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I fattori di rischio Il rischio cardiovascolare globale Le linee guida per la prevenzione cardiovascolare Francesco Angelico Dipartimento di Medicina Sperimentale.

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Presentazione sul tema: "I fattori di rischio Il rischio cardiovascolare globale Le linee guida per la prevenzione cardiovascolare Francesco Angelico Dipartimento di Medicina Sperimentale."— Transcript della presentazione:

1 I fattori di rischio Il rischio cardiovascolare globale Le linee guida per la prevenzione cardiovascolare Francesco Angelico Dipartimento di Medicina Sperimentale Day-Servce di Medicina Interna e Malattie Metaboliche CCLB

2 Caso clinico Impiegato di 58 anni Indice di massa corporea: 27.5 Circonferenza vita: 105 cm PA: 135/84 Fumo: 15 sigarette Colesterolo totale: 225 mg Colesterolo HDL: 46 mg Trigliceridi: 180 mg Glicemia: 112 mg Familiarità positiva per diabete nella madre Familiarità positiva per IM a 60 anni nel padre

3 EPIDEMIOLOGIA CARDIOVASCOLARE Studi epidemiologici Osservazionali TrasversaliLongitudinali Intervento Prevenzione primaria Unifattoriale Multifattoriale Prevenzione secondaria Unifattoriale Multifattoriale

4 Studi trasversali Studi longitudinali Trials clinici controllati Linee Guida Identificazione dei possibili fattori di rischio Definizione dei fattori di rischio ( ruolo causale ) Dimostrazione della reversibilità del rischio Indicazioni per la prevenzione nella medicina pratica

5 Fattori di rischio cardiovascolare NON MODIFICABILI Età Sesso maschile Storia familiare MODIFICABILI Colesterolemia Pressione arteriosa Fumo Peso corporeo Diabete

6 Caratteristiche associate al rischio cardiovascolare STILE DI VITA Abitudini alimentari Fumo Attività fisica CARATTERISTICHE CLINICHE E BIOCHIMICHE Pressione arteriosa Colesterolo (LDL e HDL) Trigliceridi Glicemia / Diabete Obesità Fattori trombogenici Markers infiammatori Sindrome metabolica CARATTERISTICHE INDIVIDUALI Età Sesso Storia familiare di CVD Storia personale di CVD Markers genetici

7 FATTORI DI RISCHIO DELL’ATEROSCLEROSI

8 Percentuale di calorie da grassi saturi Seven Countries Study

9 Percentuale di soggetti con colesterolemia >250 mg Seven Countries Study

10 Incidenza/ di cardiopatia coronarica in 5 anni Seven Countries Study

11 Rischio relativo di un primo infarto miocardico, nel corso di 25 anni, in uomini di età iniziale anni, a parità degli altri fattori di rischio (7C-Study- Italia)

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13 Rischio di CHD in 14 anni e colesterolemia The Framingham Study

14 Rischio di CHD e colesterolemia in soggetti screenati nel Multiple Risk Factor Intervention Trial

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16 Men Women Aggregazione di fattori di rischio Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.

17 Mortalità (x1000) per cardiopatia ischemica in soggetti non fumatori. MRFIT. IL RISCHIO GLOBALE

18 Mortalità (x1000) per cardiopatia ischemica in soggetti fumatori. MRFIT. IL RISCHIO GLOBALE

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20 Priorità per la prevenzione cardiovascolare PREVEZIONE PRIMARIA PREVEZIONE PRIMARIA Soggetti asintomatici con elevato rischio di sviluppare le manifestazioni cliniche dell’arteriosclerosi PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE SECONDARIA Pazienti con manifestazioni cliniche di arteriosclerosi coronarica, cerebrovascolare e periferica

21 Categorie di pazienti a rischio di eventi cardiovascolari Post infarto/Angina Altre manifestazioni di arterioslerosi Arteriosclerosi subclinica Fattori di rischio multipli Basso rischio Prevenzione secondaria Prevenzione primaria

22 Nell’era della medicina basata sulle evidenze, i trials clinici controllati sono indispensabili per potere introdurre una nuova terapia nella pratica clinica. Senza i risultati di un trial clinico il medico non è in grado di potere fornire una terapia adeguata al suo paziente

23 TRIALS DI PREVENZIONE PRIMARIA

24 Finnish Mental Hospitals Study Due ospedali psichiatrici di Helsinki Trial di intervento dietetico con cross-over dopo sei anni Trattatamento: dieta con basso contenuto in colesterolo ed elevato rapporto polinsaturi/saturi RISULTATO PRINCIPALE Diminuzione significativa degli eventi ECG maggiori e delle morti per infarto miocardico Assenza di eccesso di mortalità non-cardiovascolare

25 WHO European Collaborative Trial Belgio, Italia, Gran Bretagna, Polonia, Spagna 80 comunità lavorative randomizzate a controllo o a trattamento multifattoriale ( uomini di età 40-59) Intervento su dieta, colesterolo, trigliceridi, pressione, sedentarietà, obesità, fumo della durata di 6 anni RISULTATO PRINCIPALE Riduzione dell’infarto fatale del 6.9%, dell’infarto non- fatale del 14.8% e della mortalità generale del 5.3% Notevole differenze dei risultati tra i Centri partecipanti Basso controllo dei fattori di rischio in Gran Bretagna e Polonia

26 Los Angeles Veterans Administration Study Prevenzione primaria con la dieta ricca in polinsaturi 846 soggetti ospedalizzati seguiti per 7 anni Trattati: dieta con ridotto colesterolo e P/S=2 Controlli: dieta normocolesterolemica con P/S=0.9 RISULTATO PRINCIPALE Colesterolo totale -13% Mortalità coronarica -31 Risultati migliori nei soggetti più giovani Aumento della mortalità non -cardiovascolare (cancro) nel gruppo trattato

27 Multiple Risk Factor Intervention Trial uomini ad alto rischio sulla base della pressione, colesterolemia e fumo Trattati: intervento multifattoriale attivo ( “special care”) Controlli: “usual care” presso i medici di famiglia RISULTATO PRINCIPALE Mortalità per infarto ridotta del 7% nei trattati rispetto ai controlli Significativa riduzione dei fattori di rischio nel gruppo di controllo Elevata mortalità tra i soggetti ipertesi con anomalie ECG nel gruppo a trattamento (effetto avverso dei farmaci antipertensivi?)

28 New England Journal of Medicine 1995; 333: PREVENZIONE PRIMARIApravastatina

29 West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOP) Prevenzione primaria con Pravastatina soggetti ipercolesterolemici esenti da storia di infarto miocardico (LDL-C >155mg/dl) Trattatamento: pravastatina 40 mg o placebo Follow-up medio di 4.9 anni RISULTATO PRINCIPALE Colesterolo totale - 20 % Colesterolo LDL - 26% Colesterolo HDL + 5% Rischio di infarto fatale o non fatale %

30 West of Scotland Coronary Prevention Study WOSCOP Prevenzione primaria con Pravastatina

31 4S Scandinavian Simvastatin Survival Study Group The Lancet 1994; 344: Scandinavian Simvastatin Survival Study PREVENZIONE SECONDARIAsimvastatina

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33 U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute ALLHAT Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care* The ALLHAT Collaborative Research Group Sponsored by the National Heart, Lung, and BIood Institute (NHLBI) *JAMA, December 18, 2002 – Vol. 288, No. 23, pp

34 American Heart Association Scientific Sessions Anaheim, 13 Novembre 2001 hps Heart Protection Study The Lancet, 360: 7-22; 2002

35 La piramide dell’evidenza Trials clinici con statine in popolazioni con differente rischio Colesterolo molto elevato con cardiopatia o infarto Colesterolo moderatamente elevato in soggetti ad alto rischio di cardiopatia o infarto Colesterolo normale con cardiopatia o infarto Colesterolo alto con assenza di cardiopatia o infarto Nessuna storia di cardiopatia o infarto, livelli medi di CT e C-LDL, ma C-HDL al di sotto dei valori medi 4S PLAC I/II, KAPS, REGRESS CARE WOSCOP AFCAPS/TexCAPS

36 1970s 1988 Time evolution of NCEP guidelines ATP I ATP II ATP III Framingham Framingham MRFIT MRFIT LRC-CPPT LRC-CPPT Coronary Drug Project Coronary Drug Project Helsinki Heart Study Helsinki Heart Study CLAS (angio) CLAS (angio) Angiographic Trials Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) Meta-Analyses Meta-Analyses (Holme, Rossouw) (Holme, Rossouw) 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others

37 Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines National Cholesterol Education Program

38 ATP III: NUOVE LINEE GUIDA NCEP Focus sui fattori di rischio multipli I pazienti diabetici non cardiopatici sono equiparati alla categoria di rischio dei pazienti cardiopatici Utilizzo delle proiezioni di rischio assoluto cardiovascolare a 10 anni derivate dallo studio Framingham I soggetti con fattori di rischio metabolici multipli (sindrome metabolica) sono candidati a cambiamenti terapeutici intensivi dello stile di vita Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

39 European Guidelines European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J (Sept. 2003) 24,

40 Le strategie per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari devono basarsi su valutazioni del rischio globale piuttosto che sul livello o la presenza di singoli fattori di rischio

41 RISCHIO CARDIO- VASCOLARE GLOBALE FATTORI DI RISCHIO CLASSICI Età Sesso maschile LDL ↑ Ipertensione Fumo Diabete = CARTE DEL RISCHIO Età Sesso Colesterolo totale Pressione arteriosa Fumo VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE

42 Carte per la definizione del rischio assoluto in 10 anni Linee-guida US –Rischio assoluto di IM o CHD fatale >20% (endpoint coronarico composito) Linee-guida Europee –Rischio assoluto di evento cardiovascolare fatale > 5% (ogni tipo di evento cardiovascolare fatale)

43 CHD RISK CALCULATOR From The Framingham Heart Study Enter Values Here CHD(MI and Coronary Death) Risk Prediction Risk FactorUnits GenderM or FF Ageyears70 Total Cholesterolmg/dL180 HDLmg/dL60 Systolic Blood PressuremmHg119 Treatment for Hypertension {Only if SBP>120}yes (y) or no (n)n Current Smokeryes (y) or no (n)y Time Frame for Risk Estimate10 years 12

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45 NON DIABETICI DONNE UOMINI

46 Colesterolo LDL La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolari

47 Colesterolo-LDL = col. totale – (col.HDL + 1/5 trigliceridi) Quando il valore dei trigliceridi supera 400 mg/dl, la formula di Friedewald non è attendibile ed è pertanto necessario eseguire la determinazione del colesterolo LDL con metodiche di ultracentrifugazione

48 Categoria di rischio CHD e equivalenti di rischio coronarico Multipli (2+) fattori di rischio Nessuno o 1 fattore di rischio LDL-C da raggiungere <100 <130 <160 Obiettivi di colesterolo-LDL nelle differenti categorie di rischio globale

49 dal concetto di rischio cardiovascolare globale al concetto di rischio cardiometabolico globale PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE

50 Rischio cardiovascolare residuo nei pazienti trattati con statine The MRC/BHF Heart Protection Study Heart Protection Study Collaborative Group (2002) Placebo Statina Anni di follow-up % Pazienti Riduzione del rischio =24% (p<0.0001) Il 19.8% dei pazienti Trattati con statine hanno avuto un Evento cardiovascolare Maggiore in 5 anni.

51 DAL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE AL RISCHIO CARDIOMETABOLICO Fumo Ipertensione Diabete Colesterolo Obesità viscerale Resistenza insulinica ? ?? ? ?? + FATTORI TRADIZIONALI FATTORI EMERGENTI

52 Adiposità intra-addominale: una causa della malattia cardiovascolare L’adiposità intra-addominale è caratterizzata da un accumulo di grasso intorno e dentro gli organi addominali Adiposità Intra-addominale Eventi CVD Fattori di rischio cardiovascolare Diretto Indiretto Obesità addominale (Aumentata circonferenza della vita)

53 Sindrome metabolica ______________________________

54 metabolica Sindrome metabolica Obesità viscerale Dislipidemia aterogena Pressione arteriosa elevata Iperglicemia Insulino resistenza Stato pro-trombotico Stato pro-infiammatorio

55 3 o più dei seguenti disordini: Obesità centrale (Circonferenza Vita ≥ 102 cm, Maschi; ≥ 88 cm, Femmine) Alterata Regolazione Glicemica (Glicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl) Pressione arteriosa elevata (PA ≥ 130/85 mm/Hg) Ipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dL) Ridotto Colesterolo HDL (< 40 mg/dL, Maschi; < 50, Femmine) DEFINIZIONE (operativa) di SINDROME METABOLICA secondo il National Cholesterol Education Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III – ATPIII), 2002 ______________________________________________________

56 RISCHIO CARDIO- METABOLICO GLOBALE FATTORI DI RISCHIO Età Sesso maschile LDL ↑ Ipertensione Fumo Diabete SINDROME METABOLICA Obesità viscerale TG ↑ HDL ↓ IFG LDL piccole/dense Infiammazione Trombosi Insulino resistanza Pressione arteriosa ↑ + =

57 Rischio cardiometabolico globale Rischio globale di sviluppare il diabete tipo 2 e le malattie cardiovascolari. E’ associato ai fattori di rischio tradizionali e a quelli emergenti legati alla presenza dell’obesità intra- addominale

58 Obiettivi per il controllo del rischio cardiometabolico globale: Colesterolo LDL Adiposità viscerale e complicanze metaboliche correlate (sindrome metabolica)

59 Identificazione dei soggetti con elevato rischio cardiometabolico La misura della circonferenza della vita deve diventare una procedura di routine indispensabile per la valutazione del rischio cardiovascolare e metabolico. La misura della circonferenza della vita deve far parte di ogni esame medico standard.

60 La misura della circonferenza della vita Place a tape measure around the bare abdomen, just above the hip bone Be sure the tape is snug, but does not compress the skin The tape should be parallel to the floor, midway between the top of the iliac crest and the lower rib margin on each side The patient should relax and exhale while the measurement is made

61 Correlazione fra circonferenza vita e grasso intra-addominale Pouliot et al 1994; Després et al 2001 AAI : adiposità intra-abdominale

62 Circonferenza vita e rischio di eventi cardiovascolari Dagenais et al 2005 Corretto per BMI, età, fumo, sesso, malattia CVD, DM, HDL, Col-totale Rischio relativo Mortalità CVDIM Mortalità totale Terzile 1 Terzile 2 Terzile 3 UominiDonne <95 95–103 >103 <87 87–98 >98 Circ. vita (cm): Studio HOPE

63 Perchè l’obesità addominale è pericolosa?  Obesità addominale è spesso associata con altri fattori di rischio ed è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente  Adipociti sono un organo endocrino metabolicamente attivo e non un semplice deposito di grassi

64 Effetti cardiometabolici avversi degli adipociti Adipose tissue ↑ IL-6 ↓ Adiponectina ↑ Leptina ↑ TNF α ↑ Adiposina ↑ PAI-1 ↑ Resistina ↑ FFA ↑ Insulina ↑ Angiotensinogeno ↑ Lipoprotein lipasi ↑ Lattato Infiammazione Diabete Tipo 2 Ipertensione Dislipidemia aterogena Trombosi Aterosclerosi Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

65 FFA: free fatty acids CETP: cholesteryl ester transfer protein Adiposità intra addominale Circolazione portale  Output epatico di glucosio  resistenza insulinica Circolazione sistemica  TG-rich VLDL-C  LDL piccole e dense Lipolisi Basso HDL-C CETP, lipolisi  Utilizzazione del glucosio  Resistenza insulinica  FFA Lam et al 2003; Carr et al 2004; Eckel et al 2005 Ruolo dell’adiposità intra-addominale e degli adipociti sulla resistenza insulinica

66 Adiponectina: Proprietà anti-aterogene:  Espressione delle molecole di adesione  Adesione dei monociti alle cellule endoteliali  Uptake delle LDL ossidate  Formazione di foam cell  Proliferazione e migrazione di cellule muscolari lisce Proprietà anti-aterogene:  Espressione delle molecole di adesione  Adesione dei monociti alle cellule endoteliali  Uptake delle LDL ossidate  Formazione di foam cell  Proliferazione e migrazione di cellule muscolari lisce Proprietà anti-diabetiche:  Sensibilità all’insulina  Uptake muscolare di glucosio e ossidazione dei FFA  Produzione epatica di glucosio  Trigliceridi intracellulari Proprietà anti-diabetiche:  Sensibilità all’insulina  Uptake muscolare di glucosio e ossidazione dei FFA  Produzione epatica di glucosio  Trigliceridi intracellulari

67 Obiettivi clinici per i prossimi decenni RISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALE Fattori di rischio classici Nuovi fattori di rischio Futuri obiettivi clinici Sindrome metabolica Obesità viscerale  HDL-C  TG  TNF  IL-6  PAI-1  Glu  Insulin T2DM  Fumo  LDL-C  BP

68 Obiettivi per il controllo del rischio cardiometabolico globale: Colesterolo LDL Adiposità viscerale e complicanze metaboliche correlate (sindrome metabolica)

69 Conclusioni Nonostante i progressi della terapia, le malattie cardiovascolari rimangono la principale causa di morte. Le attuali terapie hanno in genere come obiettivo i singoli fattori di rischio e non propongono un approccio complessivo al rischio cardiometabolico globale. L’ aumentato rischio di sviluppare la patologia cardiometabolica è legato alla presenza della sindrome metabolica e dell’obesità addominale (misurabile mediante la circonferenza della vita).

70 IERI: I lipidi come Target Misurare i lipidi e, se elevati, iniziare la terapia con statine. Vantaggio solo per i pazienti con lipidi oltre i valori “normali” Iniziare la terapia con bassi dosaggi ed aumentare in base ai risultati L’obiettivo è raggiungere valori “normali” Terapia basata su dati epidemiologici ed osservazionali

71 OGGI: l’aterosclerosi come Target Identificare i pazienti con la malattia cardiovascolare o a rischio globale elevato. Vantaggio per tutti i pazienti, indipendentemente dal livello iniziale dei lipidi. Iniziare la terapia con statine con i dosaggi dimostrati efficaci nei trials. L’obiettivo è iniziare la terapia e continuarla nel tempo fino al raggiungimento dei target di LDL-C. Terapia basata sull’evidenza dei trials clinici controllati

72 DOMANI: Il rischio cardiometabolico come target Identificare i pazienti con la malattia cardiovascolare o a rischio globale elevato e quelli con la sindrome metabolica. Vantaggio per tutti i soggetti a rischio cardiometabolico indipendentemente dal livello iniziale dei lipidi. Usare le statine con i dosaggi dimostrati efficaci nei trials. L’obiettivo è il controllo di tutti i fattori di rischio cardiometabolico.

73 Caso clinico Impiegato di 58 anni Indice di massa corporea: 27.5 Circonferenza vita: 105 cm PA: 135/84 Fumo: 15 sigarette Colesterolo totale: 225 mg Colesterlo HDL: 46 mg Trigliceridi: 180 mg Glicemia: 112 mg Familiarità positiva per diabete nella madre Familiarità positiva per IM a 60 anni nel padre

74 Valutazione del Rischio Globale: Rischio di evento o morte coronarica in 10 anni (algoritmo di Framingham): 17% LDL Col (Col Tot – HDL Col - TG/5) = 143 mg Diagnosi: Sindrome metabolica Terapia ? Target di LDL Col?


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