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ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Requisiti presenti: 42 Requisiti non presenti: 5 Requisiti esaminati: 65 Numero di.

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1 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Requisiti presenti: 42 Requisiti non presenti: 5 Requisiti esaminati: 65 Numero di requisiti minimi richiesti: 33 Attraverso opportune azioni correttive Requisiti non pertinenti: 8 Dati non disponibili: 10

2 NOTE GENERALI: ATTESTAZIONE DI ACCREDITAMENTO Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO) Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione. Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70%, non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70%, non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.

3 Requisito A1 Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione Indicatore: % raggiungimento degli impegni presi tramite gli strumenti di informazione Standard: 75% Requisito A2 E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Indicatore: Orario di apertura del Front Office telefonico Standard: 40 ore settimanali Requisito A3 Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi Indicatore: Tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale Standard: 70% Sì ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” 85% 72,62% sì

4 Indicatori Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui Da fare -Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03 prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati -Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale all’interno delle strutture Compiti Implementare la PA.RU.01 -Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”: coinvolgimento del personale Guida -Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del riesame della direzione ” Requisito M1 I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento SI Standard Presenza verbali ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Verbalizzare le riunioni Responsabilità 1.Direttori Strutture organizzative

5 Indicatori % dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti Requisito M2 Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività Standard 35 % NOTE: -Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. -Utilizzare l’ultimo dato disponibile FATTO Il MES ha inviato i dati relativi questo indicatore ma non c’è il DEU ND DATO NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” INDICATORE NON DISPONIBILE

6 Indicatori % dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno Requisito M3 Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata Standard 35 % NOTE: Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. Utilizzare l’ultimo dato disponibile ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” INDICATORE NON DISPONIBILE FATTO Il MES ha inviato i dati relativi questo indicatore ma non c’è il DEU ND DATO NON DISPONIBILE

7 Indicatori % di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione Da fare 1.Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali per l’organizzazione 2.Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione 3.Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non conformità” attraverso le procedure esistenti 4.Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale Responsabilità 1.Dir. di Presidio 2.Dir. di Presidio 3.Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici 4.Responsabili esecutivi del contratto Requisito M4 E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni SI Standard 90% NOTE, si considerano come fornitori esterni: tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, trasporti, ecc… Guida -Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la Gestione delle non conformità ” ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Rendere disponibile i report (Intranet?) Rendere disponibili i report (Intranet?)

8 Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Requisito M5* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative de-finite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana SI Standard Presenza Documentazione Presente -Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di gestione, risorse e responsabilità nel GRC ” -Delibere Aziendali Essenziale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

9 Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Presenza di budget dedicato alla Gestione del rischio clinico Requisito M6 L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redigere una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali SI Standard Presenza Documentazione Presente -Relazioni e Piani annuali GRC -Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di “SUPPORTO” ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

10 Indicatori % di dipendenti che ritengono di essere messi adeguatamente a conoscenza delle opportunità formative Requisito M7 Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace Standard 35 % NOTE: Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. Utilizzare l’ultimo dato disponibile FATTO Il MES ha inviato i dati relativi questo indicatore ma non c’è il DEU DATO NON DISPONIBILE ND ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” INDICATORE NON DISPONIBILE

11 Indicatori % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti % di nuovi assunti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi inseriti % di nuovi inseriti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento Da fare 1.Compilare per ogni neo-assunto le griglie di valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02) 2.Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti Responsabilità Coord. Infermieristici: inserimento infermieri Direttori UU.OO.: inserimento medici … ecc Requisito M8 Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione Sì Standard 90 % NOTA: Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente Compiti Implementare la PA.RU.02 Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale Guida -Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale per l’inserimento del personale” ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Compilare le schede per i nuovi inseriti

12 Indicatori % di operatori a cui è stato diffuso il Regolamento della privacy Requisito M9 Il Regolamento della privacy (Documento Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli operatori SI Standard 80 % Documentazione Presente -DPS presente sul sito aziendale -Effettuati corsi di formazione ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Responsabilità 1.Direttori Strutture organizzative

13 Indicatori Trasmissione digitale realizzata in tempo reale alla validazione dei dati Requisito M10 Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici SI Standard presente NOTA: I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS- PACS per la radiodiagnostica). ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

14 Indicatori 1.% di buone pratiche regionali in uso auto- attestate 2. % di raccomandazioni ministeriali recepite Requisito M11* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza SI Standard 1.50% 2.70% Essenziale NOTA: Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Collaborazione massima con il sistema GRC aziendale Responsabilità 1.Direttori Strutture organizzative

15 1.Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome 2.Le Mani Pulite (PA.GRC.03) 3.Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02) 4.Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) 5.Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05) 6.La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) 7.Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06) 8.Prevenzione del rischio nutrizionale 9.Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08) 10.Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07) 11.Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17) 12.Sistema di incident reporting (PA.GRC.04) 13.Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia) 14.Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica 15.La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare) 16.Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP 17.Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA 18.Farmamemo scritto è meglio 19.Modified Early Warning Score MEWS 20.Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09) Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare Buone Pratiche per la sicurezza del paziente

16  n° Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”  n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)  n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati  n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV)  n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18)  n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura)  n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e procedure area materno infantile)  n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14)  n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di struttura)  n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)  n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)  n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio) Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento Raccomandazioni Ministeriali %

17 Indicatori 1.Compliance lavaggio mani operatori 2. Consumo medio giornaliero di sapone antisettico - consumo gel alcolico 3. % di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro Requisito M12 Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani SI Standard 1.40% 2.Coerenza con dati di letteratura 3.Raccolta del dato Da fare 1.Programmare le osservazioni per la valutazione della compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive). 2.Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale?) 3.Richiedere i dati al MES 4.Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel, indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive Responsabilità 1. Direzione di Presidio 2. Dir. FARMACIA Ospedaliera 3. Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione 4. Dir. AF NOTA: Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza DATO NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

18 Indicatori 1.Report periodici sulla situazione microbiologica 2. Presenza di procedure che prevedono l'uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione per i laboratori con cui si interfaccia l'organizzazione Requisito M13 Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti np Standard Presenza Da fare Implementazione della BP regionale per l’istituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici che prevede: la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO. Responsabilità 1. Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO 2. Dir. UO Microbilogia 3. Dir. UU.OO e SS.AA. NOTA: BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO Guida Documento CTR “Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza d’uso dei chemioterapici antibatterici”. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

19 Indicatori 1.Evidenza dei programmi e delle azioni messe in atto per aumentare l'equità all'accesso Requisito M14 E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Standard Presenza Da fare 1.Programmare azioni per ridurre le differenze 2.Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare l’equità nell’accesso Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 2. Direttori Area Funzionale GUIDA -Linee guida regionali Sì ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

20 Indicatori 1.% di pazienti anziani valutati 2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori di rischio di caduta connessi con ambienti e presidi 3. Rapporto tra le cadute segnalate con il sistema incident reporting e le cadute che esitano in un sinistro 4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate con il sistema di incident reporting e gli audit effettuati Requisito M15 Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta Sì Standard 1.80% 2.Presenza 3.>1 4.90% Da fare 1. Vedi Report AUDIT INTERNO 2. Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute Responsabilità 1. Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali 2. Vedi Report AUDIT Interno Guida PA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale “ NOTA: INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

21 Indicatori Per ogni servizio/fornitore individuato è presente un protocollo condiviso Requisito M16 I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione...) sono regolati attraverso protocolli condivisi Sì Standard 90% Da completare e condividere 1.PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci 2.PR.LAB.01 Gestione esami per interni 3.PR.RAD.02 Gestione esami per interni Responsabilità 1. Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera 2. Dir. AF Attività di laboratorio 3. Dir. UO Radiodiagnostica Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

22 Indicatori Per ogni percorso assistenziale individuato come critico (indicare elenco aziendale) è presente un protocollo condiviso con le altre macrostrutture organizzative interne interessate Requisito M17 La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina, chirurgia, lungodegenza, altro....). Sì Standard 90% Da fare e/o completare 1.PDTA sulle patologie rilevanti Responsabilità 1. Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

23 Indicatore rischio relativo della % di conoscenza del proprio codice colore al PS per titolo di studio Requisito ER1.1 E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi fra le diverse categorie di cittadini Standard raccolta dato (baseline) NOTA: Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito. Numeratore % conoscenza del proprio codice colore al PS per titolo di studio basso Denominatore % conoscenza del proprio codice colore al PS per titolo di studio alto Da fare Analizzare i dati SI Responsabilità superamento eventuali criticità Direttori DEU e PS DATO (Fonte Performance MES) -Analizzare i dati ed individuare le azioni correttive “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA” N.B.

24 Indicatori % di pazienti ricoverati con braccialetto con layout coerente con le indicazioni della buona pratica regionale Requisito M18 Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente Si* Standard 90% Da Fare Implementazione della Buona Pratica regionale Guida Buona Pratica Regionale Responsabilità Direzioni di Presidio ATTENZIONE DS: da implementare anche a Pistoia ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” * Si nel PO di Pescia, NO nel PO di Pistoia

25 Indicatori % pazienti che dichiarano che il loro percorso di cura compresa la fase di dimissione è stato condiviso Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M19 L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione ND Standard Raccolta del dato NOTE: Il condividere va inteso come coinvolgere l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

26 Indicatori Tempi di attesa delle visite specialistiche ambulatoriali Tempi di attesa esami diagnostici Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M20 E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni (per esterni) np Standard 70% INDICATORE NON PERTINENTE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

27 Indicatore 1 % pazienti che conoscono il proprio codice colore NUMERATORE: Num. Pz che conoscono il proprio codice colore DENOMINATORE: Totale pazienti con codice colore attribuito STANDARD BASE: 60% Requisito ER1.1.1 La comunicazione sui tempi e sulle modalità di attesa al PS è efficace “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA” NOTA: Ind. 1: Fonte: sistema di valutazione delle performance ; Ind. 2: documento aziendale Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito. Da fare STANDARD NON RAGGIUNTO NO Responsabili superamento criticità Direttori DEU, UO PS Indicatore 2 Presenza di procedura che prevede la stampa e consegna di un identificativo del codice colore attribuito a ciascun paziente STANDARD BASE: presenza della procedura

28 Indicatore 1 % pazienti visitati in PS nei tempi coerenti con il codice attribuito al triage NUMERATORE: Numero pazienti visitati in PS nei tempi coerenti con il codice attribuito al triage DENOMINATORE: Numero visite in PS STANDARD BASE: RACCOLTA DEL DATO Requisito ER1.1.2 Sono rispettati i tempi d'attesa in coerenza con il codice di priorità attribuito al triage “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA” NOTA: Ind. 1: Fonte: flusso regionale RFC 106 Da fare Analizzare il dato Sì Responsabili Direttori DEU, UO PS DATI MES C16.1 % Pz con codice giallo visitati entro 30 minuti ER1.1.2a9.115, ,0051,17% C16.2 % Pz con codice verde visitati entro 1 oraER1.1.2b32.619, ,0057,43%

29 Indicatori Presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali Da fare 1.Programmare azioni per ridurre le differenze culturali 2.Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 2. Direttori Area Funzionale GUIDA -Linee guida regionali Requisito M21 Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche Sì Standard Presenza NOTA: è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per struttura organizzativa funzionale. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

30 Indicatori Presenza di programmi e azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti, sordo-muti...) Da fare 1.Programmare azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio 2.Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP 2. Direttori Area Funzionale GUIDA -Linee guida regionali Requisito M22 E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio Sì Standard Presenza ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

31 Indicatori 1.Presenza di attività e ambienti che rispondono al requisito 2. % di pazienti che dichiarano di essere soddisfatti del comfort ambientale Requisito M23 Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza SI Standard 1.Presenza 2.Raccolta del dato Da fare 1.Programmare attività ricreative e servizi appositi 2.Implementare le attività ricreative NOTA: 1.INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, … 2.INDICATORE 2: Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa. Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 2. Direttore DEU e UO PS DATI MES INDICATORE 2 ASL 3: 72,39% Pistoia: 71,13% Pescia: 70,09% SM: 94,74% ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

32 Indicatori Presenza di procedura per la messa in atto del percorso Requisito M24 E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione SI Standard Presenza Garantire 1.Presenza percorsi StDop e di autocura 2.Presenza di una procedura sulla gestione delle dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale Territorio 3.Implementare le azioni e gli strumenti di educazione sanitaria previsti dalla procedura Responsabilità Direzioni di Presidio e di Zona Distretto Direttori Strutture organizzative ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

33 Indicatore 1 % di lesioni cerebrali acute in PS per cui si effettua un consulto spoke- hub attraverso RISPACS NUMERATORE: Numero di consulti spoke-hub attraverso RISPACS DENOMINATORE: Numero lesioni cerebrali acute in PS STANDARD BASE: raccolta dato (baseline) Requisito ER2.1 Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del paziente con danno cerebrale acuto “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA” NOTA: Ind. 1: Fonte: sistemi informativi aziendali RISPACS e software DEA; Ind. 2: monitoraggio interno La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti Da fare Rilevare i dati Sì Responsabili Direttori DEU, UO PS CRITICITA’ INDICATORE 1: disponibilità del solo dato assoluto Indicatore 2 % pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa (scheda 118 o cartella PS) NUMERATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa (scheda 118 o cartella PS) DENOMINATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub STANDARD BASE: 80% Indicatore 3 Presenza di una procedura per la gestione del paziente con danno cerebrale acuto coerente con le indicazioni regionali STANDARD BASE: presenza della procedura Mancano i dati relativi al denominatore

34 Indicatori % pazienti che dichiarano che durante il ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute o sui trattamenti cui sono stati sottoposti Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M25 Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva ND Standard 80% Essenziale NOTA: 1.l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

35 Indicatore % pazienti che dichiarano che durante il ricovero i colloqui sul proprio stato di salute con il personale sanitario si sono svolti nel rispetto della riservatezza Requisito M26 I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza Standard 85% Essenziale NOTA: 1.Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso Da fare Analizzare i dati SI Responsabilità Direttori DEU e PS ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” DATI MES ASL 3: 92,98% Pistoia: 91,98% Pescia: 93,10% SM: 100,00%

36 Indicatori Attestazione della buona pratica regionale del Centro GRC per la gestione della comunicazione difficile Requisito M27 E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il Pz. (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza Sì Standard Presenza Da Fare 1.Predisporre la procedura aziendale di recepimento (gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti) 2.Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff. 3.Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc.) 4.Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg Guida Buona Pratica Regionale NOTE: La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR. Responsabilità 1. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz 2. Dir. UO Assicurazione Qualità e RP 3. Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC 4. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

37 Indicatori 1.% di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente 2. % di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute erano comprensibili Requisito M28 Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari Standard 1.40% 2.Raccolta del dato NOTA: INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al paziente, … INDICATORE 2: Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso SI Da fare 1. Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz 2. Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 2. Direttore DEU e UO PS ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” DATI MES INDICATORE 2 ASL 3: 84,66% (OTTIMO E BUONO) Pistoia: 81,42% (OTTIMO E BUONO) Pescia: 86,09% (OTTIMO E BUONO) SM: 95,83% (OTTIMO E BUONO)

38 Indicatore % pazienti che dichiarano di avere avuto informazioni concordanti da operatori sanitari differenti Requisito M29 La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento Standard 90% NOTA: 1.Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Da fare Analizzare i dati SI Responsabilità Direttori DEU e PS DATI MES ASL 3: 98,16% Pistoia: 98,20% Pescia: 97,79% SM: 100,00%

39 Indicatore % di pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un medico di riferimento % pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un infermiere di riferimento Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M30 L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente ND Standard 1.30% 2.Raccolta del dato NOTA: 1.l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

40 Indicatori 1.N° medio di audit svolti per struttura in un anno 2. N° medio di M&M svolte per struttura in un anno 3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno 4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore 5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi Requisito M31* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente SI Standard Almeno una per ogni audit, 90% ES 4.90% 5.Raccolta del dato NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M. Essenziale Da fare 1.Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici pianificati 2.Rendere sistematica la pratica degli M&M Responsabilità Dir. strutture organizzative ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

41 Indicatori % di operatori formati adeguatamente rispetto al piano di formazione regionale Requisito M32 Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente SI Standard -90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi di lavoro; -70% per formazione di base a tutti gli operatori ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

42 Indicatori Presenza report periodici sulle informazioni raccolte in coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC Requisito M33 Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri SI Standard Presenza ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

43 Indicatori % ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC in una qualunque struttura pubblica regionale FATTO Richiesti report al MES DATI -AF Chirurgica Pescia: 3,04 -AF Chirurgica Pistoia:3,38 -AF Materno Infantile:2,83 -AF Medica Pescia: 6,34 -AF Medica Pistoia: 7,50 -Area Terapie intensive: 3,80 Requisito M34 E' garantita la qualità delle prestazioni erogate NP Standard Raccolta del dato NOTE: sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria INDICATORE NON PERTINENTE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

44 Indicatore 1. % pazienti che dichiarano ottima o buona l'assistenza ricevuta 2. % pazienti che raccomanderebbero ad amici e parenti il servizio per farsi curare Requisito M35 I cittadini / pazienti valutano positivamente il servizio erogato Standard 1.70% 2.70% NOTA: INDICATORE 1: Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pz del PS. INDICATORE 2 : per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento alla domanda ai pazienti “In caso di bisogno si rivolgerebbe ancora a questo Pronto Soccorso?” ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Da fare Analizzare i dati SI Responsabilità Direttori DEU e PS DATI MES INDICATORE 1 ASL 3: 78% Pistoia: 73,69% Pescia: 80% SM: 100,00% DATI MES INDICATORE 2 ASL 3: 75,14% Pistoia: 70,90% Pescia: 77,93% SM: 91,67%

45 Indicatore % di report realizzati per gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di indicatori di perfomance clinica Da fare 1.Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali) 2.Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale 3.Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure 4.Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati Responsabilità Direttori strutture Organizzative N.B. I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli. Requisito M36 Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori Sì Standard 1.70%, revisione cartelle cliniche Essenziale NOTA: Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

46 Indicatori Presenza di protocolli e procedure che indichino la periodicità dell'aggiornamento Requisito M37 I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Sì Standard Presenza Da Fare Aggiornare le procedure in base all’evolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione” Responsabilità Referenti del documento Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione” ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

47 Indicatore % di schede MEWS correttamente compilate % di registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare % di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio Da fare 1.Compilare le schede MEWS 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1.Dir. Strutture organizzative 2.Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M38 Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche NO* Standard 1.70% 2.Raccolta del dato 3.Raccolta del dato NOTE: 1.INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso 2.Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3 3.La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica 4.Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un monitoraggio strumentale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

48 Indicatori 1.Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata 2.% di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a quanto indicato dalla buona pratica regionale 3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi comuni 4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul dolore 5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il controllo del dolore Requisito M39 Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso NO Standard 1.Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni e 100% per i trattamenti 2.80% 3.80% 4.70% 5.70% NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche ( per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni). Ind. 5 Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso Da fare 1.Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici, utilizzare scale validate (VAS). 2.Diffusione e condivisione delle procedure 3.Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti) 4.Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..) 5.Revisione delle CC per rilevazioni dati 6.Richiesta dati MES Responsabilità 1. e 2 Dir. strutture organizzative 3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 4. Direzioni infermieristiche 5. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP 6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Standard non raggiunto INDICATORE 5: ASL 3: 63,69, Pt 59,7% Pescia 65,7%

49 Indicatore % di ricoveri in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale Da fare 1.Compilare gli strumenti di valutazione (schede ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Coordinatori inf. 2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M40 Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc NP Standard 1.70% Essenziale NOTE: 1.è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte integrante della cartella clinica ; 2.misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di cartelle revisionate INDICATORE NON PERTINENTE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

50 Indicatore % di pazienti che dichiarano che gli sono stati spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni, …) a cui sono stati sottoposti Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M41 Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura ND Standard 1.Raccolta del dato NOTA: 1.l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

51 Indicatore 1. Evidenza della diffusione del report 2. % diffusione delle infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterismo) Da fare 1.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero 2.Predisporre report e rapporti periodici e loro diffusione alle strutture organizzative Responsabilità 1.Direzioni PP.OO. 2.Dir. PO e CCIO N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M42 L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici NP Standard 1.Presenza 2.% segnalata coerente con la letteratura internazionale Essenziale Indicazioni 1.Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali episodi di infezione. 2.Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC 3.Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere 4.Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” INDICATORE NON PERTINENTE

52 Indicatore 1, per ogni CVC posizionato: esiste una scheda specifica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica (medica e infermieristica); esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e aggiornata (ogni anno) per l’applicazione delle principali raccomandazioni scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale Indicatore 2 Tasso di infezioni da CVC per giornate pz con CVC Requisito M43 L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC SI Standard 1.presenza 2.coerente con dati di letteratura internazionale Da fare 1.Corretta gestione degli strumenti della BP 2.Condividere la procedura* 3.Monitorare internamente il Tasso di Infezioni da CVC Responsabilità 1. Dir. strutture organizzative Guida PA.GRC.22 “Procedura aziendale per la gestione del CVC” * è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

53 Indicatori 1.L’organizzazione ha adottato un modello organizzativo per la gestione della TAO coerente con quanto previsto dalla buona pratica regionale 2. % di pazienti che dichiarano che l'organizzazione ha attuato le misure preventive per garantire la sicurezza nell'uso dei farmaci per TAO Requisito M44 Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) SI Standard 1.Documento aziendale 2.50% Da fare 1.Regolamento su prescrizione TAO 2.Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti 3.Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità delle cure (indicatori e standard clinici) 4.Opuscoli informativi e tesserini personali 5.Poster informativi 6.Procedura per gestione esami per test INR 7.Richiesta dati al MES 8.Analisi dati e compilazione liste Responsabilità 1.Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli 2.G. Panigada e R. Torselli 3.D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada 4.S. Cantini 5.Direttori Macrolivelli 6.Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi 7.Dir. UO Program. E controllo di gestione 8.Direttori AF Guida All. A delibera GRT n.48/2008 NOTE: 1.mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC) 2.l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE 2 NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

54 Indicatore % di pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito Da fare 1.Compilare gli strumenti di valutazione 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Coordinatori inf. 2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M45 Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione NP Standard 1.80% Indicazioni 1.Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening 2.Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con una scheda ad hoc 3.Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica 4.Seguire i requisiti definiti nella buona pratica 5.Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” INDICATORE NON PERTINENTE

55 Indicatore % di pazienti valutati per rischio nutrizionale (gli strumenti adottati devono avere i requisiti coerenti con quelli indicati dalla buona pratica regionale) Da fare 1.Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Direzioni di Presdio 2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M46 Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale NP Standard 1.80% Indicazioni 1.Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening 2.Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una scheda ad hoc 3.Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica 4.Seguire i requisiti definiti nella buona pratica 5.Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” INDICATORE NON PERTINENTE

56 Indicatore Presenza di una procedura coerente con gli indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC per la gestione del rischio correlato ai dispositivi medici e agli impiantabili % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo degli impiantabili Da fare 1.Rendere disponibili le procedure e il registro 2.Corretta compilazione della STU 3.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1.Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative 2.Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf. 3.Direzioni PP.OO N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M47 Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili Sì Standard 1.Presenza procedura 2.80%, revisione cartelle cliniche 3.Presenza registro Essenziale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

57 Indicatore Presenza di report mensili con la rilevazione quali-quantitativa del tasso di abbandono dal PS Requisito ER2.1.1 Esiste un sistema per la rilevazione quali- quantitativa del tasso di abbandono dal PS Standard Presenza report Sì “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”

58 Indicatore % di pazienti il cui iter diagnostico rispetta il Turn Around Time concordato Requisito ER2.3.1 L'approfondimento diagnostico e le consulenze sono gestiti efficacemente Standard 90% NOTA: La struttura deve condividere la tempistica con le altre strutture interessate (Radiologia, Laboratorio, Traumatologia, etc...) Numeratore Numero di pazienti il cui iter diagnostico rispetta il Turn Around Time concordato Denominatore Numero di pazienti iter diagnostico Da fare Verificare se è possibile in futuro monitorare il dato NO Responsabilità Direttori DEU e PS DATO (monitoraggio interno) “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”

59 Indicatore 1 % di consulti spoke- hub attraverso rispacs NUMERATORE: Numero di consulti spoke- hub attraverso RISPACS DENOMINATORE: Numero lesioni cerebrali acute in PS STANDARD BASE: raccolta dato (baseline) Requisito ER2.3.2 Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del paziente con danno cerebrale acuto “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA” NOTA: Ind. 1: Fonte: sistemi informativi aziendali RISPACS e software DEA; Ind. 2: monitoraggio interno La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti Da fare Rilevare i dati Sì* Resp. superamento criticità Direttori DEU, UO PS DATI (monitoraggio interno) Disponibilità del solo dato assoluto Indicatore 2 % pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa (scheda 118 o cartella PS) NUMERATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa (scheda 118 o cartella PS) DENOMINATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub STANDARD BASE: 80% Indicatore 3 Presenza di una procedura per la gestione del paziente con danno cerebrale acuto coerente con le indicazioni regionali STANDARD BASE: presenza della procedura Mancano i dati relativi al denominatore

60 Indicatore % pazienti il cui trattamento, per ogni singola emergenza individuata, rispetta le Linee Guida Requisito ER2.4.1 Per le principali emergenze individuate ( es. ictus, infarto miocardico, trauma maggiore, arresto cardiaco rianimato...) è garantita la coerenza con Linee Guida validate Standard 80% degli indicatori stabiliti Numeratore Numero pazienti il cui trattamento, per ogni singola emergenza individuata, rispetta le Linee Guida Denominatore Numero pazienti trattati per ogni singola emergenza individuata Da fare Documentare il requisito Sì Responsabilità Direttori DEU e PS DATO (flusso regionale RFC 106 ) -Rendere disponibile il dato “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA”

61 Indicatore % pazienti con reingresso in PS entro 48 ore rispetto a quelli dimessi a domicilio Requisito ER3.1 La presa in carico del cittadino è efficace Standard raccolta del dato (baseline) Numeratore Numero pazienti con reingresso in PS entro 48 ore Denominatore Numero pazienti dimessi dal PS a domicilio SI Responsabilità Direttori DEU e PS “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA” NOTA: L’indicatore è da interpretarsi come segue: % pazienti con reingresso in PS entro 48 ore per lo stesso motivo di salute del primo accesso. Da fare Documentare il requisito DATO (flusso regionale RFC 106 ) -Rendere disponibile il dato

62 Indicatore % pazienti che dichiarano che le informazioni relative alla dimissione le hanno avute dal medico e/o infermiere di riferimento Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M48 Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento ND Standard 1.Raccolta del dato NOTA: 1.l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

63 Indicatori 1. Esistenza di protocollo condiviso per i pazienti con bisogni complessi 2. % ricoveri maggiori di 30 giorni 3. Tasso di dimissioni con attivazione di assistenza domiciliare integrata per abitanti FATTO 1.Presenza dei Protocolli (procedure StDop) 2.Richiesti report al MES DATI INDICATORE 2 -AF Chirurgica Pescia: 0,62 -AF Chirurgica Pistoia:1,43 -AF Materno Infantile:0,13 -AF Medica Pescia: 1,01 -AF Medica Pistoia: 0,86 -Area Terapie intensive: 0,43 Requisito M49 La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina genera-le, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.) NP Standard 1.Presenza 2.< 1,5% 3.Raccolta del dato NOTA: Ind. 3 L’indicatore è da interpretarsi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore N. di dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E’ necessario indicare in cartella l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione. Essenziale DATI INDICATORE 2 -AF Chirurgica Pescia: - -AF Chirurgica Pistoia:- -AF Materno Infantile:- -AF Medica Pescia: 0,04 (2 / 5.585) -AF Medica Pistoia: - -Area Terapie intensive: - INDICATORE NON PERTINENTE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

64 Indicatore % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli sono state date per iscritto informazioni chiare sulle medicine da prendere a casa % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa tenere sotto controllo una volta rientrati a domicilio Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M50 Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare ND Standard 1.90% 2.90% NOTA: 1.l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

65 Indicatore % di lettere di dimissioni compilate correttamente Da fare Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Direzioni PP.OO., Med.Legale, Sez. Accred. e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M51 Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi ( es. PUA) e le informa-zioni base contenute nella lettera di dimissioni Sì Standard 70% Essenziale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

66 Indicatore % di pazienti che dichiarano di aver avuto prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione % di pazienti che avevano bisogno di un presidio che dichiarano che questo gli è stato consegnato alla dimissione Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M52 La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione ND Standard 1.Raccolta del dato 2.Raccolta del dato NOTE: 1.l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze 2.Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti INDICATORE NON DISPONIBILE ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”

67 Indicatore 1 % morti encefaliche eleggibili individuate NUMERATORE: Numero morti encefaliche eleggibili DENOMINATORE: Numero decessi con lesioni cerebrali nelle UTI STANDARD BASE: >50% Requisito ER3.4.1 L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi “REQUISITI SPECIFICI AREA EMERGENZA URGENZA” NOTA: Ind. : Fonte: dati OTT - sistema di valutazione delle performance (B6.1.2) Da fare Rilevare i dati. In attesa dati MES NO Responsabilità Direttori DEU, UO PS Resp. Coord. OTT DATI fonte MES Pistoia: 38,01% Pescia: 35,7 Indicatore 2 % donatori effettivi di organi NUMERATORE: Numero donatori effettivi DENOMINATORE: Numero morti encefaliche eleggibili STANDARD BASE: >49% Modifica circolare: eliminare la parola eleggibili ???? I dati si riferiscono all’indicatore con la parola eleggibili ?????????


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