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Malattie del Metabolismo Minerale Federico Furlan BoNetwork HSR.

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Presentazione sul tema: "Malattie del Metabolismo Minerale Federico Furlan BoNetwork HSR."— Transcript della presentazione:

1 Malattie del Metabolismo Minerale Federico Furlan BoNetwork HSR

2 …MALATTIE DEL METABOLISMO OSSEO… PATOLOGIE DELLE OSSA

3 OSTEOPOROSI

4 DEFINIZIONE Per osteoporosi intendiamo una condizione di fragilità scheletrica caratterizzata da ridotta massa ossea e da deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento del rischio di fratture. (definizione coniata durante la Consensus Conference di Hong-Kong, 1990) NORMALE OSTEOPOROSI FRATTURE

5 EPIDEMIOLOGIA Malattia di rilevanza sociale In Italia (2006) donne con osteoporosi uomini con osteoporosi Oltre i 50 anni di età: fratture del femore allanno Entro 1 anno dalla frattura vi e un rischio di mortalità del 15-30% Tra gli anziani le fx osteoporotiche sono la maggio causa di morte Incidenza sovrapponibile a quella dellictus e del cr mammario e 4 volte superiore a quella del cr endometriale. Il 20% degli anziani con fx femora richiede istituzionalizzazione a lungo termine

6 CLASSIFICAZIONE Osteoporosi primaria - osteoporosi idiaopatica - osteoporosi postmenopausale - osteoporosi involutiva o senile Osteoporosi secondaria

7 OSTEOPOROSI PRIMARIA Picco di massa ossea Senile FRATTURE

8 OSTEOPOROSI PRIMARIA BASSO picco di massa ossea Senile Idiopatica

9 OSTEOPOROSI PRIMARIA IDIOPATICA Patogenesi Il contributo genico è il maggior determinate della variabilità interpersonale in massa ossea I polimorfismi più studiati sono: Geni che codificano il collagene (COLLIA1) Geni che codificano il recettore estrogenico (ER) Geni che codificano il recettore della vitamina D (VDR)

10 OSTEOPOROSI PRIMARIA POST-MENOPAUSALE Patogenesi Perdita di massa ossea irreversibile DEFICIENZA ESTROGENICA

11 OSTEOPOROSI PRIMARIA SENILE Patogenesi Vitamina D PTH Perdita di massa ossea irreversibile fattori ormonali

12 OSTEOPOROSI PRIMARIA Basso picco di massa ossea: - fattori genetici - dieta povera di calcio - inattività Menopausa: - chirurgica - spontanea Invecchiamento: - nutrizionali - ormonali IDIOPATICA POST MENOPAUSALE SENILE MALATTIE - FARMACI

13 OSTEOPOROSI PRIMARIA postmenopausale senile Età Sesso Causa anni 1:6 M:F calo estrogenico con aumento dei precursori degli osteoclasti dopo i 60 anni 1:2 M:F ridotta sintesi vit D resistenza dellazione della vit D Altri fattori ormonali idiopatica Variabile (pre-menopausa) 1:1 M:F fattori genetici

14 OSTEOPOROSI NEL MASCHIO uomini con osteoporosi Il 20% di tutte le fx di femore sono uomini La forma di osteoporosi più frequente e quella secondaria (alcolismo, iperPTH, ipogonadismo, mieloma multiplo, malassorbimento, steroidi) Ricordarsi che esiste la forma SENILE e la forma IDIOPATICA Richiede un controllo MOC a uomini che hanno 1 o + fattori di rischio (fx da fragilità, familiarità, steroidi)

15 FARMACI: steroidi, ormoni tiroidei, chemioterapici, eparina, antiacidi, anticonvulsivanti ENDOCRINOPATIE: iperPTH, ipertiroidismo, s di Cushing, acromegalia, policistosi ovarica, ipogonadismo, diabete mellito… MALATIE RENALI: IRC, dialisi. MALATTIE EMATOLOGICHE: mieloma multiplo, leucemia acuta, m di Hodgkin. MALATTIE GASTROINTESTINALI: celiachia, malassorbimenti post-chirurgici, m di Crohn, colelitiasi. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI: artrite reumatoide, osteogenesi imperfetta, m di Paget. OSTEOPOROSI SECONDARIA 20% nelle donne e 50% negli uomini

16 SEGNI E SINTOMI OSTEOPOROSI SILENTE FRATTURE vertebraliCollescollo del femore DOLORE DEFORMITA INVALIDITA

17 DIAGNOSI ANAMNESI: individuare i fattori di rischio MOC ESAMI DI LABORATORIO Rx RACHIDE DORSO LOMBARE + MORFOMETRIA

18 DIAGNOSI ANAMNESI: individuare i fattori di rischio Eta: Con lavanzare delletà aumenta il rischio di osteoporosi. Sesso: Donne > Uomini. Familiarità: Storia familiare di fratture o precedenti fratture ossee. Struttura ossea e peso corporeo. Ossa piccole e magrezza. Menopausa e alterazioni mestruali: Menopausa precoce Amenorrea prima della menopausa (bulimia, anoressia, atlete). Stile di vita: tabagismo, eccessivo introito di alcool, poco calcio con la dieta e vita sedentaria. Malattie: artrite reumatoide, alterazioni ormonali, epilessia, patologie GI, trapianti. Farmaci: ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, antiacidi, GnRH, methotrexate, ciclosporina, eparina, ipnotici.

19 DIAGNOSI MOC: Mineralometria Ossea Computerizzata DXA: Dual-energy x-ray absorptiometry

20 La MOC si basa sul principio dell'assorbimetria fotonica: un sottile fascio di raggi X attraversando i tessuti viene assorbito in misura proporzionale alla densità dei componenti; grazie a opportuni algoritmi matematici si può calcolare la densità di questi tessuti, distinguendo tra tessuti molli e tessuto osseo. La MOC misura il patrimonio minerale dello scheletro, prevalentemente costituito da cristalli di idrossiapatite di calcio e consente di valutare nel tempo piccole variazioni della densità minerale ossea. La MOC non è invasiva ed è inoltre scevra da rischi di radiazione per il paziente; MOC: che cosè?

21 Donne oltre i 65 anni Donne in menopausa prima dei 65 anni se fattori di rischio Uomini oltre i 70 anni Adulti con fratture da fragilità ossea Adulti in terapia con farmaci che riducono la BMD Monitoraggio terapia (ogni mesi) MOC: a chi richiederla?

22 MOC: come eseguirla? NORMALI: T-score > -1 OSTEOPENIA: T-score tra -1 e -2,5 OSTEOPOROSI: T-score < -2,5 Siti di misurazione Colonna: tutti prima dei 65 anni (attenti Fx o artrosi). L1-L2-L3-L4 Femore: tutti. Neck or Total Polso: colonna e femore non valutabili, iperPTH, obesi. Parametri da valutare BMD: bone mineral density (g/cm 2 ) T-score: deviazione standard del picco medio di massa ossea Z-score: solo nelle età estreme, donne premenopausa, uomini di età < a 50

23 DIAGNOSI ESAMI DI LABORATORIO Calcio-fosforo s/u PTH e TSH 25(OH)vitD (30-40 ng/ml) emocromo+formula e profilo proteico calcio ionizzato creatinina/clearance LP urinaria (9-20 pmol/umol; ideale 10) Altri MARCATORI DEL METABOLSIMO OSSEO calcio-fosforo-Na-K-Cl s/u 24h pH urinario (in olio minerale) ALP osteocalcina citraturia-ossaluria 24/h testosterone, cortisoluria, Ab anti gliadina-anti endomisio…. I battuta II battuta

24 MARCATORI DEL METABOLISMO OSSEO NEOFORMAZIONERIASSORBIMENTO NTX (telopeptide N-terminale) S e U DPD (idrossipiridinolina) U CTX (cross-links dellidrossipiridinolina) U ALP ossea (fosfatasi alcalina ossea) S OSTEOCALCINA S PICP (peptide C-terminale del coll tipo 1) S PINP (peptide N-terminale del coll tipo 1) S LP (lisilpiridinolina) U

25 DIAGNOSI Rx RACHIDE DORSO LOMBARE + MORFOMETRIA Frattura a cuneo riduzione di 4mm o del 15% dellh ant rispetto a quella post Frattura a lente biconcava riduzione di 4mm o del 15% dellh centrale rispetto a quella post Frattura da compressione (collasso) riduzione di 4mm o del 15% di tutte le h rispetto alla media della vertebra sup e inf ….importanti per NOTA 79

26 TERAPIA Bisfosfonati Estrogeni/analoghi Ranelato di stronzio PTH nuove trapie (OPG, Denosumab) + Calcio + Vit D

27 Bisfosfonati os: assunti a digiuno protratto per 1-2 ore im: mensili (neridronato - OI nel bambino -) oppure ogni 15 gg ev: pamidronato, zolendronato (indicazione oncologica) Meccanismo dazione: Si legano ai cristalli di idrossiapatite posti sulla superficie ossea rimanendo inglobati nellosso per lunghi periodi. osteoclasti: inibiscono la loro attività riducendo la produzione di enzimi litici. Attenzione: RGE, necrosi ossea della mandibola ALENDRONATO: aminobisfosfonato mg Studi disponibili: FIT - riduzione del 44% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali RISEDRONATO: aminobisfosfonato di 3 generazione mg Studi disponiobili: VERT - riduzione del 36% delle fratture vertebrali e del 27% di fratture non vertebrali CLODRONATO: fl im ogni 15 giorni NOTA 79 se frattura spontanea

28 Estrogeni HRT: un tempo considerata lunica terapia utile per losteoporosi post menopausale… SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators): Competono con il recettore estrogenico, modulandone gli effetti. RALOXIFENE 60mg Effetti solo su osso e fegato. Effetti antagonisti sulla mammella. Studi disponiobili: MORE - riduzione del 40% delle fratture vertebrali e NS di fratture non vertebrali Attenzione: TVP NOTA 79 se frattura spontanea

29 Ranelato di Stronzio 2 gr al giorno (1 bustina) a digiuno. Ideale prima di andare a letto Duplice azione: osteoblasti, aumentando la loro replicazione e la produzione di proteine. osteoclasti, inibendo la loro attività e il loro differenziamento. Attenzione: diarrea, TVP Studi disponiobili: STRATOS, SOTI e TROPOS - riduzione del 41% delle fratture vertebrali e del 16% di fratture non vertebrali - aumento indici di neoformazione (ALP) - riduzione indici di riassorbilemto (telopeptide) Disponibili anche dati dopo 5 anni di terapia (Osteoporosi Int 2006) NOTA 79 se frattura spontanea

30 Paratormone Paratormone umano ricombinante (1-34) (1-84 dal 2007) 20 g al giono sottocute Prescrivibile solo da centri specializzati Meccanismo dazione: osteoblasti: modulano il rilascio di importati fattori di crescita; riducono i processi apoptotici; aumento della differenziazione dei pre-osteoblasti. Aumento del volume dellosso trabecolare Aumento della connettività delle trabecole ossee Attenzione: ipercalcemia transitoria, nausea-cefalea-crampi-vertigini dopo 4-5 h dalla somministrazione. Controindicazioni: altre malattie metaboliche dellosso, precedente RT scheletro, IRC. Studi disponiobili: - riduzione del 65% delle fratture vertebrali e del 53% di fratture non vertebrali NOTA 79 bis se comparsa di nuova frattura spontanea in corso di terapia con alendronato o risedronato o raloxifene da almeno un anno. Glucocorticoidi

31 NUOVE TERAPIE Osteoprotegerina Ab anti RANKL (Denosumab) Fc-OPG fusion molecule 412 donne in postmenopausa trattate per 12 mesi (ogni 3/6 mesi sc) Aumento BMD 3-6,7% alla colonna (alendronato 4,6%) Aumento BMD 1,9-3,6% al femore (alendronato 2,1%) Riduzione telopeptide + rapido rispetto ad alendronato Aumento ALP = rispetto ad alendronato N ENGL J MED 354:8 February 23, 2006

32 CALCIO Mineralizzazione scheletrica Attività neuromuscolare Secrezione ormonale Attività enzimatica Coagulazione VITAMINA D Determina la mineralizzazione della matrice osteoide Regola lassorbimento intestinale del calcio Sviluppo scheletrico Regola la funzione muscolare

33 Quantità di Vit D raccomandata età mg/die Birth - 6 months210 6 months - 1 year or older1200 Pregnant & Lactating1000 Quantità di calcio raccomandata UI 200 UI/die UI/die UI/die > 70

34 …….nellanziano: Concentrazione di Vit D nellepidermide A 70 anni, a parità di radiazioni solari, si produce il 30% della quota di vit D che sarebbe prodotta nelladulto Resistenza intestinale alla Vit D Riduzione dei recettori Ridotto legame Difetti post recettoriali

35 Terapia delle conseguenze dellosteoporosi

36 Dolore (farmaci, bustino) Vertebroplastica percutanea Cifoplastica percutanea

37 Follow up per valutare ladeguanto della terapia nel tempo MOC: ogni mesi Esami ematochimici: ogni 6 mesi Calcio-fosforo s/u, LP urinaria, creatinina/clearance PTH, 25(OH)VitD 9-20 pmol/umol (ideale: 10) indicatore del turnover osseo

38 CASO CLINICO 1 Donna di 60 anni Menarca 12 anni Menopausa 52 anni + HRT per 4 anni No pregresse fx Madre con fx del femore a 82 anni Peso 60 Kg Altezza 162 cm E utile prescriverle una MOC?

39 MOCTurnover osseo Femore, total T score: -2,48 Colonna. L1-L4 T score: -2,89 Calcio, fosforo s/u: nella norma PTH: nella norma Emocromo e profilo proteico: nella norma 25(OH)VitD: nella norma (42 ng/ml) LP: 19,5 pmol/umol OSTEOPOROSI post menopausale Antiriassorbitivi alendronato Calcio (1 gr die) Vitamina D (400 UI die) Attività fisica adeguata

40 ….IN CONCLUSIONE DIAGNOSI anamnesi + MOC + esami ematochimici TERAPIA calcio + vitamina D + modifica stile di vita FOLLOW UP MOC ogni mesi; esami ematochimici ogni 6 mesi

41 1.Assunzione quotidiano di calcio e vit D 2.Attività fisica 3.No fumo e alcool in moderazione 4.Consulta uno specialista (internista o endocrinologo) per individuare i fattori di rischio 5.MOC e se necessario, adeguata terapia FIVE STEPS FOR BONE HEALTH:


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