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ASMA Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale diverse cellule giocano un ruolo fondamentale, in particolare mastcellule ed eosinofili,

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Presentazione sul tema: "ASMA Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale diverse cellule giocano un ruolo fondamentale, in particolare mastcellule ed eosinofili,"— Transcript della presentazione:

1 ASMA Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale diverse cellule giocano un ruolo fondamentale, in particolare mastcellule ed eosinofili, linfociti T, neutrofili e cellule epiteliali; tale infiammazione è responsabile della comparsa di sintomi associati a broncostruzione reversibile, sia spontaneamente che dopo terapia, ed è un fattore determinante della concomitante ipereattività bronchiale.

2 Meccanismo dellinfiammazione Le via aeree degli asmatici sono infiltrate da: 1.T linfociti helper (CD4+ CD45RO+) che esprimono il recettore per lIL-2 (CD25) segno di attivazione. Sono prevalentemente TH2 che producono IL-4, IL-5, IL-6, TNF e GM-CSF 2. Mastcellule che nei momenti di attività della malattia si spostano superficialmente ad infiltrare la mucosa

3 3. Eosinofili, normalmente assenti nella mucosa respiratoria dei soggetti sani, sono cellule caratteristiche dellinfiltrato infiammatorio dei soggetti con asma ed il loro numero correla con la gravità dei sintomi e con la necessità dei farmaci per controllare la malattia. Si accumulano al di sotto della membrana basale e da qui infiltarno la mucosa. Il loro reclutamento dipende da laumentato numero di cellule circolanti, laumentato richiamo tissutale ad opera di fattori chemiotattici e di molecole di adesione (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1) e da unaumentata sopravvivenza di queste cellule nel tessuto infiltrato. Meccanismo dellinfiammazione

4 Cellule infiammatorie ed asma Cellula Th1 Cellula Th2 Linfo- cita B Allergene IFN- IL-12 Batteri Programmazione prenatale Virus Cellula dendritica Cellula dendritica Mastocita Eosinofilo Mediatori dellinfiammazione Ad es. leucotrieni, prostanoidi IL-4 IL-9 Il-6 IL-3 IL-5 GM-CSF IL-4 IL-13 IgE Sensibilizzazione ed esposizione agli allergeni -

5 70% dei bambini : - manifestano episodi ricorrenti di respiro sibilante in associazione ad infezioni virali acute - non hanno familiarità per atopia - non sviluppano sensibilità ad allergeni - non presentano iperreattività bronchiale - superano completamente la malattia in età prescolare 30% dei bambini : - manifestano episodi ricorrenti di respiro sibilante dopo i 3 anni di vita - hanno familiarità per atopia - elevati livelli di IgE - cutipositività per comuni allergeni - spesso con rinite e dermatite associate - svilupperà lasma classico del bambino

6 Andamento del respiro sibilante Episodi ricorrenti di respiro sibilante conseguenti ad infezioni respiratorie Non associazioni con atopia Non IgE elevate BAL con neutrofili Respiro sibilante in risposta a diversi fattori IgE elevate Atopia BAL eosinofili ° Asma classico nel bambino ° Disturbi autolimitantesi e miglioramento con letà (bronchite asmatiforme) ° Possibile insorgenza di bronchite cronica ostruttiva

7 Nei primi 4-5 anni di vita il diametro delle piccole vie aeree è relativamente ridotto e aumenta significativamente dopo il 4°-5°anno di vita e particolarmente dopo la pubertà In rapporto al volume polmonare i maschi presentano vie aeree di calibro più piccolo rispetto alle femmine

8 Fattori sensibilizzanti (allergeni) Eziologia Predisposizione genetica Fattori potenzianti Virusù Endotossine Inquinamento dellaria Ipersensibilità IgE mediata Fattori sensibilizzanti (allergeni)Predisposizione genetica Infiammazione delle vie aeree ed iper-reattività bronchiale SINTOMI DELLASMA Fattori scatenanti (infiammatori) Virus Allergeni Inquinamento dellaria Endotossine Fattori scatenanti (non infiammatori) Esercizio fisico Istamina Aria fredda Metacolina Fumo

9 Fattori di rischio Fattori di rischio Bronchite asmatiforme Asma bronchiale * Fumo passivo in utero+++? dopo la nascita++++ * Infezioni virali * Atopia- +++ * Allattamento artificiale+-

10 Asma - Atopia e Genetica Familiarità Gemelli GeniCromosoma 5-14: Ig E Cromosoma 11: recettori Ig E Cromosoma 12: regolazione asma Cromosoma 6: flogosi

11 Infiltrazione con neutrofili, eosinofili e linfociti Ispessimento membrana basale Desquamazione epiteliale Iperplasia ghiandole mucipare Ipertrofia muscolatura liscia Vasodilatazione Tappo di muco Edema della mucosa Caratteristiche dellinfiammazione allergica

12 Deposito Ca ++ Stimoli 2 adrenergici AMPc 5AMP Fosfodiesterasi ATP Actina Miosina Stimoli colinergici Stimoli adrenergici Guaniciclasi GMPc GPT Fosfodiesterasi ? 5AMP - Fibrocellula muscolare liscia

13 SNC GS GV MS M Muscolo Bronchiale Na A A A NO VIP A P P P Ach C C FVA Epitelio bronchiale

14 Sistema simpatico Broncodilatazione VIP Sistema NANC Broncostruzione Sistema purinergico Sistema parasimpatico Sostanza P

15 Deposito Ca ++ Stimoli 2 adrenergici AMPc 5AMP Fosfodiesterasi ATP + Stimoli colinergici Stimoli immunologici + GMPc GPT ? 5AMP … … ….. … … … Istamina Leucotrieni PGL PAF ECF NCF Mastocita + Adenilciclasi Fosfodiesterasi + Guaniciclasi - Proesterasi Serinoesterasi Glicolisi +

16 Epitelio bronchiale Barriera Recettori Cellule infiammatorie Infiammazione Broncocostrizione Ipersecrezione Enzimi degradanti Sostanza P Acetilcolina NO Citochine Scambi ionici

17 Istamina SRS-A (leucotrieni) ECF (fattor. Chemiottattico eosinofilo) NCF (Fattore chemiot. Neutrofili) PAF (Fattore attivante le piastrine) Prostaglandine Fattori umorali

18 Produzione di mediatori della flogosi Mediatori preformati: Istamina Fatt. Chem. per gli eosinofili Fatt. Chem. per i neutrofili Proteasi proteoglicani Mediatori di nuova formazione: FOSFOLIPIDI DI MEMBRANA: (Fosfolipasi) AC. ARACHIDONICO (ciclossigenasi)(Lipossigenasi) 5-HPETE 5-HETE LTA-4 LTB-4LTC-4 LTD-4 LTE-4 SBS-A PGC2 PGH2-PGI2-6K PGF1 TX A2 TX B2 PGE2 PGF2 PGD2 12-HPETE 12-HETE

19 Sistema Nervoso Autonomo Tono muscolatura liscia Anatomia costituzionale Iperreattività Bronchiale Genetica Allergia e Immunità Flogosi AmbienteInfezioni CALIBRO VIE AEREE Rimodellamento

20 Diagnosi di asma - Più di un episodio di tosse e/o fischio che risponde alla terapia broncodilatante - Documentazione con tecniche di scatenamento e spirometria di iperreattività bronchiale in pazienti asintomatici con anammnesi suggestiva di asma

21 Diagnosi clinica di asma - Episodi ricorrenti di wheezing, tosse, respiro corto, oppressione toracica - Tosse secca, soprattutto notturna o nel primo mattino - Sintomi scatenati dallesercizio fisico, clima freddo, infezioni virali, allergeni - Malattie atopiche (rinite, eczema) associate

22 Diagnosi differenziale nel lattante Bronchiolite Pertosse TBC Inalazione da corpo estraneo Reflusso gastroesofageo Displasia broncopolmonare Fibrosi cistica Tracheomalacia Anomalia dei grossi vasi Cardiopatia Immunodeficit Masse mediastiniche o polmonari Malformazioni congenite

23 Diagnosi differenziale nel bambino Deficit alfa 1 antitripsina Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica TBC Neoplasie - cisti mediastiniche Bronchiolite obliterante Polmonite atipica

24 Non è un entità clinica a se stante, ma un evento acuto parte di una condizione morbosa complessa: ASMA Accesso asmatico acuto

25 E uno stato critico dellasma caratterizzato da broncospasmo, che può insorgere in pieno benessere, o rappresentare un aggravamento improvviso di una sintomatologia asmatica abituale

26 Segni di broncostruzione Dispnea Wheezing Tosse

27 Fattori scatenanti laccesso asmatico Di notte Durante o dopo lo sforzo In corso di infezioni virali In presenza di animali (es. gatto) In ambienti polverosi Dopo farmaci In ambienti fumosi In presenza dipollini In presenza di cambiamenti di temperatura In corso di forti emozioni in ambienti di lavoro inquinati

28 Anamnesi 1.Se è un primo accesso o se ci sono precedenti 2.Stagionalità 3.Frequenza 4.Stato del bambino fra gli accessi 5.Durata e gravità accessi precedenti 6.Fattori scatenanti: allergici, virus, sforzo 7.Farmaci usati : efficacia e dosaggio 8.Se è in atto una profilassi

29 Esami diagnostici Emocromo, VES Ig sieriche, C3, C4, Ig A salivari IgE, RAST, eosinifili nasali Prick test Alfa 1 antitripsina Ricerche virologiche (virus, miceti) Aspirato nasofaringeo BAL (Broncoscopia) Clearence mucociliare Rx torace, Rx cranio per seni Esami spirometrici, PEF,Test di provocazione T.C. polmonare Visita ORL Ecografia GER ed eventuale pH-metria

30 Spirometria stato do ostruzione risposta al simpaticomimetico sensibilità al simpaticomimetico presenza di asma da sforzo efficacia della terapia risposta ai test di broncoprovocazione specifici broncolabilità e broncoreattività

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33 Prick Test Scarificazione della cute con goccia di allergene tramite lancetta Inalanti: Graminacee Acari della polvere Alternaria Pelo di cane e gatto Olea europea Alimenti: Uova Latte Pesce Frutta secca Frumento

34 Obiettivi della terapia 1) Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi rapidamente 2) Prevenire le riacutizzazioni della malattia 3) Mantenere la funzionalità respiratoria il più vicino possibile alla norma 4) Mantenere normali livelli di attività incluso lo sforzo fisico 5) Evitare gli effetti collaterali da farmaci 6) Prevenire lo sviluppo di una broncoostruzione irreversibile 7) Prevenire la morte per asma 8) Soddisfare le aspettattive del paziente e della famiglia

35 Crisi asmatica lieve Il paziente può stare supino e camminare Può conversare Può essere agitato FR aumentata Uso dei muscoli accessori assente Modesti sibili, tele-espiratori FC < 100 bpm PEF > 80% PaO 2 normale PaCO 2 < 45 mmHg SaO 2 > 95%

36 Difficoltà nellalimentazione Usa solo frasi Sempre agitato FR aumentata Uso dei muscoli accessori presente Sibili intensi FC: bpm PEF 60-80% PaO 2 > 60 mmHg PaCO 2 < 45 mmHg SaO % Crisi asmatica moderata

37 Segni di asma grave Pallore e incapacità a parlare Incapacità ad alimentarsi Agitazione o letargia Uso di muscoli respiratori accessori Frequenza respiratoria >35-40 atti/min Silenzio respiratorio Frequenza cardiaca > 120/140 bpm/min PEF < 60% Cianosi (PaO 2 45 mmHg) Polso paradosso > 20 mmHg SaO 2 < 90%

38 Simpaticomimetici 75% attività massima dopo 5 minuti durata 4-8 ore attivano ladenilciclasi AMP c Ca ++ riducono la sensibilità dei recettori irritativi aumentano la clearence muco-ciliare bloccano la broncostruzione indotta da stimoli specifici e aspecifici Sono usati di norma in aerosol Per via orale nel bambino più piccolo Per e.v. solo in caso di emergenza

39 Simpatimimetici- Effetti collaterali Tremori Tachicardia Aritmia Ipokaliemia Ipossiemia Cefalea Irritabilità Insonnia Tachifilassi

40 Provocano tolleranza nelladulto, minima nel bambino Riducono le affinità recettoriali Favoriscono la conversione beta alfa Favoriscono la formazione di Ac anti beta recettori Simpaticomimetici- Tachifilassi

41 Simpaticomimetici short-acting Salbutamolo (Ventolin, Broncovaleas) per os 200 mcg/Kg/die in 3 somministrazioni per aerosol (250 mcg/goccia) 0.15 mg/Kg (o.5 ml/Kg) per spray 2-3 puff/ più volte al dì per e.v 2-5 mcg/Kg in 20 ml Sol.Fis. Fenoterolo (Dosberotec) per os 200 mcg/Kg/die in 3 somministrazioni per spray 2-3 puff /più volte al dì Terbutalina (Bricanyl turbohaler) per spray (200 mcg/1 puff) 2 puff/ più volte al dì

42 Simpaticomimetici long-acting La lunga durata dazione (circa 12 ore) dovuta allelevata affinità per il recettore 2 -adrenergico rende questi farmaci utili nellasma notturno e da sforzo in associazione ai glucocorticoidi in quanto offrono un miglior controllo dei sintomi rispetto al solo aumento di dosaggio degli steroidi Il meccanismo dazione è uguale ai simpaticomimetici short-acting

43 Simpaticomimetici long-acting Vantaggi dei sintomi e miglioramento della funzionalità respiratoria Prevenzione prolungata dellasma da sforzo delluso di simpaticomimetici short-acting e di steroidi topici

44 Salmeterolo (Serevent, Salmetedur) Leffetto inizia dopo e dura 12 ore per spray mcg/die Formeterolo (Oxis, Foradil) Leffetto inizia dopo pochi minuti e dura 12 ore per spray 6-12 mcg/die Simpaticomimetici long-acting In caso di accesso asmatico acuto è necessario ricorrere ai simpaticomimetici-short acting

45 Anticolinergici Competono con laceticolina, bloccando il recettore muscarinico Leffetto principale broncodilatatore è a livello delle vie aeree centrali dove sono distribuiti i recettori muscarinici M3 che determinano contrazione muscolare e secrezione ghiandolare Sono utili in associazione ai beta 2 agonisti nel trattamento dellasma acuto per miglior broncodilatazione con minori effetti collaterali rispetto alla solo terapia con simpaticomimetico

46 Anticolinergici – Effetti collaterali Dato il loro scarso assorbimento gli effetti collaterali sono minimi: secchezza delle fauci della quantità di espettorato

47 Anticolinergici - Posologia Ipratropium bromuro (Atem) Durata dazione 5-6 ore per spray (20 mcg/puff) 2puff/2-3 volte al giorno per aerosol (500 mcg/ml) 1ml/2-3 volte al dì Ossitropio bromuro (Oxivent) Durata dazione 8-12 ore per spray (100 mcg/puff) 2 puff 2-3 volte al dì per aerosol (200 mcg/ml) 1ml/2-3 volte al dì

48 Simpaticomimetici short-acting + Anticolinergici Preparazioni farmaceutiche: Fenoterolo + Ipratropio bromuro (Duovent) per spray 2 puff/3-4 volte al giorno Salbutamolo + Ipratropio bromuro (Breva) per spray 2 puff/3-4 volte al giorno per aerosol 5-7 gtt/3-4 volte al giorno

49 Teofillina Inibisce la fosfodiesterasi AMPc Ca ++ Aumenta lefficienza dei muscoli respiratori Compete con ladenosina nei recettori post-sin Attiva la cascata dellac. Arachidonico Trova indicazioni sia nel trattamento dellasma acuto per via endovenosa sia in formulazione a lento rilascio per il trattamento a lungo termine.

50 Teofillina per via endovenosa Preparazioni farmaceutiche: Aminomal, Tefamin, Paidomal < 2 anni = 16 mg/Kg/die > 2 anni < 10 anni = mg/Kg/die >10 anni = 16 mg/Kg/die Livelli sierici terapeutici = mcg/ml La farmacinetica è influenzata da fattori individuali, dalletà, dagli stati patologici, dai farmaci, dalla dieta

51 Teofillina – Effetti collaterali Livelli sierici > mcg/ml Cefalea Vomito Diarrea Nausea Insonnia Irritabilità Livelli sierici > mcg/ml Iperglicemia Ipotensione Ipokaliemia Aritmia Livelli sierici > 40 mcg/ml Lesioni cerebrali Attacchi epilettici morte Gli effetti collaterali cardiovascolari aumentano in caso di concomitante impiego di beta 2 agonisti

52 Teofillina a lento rilascio Aminofillina (Theodur) per via orale 0-12 mesi 8mg/Kg/die >12 mesi 16 mg/Kg/die Per i numerosi effetti collaterali e per la necessità di frequenti monitoraggi dei livelli sierici la teofillina è considerata un farmaco di seconda scelta nella profilassi dellasma grave e dellasma notturno

53 Glucocorticoidi sistemici Sono usati negli attacchi di asma grave e nella profilassi dellasma di 4° livello Devono essere somministrati per il tempo più breve possibile e sostituiti rapidamente con i Glucocorticoidi per via inalatoria per evitarne i numerosi effetti collaterali

54 Glucocorticoidi sistemici linfiammazione delle vie aeree Limitano lipersecrezione bronchiale le alterazioni strutturali della parete bronchiale la sintomatologia liperreattività bronchiale Migliorano la funzionalità respiratoria

55 Glucocorticoidi sistemici Effetti collaterali: Inibizione dellasse ipofisi-ipotalama-ipofisario Ipertensione arteriosa Osteoporosi Diabete mellito Cataratta Obesità Irsutismo Grave ritardo di crescita staturale Debolezza muscolare Assottigliamento cutaneo Ritenzione di liquidi Disturbi psichici

56 Glucocorticoidi sistemici Metilprednisolone (Urbason) per e.v. e per os 1-2 mg/Kg/dose ogni 6 ore Desametasone (Decadron, Soldesam) per os e per e.v mg/Kg dose in 2-4 somministrazioni Prednisone (Deltacortene) per os 1-2 mg/Kg/die Idrocortisone (Flebocortid) per e.v. 1-2 mg/Kg/dose per 4 somministrazioni poi mg/kg dose ogni 6 ore

57 Il dosaggio e la durata del trattamento non possono essere standardizzati, ma vanno adeguati alla gravità della forma ed al tipo di steroide utilizzato La dose iniziale va mantenuta fino ad ottenere un controlo dei sintomi clinici per almeno 2-3 settimane, poi si può diminuire il dosaggio sino a raggiungere una dose di mantenimento o addirittura la sospensione Glucocorticoidi per via inalatoria

58 - Stabilizzano la membrana dei mastociti - Sensibilizzano i beta recettori - la degradazione dei simpaticomimetici - la flogosi - lessudazione - sintesi di IgE e citochine - iperreattività bronchiale - permeabilità vascolare - elevata attività locale - scarsa incidenza di effetti sistemici (lipofilia)

59 Glucocorticoidi per via inalatoria Effetti collaterali Locali Candidosi orale, faringea e/o laringea disfonia, raucedine tosse e/o broncospasmo Sistemici Crescita staturale ?

60 Glucocorticoidi per via inalatoria nellasma acuto Beclometasone (Clenil A, Prontinal) per aerosol (400 mcg/ml) 1ml/3-4 volte al dì per spray (50 mcg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì Flunisolide (Lunibron A, Syntaris, Nebulcort, Aerolid) per aerosol (40 mcg/gtt) gtt/3-4 volte al dì per spray (250 mcg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì

61 Glucocorticoidi per via inalatoria nella profilassi dellasma Budesonide (Aircort, Pulmaxan turbohaler, Spirocort) Emivita 3 ore per aerosol 1ml/3 volte al dì per spray mcg/die Fluticasone (Flixotide, Fluispiral) Emivita 8-12 ore per spray mcg/die

62 Montelukast Struttura Chimica COOH OH S Cl N Antagonista recettoriale competitivo potente e selettivo dei cistenil leucotrieni Antileucotrienici

63 Montelukast E un antagonista recettoriale potente e specifico dei cistenil-leucotrieni a livello del CysLT 1 YUtilizzando LTD 4 radiomarcato la IC 50 nella membrana polmonare di cavia in presenza di 1% di plasma umano, è pari a circa 0.7 nM YNessun altra attività rilevante su altri recettori (polmonari e non polmonari) YBlocca completamente il recettore CysLT 1 delle vie aeree dei pazienti asmatici per tutto larco delle 24 ore seguenti la somministrazione.

64 VIA METABOLICA DEI LEUCOTRIENI ACIDO ARACHIDONICO 5-LO FLAP 5-HPETE LTA 4 LTB 4 LTD 4 LTC 4 LTE 4 PG, TX CISTEINIL-LEUCOTRIENI CHEMIOTASSI BRONCOSPASMOEDEMAMUCORECLUTAMENTO DEGLI EOSINOFILI CO

65 Recettori dei Leucotrieni B-LT Cys-LT 1 2

66 Produzione dei Leucotrieni A. DOVE? neutrofili monociti neutrofili monociti eosinofili fagociti eosinofili fagociti mastociti macrofagi mastociti macrofagi basofili basofili B. PERCHE? in seguito ad uno stimolo specifico: in seguito ad uno stimolo specifico: IgE IgE complessi IgG complessi IgG Endotossine Endotossine Stimolazione dei fagociti Stimolazione dei fagociti

67 Cisteinil Leucotrieni epitelio vie aeree aumentata secrezione di muco RIDOTTO TRASPORTO DI MUCO proteine cationiche (danno cellulare epiteliale) Aumentato rilascio di tachichinine Fibre sensoriali C Muscolo liscio Contrazione e proliferazione Cellule infiammatorie (es.. mastociti eosinofili) VASI SANGUIGNI Edema Potenziali siti dazione dei leucotrieni nella fisiopatologia dellasma

68 Antileucotrienici - Posologia Montelukast (Singulair, Montegen) per os < 40 Kg 1 cp 5 mg al giorno > 40 Kg 1 cp 10 mg al giorno

69 Antistaminici Hanno un ruolo marginale nella terapia dellasma Non sono broncodilatatori Ketotifene (Zaditen, Alleal) 4mg/Kg per 2 volte al giorno Citerizina (Zirtec, Virlix) ½ gtt/Kg Loratidina (Clarityn) 5 ml 30 Kg Gli ultimi studi sembrano attestare la capacità di alcuni antistaminici nel modificare liperreattività bronchiale, mediante unazione antinfiammatoria, riducendo il numero e lattivazione degli eosinofili e dei linfociti T della mucosa bronchiale

70 Cromoni Bloccano i canali del Ca ++ sui mastociti Inibiscono la fosfodiesterasi nei mastociti la chemiotassi dei neutrofili lattivazione degli eosinofili Sono i farmaci più usati nella profilassi dellasma lieve moderato nel trattamento a lungo termine in quanto prevengono il broncospasmo legato allo sforzo, allesposizione degli allergeni, allaria fredda, allistamina

71 Effetti collaterali Sono molto rari : Tosse Broncospasmo Irritazione locale Orticaria Dolori addominali Alopecia Nausea Cefalea Artromialgie

72 Preparazioni farmaceutiche: Lomudal (sodiocromoglicato) Tilade (nedocromile sodico) Per aerosol (5 mg/ml) 1 ml/ 3-4 volte al dì Per spray (2 mg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì Cromoni - Posologia

73 Immunoterapia Somministrazione di vaccini iposensibilizzanti a dosi crescenti di estratto allergenico E da affiancare e non da sostituire alla farmacoterapia Necessità di una diagnosi di certezza di allergia Importante personalizzare schema di trattamento Terapia prolungata per almeno 3 anni Maggiore efficacia per graminacee e acari della polvere

74 Immunoterapia - Problemi Soggetto monosensibilizzato o sensibilizzato ad un allergene chiaramente dominante Terapia prolungata per almeno 3 anni Reazioni avverse Meccanismi dazione ancora non ben definiti: - anticorpi bloccanti IgE - le IgE specifiche - la sensibilità dei basofili - Attirano i linfociti T suppressor specifici - Modificano la risposta dei linfociti T da un fenotipo TH2 ad uno TH1

75 Immunoterapia – Reazioni avverse Locali:Eritema Prurito Gonfiore Sono facilmente trattabili Riduzione cautelare della dose successiva Generali:Orticaria-angioedema Asma Schock anafilattico Si verificano entro 30 dalla somministrazione Il vaccino deve essere fatto da un medico competente ed in ambiente attrezzato per lemergenza. Il paziente deve essere tenuto sotto stretta sorveglianza nella mezzora dopo la somministrazione del farmaco

76 Immunoterapia - Controindicazioni Assolute: Reazioni anafilattiche Malattie croniche gravi Malattie immunologiche Relative: Malattie intercorrenti Recrudescenza dellasma

77 Immunoterapia Per via sottocutanea Vaccino ritardo stagionale o perenne 1 volta alla settimana/4 settimane 1 volta ogni giorni/3-5 anni La sospensione va fatta abitualmente dopo 2 anni di benessere o dopo 2 anni di completo insuccesso Per via orale e sublinguale Sperimentazioni ancora scarse nei bambini per efficacia ed effetti collaterali

78 Terapia dellattacco acuto dasma Crisi asmatica lieve - Salbutamolo mg/Kg (dose min-max = mg/dose) in aerosol 4-6 volte al giorno per 1-2 giorni - In tre di questi aerosol aggiungere steroide inalatorio (Beclometasone dipropionato 200 g) oppure raddoppiare lo steroide se utilizzato al momento come profilassi

79 Terapia dellattacco acuto dasma Crisi asmatica moderata Salbutamolo mg/Kg (dose min-max = mg/dose) in aerosol ogni 20 minuti nella prima ora Buona risposta continua terapia dellasma lieve Risposta incompleta continua con Salbutamolo in aerosol volte/die aggiungere ipratropium bromuro (250 mcg) 4-6 volte/die e steroidi per os

80 Terapia dellattacco acuto dasma Crisi asmatica grave - Salbutamolo mg/Kg (dose min-max = mg/dose) in aerosol ogni 20 minuti per 3 dosi - Prednisone 1-2 mg/kg/die per os in 2 dosi o metilprednisolone 1 mg/Kg ev, eventualmente ripetibile ogni 6 ore (massimo 40mg) Rivalutazione del paziente dopo Buona risposta Prednisone 1-2 mg/Kg/die per os 2 broncodilatatori per aerosol ogni 4 ore (Ipratropium bromuro 250 mcg e beta adrenergico) Non miglioramento Aggiungere ipratropium bromuro in aerosol Aggiungere aminofillina ev

81 Prevenzione primaria dellasma Eliminazione o limitazione dei principali fattori di rischio: della concentrazione di allergeni indoor e outdoor fumo passivo Basso peso alla nascita Infezioni virali allergeni alimentari in gravidanza e I anno di vita

82 Prevenzione secondaria dellasma Terapia non farmacologica: della concentrazione di allergeni indoor e outdoor Allontanamento di animali domestici chiusura delle finestre durante la stagione pollinica inquinamento da parte del fumo di tabacco, di gas dellesposizione inquinamento atmosferico esclusione delgi allergeni alimentari dalla dieta prevenzione delle infezioini virali delle vie respiratorie Terapia farmacologica

83 Classificazione della gravità dellasma SintomiAsma notturnoPEF o VEMS Livello 1 saltuario < 1 alla settimana Asintomatico e PEF normale tra le crisi < 2 volte al mese> 80% Variabilità del PEF < 20% Livello 2 Persistente lieve > 1 alla settimana < 1 al giorno > 2 volta al mese> 80% Variabilità del PEF 20-30% Livello 3 Persistente moderato Quotidiani Uso quotidiano di 2 agonisti Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane > 1 volta alla settimana > 60% < 80% Variabilità del PEF >30% Livello 4 Persistente grave Continui Attività fisica ridotta Frequente 60% Variabilità del PEF > 30%

84 Livello 1 - Terapia Non è necessario un trattamento continuativo di fondo Terapia solo al bisogno Livello 2 - Terapia Terapia quotidiana Cromoni o Glucocorticoidi per via inalatoria Antistaminico

85 Livello 3 - Terapia Terapia quotidiana Glucocorticoidi per via inalatoria 500 mcg Broncodilatatori a lunga durata dazione Teofillina a lento rilascio Immunoterapia ove indicato Eventuale uso degli antileucotrieni

86 Livello 4 - Terapia Terapia quotidiana Glucocorticoidi per via inalatoria mcg Broncodilatatori a lunga durata dazione Eventuale associazione con teofillina a lento rilascio Glucocorticoidi per via orale

87 Asma ed allergia Lesposizione nei primi anni di vita ad alte concentrazioni di allergeni favorisce la sensibilizzazione. Nel bambino la presenza di valori elevati di IgE specifiche per allergeni in epoca precoce (prima dei 7-8 ani di vita) comporta un maggior rischio di sviluppare asma La presenza di elevati livelli di IgE o di sensibilizzazione a più allergeni aumenta il rischio di malattia grave con compromissione della qualità di vita.

88 Gli alimenti sono una causa rara di asma (1-2%) Nella maggior parte dei casi oltre allasma è presente dermatite atopica Il broncospasmo in genere tende a comparire 2-8 ore dopo lingestione dellalimento responsabile Non sempre è presente cutipositività per lalimento responsabile Insorge spesso nei primi 2-4 anni di vita Ha una frequente remissione nelladolescenza, anche se non duratura Asma e allergia alimentare

89 Asma da acido acetilsalicilico Nei soggetti predisposti, i farmaci antinfiammatori il cui capostipite è lac. Acetilsalicilico, possono scatenare asma dopo 30-3 ore dallassunsione del farmaco I FANS inibendo la ciclossigenasi, ostacolano la sintesi di PGL E 2 (azione broncodilatatrice) a partire dallac. Arachidonico. Questo meccanismo non riguarda la produzione dei leucotrieni che vengono prodotti in maggior quantità (maggiore disponibilità dellac. Arachidonico).

90 Asma da acido acetilsalicilico Raro nel bambino Si manifesta tardivamente Predilige soggetti atopici Possibile reazione anche a particolari coloranti e conservanti E tollerato il paracetamolo Frequente la poliposi nasale

91 Asma da sforzo E lespressione di uno stato di iperresponsività bronchiale non specifica che viene evidenziata dallesercizio fisico Raramente è lunica espressione della malattia E più frequente nel bambino rispetto alladulto Linsorgenza avviene soprattutto per sforzi brevi (6-8 minuti), impegnativi, continui, in presenza di aria fredda e secca

92 Asma da sforzo Ipotesi patogenetica più accreditata: Liperventilazione induce una riduzione della temperatura nelle vie aeree ed innalza losmolarità del liquido periciliare bronchiale per cui viene stimolata la liberazione di mediatori chimici da parte dei mastociti. Diagnosi: Test da sforzo (valutazione della funzionalità respiratoria prima e dopo sforzo fisico mediante tappeto mobile)

93 Asma da sforzo Terapia: 1- Preriscaldamento prima dellattività fisica intensa 2- Cercare di ridurre o evitare sforzi fisici troppo rapidi 3- Broncodilatatore inalatorio prima dellattività fisica 4- In alternativa antileucotrienico per os in profilassi quotidiana


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