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Tumore della cervice uterina Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova.

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Presentazione sul tema: "Tumore della cervice uterina Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova."— Transcript della presentazione:

1 Tumore della cervice uterina Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova

2 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO 3° più frequente carcinoma del tratto riproduttivo femminile casi/anno nel mondo decessi/anno nel mondo 2° più frequente causa di morte per tumore nel sesso ITALIA 3700 nuovi casi/anno Incidenza 12/ donne/anno

3 Eziologia del carcinoma del collo dellutero Infezioni virali del collo dellutero trasmesse con i rapporti sessuali Principale agente Human Papilloma Virus (HPV) o virus delle verruche (sottotipi 16 e 18 soprattutto)

4 Lattività sessuale come fattore di rischio per il Ca cervicale Fattori sfavorevoli Età del primo rapporto sessuale < 16 anni Intervallo tra il menarca e linizio della vita sessuale < 1 anno N° di partners prima dei 20 anni > 4 Fattori protettivi Pochi partners sessuali Uso di profilattici

5 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO FATTORI DI RISCHIO HPV 16, 18 – 31, 33, 35 Rapporti sessuali in età precoce Numero di partners sessuali (no sistemi barriera) Malattie sessualmente trasmesse (anche Clamidia) Immunosopressione Fumo

6 Sintomi del Ca cervicale Tardivi: compaiono solo nelle fasi più avanzate Metrorragia Dolore Sintomi legati allinvasione di altri organi Dal momento che la sintomatologia è tardiva e la condizione è frequente, necessarie strategie per identificare la neoplasia nella fase preclinica NB

7 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO SINTOMATOLOGIA & DIAGNOSI perdite vaginali mucose spotting sanguinamenti vaginali postcoitali spesso sottovalutati dalle pazienti CERVICE: buona accessibilità (quando la donna è compliante!) Screening citologico Biopsia sotto guida colposcopica Biopsia di lesione palpabile

8 Test di Papanicolau (Pap test) Raccolta delle cellule che sfaldano nel muco cervicale, più efficace in fase ovulatoria (muco cervicale più fluido) Il muco, contenente le cellule, viene strisciato su un vetrino Le cellule vengono colorate con la colorazione PAP Si esaminano le cellule al microscopio per trovare i primi segni di lesione pre-cancerosa

9 Pap-test normalecellule neoplastiche

10 Pap Test: modalità e misura di efficacia Ha ridotto la mortalità da Ca cervice del 70% Iniziare con i rapporti sessuali e ripetere ogni 1-2 anni (anche in rapporto al livello di rischio) Sensibilità 75-90% Falsi positivi 7-20% necessità di test di secondo livello (test HPV e colposcopia)

11 Colposcopia

12 Quadri colposcopici di Ca cervice Aree di epitelio privo di glicogeno Test di Schiller (applicazione soluzione di iodio) Ca invasivo

13 Classificazione del carcinoma dellendometrio Ca intraepiteliale (CIN) MEMBRANA BASALE Ca INVASIVO

14 Neoplasia intracervicale Lesione clinicamente non dimostrabile Solo diagnosi strumentale (colposcopia/biopsia) Severità variabile 1 3 (CIN 3 = Ca in situ) Facilmente eradicabile

15 Tumori maligni del collo dellutero Carcinoma squamoso e precursori (giunzione squamo-colonnare) Adenocarcinoma (raro) Tumori mesenchimali (rarissimi) ( es: rabdomiosarcoma botrioide)

16 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO ISTOLOGIA 80% K Squamoso 15% Adenocarcinoma o K Adenosquamoso

17 Carcinoma squamoso Il carcinoma della cervice uterina negli ultimi 30 anni è nettamente diminuito grazie alla prevenzione = diagnosi precoce delle lesioni precancerose Le lesioni pre-cancerose vengono diagnosticate con il test di Papanicolau (Pap-test)

18 Vie di diffusione del Ca cervice sistema linfatico contiguità

19 STADIAZIONE FIGO 1994 STAGEDESCRIPTION 0Carcinoma in situ, intraepithelial carcinoma IThe carcinoma is strictly confined to the cervix IAInvasive cancer identified only microscopically. Invasion is limited to measured stromal invasion with maximum depth of 5 mm and no wider than 7 mm a IA1 Measured invasion of stroma no greater than 3 mm in depth and no wider than 7 mm IA2 Measured invasion of stroma greater than 3 mm and no greater than 5 mm, and no wider than 7 mm IBClinical lesions confined to the cervix or preclinical lesions greater than stage IA IB1Clinical lesions no greater than 4 cm in size IB2Clinical lesions greater than 4 cm in size IIThe carcinoma extends beyond the cervix but has not extended to the pelvic wall; the carcinoma involves the vagina but not as far as the lower third IIANo obvious parametrial involvement IIBObvious parametrial involvement IIIThe carcinoma has extended to the pelvic wall. On rectal examination, there is no cancer-free space between the tumor and pelvic wall; the tumor involves the lower third of the vagina; all cases with hydronephrosis or nonfunctioning kidney are included unless they are known to be a result of other causes IIIANo extension to the pelvic wall IIIBExtension to the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney IVThe carcinoma has extended beyond the true pelvis or has clinically involved the mucosa of the bladder or rectum; a bullous edema as such does not permit a case to be allotted to stage IV IVASpread of the growth to adjacent organs IVBSpread to distant organs a The depth of invasion should not be more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface or glandular, from which it originates. Vascular space involvement, either venous or lymphatic, should not alter the staging.

20 Stadiazione

21 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO LA STADIAZIONE E ESSENZIALMENTE CLINICA! STADIAZIONE Linee Guida ACOG della Stadiazione del Carcinoma Cervicale invasivo: Lesame deve includere La Conizzazione è considerata parte dellesame clinico Il sospetto di invasione della vescica o del retto deve essere confermato istologicamente esame vaginale bimanuale e vagino-rettale (eventualmente in narcosi) colposcopia (biopsia) curettage endocervicale Rx torace cistoscopia e proctosigmoidoscopia solo per sospetto clinico di invasione CT, NMR, PET non previste per la definizione dello stadio, ma utili per individualizzare la terapia

22 Carcinoma squamoso della cervice sopravvivenza a 5 anni Stadio 0:in situ Stadio I:limitato alla cervice (90%) Stadio II:esteso alla vagina, ma non alla parete pelvica (75%) Stadio III:esteso alla pelvi o al terzo inferiore vagina (35%) Stadio IV:esteso a organi vicini (retto, vescica)metastasi (10%)

23 Carcinoma cervicale invasivo

24 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO FATTORI PROGNOSTICI STATO LINFONODALE Più importante fattore prognostico cui sono correlati la sopravvivenza e le recidive: a parità di stadio, N+ peggiora la sopravvivenza. In generale sopravvivenza a 5 aa N+ = 85-90%, N- = 50% STADIO Vi sono correlati il rischio di metastasi e la sopravvivenza (a 5 aa) : I = 85% II = 66% III = 39% IV = 11% PROFONDITA DI INVASIONE STROMALE, ESTENSIONE ORIZZONTALE, DIMENSIONE DEL TUMORE, DIFFUSIONE NEOPLASTICA AGLI SPAZI CAPILLAROSIMILI, EMATICI E LINFATICI Tipo istologico, grado di differenziazione, recettori ormonali, virus e oncogeni, modalità di infiltrazione e reazione flogistica peritumorale: risultati contraddittori, non sembrano influire sulla prognosi

25 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO CARCINOMA MICROINVASIVO – STADIO Ia (diagnosi tramite CONIZZAZIONE) TRATTAMENTO STADIO Ia1 Rischio di metastasi linfonodali = 0.2% – 1.2% Rischio di decesso < 1% Conizzazione Isterectomia extrafasciale (PIVER I) Da considerare: età paziente desiderio di prole assenza di patologia genitale concomitante disponibilità ad adeguato follow-up STADIO Ia2 Rischio di metastasi linfonodali = 6.8% – 7.8% Rischio di decesso 2.4% Conizzazione* Isterectomia sec. PIVER II + Linfoadenectomia pelvica *TRATTAMENTO CONSERVATIVO SE: Forte desiderio di mantenimento della fertilità Collaborazione per un adeguato follow-up Margini del cono liberi da neoplasia Assenza di interessamento spazi linfovascolari Procedura istologica conforme agli standard IL CONCETTO DI MICROINVASIVITA NON ESISTE PER LISTOTIPO ADENOCARCINOMA!

26 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO TRATTAMENTO STADI PRECOCI: Ib - IIa ISTERECTOMIA RADICALE (PIVER III) + LINFOADENECTOMIA PELVICA RADIOTERAPIA TRANSCUTANEA + BRACHITERAPIA SCELTA INFLUENZATA DA: età conservazione funzione ovarica conservazione funzione sessuale condizioni generali della paziente CHEMIOTERAPIA Neoadiuvante: non modifica prognosi, controllo locale, sopravvivenza Pz con malattia extracervicale, spt con LFN +CT ADIUVANTE (cisplatino) + RT pelvica Pz con malattia LFN -, ma con fattori di rischio (tumore esteso, profonda infiltrazione stromale, Coinvolgimento spazi linfovascolari) RT pelvica ADIUVANTE

27 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO TRATTAMENTO DIGRESSIONE: ISTERECTOMIA ALLARGATA PER DONNE AFFETTE DA CANCRO DELLA CERVICE CLASSIFICAZIONE SEC. PIVER (1994) – 5 CLASSI CLASSE I Isterectomia extrafasciale in cui viene asportato tutto il tessuto cervicale

28 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO TRATTAMENTO DIGRESSIONE: ISTERECTOMIA ALLARGATA PER DONNE AFFETTE DA CANCRO DELLA CERVICE CLASSIFICAZIONE SEC. PIVER (1994) – 5 CLASSI CLASSE II Asportare la maggiore quantità di tessuti paracervicali senza alterare la vascolarizzazione delluretere distale e della vescica vasi uterini legati subito medialmente agli ureteri asportata la metà mediale leg. cardinale leg. utero-sacrali sezionati a metò tra utero e sacro asportato /3 sup. vagina

29 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO TRATTAMENTO DIGRESSIONE: ISTERECTOMIA ALLARGATA PER DONNE AFFETTE DA CANCRO DELLA CERVICE CLASSIFICAZIONE SEC. PIVER (1994) – 5 CLASSI CLASSE III Ampia rimozione tess. parametriali e paravaginali + LFN pelvici leg. utero-sacrali sezionati allinserzione sacrale leg. cardinali sezionati sulla parete laterale pelvi asportata 1/2 vagina

30 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO TRATTAMENTO DIGRESSIONE: ISTERECTOMIA ALLARGATA PER DONNE AFFETTE DA CANCRO DELLA CERVICE CLASSIFICAZIONE SEC. PIVER (1994) – 5 CLASSI CLASSE IV CLASSE V Asportati tutti i tessuti periureterali + ampia asportazione tessuti perivaginali non si risparmia larteria vescicale asportati ¾ vagina Recidiva centrale anteriore con lobiettivo di risparmiare la vescica Si asportano le recidive distali che interessano anche uretere distale o vescica Ureteroileoneocistostomia

31 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO TRATTAMENTO STADI AVANZATI: IIb - IV RADIOTERAPIA ESTERNA inclusi parametri e linfonodi regionali + BRACHITERAPIA + Concomitante CT con Cisplatino Cisplatino somministrato 1/settimana o Cisplatino + 5-FU ogni 3-4 settimane NATIONAL CANCER INSTITUTE 2002: Strong consideration should be given to the incorporation of concurrent cisplatin-based chemoterapy with radiation therapy in women who require radiation therapy for treatment of cervical cancer Vantaggi CT solo se come terapia concomitante!!

32 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO FOLLOW-UP Circa 35% Pz hanno malattia persistente o avranno recidive Rischio di recidiva > primi 2 anni post - trattamento Visita + Pap–test ogni 3-4 mesi primi 3 anni ogni 6 mesi 4° - 5° anno Rx torace 1/anno Adenocarcinoma cervicale non rappresenta controindicazione alla terapia ormonale sostitutiva

33 CARCINOMA DEL COLLO DELLUTERO FOLLOW-UP - RECIDIVA Sopravvivenza ad 1 aa in Pz con recidiva di carcinoma cervicale: 10 – 20% Dopo intervento primario chirurgico RT +/- CT Dopo intervento primario radioterapico Chirurgia di salvataggio Terapia curativa solo in pazienti con recidiva pelvica centrale senza segni di metastasi a distanza pelvectomia anteriore, posteriore o totale (int. molto mutilante, no a scopo palliativo)


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