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Varese, 15 aprile 2015 Varese, Centro Congressi De Filippi Eugenia Luigia Maria Dozio Dietista Clinica Dipartimento di scienze chirurgiche e morfologiche.

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1 Varese, 15 aprile 2015 Varese, Centro Congressi De Filippi Eugenia Luigia Maria Dozio Dietista Clinica Dipartimento di scienze chirurgiche e morfologiche Università degli Studi dell’Insubria

2 Nessuno metterebbe in dubbio che bere e mangiare siano indispensabili per una persona sana, tuttavia ancora oggi qualcuno ritiene che un malato possa benissimo fare a meno dell’uno o dell’altro... (1973)

3 AT 61/71 La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita. Malnutrizione

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7 Durata della degenza Kondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6:465

8 aumento mortalità aumento morbilità –aumentata suscettibilità alle infezioni –ritardata guarigione delle ferite aumento di durata della degenza aumento dei costi ospedalieri Malnutrizione: conseguenze cliniche

9 La malnutrizione è comune in ambito ospedaliero e può influire negativamente sul risultato e sui costi clinici, ma è spesso trascurata Oggi, si stima che almeno 1/3 dei pazienti arriva in ospedale malnutrito migliorare la malnutrizione migliora la clinica e riduce: le complicanze la durata del soggiorno i costi le riammissioni la mortalità

10 ASPEN and ACADEMY of Nutrition and Dietetics January One in three patients enters the hospital malnourished, and if left untreated, about two –thirds of them will experience further decline in nutrition status during their hospital stay Among patients who aren’t malnourished when admitted to the hospital, approximately one-third may become malnourished during their stay, which ultimately compromises their short-term nutrition status and long-term outcome

11 Categorie assistenziali Valutazione dei pazienti Educazione dei pazienti e/o della famiglia Pianificazione del percorso e della dimissione Esami Interventi, procedure Consulenze Terapia Nutrizione Attività e sicurezza del paziente

12 CLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE Patologia da difetto Globale ridotto apporto nutrizionale aumento del dispendio energetico perdita di nutrienti Selettivo da deficit di vitamine da deficit di sali minerali da deficit di oligoelementi da altre carenze nutrizionali Patologia da eccesso Globale (obesità) energia eccessiva Selettivo abnorme assunzione di vitamine e minerali

13 La Malnutrizione La Malnutrizione è definita come “una carenza o un eccesso o un alterato equilibrio dell’energia e delle proteine e degli altri nutrienti che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici” (Stratton et. Al, 2003)

14 Muscolo 36% Organi Interni 25% Ossa 14% Grasso di Struttura 12% Grasso di Deposito 13% Massa metabolicamente attiva + Riserva minerale Grasso strutturale e costituzionale + Energia di riserva COMPOSIZIONE CORPOREA MASSA MAGRA MASSA GRASSA

15 Muscolo 36% Organi Interni 25% Ossa 14% Grasso di Struttura 12% PERDITA DI PESO ? DEPERIMENTO DEMINERALIZZAZIONE EMACIAZIONE

16 ‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’* *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

17 ‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’* La prevalenza della malnutrizione ospedaliera non è cambiata nel corso degli ultimi 30 anni (20-30%) [stima puntuale da casistiche di reparti misti di medicina e chirurgia] *Blackburn GL et al. Nutrition 1995;11:193 Corish CA et al. Br J Nutr 2000;83:575 Lean M et al. BMJ 2008;336:290 Correia MI et al. J Am Med Dir Assoc 2014;15:544

18 CAUSE DI MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE CORRELATA ALLA MALATTIA INADEGUATO INTROITO DI NUTRIENTI DIFFICOLTA’AD ALIMENTARSI DISATTENZIONE DEL PERSONALE SANITARIO INSUFFICIENTI APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI CON ALIMENTAZIONE

19 Disattenzione da parte del personale sanitario Scarse conoscenze nutrizionali Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale della terapia Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale Mancanza di strategie e risorse adeguate Mancanza di standard e linee-guida Mancanza di team nutrizionali specialistici

20 Malassorbimento  introito Alterato metabolismo energetico Alterazioni metaboliche Maldigestione  iporessia/anoressia  alterazioni del gusto  sazietà precoce  restrizioni dietetiche  diete poco appetibili  iporessia/anoressia  alterazioni del gusto  sazietà precoce  restrizioni dietetiche  diete poco appetibili

21 CAUSE DI MALNUTRIZIONE  Inadeguata assunzione di cibo  Malassorbimento  Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo  Aumentate richieste energetiche  Qualunque combinazione delle precedenti

22 Ridotto introito di nutrienti stress metabolico stato critico stato nutrizionale comorbidità iniziale

23 EVOLUZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NON TRATTATA “salute” = 100% patrimonio proteico riduzione massa muscolare scheletrica, liscia, cardiaca riduzione proteine viscerali e di trasporto massa riduzione risposta immunitaria magra alterate cicatrizzazione e risposta al trauma compromissione funzionale organi incapacità di adattamento biologico “morte metabolica” = - 70% patrimonio proteico

24 STATO NUTRIZIONALE MALATTIA RELAZIONE BIUNIVOCA UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE

25 Indicazioni alla Nutrizione Artificiale AT 61/71 degli introiti dietetici Intervento chirurgico % Politrauma 10 – 40 % Gravi infezioni,shock settico 10-60% ustioni estese > 100% della spesa energetica

26 BILANCIO ENERGETICO Energia dieta = dispendio energetico Dispendio energetico totale (TEE) = dispendio energetico basale (REE) (60-70% del tot; correlato a massa magra) spesa termica della digestione (DIT) (10% del tot) attività fisica (20-30% del tot) + +

27 Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h) Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti Aumento relativo del dispendio energetico basale

28 Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)

29 Digiuno e reazione allo stress Condizioni stressanti quali… Ustioni Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) Sepsi o gravi infezioni Traumi Tumore Terapia radiante Malattie infiammatorie croniche Esposizione ad allergeni Inquinanti ambientali …possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno

30 Digiuno e stress Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno!

31 Digiuno >72h Digiuno +Stress Dispendio energetico Catabolismo proteico (rel.) Sintesi proteica (rel.) Turnover proteico Bilancio azotato Gluconeogenesi Chetosi / Turnover glucidico Glicemia Ritenzione idrosalina Albuminemia /

32 INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’ Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale

33 Un milione di anziani italiani «ammalati» di malnutrizione nel 2011: questo è il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia è la maglia nera d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si può chiamare la quarta età. Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi però si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche Vecchi da morire…..

34 In Europa la malnutrizione rappresenta un grave problema di salute pubblica che ogni anno costa ai governi dell'UE miliardi di euro

35 SEGNI DI MALNUTRIZIONE Perdita di peso Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza Danno della risposta immune Lenta riparazione delle ferite Lesioni cutanee Apatia

36 TIPI DI MALNUTRIZIONE Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta Carenza di micronutrienti Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi

37 IL MARASMA Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA 2 ) Assenza di depositi adiposi Muscolatura ridotta Debolezza Proteine del siero normali Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso TBW

38 IL KWASHIORKOR Perdita di proteine viscerali Depositi adiposi mantenuti Ipoalbuminemia Edema TBW e ECW DEE ( specie in traumi, sepsi, neoplasie )

39 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) Perdita di peso/cachessia ECM Espansione del liquido extracellulare ECW Edema (ipoalbuminaemia) Debolezza Depressione Riscontro frequente in: Cancro Malattia ostruttiva cronica polmonare Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale Malattia cardiaca Malattia neurologica cronica Insufficienza renale Cirrosi epatica

40 Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale) Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia

41 Effetti della malnutrizione

42 PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE Salute = 100% del patrimonio proteico Morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico della massa muscolare delle proteine viscerali e di trasporto della risposta immunitaria della cicatrizzazione e della risposta al trauma della funzione intestinale, fegato, cuore

43 Pancreas 80–85 % Stomaco 65–85 % Testa/Collo 65–75 % Esofago 60–80 % Polmone 45–60 % Colon/Retto 30–60 % Ginecologici 15 % Urologici 10 % R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment CABI Publishing, Wallingford (2003) I pazienti oncologici si presentano malnutriti con una prevalenza alquanto variabile

44 Calo ponderale nel paziente oncologico per tipologia di tumore

45 Effetti della malnutrizione Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire. Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco” 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h; g dopo 10 gg

46 Perdite di azoto, proteine e tessuto muscolare in pazienti chirurgici (peso 70 kg) in rapporto all’entità del trauma chirurgico Perdite (g/24 ore) Azoto ProteineTessuto muscolare Appendicectomia Mastectomia Colecistectomia Ileo paralitico Gastrectomia Frattura ossa lunghe Fistola digiunale, peritonite Setticemia Pneumonectomia Esofagectomia

47  Effetti della malnutrizione Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica.  Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa.  Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente  Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE

48 Composizione corporea nel soggetto sano e nel paziente con malattie cataboliche Wilmore DW – N Engl J Med : ECM (extracellular mass o massa extracellulare che include i fluidi, lo scheletro e il collagene) BCM (body cell mass o massa cellulare) BF (massa grassa)

49 TRATTAMENTO PREVENZIONE Le finalità dell’intervento dietetico nutrizionale in ambito sanitario rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre che TERAPEUTICO

50 Buona pratica per la prevenzione del rischio nutrizionale

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52 ......La diagnosi più efficace ed efficiente, che secondo Sackett fa parte della expertise, rimane poco più di un’enunciazione di principio. Molti indizi si sommano a dimostrare che in EBM la diagnosi è poco presente e quando presente è metodologicamente discutibile (°) Come osserva una lettera a Lancet, Ellis et al.(*) …dimostrano che, una volta diagnosticati, i pazienti generalmente ricevono il trattamento corretto. Il problema reale nella medicina clinica è la diagnosi, sulla quale tutti i trattamenti sono basati. Luigi Pagliaro, Agostino Colli Evidence-based medicine: nuovo paradigma della medicina e marchio di garanzia nel supermercato della letteratura medica Recenti Prog Med 2014; 105: *Fowler PBS. Evidence-based medicine (Letter). Lancet 1995; 346: 838. Elementi di diagnostica nutrizionale

53 PARAMETRO MALNUTRIZIONE LIEVE MALNUTRIZIONE MODERATA MALNUTRIZIONE GRAVE Calo Ponderale (su peso abituale) 5-10%11-20%> 20% Calo Ponderale (su peso ideale) 10-20%21-40%>40% Linfociti/mm <800 Albumina (g/dl) 3,5-3,02,9-2,5<2,5 Transferrinemia (mg/dl) <100 Prealbuminemia (mg/dl) <10 Prot. legante il retinolo (mg/dl) 2,9-2,52,4-2,1<2,1 Definizione di Malnutrizione (SINPE, 2003)

54  Il team nutrizionale deve condividere gli elementi diagnostici.  Il malato cronico anziano può avere più probabilmente: nessuna variazione dello stato nutrizionale e della composizione corporea eccetto quella per età una malnutrizione per difetto una obesità sarcopenica*  Dal punto di vista dell’introito/dispendio: Scarso, normale o eccessivo introito energetico Normale o diminuito dispendio energetico *Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res 2004;12: Elementi di diagnostica nutrizionale

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56 REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI 1.Semplice determinazione 2.Non invasività 3.Riproducibilità nel tempo 4.Affidabilità 5.Sensibilità 6.Predittività 7.Basso costo

57 SCREENING NUTRIZIONALE Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal ricovero Nutritional Risk Screening ( NRS 2002) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Mini Nutritional Assessment (MNA) Consentono la formulazione di un punteggio valutativo tempestiva diagnosi di malnutrizione

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59 “All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for inpatients and when there is clinical concern for outpatients ”. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: 2006 Screening

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61 Rapporto tra alimentazione e neoplasia Numerosi studi dimostrano come un buon stato nutrizionale tenda a migliorare il benessere soggettivo ed oggettivo dei malati

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63 GRAZIE PER L’ATTENZIONE FINE

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65 L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’ *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4 “The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care”

66 L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’ *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4 “The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care”

67 La domanda di Bistrian “[Can] the failure to survey the incidence and prevalence of protein-calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases [be] consistent with good patient care?” Malnutrizione colpisce la funzione e recupero ogni sistema organo del corpo, soggiorno prolungato in ospedale bedogni e rende più probabile riammissione Bistrian BR et al. JAMA 1976;253:1567 (modificato)


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