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Ornella Carminati ADVAR, Treviso. COSA SONO LE CURE PALLIATIVE? Nellaccezione comune sarebbero quelle che non contano niente e si fanno tanto per fare.

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1 Ornella Carminati ADVAR, Treviso

2 COSA SONO LE CURE PALLIATIVE? Nellaccezione comune sarebbero quelle che non contano niente e si fanno tanto per fare qualcosa… Il termine deriva dal latino pallium, ovvero il mantello che San Martino si tolse per coprire la persona sofferente che aveva incontrato sulla sua strada…

3 Lorenzo, 11 Novembre 2009

4 ALLORA COSA SONO LE CURE PALLIATIVE? Secondo la EAPC (European Association for Palliative Care) sono la cura totale prestata alla persona affetta da una malattia non più responsiva alle terapie aventi come scopo la guarigione

5 OBIETTIVI DELLE CURE PALLIATIVE CONTROLLO DEI SINTOMI –DOLORE –ALTRI SINTOMI –PROBLEMI PSICOLOGICI, SOCIALI, SPIRITUALI SUPPORTO ALLA FAMIGLIA

6 LEGGE REGIONALE PER LE CURE PALLIATIVE DEL 19 MARZO 2009, N.7 (BUR 25/2009) La Regione Veneto con la presente legge garantisce adeguate cure palliative ai malati in stato di inguaribilità avanzata o a fine vita, volte ad assicurare agli stessi ed ai loro familiari una migliore qualità di vita, nonché laccessibilità a trattamenti antalgici efficaci disciplinando il sistema di tutela delle persone con dolore.

7 CHI FA LE CURE PALLIATIVE? Il team di Cure Palliative comprende più figure professionali che lavorano in équipe: –Medico –Infermiere –Oss –Fisioterapista –Psicologo –Assistente sociale –Volontari

8 DOVE SI FANNO LE CURE PALLIATIVE? A casa del malato In Hospice Ma anche –In ospedale –In casa di riposo –In RSA

9 A Treviso dove si fanno? A casa del paziente –Distretto –ADVAR In Hospice –La Casa dei Gelsi

10 SINTOMI NEI PAZIENTI IN FASE AVANZATA DI NEOPLASIA DOLORE DISPNEA SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA NAUSEA E VOMITO OCCLUSIONE INTESTINALE DELIRIUM ED ALTRI SINTOMI NEUROPSICHIATRICI

11 PREVALENZA DEI SINTOMI NELLE NEOPLASIE IN FASE AVANZATA (R. Twycross R et al., Control of alimentary symptoms in far advanced cancer. Churchill Livingstone 1980)

12 SIMULTANEOUS CARE Cure di supporto – Cure palliative (Fatigue, dolore, supp.sociale, nutrizionale, psicologico, spirituale) Elaborazione lutto Screening TERAPIE ANTITUMORALI R I A B I L I T A Z I O N E

13 CURE PALLIATIVE LOW TECH HIGH TOUCH

14 Alla diagnosi: nel 28% dei soggetti; Durante i trattamenti: nel 50%; In fase avanzata:nel 75-80%. DOLORE NEI PAZIENTI ONCOLOGICI

15 Dolore oncologico

16 CAUSE DI DOLORE Correlato al tumore: nel 70-80% dei casi Conseguente alle terapie: nel 20% dei casi Correlato a comorbidità: nel 10% dei casi

17 DOLORE CORRELATO AI TRATTAMENTI CHEMIOTERAPIA: –Mucosite –Neuropatie (VCR, taxani) ORMONOTERAPIA: –Inibitori dellaromatasi –Poussée dolorosa ossea iniziale da LH-RH agonisti –Poussée dolorosa ossea da ormonoterapia RADIOTERAPIA MANOVRE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE –Biopsia osteomidollare –Rachicentesi –Toracentesi

18 DESCRIZIONE DEL DOLORE ONCOLOGICO Meccanismo fisiopatologico: Caratteristiche temporali: Intensità del dolore Nocicettivo Neuropatico Acuto Subacuto Intermittente Cronico

19 Dolore oncologico

20 Dolore neuropatico

21 Dolore neuropatico: sintomatologia

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23 Allodinia ed iperalgesia

24 Rilievo del dolore come quinto parametro vitale

25 LINEE-GUIDA OMS

26 LA SCALA DELLOMS

27 Il consumo di oppioidi Spesa annua pro-capite in euro

28 LINEE GUIDA EAPC (2005) La MORFINA ORALE resta loppioide di riferimento In caso di effetti collaterali ingestibili IDROMORFONE ed OSSICODONE sono alternative efficaci Il METADONE è un farmaco utile ma non luso deve essere limitato agli specialisti a causa della farmacocinetica variabile e delle molteplici interazioni farmacologiche Il FENTANYL TRANSDERMICO è unefficace alternativa che va riservata ai pazienti con esigenze stabili di oppioidi

29 ADIUVANTI STEROIDI ANTICONVULSIVANTI –GABAPENTIN –PREGABALIN

30 LA SINDROME ANORESSIA- CACHESSIA

31 CACHESSIA NEOPLASTICA E la piu diffusa sindrome paraneoplastica nei pazienti affetti da tumore avanzato. 70% dei pazienti neoplastici avanzati sviluppa segni e sintomi di cachessia Laspetto preponderante è il calo di peso

32 CALO DI PESO CANCRO-INDOTTO (I) Si verifica una perdita di tessuto adiposo e di massa magra (muscoli scheletrici) Può verificarsi in assenza di anoressia Può verificarsi anche se lintroito è sufficiente

33 CALO DI PESO CANCRO-INDOTTO (II) E aumentata la degradazione proteica per favorire la gluconeogenesi Aumenta il metabolismo basale Si attiva la risposta della fase acuta: citochine pro-infiammatorie Vengono prodotti il fattore inducente la proteolisi (Proteolysis-inducing factor, PIF) e il Lipid mobilizing factor (LMF) Non può essere contrastato dallaumento di introito calorico/proteico

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35 INCIDENZA E estremamente variabile in relazione agli istotipi e alla sede di neoplasia E maggiore nei tumori SOLIDI: –Npl pancreas 72% –Npl esofago69% –Npl stomaco67% –Npl distretto testa-collo 57% –Npl colon retto 34% Nei pz affetti da npl del pancreas l80% presenta un calo ponderale del 10% al momento della diagnosi ed una vera cachessia è presente nel 20-25% dei casi Andreyev HJN et al. Eur J Cancer 1998;34(4):503

36 PREVALENZA E IMPATTO DELLA CACHESSIA Almeno la metà dei pazienti affetti da neoplasia vanno incontro ad un calo ponderale Un terzo dei pz perde circa il 5% del peso corporeo La prevalenza del calo ponderale nei pazienti oncologici arriva fino all86% nelle ultime 2 settimane di vita Più del 20% dei decessi sono dovuti a conseguenze correlate alla cachessia (immobilità, insufficienza cardiaca e/o respiratoria) Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104

37 PERDITA DI PESO E SOPRAVVIVENZA (DeWys, WD, Amer. J. Med. 69: ,1980, modif.)

38 IMPATTO SULLA QUALITA DI VITA E noto che la cachessia ha un impatto negativo sulla qualità di vita I pazienti affetti da cachessia hanno una alterata immagine corporea che ha un forte impatto sulla vita di relazione, sulle loro emozioni e sulla spiritualità Tendono quindi ad avere una vita isolata ed ad accentuare il senso di solitudine e la distanza con gli operatori sanitari e con i familiari/amici/conoscenti

39 TERAPIE? Gli steroidi riescono a migliorare in alcuni casi (in modo TRANSITORIO) la cenestesi ed il senso dellappetito, ma non sono in grado di contrastare il calo ponderale Si possono impiegare anche PROGESTINICI ad alte dosi (megestrolo) Bisogna sempre valutare il rapporto efficacia/effetti collaterali (scompenso glicemico, ipertensione, etc)

40 NAUSEA E VOMITO

41 CAUSE LEGATE ALLA MALATTIA –Alterazione del SNA (gastroparesi) –Cause metaboliche (ipercalcemia, insufficienza renale, epatica) –Metastasi epatiche –Ascite –Stipsi –Occlusione intestinale –Ipertensione endocranica –Ansia ed agitazione –Infezioni (esempio candidosi orofaringea) LEGATE AI TRATTAMENTI –Chemioterapia –Radioterapia –Oppiacei –Altri farmaci (FANS, antibiotici, digossina)

42 NAUSEA & VOMITO Molto frequenti nella varie fasi di malattia (circa il 40-50% dei pazienti) Spesso associati La nausea cronica può essere maggiormente disturbante rispetto al vomito Le cause sono molteplici E importante cercare di porre una diagnosi al fine di mettere in atto la terapia idonea

43 DOMANDE DA PORSI Il paziente è stato sottoposto a CT/RT nellultima settimana? È associato a bruciore o a epigastralgia? Il vomito è preceduto da nausea o è a getto? È associato a cefalea? Da quanti giorni non va di corpo? Ha iniziato/modificato una terapia con oppiacei? Ha metastasi ossee, quindi potrebbe avere ipercalcemia? Ha un addome globoso?

44 FISIOPATOLOGIA CORTECCIAAPPARATO TALAMOVESTIBOLARE IPOTALAMO VAGO ECHEMORECEPTOR NERVI SPLANCNICITRIGGER ZONE CENTRO DEL VOMITO

45 PROVVEDIMENTI ELIMINARE I FATTORI SCATENANTI PROVVEDIMENTI GENERALI –Buona igiene orale –Evitare odori sgradevoli –Frazionare i pasti FARMACI

46 FARMACI ANTIEMETICI PROCINETICI –Metoclopramide: attiva su gastroparesi e sulla nausea da oppiacei (ha effetto antidopaminergico). Può causare effetti extrapiramidali nei bambini e nei giovani. Per os, ev, sc –Domperidone: solo procinetico. Per os –Alizapride: per os, ev, sc ALOPERIDOLO –nella nausea da oppioidi, nella occlusione intestinale. Per os, ev, sc STEROIDI –Desametasone: in associazione ai procinetici. Nella nausea e vomito da ipertensione endocranica ANTI 5HT-3 –Attivi nella nausea da CT, solo in casi particolari in Cure Palliative

47 LOCCLUSIONE INTESTINALE

48 OCCLUSIONE INTESTINALE Si ha occlusione quando il transito è alterato o del tutto arrestato Frequente nelle neoplasie ovariche (25-40% dei casi) e nei tumori del colon-retto (10-15%)

49 CAUSE LEGATE AL TUMORE –Massa che comprime lintestino –Massa ostruente endoluminale –Invasione dei plessi nervosi –Carcinosi peritoneale LEGATE AI TRATTAMENTI –Aderenze post-chirurgiche –Danno da radiazioni –Neurotossicità da CT (alcaloidi della vinca) –Oppiacei

50 OCCLUSIONE PICCOLO INTESTINO GROSSO INTESTINO ENTRAMBI PARZIALE COMPLETA

51 SINTOMI e SEGNI ALVO CHIUSO DIARREA (da liquefazione batterica delle feci presenti) DOLORE XEROSTOMIA NAUSEA VOMITO –Nelle occlusioni alte profuso –Cibo non digerito: duodenale –Materiale fecale: ileale

52 SINTOMI DOLORE CONTINUO –Dovuto alla pressione, flogosi reattiva, ipossia –Responsivo agli oppiacei DOLORE COLICO –più alta è la sede di occlusione, maggiore è il dolore –Borborigmi udibili, metallici –Poco responsivo agli oppiacei, maggiormente sensibile ad antispastici

53 FISIOPATOLOGIA Aumento della flora batterica con accumulo di secrezioni gastrointestinali e aumento dei liquidi contenuti nel lume intestinale Questo causa disidratazione, alterazioni metaboliche

54 TERAPIA METOCLOPRAMIDE (ic da sospendere se dolore colico: in genere 60 mg die) ALOPERIDOLO: da 5 a 15 mg die IOSCINA BUTILBROMURO: in genere 60 mg die come inizio, poi 180 mg die, pare fino a 380 mg die (ma di solito non serve arrivare a tanto! Ricordare che peggiora la xerostomia) OCTREOTIDE: rapida ma costosa! mg die ic OPPIACEI: per il controllo del dolore STEROIDI: in genere desametasone 16 mg die a scalare riduce ledema e migliora il transito

55 E IL SONDINO NASOGASTRICO? Nel paziente in fase terminale la presenza del sondino può essere molto disturbante In molti casi può essere evitato somministrando ioscina per via parenterale, che riduce le secrezioni del tratto gastroenterico Se il vomito è frequente e poco responsivo alle terapie può essere utile inserire il sondino

56 COSA PUO ASSUMERE IL PAZIENTE? Data la prognosi la NPT non è indicata nella maggior parte dei casi Si può consentire di assumere liquidi e piccole quantità di cibo, se questo non induce vomito eccessivo La xerostomia non migliora con lidratazione ev, meglio offrire ghiaccio tritato e ghiaccioli, che alleviano maggiormente il sintomo (anche ananas ghiacciato)

57 DISPNEA

58 DISPNEA E una sensazione SOGGETTIVA di difficoltà a respirare non necessariamente correlata ad uno sforzo obiettivo. Nelle neoplasie in fase avanzata la prevalenza della dispnea è di circa il 29%- 74%. Al St Christopher Hospice hanno valutato che era presente al momento del ricovero nel 41% dei pazienti

59 CAUSE Ostruzione bronchiale da primitivo o metastasi Linfangite carcinomatosa Versamento pleurico o pericardico Embolia polmonare BPCO, infezioni polmonari, scompenso cardiaco Sindrome della vena cava superiore Astenia, Anemia Ascite imponente o epatomegalia

60 VALUTAZIONE La dispnea è peggiorata dallesercizio? E comparsa improvvisamente? E episodica in un paziente ansioso? E associata a distensione delle vene del collo?

61 PROVVEDIMENTI Cercare di creare un clima idoneo per il paziente Posizionare semiseduto Aprire le finestre Umidificazione dellambiente Garantire una presenza per ridurre lansia che la dispnea può generare

62 TERAPIA Dove è possibile rimozione delle CAUSE OPPIOIDI Corticosteroidi per via parenterale (im, ev, sc) Broncodilatatori: aminofillina? Beta2 agonisti BENZODIAZEPINE O2 terapia: ruolo dubbio. Indicata se sO2 < 80% In caso di dispnea grave refrattaria SEDAZIONE PALLIATIVA

63 OPPIOIDI NELLA DISPNEA Diminuiscono la frequenza respiratoria Determinano sedazione centrale Inducono broncodilatazione Inducono vasodilatazione periferica

64 SEDAZIONE PALLIATIVA nella DISPNEA Dal 20 al 68% dei casi di sedazione palliativa avviene per dispnea grave non altrimenti controllabile Riduce la sensazione di soffocamento e di fame daria In una esperienza condotta su 251 pazienti terminali la sedazione non ha determinato una riduzione della sopravvivenza rispetto ai pazienti non sedati

65 LE CURE DEGLI ULTIMI GIORNI DI VITA

66 GLI ULTIMI GIORNI DI VITA Riassumono tutte le problematiche delle cure palliative Controllo dei sintomi…… Tenendo conto degli aspetti spirituali e psicosociali del paziente e del contesto familiare

67 SEGNI E SINTOMI SOSPETTI Allettamento prolungato o totale Astenia profonda Episodi di disorientamento temporo-spaziale o allucinazioni Sonnolenza prolungata Evidente rifiuto di cibo o liquidi Disinteresse per lambiente circostante Difficoltà ad assumere le terapie per os

68 RIDEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI RIDEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI: da prolungamento della sopravvivenza allaccompagnamento ad una morte serena per il paziente ed i familiari

69 COME ORGANIZZARSI? Cercare di creare un ambiente calmo e tranquillo Evitare leccessiva medicalizzazione Cercare di spiegare i possibili eventi in modo di ridurre lansia Rivalutare i farmaci assunti dal paziente e le vie di somministrazione Preferire la via parenterale, in particolare quella SOTTOCUTANEA

70 RIVALUTAZIONE DEI FARMACI ESSENZIALIDA VALUTARE NON ESSENZIALI ANALGESICISTEROIDIANTIPERTENSIVI ANTIEMETICIORMONIANTIDEPRESSIVI SEDATIVIIPOGLICEMIZZANTILASSATIVI ANSIOLITICIDIURETICIANTIULCERA ANTI-COLINERGICIANTIARITMICIANTICOLAGULANTI ANTI- CONVULSIVANTI ANTIBIOTICI FERRO E VITAMINE

71 VIE DI SOMMINISTRAZIONE Per la presenza di disturbi della deglutizione meglio la via parenterale In Cure Palliative molto impiegata la via sottocutanea

72 ASTENIA Garantire una postura ottimale ed il movimento passivo delle articolazioni per evitare dolori articolari Nelle ultime ore la prevenzione dei decubiti non è un obiettivo e va preferito il comfort del paziente

73 ANORESSIA E DISFAGIA Lanoressia è progressiva e non contrastabile Spiegare di non forzare lalimentazione anche per lalto rischio di aspirazione Non è utile limpostazione di una nutrizione parenterale, che non è in grado di aumentare la sopravvivenza e neppure la qualità di vita in quanto il fegato non è spesso in grado di metabolizzare i soluti

74 RUOLO DELLA IDRATAZIONE ENDOVENOSA A FAVORECONTRO Riduce il deliriumSovraccarico idrico Riduce la sensazione di seteAumento delle secrezioni bronchiali E gradita dai familiariAumento delle secrezioni gastriche Aumento di edemi, ascite, versamenti pleurici Aiuta a mantenere uno stato di coscienza

75 CONTROLLO DEL DOLORE Nella metà dei pazienti insorge un nuovo dolore o cambia caratteristiche Nel 40% circa dei pazienti è necessario un aumento delle dosi di analgesici Anche pazienti incoscienti possono provare dolore, è quindi importante valutare i SEGNI INDIRETTI (corrugamento del viso, rigidità dei muscoli nucali, tachicardia, sudorazione)

76 DISPNEA E RANTOLO Sono sintomi angoscianti per il paziente e per i familiari E importante essere presenti e rassicurare il malato Corretto posizionamento del paziente, umidificare lambiente OPPIACEI +/- BENZODIAZEPINE Nelle forme gravi e refrattarie valutare una SEDAZIONE PALLIATIVA Ruolo dellO2 controverso: spesso è rassicurante

77 RANTOLO Il rantolo è legato allaccumulo di secrezioni nellorofaringe ed in trachea prevalenza 31-92% Utili farmaci antimuscarinici + oppiacei + sedativi

78 DELIRIUM Stato confusionale acuto Genesi multifattoriale I sintomi variano nellarco della giornata Tendono a peggiorare durate la notte

79 CAUSE DI DELIRIUM I SQUILIBRI METABOLICI –Alterazioni della glicemia –Alterazioni degli elettroliti –Ipercalcemia DOLORE –Non controllato –Globo vescicale –Impattamento fecale FARMACI –Steroidi –Oppioidi –Anticolinergici –Benzodiazepine

80 CAUSE DI DELIRIUM II EFFETTI DELLA NEOPLASIA INFEZIONI CARENZE NUTRIZIONALI –Tiamina –Folati, vitamina B12 ASTINENZA –Farmaci –Alcool INSUFFICIENZA DORGANO –Uremia –Encefalopatia epatica –Ipossiemia –Disfunzioni tiroidee o surrenaliche

81 TERAPIA Cercare di rimuovere le eventuali cause scatenanti o aggravanti Idratazione endovenosa ALOPERIDOLO Nei casi gravi con importante agitazione nei pazienti morenti può essere necessario iniziare una sedazione con BENZODIAZEPINE

82 SITUAZIONI CRITICHE……

83 EMORRAGIE Presenti nel 14% dei pazienti Lemorragia esterna massiva (per fortuna) è un evento RARO In caso di perdite limitate può essere possibile controllare i sintomi Vanno esclusi disturbi della coagulazione

84 PROVVEDIMENTI In caso di erosione di vasi superficiali compressione e medicazione con garze grasse Acido tranexamico per os/ev Se massiva sedazione palliativa

85 EMOTTISI MASSIVA E generalmente preceduta da emottisi di minore entità Ha una mortalità del 75% nei pazienti con neoplasie in stadio avanzato La valutazione prognostica ed una discussione franca con i familiari e, se possibile, con il paziente può servire per non trovarsi a prendere decisioni nel momento dellemergenza E necessaria la SEDAZIONE (midazolam sc o ev, diazepam per via im, ev, rettale)

86 EMATEMESI O MELENA Escludere, se possibile, farmaci gastrolesivi (anticoagulanti, FANS, steroidi) Anti-H2, inibitori della pompa protonica In caso di episodi massivi le condizioni cliniche sono critiche SEDAZIONE PALLIATIVA

87 AGITAZIONE GRAVE Se il sintomo è correlato ad una situazione grave come una crisi dispnoica terminale o una emorragia massiva è necessaria una RAPIDA SEDAZIONE (midazolam 5 mg sc o ev da ripetere fino a risultato) Se lagitazione è correlata anche ad alterate percezioni (delirium) si può tentare con aloperidolo sc 2-5 mg

88 LA RELAZIONE CON IL MALATO E nostro dovere cercare di instaurare con il malato un rapporto di collaborazione e di fiducia che gli permetta di poter esprimere le emozioni e condividere le scelte terapeutiche La consapevolezza è una strada che il malato compie durante il decorso della malattia, che non abbiamo il diritto di forzare E importante però essere onesti e non creare illusioni o aspettative che non siamo in grado di poter realizzare.. Tutto ciò viene definito alleanza terapeutica

89 CONCLUSIONI Le Cure Palliative dovrebbero far parte del bagaglio culturale di ogni medico. Anche se si tratta di una disciplina low tech, non è certo un mestiere facile… Nella relazione con il malato in fase avanzata ci giochiamo al 100% tutte le caratteristiche della professione medica: SAPERE SAPER FARE SAPER ESSERE

90 TANTE GRAZIE PER LASCOLTO E I MIGLIORI AUGURI PER LA VOSTRA PROFESSIONE

91 ARRIVEDERCI!!!!!!!!!


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