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GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA CASI CLINICI DEL MERCOLEDI 15 Dicembre 2010 TUTOR Prof.ssa F. Santamaria AIF Dott. M. Maglione.

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1 GESTIONE DEL BAMBINO CON TOSSE CRONICA CASI CLINICI DEL MERCOLEDI 15 Dicembre 2010 TUTOR Prof.ssa F. Santamaria AIF Dott. M. Maglione

2 Recommendations for the assessment and management of cough in children Thorax, 2008 Cough in the Pediatric Population J Pediatr, 2010 Cough is the most common presenting symptom for medical office visits in USA …Letture consigliate…. 10% of pre-school children have cough 25 days after respiratory tract infection

3 Bambino con tosse: Starting point: Anamnesi ed esame obiettivo Associata ad una malattia respiratoria/sistemica sottostante -Assenza di altri segni/sintomi Rx torace/spirometria nella norma -Risoluzione spontanea nella gran parte dei casi Successiva ad infezioni virali/ sensibilità recettori TOSSE SPECIFICA TOSSE ASPECIFICA (isolata)

4 5. Fattori scatenanti? 1. Quando è cominciata? Tosse acuta: < di 3 settimane Tosse subacuta: 3-8 settimane Tosse cronica: > di 8 settimane 2. Come è cominciata? 3. Caratteristiche ed andamento Produttiva Secca Emoftoe Accessuale Ingravescente In miglioramento 4. Sintomi associati? 6. Quando ha la tosse? Diurna Notturna Stagionalità Domande utili

5 Peso, Altezza, Stato nutrizionale Dita a bacchetta di tamburo Auscultazione del torace (asimmetrie) Valutazione ORL Ascoltare (o imitare) la tosse Esame clinico

6 Tosse produttiva cronica Insorgenza neonatale Insorgenza improvvisa Associata allalimentazione Associata a sudorazione notturna e calo ponderale Tosse continua, costante o ingravescente Segni/sintomi di malattia polmonare cronica Sintomi/segni di allarme Ippocratismo, cianosi, deformità toracica, segni/sintomi extra-polmonari

7 Periodo di osservazione (3-8 sett) TOSSE SUBACUTA (ACUTA PROLUNGATA) Iter diagnostico adeguato La tosse si riduce progressivamente fino a risolversi Non approfondimenti diagnostici La tosse non migliora o peggiora progressivamente Infezioni (post-virali; M. and C. pneumoniae; Pertosse; TBC) Corpo estraneo / Massa intratoracica Tosse equivalente di asma Rinosinusite allergica/Upper Airway Cough Syndrome (post-nasal drip) Segni/sintomi di malattia polmonare cronica

8 Segni/sintomi di malattia respiratoria? Anomalie allRx torace o alla spirometria? NO Tosse caratteristica? TOSSE ASPECIFICA Watch, wait, review Tosse post virale / Bronchite virale ricorrente Valutare Fumo passivo/attivo, preoccupazioni ed aspettative dei genitori - Regredisce progressivamente - Nessuna terapia sembra efficace - Ragionevole rimuovere aeroirritanti NO Osservazione (1-2 sett) non ulteriori indagini NESSUNA TERAPIA

9 TOSSE ASPECIFICA Osservazione (1-2 sett) RisoluzioneTosse persistente Discutere opzioni con i genitori Trial terapeutico Watch, wait, review TOSSE SECCATOSSE PRODUTTIVA

10 TOSSE SECCA -Metilxantine -Antagonisti dei recettori dei leucotrieni: NON RACCOMANDATI Tosse secondaria a MRGE -Adulti: evidenza insufficiente sullutilità degli inibitori di pompa -Bambini: dati assenti/insufficienti: Inibitori di pompa/ispessimento dei pasti escludere altre cause prima di terapia empirica della MRGE DIAGNOSI TERAPIA EMPIRICA The ability of pH studies to determine a causal relation between cough and reflux remain controversial. It may be useful to select those children with respiratory symptoms in which acid reflux may be an aggravating factor. JPGN 2009

11 Difficile stabilire se la tosse è equivalente di asma o se risponde a terapia antiasma Spesso consigliato trial con steroidi per via inalatoria come test per asma Non ideale! (la diagnosi di asma è di per sé imprecisa). Per la diagnosi di tosse equivalente dasma mediante trial antiasma (steroidi inalatori), importante: -Dose adeguata -Via di somministrazione idonea -Tempi definiti (2-4 sett, con rivalutazione a 2-3 sett) -Outcomes (utilizzo di beta2agonisti)

12 Risposta a terapia anti-asma NO INTERROMPERE TRATTAMENTO RICADUTA DELLA TOSSE DIAGNOSI DI TOSSE EQUIVALENTE DASMA (Valutare nuovo ciclo di steroidi inalatori) IMPROBABILE DIAGNOSI DI TOSSE EQUIVALENTE DASMA SI

13 TOSSE ASPECIFICA Osservazione (1-2 sett) RisoluzioneTosse persistente Discutere opzioni con i genitori Trial terapeutico Watch, wait, review TOSSE SECCATOSSE PRODUTTIVA

14 Considerare Bronchite Batterica Protratta (PBB) Trial di FKT respiratoria Ciclo prolungato di antibioticoterapia (4-6 sett) Thorax Tosse produttiva cronica isolata 2.Assenza di elementi suggestivi di una causa specifica 3.Positività BAL /espettorato (>10 4 CFU/mL: Haemophilus; Moraxella; Pneumococcus) 4.Risposta ad Antibiotici in 2 sett. (es. amoxi-clav) 5.Dopo aver escluso altre condizioni sottostanti (FC, DCP, deficit immunitari…) TOSSE PRODUTTIVA Escludere possibili condizioni sottostanti Fibrosi Cistica DCP Fistola tracheo-esofagea ImmunodeficitAspirazioni ricorrenti What is PBB? Chang, Pediatr Pulmonol 08 Diagnosis can only be definitive when patients become asymptomatic with treatment

15 Segni/sintomi di malattia respiratoria? Anomalie Rx torace o spirometria? NO Tosse caratteristica? TOSSE ASPECIFICA NO E.O., Rx torace, spirometria normali Diagnosi più comuni: Asma e bronchite protratta Cough in Children & Adults: Diagnosis & Assessment. MJA 10 Trial farmacologici spesso usati come strumenti diagnostici Goldsobel, J Pediatr 10 SI VALUTAZIONE TOSSE SPECIFICA Raggiungere una diagnosi precisa prima di iniziare eventuali terapie Asma FC; DCP; Deficit immunitari TBC Aspirazione polmonare ricorrente (Anomalie anatomiche/ MRGE/ Malattie neuromuscolari)

16 TOSSE SPECIFICA Asma Ostruzione reversibile delle vie aeree o eNO elevato? Trial con steroidi inalatori per 4 sett Stabilire i fattori di rischio per: SI NO Bronchiettasie/polmoniti ricorrenti Infezioni croniche/meno comuni Interstiziopatie Patologie cardiache Anomalie delle vie aeree Trattare la patologia sottostante

17 Gli algoritmi sulla tosse derivati dalladulto non sono utilizzabili nel bambino UACS (post nasal drip) Dovuto a rinite e sinusite allergica/nonallergica Migliora con antistaminici e steroidi nasali + eliminazione degli allergeni (= rinite allergica) Risoluzione in 2- 4 sett di terapia Goldsobel, J Pediatr 2010 Big three causes of adult CHRONIC cough Tosse equivalente di asma Upper Airway Cough Syndrome (UACS) MRGE Cause di tosse cronica in <10% dei bambini Marchant, Chest 2006 Concludendo…

18 TOSSE PSICOGENA (o abituale) Valutare accuratamente elementi suggestivi di tosse organica Tosse cronica secca senza evidenza di malattia sottostante DIAGNOSI DI ESCLUSIONE!!! Indifferenza alla tosse, ma genitori estremamente preoccupati La tosse scompare la notte o durante il sonno >5anni Studenti brillanti Ansiosi di compiacere Spesso altri sintomi per cui passano di specialista in specialista -Giusto atteggiamento -Terapia psicologica familiare -Ipnosi

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