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Il follow-up del neonato pretermine Prof. Ignazio Barberi U.O.di Patologia Neonatale e T.I.N. Università degli Studi di Messina.

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Presentazione sul tema: "Il follow-up del neonato pretermine Prof. Ignazio Barberi U.O.di Patologia Neonatale e T.I.N. Università degli Studi di Messina."— Transcript della presentazione:

1 Il follow-up del neonato pretermine Prof. Ignazio Barberi U.O.di Patologia Neonatale e T.I.N. Università degli Studi di Messina

2 FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE Conoscere l’esito di particolari gruppi di bambini con sorveglianza continua sistematica e prolungata nel tempo

3 PROSECUZIONE DELLE CURE OBIETTIVO COLLATERALE Fornire un servizio a vantaggio del singolo (identificazione di bisogni - problemi evolutivi - controllo di salute) Fornire un servizio a vantaggio del singolo (identificazione di bisogni - problemi evolutivi - controllo di salute) Avere informazioni di ritorno per la verifica delle cure neonatali del Centro Avere informazioni di ritorno per la verifica delle cure neonatali del Centro Raccogliere dati utilizzabili per studi di area Raccogliere dati utilizzabili per studi di area OBIETTIVO PRIORITARIO FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE

4 PERFEZIONAMENTO CURE NEONATALI Migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici > Sopravvivenza dei neonati pretermine Problematiche connesse alla prematurità

5 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE…. ….Che consenta di seguire il neonato a casa, per i primi mesi e per i primi anni

6 Per ottimizzare l’assistenza al neonato nel follow-up….. COLLABORAZIONE Neonatologo Genitori Pediatra di famiglia

7 Diventa dunque imperativo per il Pediatra di famiglia….. Riconoscere le problematiche connesse alla prematurità Sopravvivenza a lungo termine Buona qualità della vita

8 Problematiche della prematurità Vecchie Nuove Accrescimento Staturo-ponderale Sviluppo psico-motorio Stato immunitario Visione Udito Anemia della prematurità Retinopatia del pretermine Broncodisplasia polmonare Vaccinazioni Profilassi del VRS

9 VALUTAZIONE AUXOLOGICA * Griglie di Pearson e Gardner corrette per l’età nei pretermini fino ad un anno di età * Griglie di Scalamandrè - successivamente e nei nati a termine FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE

10 Valutazione Neurosensoriale Es. neurologico Brazelton - Dubowitz es. neurologico classico ETF TAC e/o RMN malformazioni SNC complesse infezioni perinatali Udito Vista S.N.C. Reattometria - ABR - PEU Fundoscopia dilatata - PEV Es. ortottico e refrattivo

11 Anemia della prematurità PRECOCE“Fisiologica” del pretermine 4-6 sett. di vita Ridotta Eritropoiesi Deficit di Fe - Folati - Vit. B 12 - Vit. E Ridotta emivita dei globuli rossi Fattori iatrogeni Eritropoietina ricombinante

12 ANEMIA DELLA PREMATURITA’ INCIDENZA: inversamente proporzionale al peso ed all’eta’ gestazionale 80% dei neonati con peso molto Basso (VLBW) 95% dei neonati con peso estremamente basso (ELBW) Necessità di trasfusione

13 Trattamento precoce con rHuEPO alla dose di 300 U.I./kg tre volte alla settimana e per sei settimane e con adeguata supplementazione di ferro Trattamento precoce con rHuEPO alla dose di 300 U.I./kg tre volte alla settimana e per sei settimane e con adeguata supplementazione di ferro EFFICACIA DELLA TERAPIA * Stimolare l’eritropoiesi * Ridurre il numero di trasfusioni * Scevro da effetti collaterali significativi

14 Forme acute Forme non acute 1° mese - 3 anni 1° mese - 3 anni Pallore – Ittero - Tachicardia Agitazione - Ansia - Pianto lamentoso Polso pieno o filiforme Urine spesso ipercromiche Pallore mucocutaneo Rifiuto del cibo Rifiuto del cibo Astenia - Abulia Deficit di crescita Tachicardia lieve

15 Anemia Megaloblastica Ritardo sviluppo psicomotorio Alterazioni a carico SNC Iperpigmentazione cutanea e mucosa Ritardato trattamentodanno cerebrale irreversibile Si associa spesso a sideropenia e a stati di malnutrizione. ANEMIA CARENZIALE DA FOLATI Quadro clinico nel lattante

16 CARENZA ALIMENTARE DI ACIDO FOLICO infezioni - diarrea cronica - stati emolitici (deficit di vit. E, deficit enzimatici, sferocitosi ereditaria) errori congeniti del metabolismo. Aumentato fabbisogno per la rapida crescita Riserve limitate Soggetto particolarmente a rischio il pretermine

17 Retinopatia della prematurità La ROP è la causa più frequente di cecità. È una malattia retinica ischemico-vasoproliferativa la cui gravità dipende dalla localizzazione delle alterazioni vascolari.

18 Incremento di ROP Danno da O2 Con il migliore utilizzo dell’O2….. Anni ‘ 70 > Incidenza di ROP

19 ROP MALATTIA MULTIFATTORIALE Prematurità Ossigeno Radicali liberi Immaturità dei vasi retinici Luce

20 Chi sono i neonati a rischio di ROP ? I neonati con peso alla nascita uguale o inferiore ai 1500 gr. o con età gestazionale pari o inferiore alle 28 settimane.

21 Quando devono essere effettuate le visite oculistiche? I valutazione IV- VI sett. di età cronologica sett. di età post-concezionale Le visite successive vanno programmate in base alla I valutazione

22 I neonati con ROP (zona I) Ogni 1- 2 settimane Normale vascolarizzazione Neonati con patologia conclamata Terapia ablativa entro 72 h dalla diagnosi Follow-up 6-12 mesi di età cronologica Nei casi dubbi…… 4 anni di vita

23 EG< 32 W> 32 W Momento della valutazione 36 W o dimissione> 28 e < 56 giorni di età postnatale o dimissione FiO2 > 0,21 per almeno 28 giorni, più BPD lieveIn aria ambiente a 36 W o alla dimissione In aria ambiente a 56 gg o alla dimissione BPD moderata Necessità di FiO2 < 0,3 a 36 W o alla dimissione Necessità di FiO2 < 0,3 a 56 gg o alla dimissione BPD graveNecessità di FiO2 > 0,3 e/o pressione positiva (PPV, nCPAP) a 36 W o alla dimissione Necessità di FiO2 > 0,3 e/o pressione positiva a 56 gg o alla dimissione Broncodispasia polmonare

24 NUOVA BRONCODISPLASIA Prima dell’era del Surfactant…. Eziopatogenesi Danno polmonare Evoluzione fibrotica

25 Fattori proinfiammatori Corioamnioite Prematurità Intubazione tracheale Ventilazione meccanica Ossigeno Infezione Polmone fetalePretermine CLD Risoluzione Sviluppo Stadio canalicolare Stadio sacculare Stadio alveolare

26 Cosa fare per la BDP ?

27 Antiossidanti Glucocorticoidi ? Ventilazione meccanica (PEEP, V. tidal) Broncodilatatori Ossigenoterapia domiciliare Aerosol Ossido nitrico ! ?

28 OUTCOME PER I NEONATI CON BDP - Dipendenza dall’ossigeno e, talvolta dalla ventilazione meccanica - Episodi di cianosi e di sintomi simil-asmatici - Bronchioliti ricorrenti e complicazioni polmonari - Complicazioni a livello sistemico (cuore, rene, cervello, tratto gastrointestinale, retina) - Frequenti riospedalizzazioni - Morte Patologia Neonatale/TIN - ME

29 Numerose le perplessità riguardo la vaccinazione del neonato pretermine….. A che mese di vita deve iniziare le vaccinazioni obbligatorie? Come comportarsi con le vaccinazioni facoltative?

30 I motivi principali di tali dubbi derivano dalla preoccupazione, in verità inutile, che… …nel pretermine… Debole e stressato dalle manovre rianimatorie necessarie per la sua sopravvivenza …lo stimolo antigenico possa risultare più dannoso che utile.

31 Il neonato pretermine è dunque capace di una adeguata risposta anticorpale come il neonato a termine della stessa età? Gli effetti collaterali nel pretermine sono più frequenti che nel bambino a termine? E quale è l’epoca migliore per la vaccinazione del neonato pretermine? Il 3° mese (2° mese compiuto) di età cronologica o corretta?

32 I neonati pretermine possono essere sottoposti al regolare ciclo vaccinale dei neonati a termine MesiAnni DTPDTP IPVIPV DTP HB HB *HB IPV HB MPR-V HiBHiBHiB DTP Td IPV HB MPR-V - - *Se figli di madre HBsAg negative la I somministrazione va effettuata oltre i 2000 gr di peso corporeo

33 Polio: nuova strategia vaccinale Schema di vaccinazione primaria misto + Il protocollo vaccinale prevede la somministrazione dell’OPV solo all’11°- 12° mese di vita; nella gran parte dei casi, a tale epoca, il neonato pretermine non sarà più ospedalizzato.

34 Streptococco Pneumoniae Principale agente etiologico Infezioni respiratorie più frequenti Infezioni respiratorie a media frequenza Otite media acuta o subacuta

35 NUOVO VACCINO Preparato coniugato Antigene Polisaccaridico + Proteina di trasporto T - Dipendente Bambini dai 2 ai 23 mesi e tra i 24 d i 59 mesi nel caso di alto rischio di malattia pneumococcica. Nei neonati pretermine il vaccino deve essere effettuato più precocemente, prima della dimissione dalle UTIN

36 Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) Comune agente di infezioni delle prime vie aeree in età adulta…. di circa la metà dei ricoveri ospedalieri per patologie respiratorie nei bambini di età inferiore ai 2 anni e principale agente di infezioni nosocomiali in età pediatrica RESPONSABILE

37 Fattori di rischio Prematurità Prolungata ossigeno-dipendenza Broncodisplasia polmonare Deficit immunitari Pneumopatie croniche Cardiopatie congenite Sesso maschile Allattamento artificiale Condizioni socio-economiche disagiate Esposizione al fumo passivo

38 PALIVIZUMAB Immunoglobuline monoclonali umanizzate specifiche anti VRS Proteina F Proteina G RNA

39 Secondo le direttive della SIN il Palivizumab è… A)Altamente raccomandato in soggetti affetti da BPD in età sino ai 24 mesi ed in pretermine (E.G.< 28 sett.) sino ai 12 mesi ma limitatamente al periodo autunno- invernale. B)Raccomandato nei pretermine (E.G.29-32) sino a 6 mesi e sino ai 12 mesi in quei soggetti con coesistenza di rischi addizionali e limitatamente al periodo autunno-invernale C) Possibile impiego a giudizio clinico

40 L’aumento degli esiti a distanza che si riscontra nei sopravvissuti costituisce un necessario tributo da pagare per l’accresciuta sopravvivenza in soggetti estremamente gravi? CONCLUDENDO…….

41 Sino a che punto bisogna mettere in atto le cure intensive che possono prolungare la vita dei neonati ad alto rischio ma non assicurarne la qualità?


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