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La Rieducazione della Dislessia Evolutiva. F81 - Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche F81.0 – Disturbo specifico di lettura F81.1 –

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Presentazione sul tema: "La Rieducazione della Dislessia Evolutiva. F81 - Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche F81.0 – Disturbo specifico di lettura F81.1 –"— Transcript della presentazione:

1 La Rieducazione della Dislessia Evolutiva

2 F81 - Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche F81.0 – Disturbo specifico di lettura F81.1 – Disturbo specifico della compitazione F81.2 – Disturbo specifico delle abilità aritmetiche F81.3 – Disturbi misti delle abilità scolastiche F81.8 – Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche F81.9 – Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificati

3 F81- La Dislessia Evolutiva (definizione della Orton Dyslexia Society, 1997) La Dislessia Evolutiva è un disturbo specifico su base linguistica, di origine costituzionale, caratterizzato da difficoltà nella decodifica di parole singole, spesso inattese in rapporto alla età, alle abilità cognitive e scolastiche, non attribuibile a un disturbo generalizzato dello sviluppo o a una menomazione sensoriale. Essa si manifesta con gradi variabili di difficoltà in differenti forme di abilità linguistica.

4 F81- La Dislessia Evolutiva Quoziente intellettivo nella norma Lettura ad alta voce molto stentata Difficoltà ortografiche nella scrittura Difficoltà col sistema dei numeri e del calcolo A volte sono presenti: - difficoltà di comprensione del testo - difficoltà nel linguaggio orale - instabilità motoria e disturbi di attenzione Profilo clinico caratteristico

5 La Dislessia Evolutiva … altre caratteristiche Familiarità per il disturbo nel 60-70% dei casi Prevalenza accentuata nei maschi Consistente associazione con altri DSA Eterogeneità dei quadri funzionali Eterogeneità dei profili di sviluppo Associazione con disturbi psicopatologici

6 La Dislessia Evolutiva ricapitolando… Euna disabilità grave dellapprendimento della lingua scritta e della capacità di leggere e scrivere Non è una malattia, ma piuttosto una disfunzione congenita di alcune aree corticali Non è attribuibile a: - deficit sensoriali - scarsa intelligenza - disturbi emotivo-comportamentali - svantaggio socio-culturale

7 e soprattutto… Si manifesta con unelevata eterogeneità di profili funzionali nei diversi soggetti e… Ha un pattern di espressività che si modifica nel tempo, in relazione alle diverse richieste dellambiente educativo, delle diverse fasi di apprendimento della letto-scrittura e dei compensi funzionali che i soggetti stessi, o i riabilitatori, sono capaci di mettere in atto.

8 La Dislessia Evolutiva Difficoltà e lentezza nellacquisizione del codice alfabetico e nella applicazione delle mappature Grafema-Fonema e viceversa Controllo limitato delle operazioni di analisi e sintesi fonemica con errori che alterano in modo grossolano la struttura fonologica delle parole lette o scritte Accesso Lessicale limitato o assente anche quando le parole sono lette correttamente Capacità di lettura come riconoscimento di un numero limitato di parole note Come si manifesta – Le prime fasi (inizio elementare)

9 La Dislessia Evolutiva Graduale acquisizione del codice alfabetico e delle mappature Grafema-Fonema che non sono pienamente stabilizzate Possono persistere difficoltà nel controllo delle mappature ortografiche più complesse L analisi e la sintesi fonemica restano operazioni laboriose e scarsamente automatizzate Migliora laccesso lessicale anche se resta lento e limitato alle parole più frequenti Come si manifesta – La fase successiva (2-4°elementare)

10 La Dislessia Evolutiva Padronanza quasi completa del codice alfabetico e stabilizzazione delle mappature Grafema-Fonema L analisi, la sintesi fonemica e laccesso lessicale cominciano ad automatizzarsi, almeno con le parole di uso più frequente Limitato accesso al Lessico Ortografico Scarsa integrazione dei processi di decodifica e comprensione: la lettura resta stentata Come si manifesta – La fase finale (5°elementare/medie)

11 …implicazioni per la Rieducazione (1) Ogni intervento di rieducazione che voglia avere un carattere razionale dovrebbe fondarsi su principi generali che tengano conto dello stato corrente delle conoscenze circa la natura e le caratteristiche di questo disturbo. Esse infatti costituiscono una sorta di vincoli concettuali che delimitano lo spazio operativo entro il quale il Riabilitatore si può muovere; indicano quali obiettivi è ragionevole perseguire, in quali fasi di sviluppo e con quali modalità di intervento e quale intensità, ecc.

12 …implicazioni per la Rieducazione (2) Tuttavia la storia del trattamento della Dislessia Evolutiva è caratterizzata da una pletora di interventi, spesso di dubbia efficacia e utilità, per molti dei quali è anche difficile capire il razionale che ne sta alla base e quali siano le possibili relazioni che essi hanno con la lettura.

13 …implicazioni per la Rieducazione (3) Innanzitutto che cosa significa trattare un disturbo che ha una base costituzionale?, che è determinato cioè da sottili alterazioni della struttura neuroanatomica e neurofisiologica di alcune aree corticali specializzate? In quale modo questa conoscenza vincola la scelta degli obiettivi e dei tempi della Rieducazione? E possibile pensare a una piena risoluzione del disturbo o è più realistico e appropriato pensare a una riduzione dei suoi effetti? e Quanto il successo riabilitativo è in funzione dei tempi di organizzazione dellarchitettura del sistema per la Letto-Scrittura?

14 …implicazioni per la Rieducazione (4) In secondo luogo è ormai ampiamente riconosciuto che né i fattori socio-educativi, né quelli di tipo emotivo-relazionale svolgono un ruolo causale nella genesi della Dislessia Evolutiva, anche se a volte possono risultare associati. Sarebbe comunque fuorviante focalizzare lintervento su questi aspetti, come se avessero un ruolo primario nella genesi del disturbo. Considerazioni analoghe valgono per i fattori evolutivi generali, come ad esempio quelli legati alle tappe dello sviluppo motorio o della lateralizzazione delle funzioni, o infine di possibili difetti sensoriali.

15 …implicazioni per la Rieducazione (5) Attualmente vi è un consenso abbastanza generale tra gli studiosi che la Dislessia Evolutiva è un disturbo su base linguistica, e più specificamente molti autori individuano in un core fonologico il locus funzionale deficitario allinterno del sistema linguistico. Ne deriva quindi che lintervento riabilitativo dovrebbe essere focalizzato primariamente su questi processi, che in modo consistente sono alterati nei dislessici. Resta comunque aperta la questione del ruolo che potrebbero giocare nella genesi del disturbo alcuni processi di percezione e attenzione visiva.

16 …implicazioni per la Rieducazione (6) Queste considerazioni ci portano ad un quarto punto di notevole importanza per la rieducazione, vale a dire la eterogeneità delle eziologie e della espressività con cui il disturbo può manifestarsi. Non tutti i bambini si presentano con uno stesso quadro clinico e questa molteplicità di espressione, potrebbe sottendere una diversità dei processi che risultano alterati in ogni singolo soggetto. E probabile, cioè, che la Dislessia Evolutiva non sia unentità clinica unitaria, ma piuttosto il punto di confluenza di processi deficitari qualitativamente diversi. Se così fosse dovremmo attrezzarci per individuare questi diversi profili e il loro specifico locus deficitario, al fine di progettare interventi riabilitativi mirati.

17 …implicazioni per la Rieducazione (7) Infine, non solo la eterogeneità dei profili funzionali nei diversi individui è la regola più che leccezione, ma anche in uno stesso individuo il disturbo muta le sue caratteristiche nel corso del tempo, in funzione di numerose variabili. Sul piano della rieducazione lovvia conseguenza è che non vi può essere un unico intervento che sia sempre indicato per quel soggetto, ma semmai che il progetto riabilitativo deve essere continuamente aggiornato e rimodulato sulla base dellevoluzione del quadro clinico reale e dei probabili progressi realizzati.

18 …implicazioni per la Rieducazione (8) Leterogeneità dei profili funzionali: --sia INTER-individuale (tra i soggetti) --sia INTRA-individuale (in uno stesso soggetto) richiede, da un lato, modelli dellarchitettura funzionale dei processi normali di Lettura, che delineino in modo esplicito il ruolo giocato da ogni singolo componente; dallaltro, modelli di tipo evolutivo che indichino le fasi attraverso cui lintero sistema si costruisce. Nellambito della Neuropsicologia dello Sviluppo esistono oggi entrambi questi tipi di modelli, ed essi costituiscono la migliore guida concettuale sia per lindagine diagnostica, che per la definizione di progetti riabilitativi.

19 Conversione Grafema-Fonema Analisi visiva Modello standard di Lettura Parola scritta Lessico Ortografico di input Sistema Semantico Lessico Fonologico di output Buffer Fonemico Parola letta (adattato da Coltheart, 1987)

20 Un modello evolutivo (adattato da Frith, 1985)

21 Tipologie di intervento Preventivi Riabilitativi Compensativi La tipologia dellintervento varia in relazione alleterogeneità dei profili funzionali e di sviluppo. Di conseguenza gli interventi possono essere:

22 interventi Preventivi Sono tutti quegli interventi mirati ad una identificazione precoce del disturbo e, in generale, ad un rafforzamento delle abilità (soprattutto meta-fonologiche) necessarie allacquisizione della lingua scritta e ad un suo uso efficiente

23 IDENTIFICAZIONE PRECOCE (1) COSA osservare ? Le abilità meta-linguistiche e in particolare quelle meta-fonologiche sono risultate il migliore indice predittivo del successivo apprendimento della letto-scrittura. Esse sono uninsieme di abilità strettamente correlate, che evolvono rapidamente tra i 3-5 anni, e presentano una marcata eterogeneità nei profili individuali di sviluppo

24 Abilità Meta-Linguistica E costituita da un insieme variegato di abilità che hanno come denominatore comune, sia le attività di riflessione (più o meno esplicita) sul Linguaggio e sul suo uso, sia la capacità di manipolarne in modo deliberato la forma Consapevolezza Fonologica E un tipo particolare di conoscenza meta-linguistica che ha per oggetto la struttura fonologica del linguaggio e si riferisce allabilità del soggetto di essere sensibile e capace di manipolare i segmenti fonologici della parola

25 IDENTIFICAZIONE PRECOCE (2) QUALI PROVE si utilizzano ? Esistono intere Batterie che tipicamente includono: 1.La valutazione delle abilità fonologiche - discriminazione fonemica (prove di decisione) - memoria fonologica (prove di ripetizione) - fluenza verbale (prove di denominazione) 2.La valutazione delle abilità meta-fonologiche - sensibilità fonologica ( prove di riconoscimento di rime e del suono iniziale della parola) - operazioni su rappresentazioni fonologiche (prove di segmentazione ed elisione di sillabe e fonemi)

26 IDENTIFICAZIONE PRECOCE (3) QUANDO effettuarla ? Essa può avvenire in qualunque momento durante il processo di acquisizione della letto-scrittura, nel primo anno della scuola elementare. Tuttavia tipicamente essa avviene già in età pre- scolare nellultimo anno della scuola dellinfanzia. Prima di questa età si ha un alto numero di falsi positivi, a causa dellancora elevata eterogeneità dei profili individuali di sviluppo

27 IDENTIFICAZIONE PRECOCE (4) a CHI si rivolge ? Essa può essere svolta come attività di screening: sullintera popolazione pre-scolare, nellultimo anno della scuola dellinfanzia …o più limitatamente su popolazioni a rischio (come ad esempio, bambini con pregresso ritardo del linguaggio, o bambini con una familiarità accertata per il disturbo)

28 IDENTIFICAZIONE PRECOCE (5) QUALI VANTAGGI offre ? Consentire un lavoro mirato e tempestivo sugli stessi pre-requisiti dellapprendimento della letto-scrittura che facilita lacquisizione e luso del codice alfabetico Contribuire a prevenire (parzialmente) linsuccesso scolastico Evitare la catena di eventi negativi (colpevolizzazioni) che da esso spesso conseguono Prevenire linsorgere di sequele psicopatologiche o francamente psichiatriche

29 interventi Riabilitativi Sono tutti quegli interventi che si indirizzano in senso stretto ad un recupero della funzione o di quelle sue componenti che risultano più deficitarie (locus funzionale), attraverso cicli di esercitazioni mirate e specifiche

30 Obiettivi della Riabilitazione La riabilitazione della Dislessia Evolutiva si pone obiettivi diversi, in relazione alle diverse fasi di acquisizione dellabilità di lettura e alla conseguente modificazione nellespressione del disturbo: 1.La costruzione dellabilità 2.Lautomatizzazione dellabilità 3.Sviluppo di strategie top-down

31 1. La costruzione dellabilità Acquisizione (e stabilizzazione) del codice alfabetico e del sistema di mappatura Grafema-Fonema Costruzione (e stabilizzazione) delle operazioni basilari di analisi e sintesi fonemica

32 2. La automatizzazione dellabilità Automatizzazione delle operazioni di analisi ortografica Automatizzazione delle operazioni di conversione Grafema-Fonema Automatizzazione delle operazioni di sintesi fonemica Automatizzazione dei processi di accesso lessicale

33 3. Sviluppo di strategie Top-Down Riconoscimento visivo e processi di Accesso (rapido) al Lessico Ortografico Utilizzo del contesto e processi di anticipazione lessicale Individuazione dei punti focali nella struttura narrativa del racconto

34 Interventi Compensativi Sono tutti quegli interventi che si attuano in fasi più avanzate del percorso scolastico (scuola media e oltre), nelle situazioni in cui il disturbo è più severo e ormai poco modificabile, per cui non è più ragionevole ipotizzare un ripristino della funzione, e diventa invece necessario individuare le modalità più efficaci per vicariarla.

35 …ausili per facilitare lapprendimento Esistono numerosi tipi di ausili, più o meno sofisticati dal punto di vista tecnologico che possono essere utilizzati con vantaggio dallalunno dislessico allo scopo di vicariare, anche solo parzialmente, la funzione deficitaria (leggere, scrivere, contare): - audiocassette registrate - calcolatrici tascabili - correttori ortografici - sintesi vocali - riconoscitori di voce - enciclopedie multimediali - ecc…………

36 LIntervento Riabilitativo …alcuni quesiti aperti 1.E possibile ? 2.Ha senso intraprenderlo ? 3.Chi se ne deve occupare ? 4.Per chi è indicato ? 5.Quanto deve durare ? 6.In che cosa consiste ? 7.Quali variabili sono critiche ? 8.Quali sono i risultati attesi ? 9.Quali direzioni per il futuro ?

37 Approcci al trattamento della Dislessia Evolutiva (…UNO, NESSUNO, CENTOMILA…) Opzione UNO Qual è il migliore trattamento? (…se ne esiste uno!…) Opzione NESSUNO Un trattamento è possibile? (…se no, ha qualche senso trattarla?…) Opzione CENTOMILA Qual è il miglior trattamento per quale bambino, in quale fase di sviluppo

38 Opzione UNO La logica che accomuna tutti gli approcci che si candidano come miglior trattamento, spesso quello risolutore, della Dislessia Evolutiva, è quella di considerare il disturbo come unentità clinica unitaria, fissa ed immutabile, per cui il trattamento che viene proposto è sempre adeguato, per ogni caso e per ogni fase di sviluppo. Va sottolineato come molti trattamenti di questo tipo non abbiano alcun fondamento scientifico, ma al di là di questo aspetto, anche quelli che hanno qualche fondamento non tengono conto del vincolo della variabilità nellespressione del disturbo e della conseguente necessità di adattare il tipo di intervento alle sue diverse manifestazioni cliniche

39 Opzione NESSUNO La logica che sta dietro a questo approccio si fonda su basi più scientifiche, che riguardano lorigine genetico-costituzionale del disturbo e la scarsa modificabilità dei sistemi computazionali di basso livello che sembrano essere implicati. Questa posizione esercita unindubbia attrattiva nellambito sanitario, dove sempre più è imperativo ragionare in termini di costi-benefici. Tuttavia esistono evidenze crescenti che un trattamento precoce e mirato del disturbo può produrre effetti così sostanziali, da prevenire quasi completamente il manifestarsi del disturbo e, comunque, di ridurne gli effetti in modo sostanziale. Va infine sottolineato come anche dietro questa posizione vi sia una concezione della DE come entità clinica unitaria e fissa.

40 Opzione CENTOMILA E la posizione che più si avvicina alle concezioni attuali del disturbo specifico di lettura come unentità clinica multiforme che varia sia nelleziologia, sia nellespressività, che nel corso evolutivo e richiede quindi interventi differenziati in relazione ai profili funzionali con cui si manifesta. Questa posizione riflette anche lattuale pluralità di trattamenti che caratterizza sia lambito della ricerca che quello della pratica clinica: una situazione ancora abbastanza caotica in cui è difficile individuare principi coerenti e condivisi che formino le basi per una teoria della rieducazione. Appare necessario uno sforzo di coniugare ricerca e pratica clinica, così da sistematizzre le conoscenze e individuare gli ingredienti invarianti nel determinare lefficacia del trattamento. Alcuni studi hanno tentato di cogliere questi aspetti.

41 Il trattamento della Dislessia Evolutiva Meta-analisi e studi di efficacia Swanson (1999) Journal of Learning Disabilities, 32, Chard, Vaughn e Tyler (2002) Journal of Learning Disabilities, 35, Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti e Iozzino (2003) Psicolologia Clinica dello Sviluppo, 7,

42 Swanson (1999) Meta-analisi di tutti gli interventi pubblicati nel periodo compreso tra il 1963 e il 1997 solo studi che soddisfavano requisiti statistici rigorosi e che consentivano di calcolare un Effect Size (ES) il trattamento è rivolto sia alle abilità di decodifica che di comprensione i risultati indicano una maggiore efficacia degli interventi di sola istruzione diretta per la decodifica (ES=1,06) mentre per la comprensione la maggiore efficacia è data da una combinazione dellistruzione diretta e dellinsegnamento di strategie metacognitive (ES=1,15) per la decodifica minore era letà maggiore era lES; per la comprensione si otteneva il risultato opposto

43 Chard, Vaughn e Tyler (2002) Meta-analisi di tutti gli interventi pubblicati nel periodo compreso tra il 1975 e il 2000 solo studi che consideravano bambini della scuola primaria il trattamento considerava le sole abilità di decodifica, e in particolare la fluenza. i risultati indicano una maggiore efficacia di quegli interventi che fornivano modelli espliciti di lettura fluente, ripetute opportunità di leggere testi familiari con feedback correttivi e che aumentavano in modo graduale la difficoltà del testo.

44 Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003) Confronto di efficacia e efficienza tra 8 diversi trattamenti: - percettivo-motorio (psicomotricità) - Davis-Piccoli (anticipazione semantica) - linguistico generico (metafonologia) - Balance-model (metodo Bakker) - lessicale con parole isolate (tachistoscopio) - riconoscimento lessicale e su-lessicale (3 diverse varianti) Lefficacia è espressa come modifica dei parametri di velocità e correttezza rispetto al miglioramento spontaneo Lefficienza è espressa come rapporto tra lefficacia di un trattamento e la sua intensità e durata (in ore e mesi) I risultati indicano che i trattamenti più efficaci sono quelli finalizzati alla automatizzazione delle corrispondenze fono- grafiche a livello sillabico e in parte il Balance-model.

45 Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003) Questo studio ha consentito di evidenziare alcuni principi comuni (invarianti) che apparentemente sono alla base del successo riabilitativo: 1.Orientati alla automatizzazione dei processi di transcodifica 2.Intensità di almeno 5/6 ore al mese 3.Possono essere svolti quotidianamente a casa per 15/20 min. 4.Si ottengono miglioramenti significativi nellarco di 3/5 mesi 5.I cambiamenti sono possibili dalla 3^ elem fino alla 3^ media 6.Due cicli di trattamento allanno potrebbero produrre un aumento della velocità di 0,6 sill/sec (il doppio di quello che si ottiene spontaneamente per effetto dello sviluppo. Resta da vedere però se gli effetti più marcati raggiungono un asintoto o si cumulano ripetendo più cicli di trattamento

46 Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003) …alcuni problemi aperti… 1.Mancanza di indicatori prognostici relativi al potenziale di recupero di ogni soggetto (non vi erano infatti correlazioni tra i risultati al trattamento e nessuna delle variabili valutate: età, classe, abilità iniziale di lettura e grado di espressività del disturbo, intensità e durata del trattamento. 2.Elevata variabilità INTER-individuale (vale a dire non tutti beneficiano allo stesso modo di uno stesso trattamento o, in altri termini: Perché alcuni soggetti migliorano e altri no?

47 Bibliografia Martini A. (1995) Le difficoltà di apprendimento della lingua scritta: criteri di diagnosi e indirizzi di trattamento Edizioni del Cerro, Tirrenia (PI) Pinto G. (1993) Dal linguaggio orale alla lingua scritta: continuità e cambiamento La Nuova Italia, Firenze Bryant P. & Bradley L. (1986) Problemi di lettura nei bambini Anicia, Roma Cornoldi C., Colpo G. e Gruppo MT (1981) Prove di lettura MT OS, Firenze Sartori G., Job R., Tressoldi P.E. (1995) Batteria per la valutazione della dislessia e della disortografia evolutiva OS, Firenze


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