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Università degli Studi di Catania U.O. clinicizzata Endocrinochirurgia SURRENI Prof. Mario Costanzo.

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Presentazione sul tema: "Università degli Studi di Catania U.O. clinicizzata Endocrinochirurgia SURRENI Prof. Mario Costanzo."— Transcript della presentazione:

1 Università degli Studi di Catania U.O. clinicizzata Endocrinochirurgia SURRENI Prof. Mario Costanzo

2 14-Jan-14Put your footer text here2 SURRENI Le Ghiandole Surrenali, sono organi bilaterali, retroperitoneali, localizzati allinterno della loggia renale, in corrispondenza della parte superomediale del polo superiore del rene Le Ghiandole Surrenali, sono organi bilaterali, retroperitoneali, localizzati allinterno della loggia renale, in corrispondenza della parte superomediale del polo superiore del rene Ogni ghiandola pesa circa 4 gr. Ogni ghiandola pesa circa 4 gr. La Vascolarizzazione delle due ghiandole deriva dalle branche dellA. Frenica Inf., dallAorta e dallA. Renale La Vascolarizzazione delle due ghiandole deriva dalle branche dellA. Frenica Inf., dallAorta e dallA. Renale La v.Surrenalica dx. defluisce nella v. Cava inferiore, la v. Surrenalica sn. defluisce nella v. Renale omolaterale La v.Surrenalica dx. defluisce nella v. Cava inferiore, la v. Surrenalica sn. defluisce nella v. Renale omolaterale

3 14-Jan-14Put your footer text here3 Sono composti da due porzioni funzionalmente distinte, ma contenute in ununica capsula Sono composti da due porzioni funzionalmente distinte, ma contenute in ununica capsula Le due diverse componenti, Midollare e Corticale, hanno origine embriologica, anatomica e funzioni diverse Le due diverse componenti, Midollare e Corticale, hanno origine embriologica, anatomica e funzioni diverse La componente Corticale origina dal mesoderma celomatico, adiacente la cresta uro-genitale, per cui tessuto ectopico adrenocorticale si può localizzare in vicinanza del rene o nella pelvi La componente Corticale origina dal mesoderma celomatico, adiacente la cresta uro-genitale, per cui tessuto ectopico adrenocorticale si può localizzare in vicinanza del rene o nella pelvi

4 14-Jan-14Put your footer text here4 la Midollare si sviluppa insieme al SN Simpatico e durante la vita fetale migra seguendo un percorso che passa dalle regioni para-aortiche e paravertebrali giungendo in prossimità delle vv. renali la Midollare si sviluppa insieme al SN Simpatico e durante la vita fetale migra seguendo un percorso che passa dalle regioni para-aortiche e paravertebrali giungendo in prossimità delle vv. renali La maggior parte delle cellule cromaffini extrasurrenaliche regrediscono, quelle residue vanno a formare lOrgano di Zuckerkandl localizzato alla biforcazione aortica La maggior parte delle cellule cromaffini extrasurrenaliche regrediscono, quelle residue vanno a formare lOrgano di Zuckerkandl localizzato alla biforcazione aortica Tessuto cromaffine extrasurrenalico può comunque persistere e localizzarsi in qualsiasi punto lungo il tratto di migrazione delle cellule derivanti dalla Cresta Neurale Tessuto cromaffine extrasurrenalico può comunque persistere e localizzarsi in qualsiasi punto lungo il tratto di migrazione delle cellule derivanti dalla Cresta Neurale I tumori derivanti dalle cellule cromaffini prendono il nome di feocromocitomi se localizzati in sede surrenalica, di paragangliomi se di pertinenza extrasurrenalica e sono spesso funzionanti I tumori derivanti dalle cellule cromaffini prendono il nome di feocromocitomi se localizzati in sede surrenalica, di paragangliomi se di pertinenza extrasurrenalica e sono spesso funzionanti

5 14-Jan-14Put your footer text here5 La CORTECCIA SURRENALICA delladulto è composta da tre zone distinguibili istologicamente e funzionalmente La CORTECCIA SURRENALICA delladulto è composta da tre zone distinguibili istologicamente e funzionalmente Glomerulare (esterna) Glomerulare (esterna) Fascicolata (media) Fascicolata (media) Reticolare (interna) Reticolare (interna)

6 14-Jan-14Put your footer text here6 Le cellule della Glomerulare sono piccole, presentano inclusi lipidici Le cellule della Glomerulare sono piccole, presentano inclusi lipidici Le cellule della zona Fascicolata sono ampie e schiumose, per la presenza di numerosi inclusi lipidici Le cellule della zona Fascicolata sono ampie e schiumose, per la presenza di numerosi inclusi lipidici Le cellule della Reticolare hanno un citoplasma compatto e pochi inclusi lipidici Le cellule della Reticolare hanno un citoplasma compatto e pochi inclusi lipidici

7 14-Jan-14Put your footer text here7 Sono tre le principali classi di Steroidi prodotti dalla Corteccia surrenalica Sono tre le principali classi di Steroidi prodotti dalla Corteccia surrenalica A) Mineralcorticoidi (zona glomerulare) B) Glucocorticoidi (zona fascicolata) C) Androgeni (zona reticolare)

8 14-Jan-14Put your footer text here8 La funzione CORTICOSURRENALICA è quindi importante: La funzione CORTICOSURRENALICA è quindi importante: 1) nella regolazione della Pressione Arteriosa, del Volume ematico, dellEquilibrio elettrolitico (mineralcorticoidi) 2) nella modulazione del metabolismo intermedio e della risposta immunitaria (glucocorticoidi) 3) per lo sviluppo degli organi sessuali maschili nei primi anni di vita e caratteri sessuali secondari in periodo prepubere nella donna (androgeni)

9 La MIDOLLARE incide solo per il 10% dellintera ghiandola, le cellule sono poliedriche, disposte a cordone; esse producono ed immagazzinano catecolamine (80% adrenalina e 20% noradrenalina) che vengono rilasciate tramite esocitosi e poi rimosse dallo spazio sinaptico mediante i meccanismi di re-uptake e diffusione La MIDOLLARE incide solo per il 10% dellintera ghiandola, le cellule sono poliedriche, disposte a cordone; esse producono ed immagazzinano catecolamine (80% adrenalina e 20% noradrenalina) che vengono rilasciate tramite esocitosi e poi rimosse dallo spazio sinaptico mediante i meccanismi di re-uptake e diffusione La stimolazione ortosimpatica determina la liberazione di grandi quantità di catecolamine che posseggono effetti identici, ma più duraturi (5-10 volte) rispetto a quelli esercitati dalla stimolazione ortosimpatica. La stimolazione ortosimpatica determina la liberazione di grandi quantità di catecolamine che posseggono effetti identici, ma più duraturi (5-10 volte) rispetto a quelli esercitati dalla stimolazione ortosimpatica.

10 EFFETTI DELLE CATECOLAMINE NORADRENALINA: vasocostrizione, effetto inotropo e cronotropo positivo, aumento delle secrezioni esocrine, inibizione della secrezione di istamina (mastcellule), inibizione della motilità intestinale, midriasi, broncodilatazione, azione lipolitica, gluconeogenetica e glicogenolitica ADRENALINA: ha gli stessi effetti della noradrenalina, ma è 5-10 volte più potente, specialmente sulla frequenza cardiaca

11 14-Jan-14Put your footer text here11 Il Colesterolo proveniente dalla dieta o dalla sintesi endogena è il substrato per la formazione degli Ormoni Steroidei surrenalici Il Colesterolo proveniente dalla dieta o dalla sintesi endogena è il substrato per la formazione degli Ormoni Steroidei surrenalici Tre principali vie biosintetiche permettono la formazione di glucocorticoidi (CORTISOLO), mineralcorticoidi (ALDOSTERONE) e androgeni surrenali (DEIDROEPIANDROSTERONE) Tre principali vie biosintetiche permettono la formazione di glucocorticoidi (CORTISOLO), mineralcorticoidi (ALDOSTERONE) e androgeni surrenali (DEIDROEPIANDROSTERONE) Tutti gli steroidi surrenalici hanno in comune una struttura a 17 atomi di C composta da 3 anelli di Esano e 1 anello di Pentano Tutti gli steroidi surrenalici hanno in comune una struttura a 17 atomi di C composta da 3 anelli di Esano e 1 anello di Pentano CORTICOSURRENE

12 14-Jan-14Put your footer text here12 Il Colesterolo è scisso allinterno dei mitocondri della Corteccia per formare il 5-delta-pregnenolone che è il precursore comune di tutti gli ormoni della corteccia surrenalica Il Colesterolo è scisso allinterno dei mitocondri della Corteccia per formare il 5-delta-pregnenolone che è il precursore comune di tutti gli ormoni della corteccia surrenalica La sintesi di Glucocorticoidi e Androgeni è regolata dallOrmone Adrenocorticotropo (ACTH) prodotto dallIpofisi La sintesi di Glucocorticoidi e Androgeni è regolata dallOrmone Adrenocorticotropo (ACTH) prodotto dallIpofisi La produzione di Aldosterone è influenzata in minima parte dallACTH e prevalentemente dal Sistema Renina-Angiotensina La produzione di Aldosterone è influenzata in minima parte dallACTH e prevalentemente dal Sistema Renina-Angiotensina

13 14-Jan-14Put your footer text here13 Azioni biologiche dei Glucocorticoidi Azioni biologiche dei Glucocorticoidi CORTISOLO I Glucocorticoidi, il più importante dei quali è il CORTISOLO, agiscono sul metabolismo intermedio di carboidrati, proteine e lipidi Il Cortisolo diminuisce la sintesi proteica e la captazione di aminoacidi nei tessuti periferici e aumenta i livelli plasmatici di glucosio, inibendo la captazione periferica dello stesso

14 14-Jan-14Put your footer text here14 In definitiva i Glucocorticoidi esercitano In definitiva i Glucocorticoidi esercitano : Azione anabolizzante su tessuti vitali quali fegato e cervello Azione anabolizzante su tessuti vitali quali fegato e cervello Azione catabolica su cute, muscoli e adipociti Azione catabolica su cute, muscoli e adipociti Azione sulla pressione sanguigna stimolando lAngiotensinogeno e linibizione della Prostaglandina I, potente vasodilatatore Azione sulla pressione sanguigna stimolando lAngiotensinogeno e linibizione della Prostaglandina I, potente vasodilatatore Aumento dei livelli plasmatici di glucosio che agiscono come antagonisti dellinsulina e ne sopprimono la secrezione Aumento dei livelli plasmatici di glucosio che agiscono come antagonisti dellinsulina e ne sopprimono la secrezione Ritardo della guarigione delle ferite per interferenza nella formazione del collageno e nellattività fibroblastica Ritardo della guarigione delle ferite per interferenza nella formazione del collageno e nellattività fibroblastica

15 14-Jan-14Put your footer text here15 Causano osteoporosi poiché impoveriscono la matrice proteica del rachide. Causano osteoporosi poiché impoveriscono la matrice proteica del rachide. La massa di tessuto adiposo periferico diminuisce mentre si espande notevolmente il grasso addominale e quello interscapolare. La massa di tessuto adiposo periferico diminuisce mentre si espande notevolmente il grasso addominale e quello interscapolare. Lesposizione prolungata ad alti livelli di Corticosteroidi endogeni porta ad uno stato catabolico con bilancio azotato negativo, determinando diminuzione della massa muscolare e Diabete mellito insulino-resistente, porta a disturbi della sfera affettiva, cataratta e ulcere corneali Lesposizione prolungata ad alti livelli di Corticosteroidi endogeni porta ad uno stato catabolico con bilancio azotato negativo, determinando diminuzione della massa muscolare e Diabete mellito insulino-resistente, porta a disturbi della sfera affettiva, cataratta e ulcere corneali

16 14-Jan-14Put your footer text here16 Azione antinfiammatoria, mediata dalla soppressione di citochine infiammatorie Azione antinfiammatoria, mediata dalla soppressione di citochine infiammatorie Modulazione della risposta immunitaria attraverso lasse immuno-surrenale innescando un meccanismo attraverso il quale, in condizioni di sepsi o stress in generale, aumenta la secrezione di Ormoni Surrenali e lelevato livello di Cortisolo, sopprime la risposta immunitaria Modulazione della risposta immunitaria attraverso lasse immuno-surrenale innescando un meccanismo attraverso il quale, in condizioni di sepsi o stress in generale, aumenta la secrezione di Ormoni Surrenali e lelevato livello di Cortisolo, sopprime la risposta immunitaria

17 14-Jan-14Put your footer text here17 Regolazione della Secrezione di ALDOSTERONE Regolazione della Secrezione di ALDOSTERONE Il sistema di produzione di Aldosterone da parte del surrene, è controllato da 3 Sistemi: Il sistema di produzione di Aldosterone da parte del surrene, è controllato da 3 Sistemi: A) Renina-Angiotensina A) Renina-Angiotensina B) Livelli ematici di K B) Livelli ematici di K C) ACTH C) ACTH

18 14-Jan-14Put your footer text here18 Sistema Renina-Angiotensina Sistema Renina-Angiotensina Il Sistema Renina-Angiotensina mantiene costante il volume di sangue circolante, determinando una ritenzione di Na indotta dallAldosterone, in caso di Ipovolemia e riducendo la ritenzione di Na in caso di Ipervolemia Il Sistema Renina-Angiotensina mantiene costante il volume di sangue circolante, determinando una ritenzione di Na indotta dallAldosterone, in caso di Ipovolemia e riducendo la ritenzione di Na in caso di Ipervolemia La renina è un enzima prodotto e immagazzinato nei granuli delle cellule iuxtaglomerulari che circondano le arteriole efferenti dei glomeruli renali La renina è un enzima prodotto e immagazzinato nei granuli delle cellule iuxtaglomerulari che circondano le arteriole efferenti dei glomeruli renali La renina agisce sullangiotensinogeno formando langiotensina I che a sua volta, tramite langiotensin- converting-enzyme (ACE che si produce nellendotelio vascolare polmonare) viene convertita in angiotensina II, potente sostanza ad azione ipertensiva che esercita la sua funzione sia agendo sulla muscolatura liscia arteriolare renale che sulla produzione di aldosterone da parte del Surrene La renina agisce sullangiotensinogeno formando langiotensina I che a sua volta, tramite langiotensin- converting-enzyme (ACE che si produce nellendotelio vascolare polmonare) viene convertita in angiotensina II, potente sostanza ad azione ipertensiva che esercita la sua funzione sia agendo sulla muscolatura liscia arteriolare renale che sulla produzione di aldosterone da parte del Surrene

19 14-Jan-14Put your footer text here19 Angiotensina II Muscolatura liscia delle arteriole Renali arteriole Renali ANGIOTENSINA II Produzione di Aldosterone Produzione di Aldosterone da parte del Surrene da parte del Surrene

20 VOLEMIA PERFUSIONE RENALE (arteriolare) PRODUZIONE RENINA PRODUZIONE ALDOSTERONE PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA Sistema Renina-Angiotensina

21 14-Jan-14Put your footer text here21 Il K influenza indirettamente la secrezione di Aldosterone, in seguito allattivazione del Sistema Renina – Angiotensina, a livello della zona glomerulare dei reni Il K influenza indirettamente la secrezione di Aldosterone, in seguito allattivazione del Sistema Renina – Angiotensina, a livello della zona glomerulare dei reni In definitiva lAldosterone è in grado di regolare il bilancio idroelettrolitico, attraverso lo scambio a livello del tubulo distale tra Ioni H e K e il Na intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dallorganismo e un aumento di Na In definitiva lAldosterone è in grado di regolare il bilancio idroelettrolitico, attraverso lo scambio a livello del tubulo distale tra Ioni H e K e il Na intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dallorganismo e un aumento di Na

22 14-Jan-14Put your footer text here22 ACTH : è prodotto dalle cellule basofile delladenoipofisi e a sua volta è sotto il controllo del CRH e stimola la produzione di Aldosterone ACTH : è prodotto dalle cellule basofile delladenoipofisi e a sua volta è sotto il controllo del CRH e stimola la produzione di Aldosterone I fattori più importanti che controllano la secrezione di ACTH sono: il CRH, il Cortisolo libero ematico, il ritmo sonno/veglia e stress I fattori più importanti che controllano la secrezione di ACTH sono: il CRH, il Cortisolo libero ematico, il ritmo sonno/veglia e stress

23 14-Jan-14Put your footer text here23 Azioni biologiche degli Steroidi Sessuali Azioni biologiche degli Steroidi Sessuali Nella zona reticolare del Surrene il Pregnenolone è convertito a 17-idrossi-pregnenolone e successivamente a 17-deidro-epi-androsterone (DHEA) Il DHEA è il più importante steroide a funzione sessuale Gli organi maggiormente coinvolti nella produzione di Steroidi sessuali sono le Gonadi, sia negli uomini che nelle donne, e solo piccole quantità di Testosterone sono prodotte dal Surrene

24 14-Jan-14Put your footer text here24 La secrezione androgenica del Surrene è stimolata direttamente dallACTH e non è influenzata dalla stimolazione gonadotropinica La secrezione androgenica del Surrene è stimolata direttamente dallACTH e non è influenzata dalla stimolazione gonadotropinica Gli androgeni surrenali stimolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari maschili e causano segni di virilizzazione nella donna Gli androgeni surrenali stimolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari maschili e causano segni di virilizzazione nella donna

25 14-Jan-14Put your footer text here25 Nelluomo nellepoca fetale promuovono lo sviluppo dei genitali esterni, nella pubertà contribuiscono alla crescita della massa muscolare, dei peli corporei e del pene Nelluomo nellepoca fetale promuovono lo sviluppo dei genitali esterni, nella pubertà contribuiscono alla crescita della massa muscolare, dei peli corporei e del pene La carenza di androgeni in epoca prenatale determina lo sviluppo di genitali femminili e della vagina La carenza di androgeni in epoca prenatale determina lo sviluppo di genitali femminili e della vagina Una eccessiva produzione di steroidi sessuali surrenalici prenatale o dopo la nascita causa importanti disordini dello sviluppo sessuale Una eccessiva produzione di steroidi sessuali surrenalici prenatale o dopo la nascita causa importanti disordini dello sviluppo sessuale

26 14-Jan-14Put your footer text here26 SINDROMEDICUSHING SINDROME DI CUSHING Sindrome clinica caratterizzata da IPERCORTISOLISMO, qualunque ne sia la causa Sindrome clinica caratterizzata da IPERCORTISOLISMO, qualunque ne sia la causa La causa più frequente è rappresentata dallassunzione esogena di corticosteroidi sintetici LIpercortisolismo endogeno è in tutti i casi il risultato di una aumentata produzione di Cortisolo da parte dei Surreni sia essa ACTH dipendente o ACTH indipendente La S. di Cushing endogena è causata nell80% dei casi da una aumentata produzione di ACTH e risulta invece ACTH indipendente nel restante 20% (v.tab.)

27 14-Jan-14Put your footer text here27 Le cause di Sindrome di Cushing ACTH-dipendente sono rappresentate da Tumori Ipofisari a secrezione di ACTH e da produzione di ACTH ectopico da parte di altre neoplasie (Carcinoidi Bronchiali e Tumori a piccole cellule del polmone; si associa sempre a neoplasia surrenale bilaterale Le cause di Sindrome di Cushing ACTH-dipendente sono rappresentate da Tumori Ipofisari a secrezione di ACTH e da produzione di ACTH ectopico da parte di altre neoplasie (Carcinoidi Bronchiali e Tumori a piccole cellule del polmone; si associa sempre a neoplasia surrenale bilaterale)

28 14-Jan-14Put your footer text here28 La definizione di Sindrome di Cushing si riferisce ai segni e sintomi dellIpercortisolismo indipendentemente dalla causa che lo ha determinato La definizione di Sindrome di Cushing si riferisce ai segni e sintomi dellIpercortisolismo indipendentemente dalla causa che lo ha determinato Il termine di Malattia di Cushing si riserva ai casi in cui la Sindrome è causata da un Adenoma Ipofisario Il termine di Malattia di Cushing si riserva ai casi in cui la Sindrome è causata da un Adenoma Ipofisario

29 14-Jan-14Put your footer text here29 Pseudo-Sindrome di Cushing Quadro clinico che si riscontra in pazienti etilisti o affetti da depressione severa, in questi casi si può avere una secrezione di Cortisolo aumentata tale da causare il quadro clinico e biochimico della S. di Cushing Quadro clinico che si riscontra in pazienti etilisti o affetti da depressione severa, in questi casi si può avere una secrezione di Cortisolo aumentata tale da causare il quadro clinico e biochimico della S. di Cushing Il quadro di Pseudo-Sindrome di Cushing, scompare con leliminazione del disordine primario Il quadro di Pseudo-Sindrome di Cushing, scompare con leliminazione del disordine primario

30 14-Jan-14Put your footer text here30 Nella maggior parte dei casi la S. di Cushing è causata da una Iperplasia surrenalica bilaterale dovuta allipersecrezione ipofisaria di ACTH o alla produzione ectopica (extraipofisaria) di ACTH Nella maggior parte dei casi la S. di Cushing è causata da una Iperplasia surrenalica bilaterale dovuta allipersecrezione ipofisaria di ACTH o alla produzione ectopica (extraipofisaria) di ACTH Lincidenza dellIperplasia surrenale di origine ipofisaria è 3 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini, letà media di insorgenza è compresa fra la III e la IV decade di vita Lincidenza dellIperplasia surrenale di origine ipofisaria è 3 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini, letà media di insorgenza è compresa fra la III e la IV decade di vita La malattia è in gran parte legata alla presenza di un Adenoma ipofisario secernente ACTH (Malattia di Cushing); in rari casi il difetto può risiedere a livello ipotalamico con secrezione di CRH inappropriata La malattia è in gran parte legata alla presenza di un Adenoma ipofisario secernente ACTH (Malattia di Cushing); in rari casi il difetto può risiedere a livello ipotalamico con secrezione di CRH inappropriata Nella maggior parte dei casi con ipersecrezione ipofisaria di ACTH il paziente presenta un microadenoma ipofisario, ma può anche esservi un macroadenoma o una iperplasia diffusa delle cellule corticotrope Nella maggior parte dei casi con ipersecrezione ipofisaria di ACTH il paziente presenta un microadenoma ipofisario, ma può anche esservi un macroadenoma o una iperplasia diffusa delle cellule corticotrope

31 14-Jan-14Put your footer text here31 La Sindrome da secrezione ectopica da ACTH è causata da tumori non ipofisari che secernono ACTH e che inducono lo sviluppo di una iperplasia surrenale bilaterale La Sindrome da secrezione ectopica da ACTH è causata da tumori non ipofisari che secernono ACTH e che inducono lo sviluppo di una iperplasia surrenale bilaterale La produzione ectopica di ACTH determina quadri clinici e biochimici indistinguibili da quelli ad origine ipofisaria La produzione ectopica di ACTH determina quadri clinici e biochimici indistinguibili da quelli ad origine ipofisaria In questi casi la produzione ectopica di ACTH è associata a Ca. polmonare a piccole cellule o a Tumori carcinoidi a partenza bronchiale, timici, pancreatici o ovarici In questi casi la produzione ectopica di ACTH è associata a Ca. polmonare a piccole cellule o a Tumori carcinoidi a partenza bronchiale, timici, pancreatici o ovarici

32 14-Jan-14Put your footer text here32 SEGNI E SINTOMI DELLA S. di CUSHING SEGNI E SINTOMI DELLA S. di CUSHING La maggior parte dei segni clinici e dei sintomi dipende dallattività dei glucocorticoidi La maggior parte dei segni clinici e dei sintomi dipende dallattività dei glucocorticoidi La risposta catabolica nel tessuto periferico causa debolezza muscolare e facile stancabilità, osteoporosi, ecchimosi La risposta catabolica nel tessuto periferico causa debolezza muscolare e facile stancabilità, osteoporosi, ecchimosi La ridotta mineralizzazione ossea è particolarmente evidente nei bambini La ridotta mineralizzazione ossea è particolarmente evidente nei bambini Un Diabete mellito conclamato insorge in circa il 20% deipazienti Un Diabete mellito conclamato insorge in circa il 20% dei pazienti

33 14-Jan-14Put your footer text here33 Laumento del Cortisolo determina deposito del tessuto adiposo in sedi caratteristiche : Laumento del Cortisolo determina deposito del tessuto adiposo in sedi caratteristiche : Parte superiore del volto con la comparsa della cosidetta faccia a luna piena Parte superiore del volto con la comparsa della cosidetta faccia a luna piena Nella regione interscapolare con la comparsa del cosidetto gibbo a dorso di bufalo Nella regione interscapolare con la comparsa del cosidetto gibbo a dorso di bufalo Nel distretto mesenterico obesità del tronco Nel distretto mesenterico obesità del tronco La causa della distribuzione di questo tessuto adiposo non è conosciuta La causa della distribuzione di questo tessuto adiposo non è conosciuta Si ha ipertensione e cambiamenti nel carattere con irritazione e labilità emotiva fino alla psicosi Si ha ipertensione e cambiamenti nel carattere con irritazione e labilità emotiva fino alla psicosi

34 14-Jan-14Put your footer text here34 Nelle donne si va incontro a: Nelle donne si va incontro a: Irsutismo Irsutismo Oligomenorrea Oligomenorrea Amenorrea Amenorrea I livelli di Cortisolo plasmatico e urinario sono elevati I livelli di Cortisolo plasmatico e urinario sono elevati Nei casi di S. di Cushing con secrezione ACTH ectopica si può assistere alla comparsa del Tumore che secerne ACTH prima di segni eclatanti del Cushing Nei casi di S. di Cushing con secrezione ACTH ectopica si può assistere alla comparsa del Tumore che secerne ACTH prima di segni eclatanti del Cushing

35 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA SINDROME DI CUSHING

36 14-Jan-14Put your footer text here36 DIAGNOSI FUNZIONALE DIAGNOSI FUNZIONALE Ogni forma di ipercortisolismo endogeno (S. di Cushing) è caratterizzata dalla inadeguata soppressione della secrezione di cortisolo dopo somministrazione esogena di desametasone, un potente glicocorticoide che non interferisce nel dosaggio del Cortisolo Ogni forma di ipercortisolismo endogeno (S. di Cushing) è caratterizzata dalla inadeguata soppressione della secrezione di cortisolo dopo somministrazione esogena di desametasone, un potente glicocorticoide che non interferisce nel dosaggio del Cortisolo Negli individui sani (test di soppressione) si ha una Cortisolemia nella norma, o inferiore a 3 µg/dl, dopo somministrazione di Desametasone; i pazienti affetti da Cushing non presentano soppressione del cortisolo Negli individui sani (test di soppressione) si ha una Cortisolemia nella norma, o inferiore a 3 µg/dl, dopo somministrazione di Desametasone; i pazienti affetti da Cushing non presentano soppressione del cortisolo Nella S. di Cushing il Cortisolo si mantine notevolmente al di sopra della norma dopo somministrazione di 3 µg/dl di Desametazone Nella S. di Cushing il Cortisolo si mantine notevolmente al di sopra della norma dopo somministrazione di 3 µg/dl di Desametazone Questo test ha una elevata sensibilità e una specificità limitata Questo test ha una elevata sensibilità e una specificità limitata La quantità di Desametazone può essere notevolmente aumentata e ridurre le probabilità di falsi negativi La quantità di Desametazone può essere notevolmente aumentata e ridurre le probabilità di falsi negativi

37 14-Jan-14Put your footer text here37 Cortisolo libero nelle 24 h : Cortisolo libero nelle 24 h : Lescrezione di Cortisolo libero nelle urine è chiaramente aumentata in presenza di S. di Cushing; con questa metodica sono stati testati 71 pazienti sani e il dosaggio del Cortisolo variava da 1,1 a 9,4 µmol/mol, mentre in altrettanti pazienti con presunta S. di Cushing I valori variavano da 27,5 a 855,5 µmol/mol Lescrezione di Cortisolo libero nelle urine è chiaramente aumentata in presenza di S. di Cushing; con questa metodica sono stati testati 71 pazienti sani e il dosaggio del Cortisolo variava da 1,1 a 9,4 µmol/mol, mentre in altrettanti pazienti con presunta S. di Cushing I valori variavano da 27,5 a 855,5 µmol/mol E opportuno per questa metodica eseguire il dosaggio della Creatinina nelle urine E opportuno per questa metodica eseguire il dosaggio della Creatinina nelle urine

38 14-Jan-14Put your footer text here38 Il CRH Test Il CRH Test : Il CRH stimola le cellule corticotrope del lobo ant. dellIpofisi, questo Test è importante per la Diagnosi Differenziale della S. di Cushing Il CRH stimola le cellule corticotrope del lobo ant. dellIpofisi, questo Test è importante per la Diagnosi Differenziale della S. di Cushing Nella Malattia di Cushing si verifica un forte aumento della concentrazione basale dellACTH plasmatico seguito da un aumento della Cortisolemia Nella Malattia di Cushing si verifica un forte aumento della concentrazione basale dellACTH plasmatico seguito da un aumento della Cortisolemia Gli stessi risultati non si ottengono quando lACTH è prodotto in regioni ectopiche; infatti nella produzione ectopica si riscontra un ACTH basale molto elevato e di conseguenza si ha un mancato aumento di Cortisolo Gli stessi risultati non si ottengono quando lACTH è prodotto in regioni ectopiche; infatti nella produzione ectopica si riscontra un ACTH basale molto elevato e di conseguenza si ha un mancato aumento di Cortisolo

39 14-Jan-14Put your footer text here39 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Gli Adenomi Ipofisari sono meglio visualizzati tramite RMN della Sella Turcica usando gadolino Gli Adenomi Ipofisari sono meglio visualizzati tramite RMN della Sella Turcica usando gadolino La RMN o la TAC ad alta risoluzione e scansioni sottili permettono di identificare anomalie delle Gh. Surrenali con una sensibilità superiore al 95% La RMN o la TAC ad alta risoluzione e scansioni sottili permettono di identificare anomalie delle Gh. Surrenali con una sensibilità superiore al 95% In pazienti nei quali si ha sospetto di produzione ectopica di ACTH il primo esame radiologico deve essere focalizzato al torace poiché le più frequenti neoplasie produttrici di ACTH sono il Carcinoide bronchiale e il Carcinoma a piccole cellule del polmone In pazienti nei quali si ha sospetto di produzione ectopica di ACTH il primo esame radiologico deve essere focalizzato al torace poiché le più frequenti neoplasie produttrici di ACTH sono il Carcinoide bronchiale e il Carcinoma a piccole cellule del polmone

40 14-Jan-14Put your footer text here40 Prelievo selettivo del Seno petroso inferiore Prelievo selettivo del Seno petroso inferiore Si tratta di un esame volto a differenziare lorigine ipofisaria dellACTH da una secrezione ectopica Si tratta di un esame volto a differenziare lorigine ipofisaria dellACTH da una secrezione ectopica La procedura è rischiosa in quanto è parecchio invasiva La procedura è rischiosa in quanto è parecchio invasiva

41 14-Jan-14Put your footer text here41 TRATTAMENTO TRATTAMENTO la Terapia di scelta è rappresentata dalla rimozione chirurgica per via trans-sfenoidale delladenoma ipofisario Malattia di Cushing : la Terapia di scelta è rappresentata dalla rimozione chirurgica per via trans-sfenoidale delladenoma ipofisario un adenoma solitario del Surrene va trattato con terapia chirurgica e prevede la Surrenectomia. Tecnicamente le lesioni fino a 6 cm vengono asportate per via video-laparoscopica; per tumori di maggiori dimensioni e nei quali si sospetta la malignità è preferibile un intervento con accesso laparatomico anteriore Adenoma surrenalico ed Iperplasia della Corteccia surrenalica: un adenoma solitario del Surrene va trattato con terapia chirurgica e prevede la Surrenectomia. Tecnicamente le lesioni fino a 6 cm vengono asportate per via video-laparoscopica; per tumori di maggiori dimensioni e nei quali si sospetta la malignità è preferibile un intervento con accesso laparatomico anteriore

42 14-Jan-14Put your footer text here42 Iperplasia macronodulare bilaterale dei surreni: prevede una surrenectomia bilaterale Tutti i pazienti sottoposti a surrenectomia bilaterale necessitano di un trattamento sostitutivo con Glicocorticoide intra e post-operatorio La Terapia sostitutiva con Idrocortisone può essere necessaria per un periodo fino a 2 anni dopo lintervento Ladeguatezza del trattamento sostitutivo risulta evidente dal quadro clinico del paziente, se questo è inadeguato insorgono i classici sintomi dellInsufficenza surrenalica, leccesso causa il quadro della S. di Cushing

43 14-Jan-14Put your footer text here43 IPERALDOSTERONISMO IPERALDOSTERONISMO E una sindrome associata allipersecrezione del principale ormone mineralcorticoide del Surrene: lAldosterone E una sindrome associata allipersecrezione del principale ormone mineralcorticoide del Surrene: lAldosterone Distinguiamo: Distinguiamo: Iperaldosteronismo primitivo la cui causa è leccessiva produzione di aldosterone surrenale Iperaldosteronismo primitivo la cui causa è leccessiva produzione di aldosterone surrenale Iperaldosteronismo secondario la cui causa è extrasurrenalica Iperaldosteronismo secondario la cui causa è extrasurrenalica

44 14-Jan-14Put your footer text here44 IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO NellIperaldosteronismo primitivo la malattia è deteminata da una iperproduzione surrenalica di aldosterone SOTTOTIPI DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Adenoma surrenalico monolaterale 35-40% Adenoma surrenalico monolaterale 35-40% Iperplasia idiopatica bilaterale 55-60% Iperplasia idiopatica bilaterale 55-60% Iperplasia surrenalica primitiva 2% Iperplasia surrenalica primitiva 2% Carcinoma surrenalico aldosterone secernente < 1% Carcinoma surrenalico aldosterone secernente < 1% Iperaldosteronismo familiare Iperaldosteronismo familiare Ipersecrezione ectopica di aldosterone da adenoma o carcinoma < 0.1% Ipersecrezione ectopica di aldosterone da adenoma o carcinoma < 0.1%

45 IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO LIperaldosteronismo primitivo è più frequente nelle donne che negli uomini, si manifesta tra i 30 e i 50 anni LIperaldosteronismo primitivo è più frequente nelle donne che negli uomini, si manifesta tra i 30 e i 50 anni In molti pazienti con segni clinici e biochimici di Iperaldosteronismo primitivo, non si riscontra la presenza di un nodulo solitario sul surrene In molti pazienti con segni clinici e biochimici di Iperaldosteronismo primitivo, non si riscontra la presenza di un nodulo solitario sul surrene Questi pazienti presentano un quadro di Iperplasia nodulare corticale bilaterale denominato Iperaldosteronismo idiopatico. Questi pazienti presentano un quadro di Iperplasia nodulare corticale bilaterale denominato Iperaldosteronismo idiopatico.

46 14-Jan-14Put your footer text here46 SEGNI E SINTOMI – SINDROME di CONN La continua iperincrezione di aldosterone, aumenta lo scambio a livello del tubulo renale distale, tra gli ioni K e H secreti e il Na intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dallorganismo e lo sviluppo di una ipopotassemia La continua iperincrezione di aldosterone, aumenta lo scambio a livello del tubulo renale distale, tra gli ioni K e H secreti e il Na intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dallorganismo e lo sviluppo di una ipopotassemia La perdita di K è responsabile della debolezza e dellaffaticamento muscolare, lipertensione è dovuta allaumentato riassorbimento di Na e allespansione dl volume extracellulare La perdita di K è responsabile della debolezza e dellaffaticamento muscolare, lipertensione è dovuta allaumentato riassorbimento di Na e allespansione dl volume extracellulare

47 14-Jan-14Put your footer text here47 LIpopotassemia può raggiungere valori inferiori a 3 mmol/l, nonostante la maggioranza dei pazienti rimanga normocaliemica LIpopotassemia può raggiungere valori inferiori a 3 mmol/l, nonostante la maggioranza dei pazienti rimanga normocaliemica LIpernatremia è legata alla ritenzione di Na e alla concomitante perdita di acqua dovuta a poliuria LIpernatremia è legata alla ritenzione di Na e alla concomitante perdita di acqua dovuta a poliuria Si può instaurare una Alcalosi metabolica dovuta ad aumento di bicarbonati plasmatici, conseguenza della perdita degli ioni H con le urine Si può instaurare una Alcalosi metabolica dovuta ad aumento di bicarbonati plasmatici, conseguenza della perdita degli ioni H con le urine

48 DIAGNOSI Il processo diagnostico si articola in tre fasi: Sospetto clinico e screening Conferma dellautonomia funzionale surrenalica Identificazione del sottotipo di IAP Sospetto clinico e screening: si raccomanda di eseguire lo screening per lIAP nei pazienti con Ipertensione ed ipokaliemia (spontanea e provocata da diuretici) Ipertensione severa Ipertensione resistente Ipertensione e incidentaloma surrenalico Ipertensione insorta in età giovanile Anamnesi familiare di ipertensione in età giovanile e/o di eventi cerebrovascolari in età inferiore a 50 anni

49 14-Jan-14Put your footer text here49 DIAGNOSI DIAGNOSI I criteri per la diagnosi di Iperaldosteronismo primario sono: I criteri per la diagnosi di Iperaldosteronismo primario sono: Ipertensione diastolica non associata ad edema Ipertensione diastolica non associata ad edema Iposecrezione di Renina la cui produzione non aumenta in modo adeguato in seguito alla diminuizione del volume circolante Iposecrezione di Renina la cui produzione non aumenta in modo adeguato in seguito alla diminuizione del volume circolante Ipersecrezione di Aldosterone che non diminuisce adeguatamente in risposta alla espansione dl volume circolante Ipersecrezione di Aldosterone che non diminuisce adeguatamente in risposta alla espansione dl volume circolante

50 14-Jan-14Put your footer text here50 La valutazione dellattività reninica plasmatica (PRA), <1 ng/ml/h, è di scarsa utilità per distinguere i pazienti con Iperaldosteronismo primitivo da quelli con ipertensione da altre cause La valutazione dellattività reninica plasmatica (PRA), <1 ng/ml/h, è di scarsa utilità per distinguere i pazienti con Iperaldosteronismo primitivo da quelli con ipertensione da altre cause Il dosaggio della sola Renina diretta attiva non è specifico per la diagnosi Il dosaggio della sola Renina diretta attiva non è specifico per la diagnosi Rapporto fra Aldosterone plasmatico/attività reninica (ARR) è un test molto utile Rapporto fra Aldosterone plasmatico/attività reninica (ARR) è un test molto utile Misurando laldosterone in pg/ml e la PRA in ng/ml/h, i valori di cut-off di ARR che meglio coniugano sensibilità e specificità si aggirano tra 300 e 400 Misurando laldosterone in pg/ml e la PRA in ng/ml/h, i valori di cut-off di ARR che meglio coniugano sensibilità e specificità si aggirano tra 300 e 400

51 14-Jan-14Put your footer text here51 Conferma dellautonomia funzionale surrenalica Per Diagnosticare un Iperaldosteronismo primitivo è necessario dimostrare la non sopprimibilità dellaldosterone Per Diagnosticare un Iperaldosteronismo primitivo è necessario dimostrare la non sopprimibilità dellaldosterone Il gold standard è rappresentato dal test di soppressione con fluoroidrocortisone, ogni 6 h per 4 gg, insieme a una dieta ipersodica. Il test è considerato positivo se al quarto giorno laldosterone plasmatico è 360 pg/ml. Essendo rischioso e dovendosi effettuare in regime di ricovero, questo test è stato sostituito dalla Il gold standard è rappresentato dal test di soppressione con fluoroidrocortisone, ogni 6 h per 4 gg, insieme a una dieta ipersodica. Il test è considerato positivo se al quarto giorno laldosterone plasmatico è 360 pg/ml. Essendo rischioso e dovendosi effettuare in regime di ricovero, questo test è stato sostituito dalla Somministrazione, la mattina a digiuno di 2000 cc di soluzione fisiologica in 4 h, mediante pompa di infusione. Durante il test si misura laldosterone allinizio e alla fine. Soggetti normali: valori < 50 pg/ml al termine dellinfusione; Soggetti con IAP: valori non inferiori a 100 pg/ml Somministrazione, la mattina a digiuno di 2000 cc di soluzione fisiologica in 4 h, mediante pompa di infusione. Durante il test si misura laldosterone allinizio e alla fine. Soggetti normali: valori < 50 pg/ml al termine dellinfusione; Soggetti con IAP: valori non inferiori a 100 pg/ml

52 14-Jan-14Put your footer text here52 NellIperaldosteronismo secondario con ipertensione la causa è dovuta ad elevati livelli di renina plasmatica, mentre i pazienti con iperaldosteronismo primitivo mostrano livelli di renina plasmatica soppressi NellIperaldosteronismo secondario con ipertensione la causa è dovuta ad elevati livelli di renina plasmatica, mentre i pazienti con iperaldosteronismo primitivo mostrano livelli di renina plasmatica soppressi Diagnosi di Iperaldosteronismo secondario: Diagnosi di Iperaldosteronismo secondario: Condizione in cui si ha un aumento della produzione di aldosterone in risposta allattivazione del sistema renina/angiotensina Condizione in cui si ha un aumento della produzione di aldosterone in risposta allattivazione del sistema renina/angiotensina Generalmente liperaldosteronismo secondario si presenta durante la gravidanza in risposta agli Estrogeni che determinano aumento di renina Generalmente liperaldosteronismo secondario si presenta durante la gravidanza in risposta agli Estrogeni che determinano aumento di renina

53 14-Jan-14Put your footer text here53 LIperaldosteronismo secondario è presente in numerose situazioni di edema LIperaldosteronismo secondario è presente in numerose situazioni di edema Nei pazienti cirrotici o con Sindrome nefrosica lipersecrezione di aldosterone è la regola Nei pazienti cirrotici o con Sindrome nefrosica lipersecrezione di aldosterone è la regola Nellinsufficienza cardiaca congestizia la secrezione di aldosterone dipende dalla gravità dello scompenso Nellinsufficienza cardiaca congestizia la secrezione di aldosterone dipende dalla gravità dello scompenso La produzione di renina è accentuata in caso di stenosi delle A.A. renali o di una nefrosclerosi arteriolare grave La produzione di renina è accentuata in caso di stenosi delle A.A. renali o di una nefrosclerosi arteriolare grave Esiste una condizione in cui liperaldosteronismo secondario è dovuto ad una produzione di renina da parte di tumore secernente la renina Esiste una condizione in cui liperaldosteronismo secondario è dovuto ad una produzione di renina da parte di tumore secernente la renina

54 14-Jan-14Put your footer text here54 La diagnostica per immagini come la TAC dimostra la presenza di un Adenoma surrenalico intorno al cm. nel 90% dei casi La diagnostica per immagini come la TAC dimostra la presenza di un Adenoma surrenalico intorno al cm. nel 90% dei casi La dimostrazione di un Adenoma delle dimensioni di 1 cm con la dimostrazione biochimica di Iperaldosteronismo primitivo è indicatore suggestivo di diagnosi di Aldosteroma monolaterale La dimostrazione di un Adenoma delle dimensioni di 1 cm con la dimostrazione biochimica di Iperaldosteronismo primitivo è indicatore suggestivo di diagnosi di Aldosteroma monolaterale E quasi impossibile differenziare la presenza di un Adenoma surrenalico secernente aldosterone da una Iperplasia surrenalica, in cui limaging mostra noduli multipli nel contesto dei surreni E quasi impossibile differenziare la presenza di un Adenoma surrenalico secernente aldosterone da una Iperplasia surrenalica, in cui limaging mostra noduli multipli nel contesto dei surreni

55 14-Jan-14Put your footer text here55 Il prelievo selettivo ematico venoso allo sbocco delle vv. surrenaliche, può risultare estremamente utile nei casi in cui non si riesca a distinguere un Adenoma surrenalico da una Iperplasia surrenalica bilaterale Il prelievo selettivo ematico venoso allo sbocco delle vv. surrenaliche, può risultare estremamente utile nei casi in cui non si riesca a distinguere un Adenoma surrenalico da una Iperplasia surrenalica bilaterale Una volta dimostrate liposecrezione di renina e la mancata sopprimibilità dellaldosterone si deve procedere alla localizzazione con TAC, delladenoma secernente aldosterone Una volta dimostrate liposecrezione di renina e la mancata sopprimibilità dellaldosterone si deve procedere alla localizzazione con TAC, delladenoma secernente aldosterone Se la TAC risulta negativa si può procedere alla caterizzazione venosa transfemorale bilaterale con prelievi dalle vv. Surrenaliche dx e sn al fine di dimostrare un aumento di 2/3 volte dellaldosterone plasmatico dal lato affetto da patologia Se la TAC risulta negativa si può procedere alla caterizzazione venosa transfemorale bilaterale con prelievi dalle vv. Surrenaliche dx e sn al fine di dimostrare un aumento di 2/3 volte dellaldosterone plasmatico dal lato affetto da patologia

56 14-Jan-14Put your footer text here56 E importante distinguere un iperaldosteronismo da adenoma da un ipoaldosteronismo da iperplasia bilaterale Lipertensione che si associa alla iperplasia idiopatica del surrene non trae beneficio dalla surrenalectomia bilaterale, mentre lipertensione che si associa ad un adenoma surrenalico (S.di Conn) trae ottimi benifici dalla surrenalectomia in sede della lesione Nella iperplasia idiopatica lintervento chirurgico è indicato solo nei casi di ipopotassemia sintomatica

57 14-Jan-14Put your footer text here57 Carcinoma della corticale del surrene Carcinoma della corticale del surrene E estremamente raro (0,05-0,2% di tutti I tumori) E estremamente raro (0,05-0,2% di tutti I tumori) Colpisce prevalentemente il sesso femminile (65-90%) Colpisce prevalentemente il sesso femminile (65-90%) Distribuzione bimodale della presentazione: un picco nella prima decade e un altro nella quinta Distribuzione bimodale della presentazione: un picco nella prima decade e un altro nella quinta La causa non è nota, ma sono descritte associazioni con malattie, specie infantili (Sindrome di Gardner, S. di Li-Fraumeni) La causa non è nota, ma sono descritte associazioni con malattie, specie infantili (Sindrome di Gardner, S. di Li-Fraumeni) Sindrome da iperproduzione di corticosteroidi (con S. di Cushing) si ha nel 30-40% dei pazienti, di mineralcorticoidi e/o di ormoni sessuali (20-30%) Sindrome da iperproduzione di corticosteroidi (con S. di Cushing) si ha nel 30-40% dei pazienti, di mineralcorticoidi e/o di ormoni sessuali (20-30%) Le forme secernenti sono più frequenti nel primo picco di età Le forme secernenti sono più frequenti nel primo picco di età I carcinomi corticosurrenali non funzionanti sono più frequenti in età adulta e possono essere diagnosticati o come incidentalomi, nei pazienti sottoposti ad esami radiologici per altre patologie,o nelle fasi avanzate: in questi casi i pazienti lamentano dolore addominale (espressione della crescita locale del tumore), perdita di peso, debolezza e anoressia. I carcinomi corticosurrenali non funzionanti sono più frequenti in età adulta e possono essere diagnosticati o come incidentalomi, nei pazienti sottoposti ad esami radiologici per altre patologie,o nelle fasi avanzate: in questi casi i pazienti lamentano dolore addominale (espressione della crescita locale del tumore), perdita di peso, debolezza e anoressia.

58 14-Jan-14Put your footer text here58 DIAGNOSI Il carcinoma corticosurrenale dovrebbe essere sospettato in tutti quei pazienti con sindrome di Cushing rapidamente progressiva o in pazienti che presentano un quadro misto: cushingoide e virilizzante Il carcinoma corticosurrenale dovrebbe essere sospettato in tutti quei pazienti con sindrome di Cushing rapidamente progressiva o in pazienti che presentano un quadro misto: cushingoide e virilizzante Masse surrenaliche rilevate tramite TAC di notevole dimensione (6-8cm) sono molto probabilmente di natura carcinomatosa Masse surrenaliche rilevate tramite TAC di notevole dimensione (6-8cm) sono molto probabilmente di natura carcinomatosa Studio completo della funzionalità adrenocorticale Studio completo della funzionalità adrenocorticale Indagini morfologiche per la stadiazione (TC, RMN, ecografia) Indagini morfologiche per la stadiazione (TC, RMN, ecografia)

59 14-Jan-14Put your footer text here59 I criteri clinici ed istologici di malignità non sono stabiliti con precisione I criteri clinici ed istologici di malignità non sono stabiliti con precisione Le neoplasie surrenaliche che pesano più di 100 gr o che superano i 10 cm di diametro devono essere considerate maligne. Le neoplasie surrenaliche che pesano più di 100 gr o che superano i 10 cm di diametro devono essere considerate maligne. Necrosi tumorali, emorragie ed invasione locale sono evidenze patologiche di carcinoma; le cellule si presentano con grandi nuclei ipercromatici e con mitosi abbondanti. Necrosi tumorali, emorragie ed invasione locale sono evidenze patologiche di carcinoma; le cellule si presentano con grandi nuclei ipercromatici e con mitosi abbondanti.

60 TERAPIA La terapia è chirurgica e consiste nellasportazione del tumore con intervento chirurgico open La terapia è chirurgica e consiste nellasportazione del tumore con intervento chirurgico open La sopravvivenza a 5 anni dopo intervento chirurgico è dellordine del 10% La sopravvivenza a 5 anni dopo intervento chirurgico è dellordine del 10% Le metastasi sono frequenti al polmone,ai linfonodi alle ossa Le metastasi sono frequenti al polmone,ai linfonodi alle ossa

61 14-Jan-14Put your footer text here61 Il mitotane, unico farmaco antitumorale,utilizzato per il carcinoma surrenale,sopprime la produzione di cortisolo e riduce i livelli plasmatici e urinari degli steroidi. Il mitotane, unico farmaco antitumorale,utilizzato per il carcinoma surrenale,sopprime la produzione di cortisolo e riduce i livelli plasmatici e urinari degli steroidi. La sua attività citotossica è relativamente selettiva a livello della corteccia surrenale. La sua attività citotossica è relativamente selettiva a livello della corteccia surrenale. In 1/3 dei pazienti le metastasi e il tumore primitivo regrediscono,ma la sopravvivenza a lungo termine resta immodificata. In 1/3 dei pazienti le metastasi e il tumore primitivo regrediscono,ma la sopravvivenza a lungo termine resta immodificata. Nellultimo anno sono stai sperimentati agenti chemioterapici a base di platino. Nellultimo anno sono stai sperimentati agenti chemioterapici a base di platino. I dati che dimostrano miglioramento delle metastasi non sono ancora noti. I dati che dimostrano miglioramento delle metastasi non sono ancora noti. Altri chemioterapici sono risultati inefficaci Altri chemioterapici sono risultati inefficaci TERAPIA

62 14-Jan-14Put your footer text here62 FEOCROMOCITOMA FEOCROMOCITOMA Tumore originante dalle cellule cromaffini surrenaliche che determina, nella maggioranza dei casi, un aumento della secrezione di Catecolamine Tumore originante dalle cellule cromaffini surrenaliche che determina, nella maggioranza dei casi, un aumento della secrezione di Catecolamine Le Catecolamine possono essere prodotte dal tessuto cromaffine extrasurrenale come i paragangli Le Catecolamine possono essere prodotte dal tessuto cromaffine extrasurrenale come i paragangli Il quadro clinico dei Paragangliomi è sovrapponibile a quello dei Feocromocitomi; per la precisione il termine paraganglioma viene generalmente utilizzato per indicare I tumori della testa e del collo originati da gangli parasimpatici e, quindi, raramente in grado di produrre catecolamine. Il quadro clinico dei Paragangliomi è sovrapponibile a quello dei Feocromocitomi; per la precisione il termine paraganglioma viene generalmente utilizzato per indicare I tumori della testa e del collo originati da gangli parasimpatici e, quindi, raramente in grado di produrre catecolamine. E un tumore raro; la sua prevalenza tra i pazienti ipertesi si aggira intorno allo 0,5%; uno studio sulla popolazione generale ha stimato unincidenza del 0,1 – 0,2%. E un tumore raro; la sua prevalenza tra i pazienti ipertesi si aggira intorno allo 0,5%; uno studio sulla popolazione generale ha stimato unincidenza del 0,1 – 0,2%. Nell80% dei soggetti adulti la malattia insorge con una lesione unilaterale, nel 10% è bilaterale e nel restante 10% è extrasurrenale Nell80% dei soggetti adulti la malattia insorge con una lesione unilaterale, nel 10% è bilaterale e nel restante 10% è extrasurrenale I Feocromocitomi possono raggiungere grandi dimensioni (> 3 Kg), la maggior parte pesa meno di 100 gr. e misura meno di 10 cm di diametro I Feocromocitomi possono raggiungere grandi dimensioni (> 3 Kg), la maggior parte pesa meno di 100 gr. e misura meno di 10 cm di diametro

63 FEOCROMOCITOMA La sede di localizzazione è variabile (sviluppo abnorme del tessuto neuroendocrino); nel 90% dei casi la localizzazione è surrenalica; altre sedi sono lorgano dello Zuckerkandl, paragangli addominali e, raramente, a livello vescicale, toracico e collo. E raramente maligno con percentuali che variano dal 3 al 12% e più frequentemente la malignità si esprime nei tumori extrasurrenalici.

64 Il feocromocitoma può manifestarsi in associazione con altre neoplasie endocrine Il feocromocitoma può manifestarsi in associazione con altre neoplasie endocrine Nelle neoplasie endocrine multiple (MEN) tipo IIa, i pazienti oltre al feocromocitoma presentano Carcinoma midollare della tiroide e adenoma delle paratiroidi Nelle neoplasie endocrine multiple (MEN) tipo IIa, i pazienti oltre al feocromocitoma presentano Carcinoma midollare della tiroide e adenoma delle paratiroidi Nelle MEN tipo IIb, il feocromocitoma si presenta in associazione con il Ca. midollare della tiroide e a neurinomi delle labbra e della lingua Nelle MEN tipo IIb, il feocromocitoma si presenta in associazione con il Ca. midollare della tiroide e a neurinomi delle labbra e della lingua

65 14-Jan-14Put your footer text here65 Si tratta di tumori molto vascolarizzati Si tratta di tumori molto vascolarizzati Sono tumori composti da grandi cellule cromaffini, poliedriche e pleomorfe Sono tumori composti da grandi cellule cromaffini, poliedriche e pleomorfe Circa il 10% presenta carattere di malignità Circa il 10% presenta carattere di malignità Come per quasi tutti i tumori endocrini non è possibile stabilire la malignità sulla base dellaspetto istologico Come per quasi tutti i tumori endocrini non è possibile stabilire la malignità sulla base dellaspetto istologico I feocromocitomi extrasurrenali pesano intorno ai 20/40 gr con un diametro < 5 cm. I feocromocitomi extrasurrenali pesano intorno ai 20/40 gr con un diametro < 5 cm.

66 14-Jan-14Put your footer text here66 Il 10% è localizzato nel torace Il 10% è localizzato nel torace l1% nella vescica l1% nella vescica Circa il 3% è localizzato nel collo Circa il 3% è localizzato nel collo La maggior parte dei Feocromocitomi produce sia noradrenalina che adrenalina La maggior parte dei Feocromocitomi produce sia noradrenalina che adrenalina La % di noradrenalina è di solito superiore a quella normalmente presente nel surrene normale La % di noradrenalina è di solito superiore a quella normalmente presente nel surrene normale I Feocromocitomi extrasurrenali secernono prevalentemente noradrenalina I Feocromocitomi extrasurrenali secernono prevalentemente noradrenalina

67 14-Jan-14Put your footer text here67 AZIONE DELLE CATECOLAMINE AZIONE DELLE CATECOLAMINE Le Catecolamine esercitano la loro azione attivando specifici recettori sulla membrana delle cellule bersaglio Le Catecolamine esercitano la loro azione attivando specifici recettori sulla membrana delle cellule bersaglio In grandi linee ci sono due tipi di recettori adrenalinici: alfa e beta In grandi linee ci sono due tipi di recettori adrenalinici: alfa e beta I principali effetti fisiologici si hanno sullapparato cardiovascolare, sulla muscolatura liscia extravascolare e sul metabolismo energetico I principali effetti fisiologici si hanno sullapparato cardiovascolare, sulla muscolatura liscia extravascolare e sul metabolismo energetico Le catecolamine, sullapparato cardiovascolare aumentano frequenza, forza di contrazione ed eccitabilità sul miocardio Le catecolamine, sullapparato cardiovascolare aumentano frequenza, forza di contrazione ed eccitabilità sul miocardio

68 14-Jan-14Put your footer text here68 Gli effetti sulla muscolatura liscia vasale sono sia di vasocostrizione che di vasodilatazione, in generale prevale leffetto di vasocostrizione Gli effetti sulla muscolatura liscia vasale sono sia di vasocostrizione che di vasodilatazione, in generale prevale leffetto di vasocostrizione Sulla muscolatura liscia extravascolare apportano: rilasciamento della muscolatura liscia bronchiolare, vescicale e uterina (recettori ), la contrazione del miometrio e degli sfinteri intestinali e vescicali (recettori ) Sulla muscolatura liscia extravascolare apportano: rilasciamento della muscolatura liscia bronchiolare, vescicale e uterina (recettori ), la contrazione del miometrio e degli sfinteri intestinali e vescicali (recettori ) Le catecolamine aumentano il consumo di Ossigeno e la produzione di calore, attivano la glicogenolisi nel miocardio e nel fegato aumentando le disponibilità di glucosio per un utilizzo immediato Le catecolamine aumentano il consumo di Ossigeno e la produzione di calore, attivano la glicogenolisi nel miocardio e nel fegato aumentando le disponibilità di glucosio per un utilizzo immediato

69 14-Jan-14Put your footer text here69 QUADRO CLINICO QUADRO CLINICO Il Feocromocitoma può insorgere in tutte le età. Il Feocromocitoma può insorgere in tutte le età. La sintomatologia del feocromocitoma si può presentare o in forma stabile o in forma parossistica La sintomatologia del feocromocitoma si può presentare o in forma stabile o in forma parossistica Può avere una presentazione clinica sporadica o familiare (MEN) Può avere una presentazione clinica sporadica o familiare (MEN) La sintomatologia tipica è dovuta alleccesso di produzione delle catecolamine ed è caratterizzata da cefalea, palpitazioni, sudorazione e ipertensione arteriosa La sintomatologia tipica è dovuta alleccesso di produzione delle catecolamine ed è caratterizzata da cefalea, palpitazioni, sudorazione e ipertensione arteriosa Gli eventi critici possono essere scatenati da diversi fattori che comprendono la palpazione addominale, I cambi posturali, I traumi, lingestione di cibi o di bevande contenenti tiramina, lassunzione di alcuni farmaci (istamina, glucagone, metoclopramide, Acth) e le manovre anestesiologiche (intubazione ed induzione dellanestesia) Gli eventi critici possono essere scatenati da diversi fattori che comprendono la palpazione addominale, I cambi posturali, I traumi, lingestione di cibi o di bevande contenenti tiramina, lassunzione di alcuni farmaci (istamina, glucagone, metoclopramide, Acth) e le manovre anestesiologiche (intubazione ed induzione dellanestesia)

70 QUADRO CLINICO La variabilità della presentazione clinica del feocromocitoma è dovuta alla capacità del tumore di produrre e secernere numerosi peptidi come VIP, ACTH, GH-RH, somatostatina, serotonina, calcitonina La variabilità della presentazione clinica del feocromocitoma è dovuta alla capacità del tumore di produrre e secernere numerosi peptidi come VIP, ACTH, GH-RH, somatostatina, serotonina, calcitonina Se non riconosciuto e, quindi, non trattato in maniera adeguata, può essere causa di numerose e gravi complicanze cardiovascolari (aritmie ventricolari, infarto del miocardio, emorragie cerebrali) che possono essere anche letali Se non riconosciuto e, quindi, non trattato in maniera adeguata, può essere causa di numerose e gravi complicanze cardiovascolari (aritmie ventricolari, infarto del miocardio, emorragie cerebrali) che possono essere anche letali Molti feocromocitomi giungono allosservazione clinica come incidentalomi surrenalici poichè sono biologicamente inattivi Molti feocromocitomi giungono allosservazione clinica come incidentalomi surrenalici poichè sono biologicamente inattivi

71 14-Jan-14Put your footer text here71 IPERTENSIONE IPERTENSIONE Rappresenta il segno clinico fondamentale, esprimendosi con marcati e improvvisi aumenti della pressione arteriosa, spesso accompagnata da cefalea, sudorazione profusa, tachicardia e pallore cutaneo. Rappresenta il segno clinico fondamentale, esprimendosi con marcati e improvvisi aumenti della pressione arteriosa, spesso accompagnata da cefalea, sudorazione profusa, tachicardia e pallore cutaneo. Circa il 18% dei pazienti è completamente asintomatico o può presentare sintomi solo occasionalmente, ad esempio dopo lassunzione di farmaci (analgesici, anestetici…) Circa il 18% dei pazienti è completamente asintomatico o può presentare sintomi solo occasionalmente, ad esempio dopo lassunzione di farmaci (analgesici, anestetici…) I pazienti con feocromocitoma asintomatico sono quelli con le forme familiari I pazienti con feocromocitoma asintomatico sono quelli con le forme familiari

72 14-Jan-14Put your footer text here72 La crisi ipertensiva di solito insorge improvvisamente e può durare da pochi minuti a diverse ore La crisi ipertensiva di solito insorge improvvisamente e può durare da pochi minuti a diverse ore Sono presenti cefalea, sudorazione profusa, palpitazioni, ansia e senso di morte imminente Sono presenti cefalea, sudorazione profusa, palpitazioni, ansia e senso di morte imminente Il paziente può accusare dolore toracico o addominale accompagnato da nausea o vomito Il paziente può accusare dolore toracico o addominale accompagnato da nausea o vomito Durante lattacco può essere presente pallore o arrossamento della cute Durante lattacco può essere presente pallore o arrossamento della cute La pressione arteriosa è molto elevata La pressione arteriosa è molto elevata

73 14-Jan-14Put your footer text here73 ALTRE CARATTERISTICHE CLINICHE ALTRE CARATTERISTICHE CLINICHE Sudorazione profusa Sudorazione profusa Tachicardia Tachicardia La diminuzione del volume plasmatico e lattenuazione dei riflessi simpatici portano a ipotensione ortostatica La diminuzione del volume plasmatico e lattenuazione dei riflessi simpatici portano a ipotensione ortostatica Anche in assenza di coronaropatia i pazienti possono soffrire di angina e andare incontro a infarto miocardico acuto Anche in assenza di coronaropatia i pazienti possono soffrire di angina e andare incontro a infarto miocardico acuto La patogenesi di questi fenomeni ischemici può essere riferita sia allaumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio che a spasmo coronarico La patogenesi di questi fenomeni ischemici può essere riferita sia allaumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio che a spasmo coronarico Il Feocromocitoma localizzato allinterno della parete vescicale può rendersi palese con crisi ipertensive durante la minzione Il Feocromocitoma localizzato allinterno della parete vescicale può rendersi palese con crisi ipertensive durante la minzione

74 14-Jan-14Put your footer text here74 DIAGNOSI La diagnosi di laboratorio di Feocromocitoma si basa sulla dimostrazione dellaumentata produzione di catecolamine o dei loro metaboliti La diagnosi di laboratorio di Feocromocitoma si basa sulla dimostrazione dellaumentata produzione di catecolamine o dei loro metaboliti Il dosaggio della normetanefrina e metanefrina urinarie (metaboliti, rispettivamente, della noradrenalina e delladrenalina) rappresenta un buon test di laboratorio per lo screening del feocromocitoma Il dosaggio della normetanefrina e metanefrina urinarie (metaboliti, rispettivamente, della noradrenalina e delladrenalina) rappresenta un buon test di laboratorio per lo screening del feocromocitoma Il dosaggio urinario dellacido vanilmandelico (VNA), non viene utilizzato nello screening diagnostico in quanto presenta molti falsi negativi. Il dosaggio urinario dellacido vanilmandelico (VNA), non viene utilizzato nello screening diagnostico in quanto presenta molti falsi negativi. Di completamento diagnostico possono essere il dosaggio plasmatico della Cromogranina A. Di completamento diagnostico possono essere il dosaggio plasmatico della Cromogranina A.

75 Valutazione delle catecolamine plasmatiche dopo stimolo con glucagone Valutazione delle catecolamine plasmatiche dopo stimolo con glucagone Pazienti con quadro clinico suggestivo per feocromocitoma e ipertensione possono avere valori plasmatici di catecolamine normali. Pazienti con quadro clinico suggestivo per feocromocitoma e ipertensione possono avere valori plasmatici di catecolamine normali. La somministrazione endovena di glucagone può determinare un significativo aumento di catecolamine La somministrazione endovena di glucagone può determinare un significativo aumento di catecolamine

76 14-Jan-14Put your footer text here76 Data la particolarità del quadro clinico ogni paziente relativamente giovane affetto da ipertensione di grado medio va sottoposto a test facilmente eseguibili e chiaramente interpretabili Data la particolarità del quadro clinico ogni paziente relativamente giovane affetto da ipertensione di grado medio va sottoposto a test facilmente eseguibili e chiaramente interpretabili La valutazione delle catecolamine e del VMA nelle urine delle 24 h sembra rispondere in modo soddisfacente a questa esigenza La valutazione delle catecolamine e del VMA nelle urine delle 24 h sembra rispondere in modo soddisfacente a questa esigenza La localizzazione del feocromocitoma verrà chiarita mediante lo studio per immagini (TAC e RMN) e di medicina nucleare La localizzazione del feocromocitoma verrà chiarita mediante lo studio per immagini (TAC e RMN) e di medicina nucleare

77 14-Jan-14Put your footer text here77 Il feocromocitoma è una neoplasia intensamente vascolarizzata, per cui tende facilmente a necrosi emorragica, pertanto nelle masse di grosse dimensioni può presentare ecograficamente bassi valori di attenuazione centrale tali da simulare in alcuni casi una lesione cistica Il feocromocitoma è una neoplasia intensamente vascolarizzata, per cui tende facilmente a necrosi emorragica, pertanto nelle masse di grosse dimensioni può presentare ecograficamente bassi valori di attenuazione centrale tali da simulare in alcuni casi una lesione cistica Alla valutazione TC la neoplasia presenta intenso enhancement dopo somministrazione di m.d.c., carattere questo specifico ma non costante Alla valutazione TC la neoplasia presenta intenso enhancement dopo somministrazione di m.d.c., carattere questo specifico ma non costante

78 14-Jan-14Put your footer text here78 La scintigrafia della midollare del surrene viene eseguita con iniezione endovenosa di meta-iodo-benzil- guanilina(MIBG) radiomarcata con I¹³¹ che viene concentrato nelle cellule surrenaliche o extrasurrenaliche secernenti La scintigrafia della midollare del surrene viene eseguita con iniezione endovenosa di meta-iodo-benzil- guanilina(MIBG) radiomarcata con I¹³¹ che viene concentrato nelle cellule surrenaliche o extrasurrenaliche secernenti La PET rappresenta una tecnica scintigrafica di tipo tomografico tridimensionale in grado di offrire informazioni diagnostiche relative a tessuti normali o neoplaastici La PET rappresenta una tecnica scintigrafica di tipo tomografico tridimensionale in grado di offrire informazioni diagnostiche relative a tessuti normali o neoplaastici

79 TERAPIA Il trattamento definitivo dei tumori che producono catecolamine è esclusivamente chirurgico Lintervento per via videolaparoscopica è indicato in quei tumori che non raggiungono dimensioni superiori ai 6-7 cm. Per tumore di dimensione superiore è preferibile la via laparotomica. Nella preparazione dellintervento si deve tener conto di ridurre linstabilità emodinamica del paziente. Se non adeguatamente preparati tali pazienti sono esposti ad unalta mortalità perioperatoria.

80 TERAPIA Gli obiettivi della preparazione preoperatoria deve essere instaurata 15 giorni prima dellintervento e prevede: 1. Controllo dellipertensione: la stabilizzazione farmacologica si basa 2. sullutilizzo di alfa bloccanti 3. Controllo della frequenza cardiaca: vengono utilizzati i beta bloccanti 4. (propanololo, atenololo) 5. Espansione del volume plasmatico: nellimmediato preoperatorio, – 48 ore prima dellintervento, vengono somministrati dei fluidi per 7. migliorare il mantenimento di adeguati valori pressori durante 8. lintervento. 9. Controllo delleventuale insufficienza cardiaca e delliperglicemia 10. Se durante lintervento il paziente presenta delle puntate ipertensive 11. il trattamento di scelta è il nitroprussiato di sodio in infusione continua 12. Le alterazioni del ritmo cardiaco rispondono bene al beta bloccante 13. Lipotensione post-operatoria risponde bene alla volemizzazione rapida e ai 14. cortisonici

81 14-Jan-14Put your footer text here81 INCIDENTALOMI SURRENALICI Il termine si riferisce alla SCOPERTA CASUALE di massa surrenalica in corso di diagnostica per immagini, in assenza di sospetto clinico di patologia surrenalica Il termine si riferisce alla SCOPERTA CASUALE di massa surrenalica in corso di diagnostica per immagini, in assenza di sospetto clinico di patologia surrenalica Sono criteri di esclusione di tale entità clinica: Sono criteri di esclusione di tale entità clinica: - l'associazione con ipertensione arteriosa severa o parossistica, con ipopotassiemia franca (<3.5 mEq/ L) o con segni clinici di ipercortisolismo o iperandrogenismo - la patologia neoplastica maligna e tendenza alla metastatizzazione surrenalica (ca. polmone, ca. mammella e ca. renale) - l'associazione con ipertensione arteriosa severa o parossistica, con ipopotassiemia franca (<3.5 mEq/ L) o con segni clinici di ipercortisolismo o iperandrogenismo - la patologia neoplastica maligna e tendenza alla metastatizzazione surrenalica (ca. polmone, ca. mammella e ca. renale)

82 14-Jan-14Put your footer text here82 La diagnostica per immagini ha facilitato lo studio dello spazio retroperitoneale permettendo di rilevare tumefazioni surrenaliche asintomatiche o silenti La diagnostica per immagini ha facilitato lo studio dello spazio retroperitoneale permettendo di rilevare tumefazioni surrenaliche asintomatiche o silenti Gli incidentalomi surrenalici vengono evidenziati nel 2-9% degli esami radiologici; questi dati confermano la prevalenza segnalata dagli studi autoptici Gli incidentalomi surrenalici vengono evidenziati nel 2-9% degli esami radiologici; questi dati confermano la prevalenza segnalata dagli studi autoptici La maggiore frequenza di tale patologia si riscontra nel sesso femminile tra la IV e la VI decade di vita La maggiore frequenza di tale patologia si riscontra nel sesso femminile tra la IV e la VI decade di vita Il carcinoma surrenalico è molto raro (0.6 – 2 / abitanti/ anno) variando la sua incidenza dallo 0.04 allo 0.2 % di tutte le neoplasie maligne. Il carcinoma surrenalico è molto raro (0.6 – 2 / abitanti/ anno) variando la sua incidenza dallo 0.04 allo 0.2 % di tutte le neoplasie maligne. Ciò significa che in presenza di una massa surrenale asintomatica la probabilità di essere in presenza di un adenoma o di una iperplasia nodulare è maggiore del 99% Ciò significa che in presenza di una massa surrenale asintomatica la probabilità di essere in presenza di un adenoma o di una iperplasia nodulare è maggiore del 99%

83 14-Jan-14Put your footer text here83 DIAGNOSI L'inquadramento clinico dell'incidentaloma pone, sostanzialmente, due problemi: L'inquadramento clinico dell'incidentaloma pone, sostanzialmente, due problemi: la differenziazione del tipo istopatologico la differenziazione del tipo istopatologico il riconoscimento delle lesioni secernenti il riconoscimento delle lesioni secernenti Nella valutazione di un incidentaloma surrenalico vanno considerati i segni di ipertensione arteriosa, la potassiemia, obesità, alterazioni dei caratteri sessuali secondari. Nella valutazione di un incidentaloma surrenalico vanno considerati i segni di ipertensione arteriosa, la potassiemia, obesità, alterazioni dei caratteri sessuali secondari.

84 14-Jan-14Put your footer text here84 STUDIO MORFOLOGICO ECOGRAFIA : presenta limiti nel definire masse inferiori a 3 cm. ECOGRAFIA : presenta limiti nel definire masse inferiori a 3 cm. Può caratterizzare masse superiori a 3 cm sulla base dell'ecostruttura Può caratterizzare masse superiori a 3 cm sulla base dell'ecostruttura liquida (cisti semplice o post-emorragica) liquida (cisti semplice o post-emorragica) solida (adenoma, carcinoma) solida (adenoma, carcinoma) mista (ascessi, necrosi). mista (ascessi, necrosi). TAC: consente una valutazione accurata nella differenziazione tra forme benigne e maligne. TAC: consente una valutazione accurata nella differenziazione tra forme benigne e maligne. Permette precise informazioni sulle dimensioni della massa. Permette precise informazioni sulle dimensioni della massa.

85 14-Jan-14Put your footer text here85 STUDIO MORFOLOGICO Il criterio dimensionale è ritenuto da tutti gli autori fondamentale nella gestione delle masse surreanaliche: Il criterio dimensionale è ritenuto da tutti gli autori fondamentale nella gestione delle masse surreanaliche: lesioni superiori a 3 cm sono più frequentemente maligne, eccezionali gli adenomi superiori a 4- 5 cm; rari i carcinomi funzionanti di diametro inferiore a 5 cm. lesioni superiori a 3 cm sono più frequentemente maligne, eccezionali gli adenomi superiori a 4- 5 cm; rari i carcinomi funzionanti di diametro inferiore a 5 cm. L'irregolarità dei margini, la presenza di calcificazioni, e aree emorragiche depongono per lesione maligna. L'irregolarità dei margini, la presenza di calcificazioni, e aree emorragiche depongono per lesione maligna. Criteri di benignità sono rappresentati dai margini netti della massa, con un enhancement modesto dopo infusione di mezzo di contrasto. Criteri di benignità sono rappresentati dai margini netti della massa, con un enhancement modesto dopo infusione di mezzo di contrasto. La RMN risulta maggiormente sensibile per lo studio di tale tumefazione. La RMN risulta maggiormente sensibile per lo studio di tale tumefazione.

86 14-Jan-14Put your footer text here86 STUDIO BIOUMORALE Lo studio del profilo endocrino deve essere completo, comprendendo anche quelle prove di stimolo o di inibizione che possono rilevare come attive forme clinicamente silenti: Lo studio del profilo endocrino deve essere completo, comprendendo anche quelle prove di stimolo o di inibizione che possono rilevare come attive forme clinicamente silenti: Cortisolo libero urinario e plasmatico Cortisolo libero urinario e plasmatico Aldosterone plasmatico e urinario Aldosterone plasmatico e urinario Catecolammine sia urinarie che plasmatiche Catecolammine sia urinarie che plasmatiche ACTH plasmatico ACTH plasmatico PRA PRA

87 14-Jan-14Put your footer text here87 STUDIO BIOUMORALE Steroidi urinari Steroidi urinari DHEA-S plasmatici, progesterone, testosterone e pregnenolone DHEA-S plasmatici, progesterone, testosterone e pregnenolone Test rapido all'ACTH Test rapido all'ACTH Test ACTH e CRH Test ACTH e CRH Test al glucagone per le catecolammine Test al glucagone per le catecolammine

88 14-Jan-14Put your footer text here88 TERAPIA CHIRURGICA L'approccio chirurgico dovrebbe essere riservato a tutte le forme funzionanti anche se non hanno raggiunto una piena espressione clinica L'approccio chirurgico dovrebbe essere riservato a tutte le forme funzionanti anche se non hanno raggiunto una piena espressione clinica Come comportarsi di fronte a forme non funzionanti? L'atteggiamento prevalente è quello di decidere in base al volume del nodulo. Lesioni > 6 cm dovrebbero essere rimosse. Tale scelta dovrebbe però tener conto dellaspetto radiologico della lesione, delletà del paziente e delle sue condizioni generali e patologie associate Come comportarsi di fronte a forme non funzionanti? L'atteggiamento prevalente è quello di decidere in base al volume del nodulo. Lesioni > 6 cm dovrebbero essere rimosse. Tale scelta dovrebbe però tener conto dellaspetto radiologico della lesione, delletà del paziente e delle sue condizioni generali e patologie associate Non va dimenticato che la forma maligna predilige il soggetto giovane mentre l'adenoma è più comune nell'anziano Non va dimenticato che la forma maligna predilige il soggetto giovane mentre l'adenoma è più comune nell'anziano Gli adenomi surrenalici sono di solito di piccole dimensioni, i carcinomi sono più grandi. Gli adenomi surrenalici sono di solito di piccole dimensioni, i carcinomi sono più grandi.

89 14-Jan-14Put your footer text here89 TERAPIA CHIRURGICA In conclusione, al cospetto di un reperto occasionale di massa surrenalica clinicamente silente la decisione di procedere chirurgicamente deve risultare dall'attenta valutazione di diverse determinanti di rischio che includono: dimensioni della massa, dati di imaging, dati ormonali, dati epidemiologici e clinici confrontati con il rischio operatorio. In conclusione, al cospetto di un reperto occasionale di massa surrenalica clinicamente silente la decisione di procedere chirurgicamente deve risultare dall'attenta valutazione di diverse determinanti di rischio che includono: dimensioni della massa, dati di imaging, dati ormonali, dati epidemiologici e clinici confrontati con il rischio operatorio.

90 TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENE SURRENALECTOMIA TRADIZIONALE OPEN: Dopo lavvento della laparoscopia lindicazione della chirurgia open del surrene si sono notevolmente ridotte. Le tecniche di immagine sempre più sofisticate (TAC, RMN, SCINTIGRAFIA MIGB) permettono di avere unesatta conoscenza della dimensione della massa e del grado di invasione nei casi di malignità. Tutto questo permette un approccio mininvasivo con gli indubbi vantaggi che essa comporta: Ridotta ospedalizzazione Minore dolore postoperatorio Breve ricovero Migliore risultato estetico

91 TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENE La Surrenalectomia tradizionale trova indicazione nelle seguenti condizioni cliniche: Lesioni maligne Lesioni molto grandi Lesioni multiple Controindicazioni alla mininvasiva quali: pregressi interventi sulladdome alto, fibrosi surrenalica e condizioni generali che non permettono del pneumoperitoneo

92 TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENE Le vie di accesso tradizionali nella chirurgia del surrene sono rappresentate dallaccesso: Transaddominale (longitudinale, mediano, sottocostale, mono - bilaterale, trasversale) Laterale Posteriore Toraco frenico laparotomica La via di accesso anteriore transaddominale offre le maggiori possibilità di esplorazione e un migliore approccio ai peduncoli vascolari.

93 TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENE Il surrene destro si può raggiungere con uno scollamento duodeno – pancreatico (Manovra di Kocker), sezione del legamento epato-colico, divaricamento in alto del fegato e lussazione in basso del rene. Il surrene di sinistra si può raggiungere in 3 modi: Via sovrapancreatica Via sottopancreatica Mobilizzazione del blocco spleno-pancreatico

94 TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENE Con la via sovrapancreatica, dopo essere entrati attraverso il legamento gastro – colico nella cavità degli epiplon, si incide il peritoneo parietale postriore sopra il margine superiore del pancreas e spostando la coda del pancreas medialmente si ha unottima visione del surrene e dei peduncoli vascolari. La via sottopancreatica permette di legare più agevolmente la vena surrenalica principale allo sbocco sulla vena renale. Mediante sezione dei legamenti spleno-colici, spleno-parietali e spleno-frenici, il blocco milza e coda del pancreas è ruotato medialmente. Si ottiene così un campo operatorio ampio con ottima esposizione della vena renale e della vena surrenalica principale.

95 TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENE ACCESSO EXTRAPERITONEALE LATERALE Trova indicazione nellasportazione di masse monolaterali Dà molta luce sulla cupola diaframmatica, cava e peduncoli renali Lincisione può essere eseguita sul X – XI spazio intercostale ACCESSO TORACO FRENICO LAPAROTOMICO Si ha ottimo controllo sui vasi e su strutture sottodiaframmatiche Questa via è indicata per i feocromocitomi di grandi dimensioni CONVERSIONE VIDEO IN OPEN


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