Malattie del Metabolismo Minerale

Presentazione sul tema: "Malattie del Metabolismo Minerale"— Transcript della presentazione:

1 Malattie del Metabolismo Minerale
Federico Furlan BoNetwork HSR

2 …MALATTIE DEL METABOLISMO OSSEO…
PATOLOGIE DELLE OSSA …MALATTIE DEL METABOLISMO OSSEO…

3 OSTEOPOROSI

4 DEFINIZIONE Per osteoporosi intendiamo una condizione di fragilità scheletrica caratterizzata da ridotta massa ossea e da deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento del rischio di fratture. (definizione coniata durante la Consensus Conference di Hong-Kong, 1990) NORMALE OSTEOPOROSI FRATTURE

5 EPIDEMIOLOGIA In Italia (2006) 3.500.000 donne con osteoporosi
uomini con osteoporosi Oltre i 50 anni di età: fratture del femore all’anno Entro 1 anno dalla frattura vi e’ un rischio di mortalità del 15-30% Tra gli anziani le fx osteoporotiche sono la maggio causa di morte Incidenza sovrapponibile a quella dell’ictus e del cr mammario e 4 volte superiore a quella del cr endometriale. Il 20% degli anziani con fx femora richiede istituzionalizzazione a lungo termine Malattia di rilevanza sociale

6 CLASSIFICAZIONE Osteoporosi primaria - osteoporosi idiaopatica
osteoporosi postmenopausale osteoporosi involutiva o senile Osteoporosi secondaria

7 OSTEOPOROSI PRIMARIA FRATTURE Picco di massa ossea Senile

8 OSTEOPOROSI PRIMARIA Idiopatica BASSO picco di massa ossea Senile

9 OSTEOPOROSI PRIMARIA IDIOPATICA
Patogenesi Il contributo genico è il maggior determinate della variabilità interpersonale in massa ossea I polimorfismi più studiati sono: Geni che codificano il collagene (COLLIA1) Geni che codificano il recettore estrogenico (ER) Geni che codificano il recettore della vitamina D (VDR)

10 OSTEOPOROSI PRIMARIA POST-MENOPAUSALE Patogenesi DEFICIENZA ESTROGENICA Perdita di massa ossea irreversibile

11 OSTEOPOROSI PRIMARIA SENILE Patogenesi Vitamina D PTH fattori ormonali Perdita di massa ossea irreversibile

12 OSTEOPOROSI PRIMARIA IDIOPATICA SENILE MALATTIE - FARMACI
POST MENOPAUSALE IDIOPATICA SENILE Basso picco di massa ossea: fattori genetici dieta povera di calcio inattività Menopausa: chirurgica spontanea Invecchiamento: nutrizionali ormonali MALATTIE - FARMACI

13 OSTEOPOROSI PRIMARIA Età Sesso Causa senile idiopatica postmenopausale
50-70 anni 1:6 M:F calo estrogenico con aumento dei precursori degli osteoclasti dopo i 60 anni 1:2 M:F ridotta sintesi vit D resistenza dell’azione della vit D Altri fattori ormonali idiopatica Variabile (pre-menopausa) 1:1 M:F fattori genetici

14 OSTEOPOROSI NEL MASCHIO
uomini con osteoporosi Il 20% di tutte le fx di femore sono uomini La forma di osteoporosi più frequente e quella secondaria (alcolismo, iperPTH, ipogonadismo, mieloma multiplo, malassorbimento, steroidi) Ricordarsi che esiste la forma SENILE e la forma IDIOPATICA Richiede un controllo MOC a uomini che hanno 1 o + fattori di rischio (fx da fragilità, familiarità, steroidi)

15 OSTEOPOROSI SECONDARIA
20% nelle donne e 50% negli uomini FARMACI: steroidi, ormoni tiroidei, chemioterapici, eparina, antiacidi, anticonvulsivanti ENDOCRINOPATIE: iperPTH, ipertiroidismo, s di Cushing, acromegalia, policistosi ovarica, ipogonadismo, diabete mellito… MALATIE RENALI: IRC, dialisi. MALATTIE EMATOLOGICHE: mieloma multiplo, leucemia acuta, m di Hodgkin. MALATTIE GASTROINTESTINALI: celiachia, malassorbimenti post-chirurgici, m di Crohn, colelitiasi. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI: artrite reumatoide, osteogenesi imperfetta, m di Paget.

16 DOLORE DEFORMITA’ INVALIDITA’
SEGNI E SINTOMI SILENTE OSTEOPOROSI FRATTURE Colles vertebrali collo del femore DOLORE DEFORMITA’ INVALIDITA’

17 DIAGNOSI MOC ANAMNESI: individuare i fattori di rischio
ESAMI DI LABORATORIO Rx RACHIDE DORSO LOMBARE + MORFOMETRIA

18 ANAMNESI: individuare i fattori di rischio
DIAGNOSI ANAMNESI: individuare i fattori di rischio Eta’: Con l’avanzare dell’età aumenta il rischio di osteoporosi. Sesso: Donne > Uomini. Familiarità: Storia familiare di fratture o precedenti fratture ossee. Struttura ossea e peso corporeo. Ossa piccole e magrezza. Menopausa e alterazioni mestruali: Menopausa precoce Amenorrea prima della menopausa (bulimia, anoressia, atlete). Stile di vita: tabagismo, eccessivo introito di alcool, poco calcio con la dieta e vita sedentaria. Malattie: artrite reumatoide, alterazioni ormonali, epilessia, patologie GI, trapianti. Farmaci: ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, antiacidi, GnRH, methotrexate, ciclosporina, eparina, ipnotici.

19 MOC: Mineralometria Ossea Computerizzata
DIAGNOSI MOC: Mineralometria Ossea Computerizzata DXA: Dual-energy x-ray absorptiometry

20 MOC: che cos’è? La MOC si basa sul principio dell'assorbimetria fotonica: un sottile fascio di raggi X attraversando i tessuti viene assorbito in misura proporzionale alla densità dei componenti; grazie a opportuni algoritmi matematici si può calcolare la densità di questi tessuti, distinguendo tra tessuti molli e tessuto osseo. La MOC misura il patrimonio minerale dello scheletro, prevalentemente costituito da cristalli di idrossiapatite di calcio e consente di valutare nel tempo piccole variazioni della densità minerale ossea. La MOC non è invasiva ed è inoltre scevra da rischi di radiazione per il paziente;

21 MOC: a chi richiederla? Donne oltre i 65 anni
Donne in menopausa prima dei 65 anni se fattori di rischio Uomini oltre i 70 anni Adulti con fratture da fragilità ossea Adulti in terapia con farmaci che riducono la BMD Monitoraggio terapia (ogni mesi)

22 MOC: come eseguirla? Siti di misurazione Parametri da valutare
Colonna: tutti prima dei 65 anni (attenti Fx o artrosi). L1-L2-L3-L4 Femore: tutti. Neck or Total Polso: colonna e femore non valutabili, iperPTH, obesi. Parametri da valutare BMD: bone mineral density (g/cm2) T-score: deviazione standard del picco medio di massa ossea Z-score: solo nelle età estreme, donne premenopausa, uomini di età < a 50 NORMALI: T-score > -1 OSTEOPENIA: T-score tra -1 e -2,5 OSTEOPOROSI: T-score < -2,5

23 DIAGNOSI ESAMI DI LABORATORIO I battuta II battuta Calcio-fosforo s/u
PTH e TSH 25(OH)vitD (30-40 ng/ml) emocromo+formula e profilo proteico calcio ionizzato creatinina/clearance LP urinaria (9-20 pmol/umol; ideale 10) Altri MARCATORI DEL METABOLSIMO OSSEO II battuta calcio-fosforo-Na-K-Cl s/u 24h pH urinario (in olio minerale) ALP osteocalcina citraturia-ossaluria 24/h testosterone, cortisoluria, Ab anti gliadina-anti endomisio….

24 MARCATORI DEL METABOLISMO OSSEO
NEOFORMAZIONE RIASSORBIMENTO ALP ossea (fosfatasi alcalina ossea) S NTX (telopeptide N-terminale) S e U OSTEOCALCINA S DPD (idrossipiridinolina) U PICP (peptide C-terminale del coll tipo 1) S LP (lisilpiridinolina) U PINP (peptide N-terminale del coll tipo 1) S CTX (cross-links dell’idrossipiridinolina) U

25 Rx RACHIDE DORSO LOMBARE
DIAGNOSI Rx RACHIDE DORSO LOMBARE + MORFOMETRIA Frattura a cuneo riduzione di 4mm o del 15% dell’h ant rispetto a quella post Frattura a lente biconcava riduzione di 4mm o del 15% dell’h centrale rispetto a quella post Frattura da compressione (collasso) riduzione di 4mm o del 15% di tutte le h rispetto alla media della vertebra sup e inf ….importanti per NOTA 79

26 TERAPIA + Calcio + Vit D Bisfosfonati Estrogeni/analoghi
Ranelato di stronzio PTH nuove trapie (OPG, Denosumab) + Calcio + Vit D

27 Bisfosfonati os: assunti a digiuno protratto per 1-2 ore
im: mensili (neridronato - OI nel bambino -) oppure ogni 15 gg ev: pamidronato, zolendronato (indicazione oncologica) Meccanismo d’azione: Si legano ai cristalli di idrossiapatite posti sulla superficie ossea rimanendo inglobati nell’osso per lunghi periodi. osteoclasti: inibiscono la loro attività riducendo la produzione di enzimi litici. Attenzione: RGE, necrosi ossea della mandibola ALENDRONATO: aminobisfosfonato mg Studi disponibili: FIT riduzione del 44% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali RISEDRONATO: aminobisfosfonato di 3 generazione mg Studi disponiobili: VERT riduzione del 36% delle fratture vertebrali e del 27% di fratture non vertebrali CLODRONATO: fl im ogni 15 giorni NOTA 79 se frattura spontanea

28 Estrogeni HRT: un tempo considerata l’unica terapia utile per
l’osteoporosi post menopausale… SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators): Competono con il recettore estrogenico, modulandone gli effetti. RALOXIFENE 60mg Effetti solo su osso e fegato. Effetti antagonisti sulla mammella. Studi disponiobili: MORE riduzione del 40% delle fratture vertebrali e NS di fratture non vertebrali Attenzione: TVP NOTA 79 se frattura spontanea

29 Ranelato di Stronzio 2 gr al giorno (1 bustina) a digiuno. Ideale prima di andare a letto Duplice azione: osteoblasti, aumentando la loro replicazione e la produzione di proteine. osteoclasti, inibendo la loro attività e il loro differenziamento. Attenzione: diarrea, TVP Studi disponiobili: STRATOS, SOTI e TROPOS riduzione del 41% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali aumento indici di neoformazione (ALP) riduzione indici di riassorbilemto (telopeptide) Disponibili anche dati dopo 5 anni di terapia (Osteoporosi Int 2006) NOTA 79 se frattura spontanea

30 Paratormone Paratormone umano ricombinante (1-34) (1-84 dal 2007)
20 g al giono sottocute Prescrivibile solo da centri specializzati Meccanismo d’azione: osteoblasti: modulano il rilascio di importati fattori di crescita; riducono i processi apoptotici; aumento della differenziazione dei pre-osteoblasti. Aumento del volume dell’osso trabecolare Aumento della connettività delle trabecole ossee Attenzione: ipercalcemia transitoria, nausea-cefalea-crampi-vertigini dopo 4-5 h dalla somministrazione. Controindicazioni: altre malattie metaboliche dell’osso, precedente RT scheletro, IRC. Studi disponiobili: riduzione del 65% delle fratture vertebrali e del 53% di fratture non vertebrali NOTA 79 bis se comparsa di nuova frattura spontanea in corso di terapia con alendronato o risedronato o raloxifene da almeno un anno. Glucocorticoidi

31 NUOVE TERAPIE Osteoprotegerina Ab anti RANKL (Denosumab)
Fc-OPG fusion molecule Ab anti RANKL (Denosumab) 412 donne in postmenopausa trattate per 12 mesi (ogni 3/6 mesi sc) Aumento BMD 3-6,7% alla colonna (alendronato 4,6%) Aumento BMD 1,9-3,6% al femore (alendronato 2,1%) Riduzione telopeptide + rapido rispetto ad alendronato Aumento ALP = rispetto ad alendronato N ENGL J MED 354:8 February 23, 2006

32 CALCIO VITAMINA D Mineralizzazione scheletrica Attività neuromuscolare
Secrezione ormonale Attività enzimatica Coagulazione VITAMINA D Determina la mineralizzazione della matrice osteoide Regola l’assorbimento intestinale del calcio Sviluppo scheletrico Regola la funzione muscolare

33 Quantità di calcio raccomandata Quantità di Vit D raccomandata
età mg/die Birth - 6 months 210 6 months - 1 year 270 70 or older 1200 Pregnant & Lactating 1000 Quantità di calcio raccomandata 200 UI/die 51-60 400 UI/die 60-70 UI/die > 70 Quantità di Vit D raccomandata UI

34 …….nell’anziano: Concentrazione di Vit D nell’epidermide
A 70 anni, a parità di radiazioni solari, si produce il 30% della quota di vit D che sarebbe prodotta nell’adulto Resistenza intestinale alla Vit D Riduzione dei recettori Ridotto legame Difetti post recettoriali

35 Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi

36 Terapia delle conseguenze dell’osteoporosi
Dolore (farmaci, bustino) Vertebroplastica percutanea Cifoplastica percutanea

37 Esami ematochimici: ogni 6 mesi
Follow up per valutare l’adeguanto della terapia nel tempo MOC: ogni mesi Esami ematochimici: ogni 6 mesi Calcio-fosforo s/u, LP urinaria, creatinina/clearance PTH, 25(OH)VitD 9-20 pmol/umol (ideale: 10) indicatore del turnover osseo

38 E’ utile prescriverle una MOC?
CASO CLINICO 1 Donna di 60 anni Menarca 12 anni Menopausa 52 anni + HRT per 4 anni No pregresse fx Madre con fx del femore a 82 anni Peso 60 Kg Altezza 162 cm E’ utile prescriverle una MOC?

39 MOC Turnover osseo Antiriassorbitivi
Femore, total T score: -2,48 Colonna. L1-L4 T score: -2,89 Calcio, fosforo s/u: nella norma PTH: nella norma Emocromo e profilo proteico: nella norma 25(OH)VitD: nella norma (42 ng/ml) LP: 19,5 pmol/umol OSTEOPOROSI post menopausale Antiriassorbitivi alendronato Calcio (1 gr die) Vitamina D (400 UI die) Attività fisica adeguata

40 DIAGNOSI TERAPIA FOLLOW UP
….IN CONCLUSIONE DIAGNOSI anamnesi + MOC + esami ematochimici TERAPIA calcio + vitamina D + modifica stile di vita FOLLOW UP MOC ogni mesi; esami ematochimici ogni 6 mesi

41 FIVE STEPS FOR BONE HEALTH:
Assunzione quotidiano di calcio e vit D 2. Attività fisica 3. No fumo e alcool in moderazione Consulta uno specialista (internista o endocrinologo) per individuare i fattori di rischio 5. MOC e se necessario, adeguata terapia