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INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________ Cognome ______________________Nome_________________________.

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Presentazione sul tema: "INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________ Cognome ______________________Nome_________________________."— Transcript della presentazione:

1 INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________ Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________ CEDOLINO

2 Lintervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________ Il segno indica delle indicazioni per lintervistatore Intervistatore:__________________ Data dellintervista:/___/___/______/ DATI DEL BAMBINO Data di nascita___/___/_____Sesso :M F Nazione di nascita ITALIA ALTRO, Specificare________________ Cittadinanza Italiana ALTRO, Specificare_______________ Indirizzo_______________________________________________ Telefono____________________________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________

3 1.5MadrePadre Nazione di nascita Italia Altro (specificare) _________________________ Italia Altro (specificare) __________________ Cittadinanza Italiana Altro (specificare) _________________________ Italiana Altro (specificare) _________________________ Età (in anni compiuti) ________________________ Titolo di studio Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Attualmente lavora? NO SI Se si, quante ore in media alla settimana? __ _ SEZIONE I CARATTERISTICHE DEL BAMBINO 1.1. Il/la bambino/a ha fratelli/sorelle NO SI, specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del bambino _______ 1.3. Peso alla nascita in grammi _________ 1.4. Attualmente, il bambino frequenta lasilo nido? NO SI CARATTERISTICHE DEI GENITORI

4 SEZIONE II VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO VACCINALE Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti i bambini, verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni lintervistatore deve barrare la casella corrispondente DTPertossePolioHBVHibMPR Prima dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Seconda dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Terza dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Ha effettuato 3 dosi entro i 13 mesi? SiNoSiNoSiNoSiNoSiNo Ha effettuato 1 dose tra 12 e 15 mesi? SiNo NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile NOTA BENE: Se tutte le risposte sono Si, andare alla sezione IV, altrimenti continuare con la sezione III Non scrivere nella zona grigia

5 SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA/RITARDATA VACCINAZIONE DT, antipolio, antiepatite B Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di DT + antipolio + HBV entro i 13 mesi Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

6 Pertosse Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di antipertosse entro i 13 mesi Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

7 Hib Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di Hib entro i 13 mesi Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione anti-Hib? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

8 MPR Per i bambini che non hanno ancora effettuato una dose tra 12 e 23 mesi Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

9 SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili. 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo bambino ha fatto altre vaccinazioni?NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3 Pneumo cocco Meningo cocco C VaricellaRotavirus Influenza (per la stagione ) Altro _______ Altro ________ Prima dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Seconda dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Terza dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile Non scrivere nella zona grigia

10 4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate? Per i bambini che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore Pneumo cocco Meningo cocco C Varicella Rota virus Influenza Altro ____ Altro ____ Sono stata invitata dal centro vaccinale Era offerta gratuitamente dalla ASL Mi è stato consigliato dal pediatra Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti Altro, specificare ________ ______ _____ ______ _______ _____ _____

11 Come ultima domanda, vorremmo chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del bambino/a. 4.3 Il suo bambino è affetto da qualche malattia particolare? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale Grazie per il tempo e per le risposte!

12 INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO ADOLESCENTI REGIONE __________________________ Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/A COMUNE_____________________ ASL_____________________ CEDOLINO

13 Lintervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________ Il segno indica delle indicazioni per lintervistatore Intervistatore:__________________ Data dellintervista /___/___/______/ DATI DELLADOLESCENTE Data di nascita___/___/_____Sesso :M F Nazione di nascita ITALIA altro Specificare________________ Cittadinanza Italiana altro Specificare_______________ Indirizzo_______________________________________________ Telefono____________________________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________

14 SEZIONE I CARATTERISTICHE DELLADOLESCENTE 1.1. Il/la ragazzo/a ha fratelli/sorelle NO SI specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del ragazzo/a _______ 1.3. Scuola attualmente frequentata Liceo Istruzione e formazione professionale Altro specificare_________ 1.4 Classe attualmente frequentata____________________

15 CARATTERISTICHE DEI GENITORI 1.5MadrePadre Nazione di nascita Italia Altro (specificare) _______________ Italia Altro (specificare) __________________ Cittadinanza Italiana Altro (specificare) _____________________ Italiana Altro (specificare) ___________________ Età (in anni)________________________ Titolo di studio Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Attualmente lavora? NO SI Se si, quante ore in media alla settimana?

16 SEZIONE II VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO NAZIONALE Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti gli adolescenti verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile Nota bene: utilizzare le colonne per morbillo, rosolia, parotite,solo se sono stati utilizzati vaccini monovalenti Difterite Tetano PolioHBVPertosseMPRMorbillo 4 Rosolia 4 Parotite 4 Prima dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Seconda dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Terza dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Quarta dose No/ Dove 2 Si/Data 1 Nome commerciale 3 Quinta dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Ha completato 5 dosi di DTP, 4 di polio, 3 di HBV e 2 di MPR? SI NO se no, andare alla sezione III Non scrivere nella zona grigia Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni lintervistatore deve barrare la casella corrispondente

17 SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA VACCINAZIONE Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale DT, antipolio, antiepatite B Per i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di DT, 4 di antipolio, 3 di HBV Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci Il medico curante/vaccinatore ( cancellare la voce che non interessa ) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________) Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma lorganizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Altro, specificare: ___________________________________

18 Pertosse Per i i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di antipertosse 3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma lorganizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente Il ragazzo/a ha già avuto la malattia Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione_________________________) Altro, specificare: ___________________________________

19 Compilare questa parte, sia per vaccinazioni monovalenti (morbillo, rosolia, parotite) sia per combinate (MPR) Morbillo/rosolia/ parotite / MPR Per i ragazzi che non hanno effettuato due dosi 3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo- rosolia-parotite? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma lorganizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione__________________________) Il ragazzo/a ha già avuto la malattia(specificare quale_____________________) Il vaccino era a pagamento Altro, specificare: ____________________________

20 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo ragazzo/a ha fatto altre vaccinazioni? NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3 Varicella Meningo cocco C Pneumococco Influenza (per la stagione ) Altro ______ Altro ______ Prima dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Seconda dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Terza dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili.

21 4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate? Per i ragazzi che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore Varicella Meningo cocco C Pneumococco Influenza Altro _____ Altro _____ Sono stata invitata dal centro vaccinale Era offerta gratuitamente dalla ASL Mi è stato consigliato dal Pediatra Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti Altro, specificare: ____________ _____________ ____________ ___________ _________ ______ _______ ______

22 Vorremmo adesso chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del ragazzo/a Il/la suo/a ragazzo/a è affetto da qualche malattia particolare? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale No, nessuna Malattie croniche dellapparato respiratorio, circolatorio, renale Malformazioni congenite Diabete e malattie metaboliche Deficit della risposta immune, congenita o acquisita Asplenia congenita/funzionale/chirurgica Altro, specificare _______________________________

23 SEZIONE V Solo per le ragazze adolescenti Vaccinazione contro HPV Adesso le faremo alcune domande sulla vaccinazione contro lHPV recentemente introdotta 5.1 Lei è a conoscenza dellesistenza del vaccino contro lHPV ? SI NO 5.2 Se si, da chi è stata informata? ASL Medico/Pediatra di famiglia Ginecologo Mass media Altro________________________

24 5.3 Sua figlia ha effettuato la vaccinazione ? SI NO Non scrivere nella zona grigia Anti-HPV Prima dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Seconda dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Terza dose No/Si/Data 1 Dove 2 Nome commerciale 3 Vaccinazione gratuita? SI NO Motivo della vaccinazione: Non leggere le diverse possibilità, riempire solo una casella Consiglio Pediatra/altro medico Gratuitamente offerta da ASL Altro (specificare) 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che la ragazza è vaccinata, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando il certificato vaccinale è disponibile Grazie per il tempo e per le risposte


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