamenti di postura Cefalea scatenata da cambiamenti di postura Non risposta agli analgesici Alterazioni del comportamento Diminuzione del rendimento scolastico Macrocefalia, deficit staturale Età inferiore ai 3 anni

10 Stafstorm (Pediatrics 2002) Nei bambini piccoli si evidenzia il 57,5% dei bambini affetti da cefalea con solo valutazione clinica Nei bambini piccoli si evidenzia il 57,5% dei bambini affetti da cefalea con solo valutazione clinica Se successivamente si esaminano i loro disegni si evidenzia una specificità del 93% e una sensibilità del 83% rispetto alla valutazione clinica Se successivamente si esaminano i loro disegni si evidenzia una specificità del 93% e una sensibilità del 83% rispetto alla valutazione clinica

11 Informare i genitori (Venturelli Quaderni ACP 1998) Consultare il pediatra : A. Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e tali da interrompere l’attività quotidiana B. Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al mattino ed accompagnato da vomito C. Se aumenta con la tosse o i movimenti del capo D. Se si accompagna a disturbi visivi

12 Anamnesi della cefalea -1 (da Rothner, modif.) Parlami del tuo mal di testa Parlami del tuo mal di testa Come e quando è iniziato ? Come e quando è iniziato ? E’ sempre lo stesso tipo di dolore? E’ sempre lo stesso tipo di dolore? Da quanto tempo hai il mal di testa ? Da quanto tempo hai il mal di testa ? Con quale frequenza si manifesta ? Tutti i giorni o meno spesso ? Con quale frequenza si manifesta ? Tutti i giorni o meno spesso ? Ti è iniziato dopo un trauma al capo ? Ti è iniziato dopo un trauma al capo ?

13 Pattern temporale -1 L’emicrania può comparire poche volte al mese o più spesso L’emicrania può comparire poche volte al mese o più spesso La cefalea MT diverse volte alla settimana per più tempo e sempre con le stesse caratteristiche La cefalea MT diverse volte alla settimana per più tempo e sempre con le stesse caratteristiche La cefalea da lesione intracranica è progressivamente crescente La cefalea da lesione intracranica è progressivamente crescente Più tipi di cefalea contemporanei ? Più tipi di cefalea contemporanei ?

14 Pattern temporale –2 L’emicrania dura diverse ore (anche giorni) L’emicrania dura diverse ore (anche giorni) La cefalea MT anche La cefalea MT anche La cefalea da lesioni intracraniche può durare periodi brevi o diverse ore La cefalea da lesioni intracraniche può durare periodi brevi o diverse ore Se inizia piano, raggiunge un picco e poi decresce può essere emicrania Se inizia piano, raggiunge un picco e poi decresce può essere emicrania E’ grave sin dall’inizio ? Può essere causa strutturale E’ grave sin dall’inizio ? Può essere causa strutturale

15 Pattern temporale -3 Il dolore della cefalea MT è costante, inizia, evolve e termina lentamente Il dolore della cefalea MT è costante, inizia, evolve e termina lentamente

16 Anamnesi della cefalea - 2 Mostrami dove è il dolore Mostrami dove è il dolore Viene sempre nello stesso punto ? Viene sempre nello stesso punto ? Il dolore viene tutto insieme o poco alla volta ? Il dolore viene tutto insieme o poco alla volta ? Cosa non puoi fare quando hai il mal di testa ? Cosa non puoi fare quando hai il mal di testa ? Sta peggiorando ? Sta peggiorando ? Ti accorgi quando sta per iniziare? Cosa senti ? Un suono, qualche odore o cosa ? Ti accorgi quando sta per iniziare? Cosa senti ? Un suono, qualche odore o cosa ? Ti accorgi che ti viene dopo qualche cosa che fai ? Ti accorgi che ti viene dopo qualche cosa che fai ?

17 La sede -1 Nella cefalea MT passano velocemente la mano sulla fronte Nella cefalea MT passano velocemente la mano sulla fronte Nell’emicrania, in genere, indicano un lato o la fronte o entrambe le tempie; spesso cambia la sede Nell’emicrania, in genere, indicano un lato o la fronte o entrambe le tempie; spesso cambia la sede Monolaterale, che non cambia mai deve far sospettare il dolore strutturale Monolaterale, che non cambia mai deve far sospettare il dolore strutturale

18 La sede -2 L’occhio (o gli occhi) in caso di astenopia L’occhio (o gli occhi) in caso di astenopia L’orecchio, la tempia o la mandibola in caso di alterazione della art.temporo-mandibolare L’orecchio, la tempia o la mandibola in caso di alterazione della art.temporo-mandibolare Dolore occipitale anche in caso di tumore o per malformazione tipo arnold-chiari Dolore occipitale anche in caso di tumore o per malformazione tipo arnold-chiari

19 Intensita’ del dolore Nella cefalea MT il dolore è lieve-moderato Nella cefalea MT il dolore è lieve-moderato Il dolore grave è nell’emicrania o in quello vascolare acuto Il dolore grave è nell’emicrania o in quello vascolare acuto

20 Caratteristiche del dolore (domande chiuse) Emicrania : martellante, pulsante Emicrania : martellante, pulsante Schiacciante, a fascia, generalizzato, senso di pesantezza: cefalea MT Schiacciante, a fascia, generalizzato, senso di pesantezza: cefalea MT Pulsante, generalizzato : tumore Pulsante, generalizzato : tumore Dolore urente : cefalea a grappolo Dolore urente : cefalea a grappolo

21 Anamnesi della cefalea -3 Che cosa fa migliorare o peggiorare il tuo mal di testa ? Che cosa fa migliorare o peggiorare il tuo mal di testa ? Cosa fai quando ti viene ? Cosa fai quando ti viene ? Peggiora sotto sforzo, con la tosse, con il ridere o quando vai in bagno ? Peggiora sotto sforzo, con la tosse, con il ridere o quando vai in bagno ? Senti nausea, male allo stomaco o vomiti ? Senti nausea, male allo stomaco o vomiti ? Ti viene al mattino, a scuola o quando ? Ti viene al mattino, a scuola o quando ? La notte, ti svegli per il mal di testa ? La notte, ti svegli per il mal di testa ?

22 Anamnesi della cefalea -4 Quanto ti dura ? Quanto ti dura ? Come ti senti quando ti è passata ? Come ti senti quando ti è passata ? Ti viene da vomitare in macchina ? Ti viene da vomitare in macchina ? Qualcun’altro in famiglia soffre di mal di testa ? Qualcun’altro in famiglia soffre di mal di testa ? Come vanno le cose a scuola e a casa ? Come vanno le cose a scuola e a casa ?

23 “Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal di testa ?” (Walsch 2001) -1 “Ho paura che qualcosa vada storto, forse mi debbono fare un’operazione al cervello, che qualcosa vada storto e io muoia” (9 anni) “Ho paura che qualcosa vada storto, forse mi debbono fare un’operazione al cervello, che qualcosa vada storto e io muoia” (9 anni) “La cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e non posso fare le mie cose tranquillamente, non riesco a concentrarmi e non posso pensare come vorrei” (11 anni) “La cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e non posso fare le mie cose tranquillamente, non riesco a concentrarmi e non posso pensare come vorrei” (11 anni)

24 “Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal di testa ?” (Walsch 2001) -2 “la cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e il basket; così sono rimasta indietro. I miei amici lo sanno, l’unica cosa buona è che si può dormire…” (13 anni) “la cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola e il basket; così sono rimasta indietro. I miei amici lo sanno, l’unica cosa buona è che si può dormire…” (13 anni) “Soltanto vederla soffrire per questo dolore è così insopportabile e non poter fare nulla per farla stare meglio…” (madre di ragazza con cefalea da 7 mesi) “Soltanto vederla soffrire per questo dolore è così insopportabile e non poter fare nulla per farla stare meglio…” (madre di ragazza con cefalea da 7 mesi)

25 Quale storia clinica ? Talvolta la cefalea si innesta su una storia di DAR, vomito senza motivo, dolenzie agli arti, cinetosi e sensazioni di vertigine Talvolta la cefalea si innesta su una storia di DAR, vomito senza motivo, dolenzie agli arti, cinetosi e sensazioni di vertigine

26 Correlazione fra evento di vita e tipo di crisi La cefalea tensiva è correlata a eventi dell’esperienza facilmente oggettivabili come importanti e negativi (separazioni, lutto, conflitti famigliari…) La cefalea tensiva è correlata a eventi dell’esperienza facilmente oggettivabili come importanti e negativi (separazioni, lutto, conflitti famigliari…)

27 CEFALEA: Diagnosi Differenziale (E.Charney) FEBBRE SINO

28 Cefalea con febbre Es.neurologico anormale Si: Meningite Encefalite Ascesso c. No: Dolore apontaneo o provocato sopra i seni p. Si: sinusite No: esame odontoiatrico Carie Ascesso dentario Normale: Sindrome virale Faringite streptococcica

29 Cefalea senza febbre ipertensione Si: malattie Cardiache o renali No:esame neurologico

30 Cefalea senza febbre né ipertensione Es. neurologico Patologico: Tumore, Emorragia intracranica Normale: Trauma cranico recente Cefalea Post trauma Sintomi gastroenterici Disturbi visivi

31 Cefalea senza febbre né ipertensione con EN normale né post-trauma Sintomi gastroenterici Disturbi visivi si emicrania no Stress Aumento delle assenze a scuola Si: tensione psicogena No: problemi dentali Visivi Rivalutazione

32 Esame obiettivo Esame neurologico Esame neurologico Fundus oculi Fundus oculi Esame generale con valutazione dell’accrescimento Esame generale con valutazione dell’accrescimento Misurazione della pressione arteriosa Misurazione della pressione arteriosa

33 Esame neurologico Livello di coscienza Livello di coscienza Funzione nervi cranici Funzione nervi cranici Forza muscolare Forza muscolare ROT ROT Sensibilità Sensibilità Funzione cerebellare Funzione cerebellare Letargia Disorientamento Disturbi della memoria Disfunzione dei mm. Extraoculari Astenia Spasticità Iperriflessia, clono Atassia Babinsky positivo

34 Ma il fundus ? Linea diretta del centro di II° livello a favore del pdf per accedere con urgenza ad una valutazione del fundus da parte del neurologo o dell’oculista a fronte di un sospetto di patologia cerebrale Linea diretta del centro di II° livello a favore del pdf per accedere con urgenza ad una valutazione del fundus da parte del neurologo o dell’oculista a fronte di un sospetto di patologia cerebrale

35 Cefalea e sinusite (Longo, MeB 2001) Raro nel b. piccolo Raro nel b. piccolo 10% in adolescente 10% in adolescente Sede del seno interessato Sede del seno interessato Si accentua abbassando il capo Si accentua abbassando il capo Raro unico segno guida Raro unico segno guida Percuotere i molari superiori Percuotere i molari superiori

36 Serve la radiologia alla diagnosi di cefalea ? (Longo, MeB 2001) Inutile a fronte di clinica significativa specie sotto i 6 anni (Pediatrics 2001) Inutile a fronte di clinica significativa specie sotto i 6 anni (Pediatrics 2001) Utile in casi selezionati : infezioni ricorrenti, complicate o gravi (polipi, mucocele) (meglio la TC ?) Utile in casi selezionati : infezioni ricorrenti, complicate o gravi (polipi, mucocele) (meglio la TC ?) In caso di catarro bronchiale persistente (Kartagener, fibrosi cistica, immunodeficit) In caso di catarro bronchiale persistente (Kartagener, fibrosi cistica, immunodeficit)

37 Domande al radiologo La generica “velatura” è diagnostica ? La generica “velatura” è diagnostica ? Perché non ci misurate l’ispessimento della mucosa ? Perché non ci misurate l’ispessimento della mucosa ? Da quale età è significativa per la diagnosi ? Da quale età è significativa per la diagnosi ?

38 Flow-chart Paziente con cefalea Paziente con cefalea Anamnesi Anamnesi Esame obiettivo Esame obiettivo Screening oculare Screening oculare

39 Cefalea e disturbi visivi astigmatismo astigmatismo Ipermetropia Ipermetropia Eso o exoforia Eso o exoforia Anisometropia Anisometropia Correzione ottica inadeguata Correzione ottica inadeguata Stasi endocranica Stasi endocranica

40 “mio figlio di 7 anni ha mal di testa” Al mattino si sveglia col mal di testa ? Al mattino si sveglia col mal di testa ? Da quanto tempo presenta questi sintomi? Da quanto tempo presenta questi sintomi? In famiglia qualcuno soffre di mal di testa ? In famiglia qualcuno soffre di mal di testa ? Qualcuno con difetti visivi ? Qualcuno con difetti visivi ? No Già alla fine dell’asilo No Mio marito porta gli occhiali ma era strabico fin da piccolo

41 Calendario dello screening oculistico Alla nascita Alla nascita A 1 anno A 1 anno A 3 anni A 3 anni A 6 anni A 6 anni Dopo ? Dopo ? …e la visita ortottica ? …e la visita ortottica ? E se è stata fatta da poco ? (3-4 mesi ?) E se è stata fatta da poco ? (3-4 mesi ?) Quale ruolo per il pdf ? Quale ruolo per il pdf ?

42 “…ma allora non ha niente?!..”..il dolore in questa forma, è da valutare come un vero e proprio equivalente depressivo attraverso il quale il bambino esprime il suo rifiuto di una situazione insostenibile o il controllo di situazioni familiari conflittuali…(Zammarano MeB 1993)..il dolore in questa forma, è da valutare come un vero e proprio equivalente depressivo attraverso il quale il bambino esprime il suo rifiuto di una situazione insostenibile o il controllo di situazioni familiari conflittuali…(Zammarano MeB 1993)

43 “ma allora facciamo esami per placare l’ansia loro e… nostra ?” Un periodo di tempo maggiore speso nel discutere la diagnosi e la sua natura benigna è più utile di un’infruttuosa ricerca di patologie strutturali ( McIntire ) Un periodo di tempo maggiore speso nel discutere la diagnosi e la sua natura benigna è più utile di un’infruttuosa ricerca di patologie strutturali ( McIntire )

44 Il dolore nel bambino : occuparsene o no ?

45 I PREGIUDIZI I bambini dimenticano rapidamente I bambini recuperano rapidamente e tollerano meglio il dolore I bambini con ritardo mentale non capiscono ciò che succede attorno a loro "…è solo spaventato e cerca attenzioni…". Marchetti

46 BMJ May 12; 322 (7295): 1145 Relation between headache in childhood and physical and psychiatric symptoms in adulthood: national birth cohort study Paul Fearon, clinical lecturer, Matthew Hotopf, clinical senior lecturer

47 Ebm e gestione della cefalea -1 CondizioneIntervento Livello della Evidenza Raccomand azione Emicrania e Cefalea MT Ibuprofren10mg/kg/doIA “Paracetamolo15mg/kg/doIIIB “Naprossene3-5mg/kg/d.IIIB “ergotaminaIID

48 Metodi farmacologici abortivi Associati al riposo ! Associati al riposo ! Dosaggio inadeguato per i prodotti da banco Dosaggio inadeguato per i prodotti da banco Se terapia tardiva si passa a III B Se terapia tardiva si passa a III B Automedicazione degli adolescenti Automedicazione degli adolescenti No aspirina (s. di Reye ma no dati recenti) No aspirina (s. di Reye ma no dati recenti) Caffeina ? Caffeina ?

49 EBM e gestione della cefalea -2 CondizioneIntervento Livello della EvidenzaRaccomand Emicrania e cefalea MT FlunarizinaIA “CiproeptadinIIIC “ Metoclopram ide IIIC

50 Terapia preventiva Qualità del sonno Qualità del sonno Esercizio fisico regolare Esercizio fisico regolare Biofeedback (Winner 2001) Biofeedback (Winner 2001) Alimenti scatenanti Alimenti scatenanti

51 Ebm e gestione della cefalea -3 CondizioneIntervento Livello della Evidenza Raccomand azione Emicrania e Cefalea MT Rassicurazio ne IIIB “ Uso del diario IIIB “ Dieta di RestrizioneIIID “SonnoregolareIIIB

52 Metodi non farmacologici L’uso del diario ha valore a lungo termine L’uso del diario ha valore a lungo termine Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori Le comuni fonti di stress sono i conflitti in famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i problemi di apprendimento, i disturbi del sonno (anche in senso eccitatorio) Le comuni fonti di stress sono i conflitti in famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i problemi di apprendimento, i disturbi del sonno (anche in senso eccitatorio) Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione

53 Tavolo per “gestire” il problema cefalea Pediatra di famiglia Neurologo Psicologo - counsellor Radiologo Oculista Odontoiatra ….

54 Cosa “cerca” il pdf Una consulenza rapida e collaborativa Una consulenza rapida e collaborativa Un ritorno di informazioni Un ritorno di informazioni Un’appoggio per l’aggiornamento (es. neurologico, valutazione di problemi visivi…) Un’appoggio per l’aggiornamento (es. neurologico, valutazione di problemi visivi…) Un riferimento per la formazione (counselling) Un riferimento per la formazione (counselling)

55 Cosa “offre” il pdf Un’ampia casistica Un’ampia casistica La conoscenza del nucleo familiare La conoscenza del nucleo familiare La fiducia del minore e della famiglia La fiducia del minore e della famiglia La disponibilità ad un confronto paritario con le altre figure professionali La disponibilità ad un confronto paritario con le altre figure professionali

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