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È il risultato della scarica di motoneuroni attivati ANTIDROMICAMENTE da uno stimolo elettrico sovramassimale applicato ad un nervo periferico Onda F.

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1 è il risultato della scarica di motoneuroni attivati ANTIDROMICAMENTE da uno stimolo elettrico sovramassimale applicato ad un nervo periferico Onda F

2 ONDA F Esplora via di moto Risposta Muscolare TARDIVA Risposta RICORRENTE NON RIFLESSA Ritardo "TURNOVER" msec NO SINAPSI 1 msec Onda M Onda F

3 ONDA F - caratteristiche Variabile Piccola ampiezza (< 5% onda M) Solo 1-5% dei MN Ubiquitaria Latenza minima MN più grandi e veloci Onda M Onda F

4 LATENZA CRONODISPERSIONE PERSISTENZA VDC Tachidispersione AMPIEZZA M/F ratio ripetibilità, durata, area ONDA F - parametri

5 Latenza Minima e Media correlano (distribuzione Gaussiana) Direttamente proporzionale ad altezza lunghezza degli arti meno influenzata dalletà "Sample Size 20 stim. (errore < 0.5 msec vs 100 stimoli). Onda F - latenza

6 valori normali SIDE to SIDE difference Mani <2 ms Gambe <3 ms Piedi <4 ms SIDE to SIDE difference Mani <2 ms Gambe <3 ms Piedi <4 ms AAN 2003 > 0,5 ms per Decade > 40 anni F-lat min <31 ms mano <36 ms gamba <61 ms piede

7 Differenza fra Latenza F max - F min (non distrib. Gaussiana) Semplice calcolare il RANGE "Sample Size" 60 Stimoli Onda F - cronodispersione valori normativi < 6 ms mano < 7 ms gamba < 8 ms piede

8 N° delle Onde F / N° Stimoli erogati Diversa per ogni NERVO > 80% m. antigravitari 30-40% antagonisti "Sample Size" 20 Arto Sup, 10 Tib. Post, 40 Peroneale Onda F - persistenza Mediano: %, Ulnare: %, Peroneale: %, Tib. Post: 100% bassa per n. Ascellare, Faciale, Femorale

9 D / [(F+M)-1]:2 MN 1 msec M F FWCT F wave conduction time Onda F - velocità di conduzione Permette confronto fra conduzioni Prox e Distali TACHIDISPERSIONE = distribuzione delle velocità di conduzione di successive F (campione statisticamente significativo); programmi automatici di analisi

10 AMPIEZZA NON valore MINIMO di ampiezza normale Amp F: 1-5% del CMAP nel normale ULNARE uV; SPE uV M/F Amp (CMAP/F mean values p-p) "Sample Size 20 stimoli RIPETITIVITA Numero di risposte F che si ripetono "Sample Size 20 stimoli Numero di volte che unonda si ripete "Sample Size 100 stimoli Onda F

11 Onda F - modalità di stimolazione e registrazione Stimolazione catodica Intensità sovramassimale Durata dello stimolo: 0.2 ms Sweep: 5-10 msec Ampl: V

12 Informazioni su CONDUZIONE (VDC, Blocchi,….) di vie LUNGHE e tratti PROSSIMALI (plessi, radici, …) Informazioni su ECCITABILITA MN When should F Waves be used? When they would be Helpful!!!

13 POLINEUROPATIE Aumento di latenza Demielinizzazione > degenerazione assonale Aumento cronodispersione Demielinizzazione prossimale Riduzione della persistenza Blocchi di conduzione prossimali Degenerazione assonale Riduzione M/F ratio Degenerazione assonale Applicazioni cliniche 1

14 persistenza basaleDopo IVIG blocchi di conduzione prossimali

15 RADICOLOPATIE Aumento di latenza Aumento della cronodispersione Applicazioni cliniche 2

16

17 tetraplegiciparaplegici ECCITABILITA MN Aumento del rapporto ampiezza F/M Aumento della persistenza Aumento della cronodispersione Correlazione con somministrazione di baclofen orale od intratecale Applicazioni cliniche 3

18 riflesso H È il corrispettivo elettrofisiologico del circuito monosinaptico tra una fibra sensitiva Ia ed il suo motoneurone alfa Ia MN

19 riflesso T Ia MN

20 S R RIFLESSO H - stimolazione e registrazione Stimolazione Catodica Intensità subliminale e poi incremento Stimoli random Durata dello stimolo: 0.5 – 1 ms Registrazione MUSCOLO SOLEO Flessore radiale carpo Vasto mediale Muscoli mani con attivazione

21 RIFLESSO H - fisiologia

22 RIFLESSO H - abitudine Effetto della frequenza di stimolo

23 Latenza Ampiezza Rapporto H max/M max RIFLESSO H - parametri

24 RIFLESSO H - latenza Correla con altezza, lunghezza degli arti e meno età Valori normativi: <21 ms (m. FRC) <35 ms (m. soleo) differenza interlato: 1.2 ms (m. FRC) <2 ms (m. soleo)

25 (0.044 x età) + (0.077 x h) – /- 1.2 RIFLESSO H - latenza Vasto mediale S R

26 RIFLESSO H - ampiezza valore assoluto: >1 mV (<60 anni) rapporto interlato: <2-3

27 H max M max La frazione del pool MN nel m. soleo attivata dal riflesso H è pari al 50% Il rapporto Hmax-Mmax fornisce un indice delleccitabilità del pool motoneuronale. Il valore di normalità è <0.7 nel m. soleo

28 When should F Waves be used? When they would be Helpful!!!

29 POLINEUROPATIE Guillain-Barrè RADICOLOPATIE S1 > C6-C7 > L4 PLESSOPATIE Applicazioni cliniche 1

30 Applicazioni cliniche 2 spasticità

31 H max M max riflesso H: spasticità

32 Farmaco GABA-B agonista Azione pre post sinaptica Somministrazione orale od intratecale riduce ampiezza del riflesso H Somministrazione intratecale abolisce il riflesso H in maniera dose- dipendente Rapporto H/M indice di efficacia Baclofen intratecale baclofen

33 Onda F Riflesso H Risposta tardiva Risposta Ricorrente Stimolo massimale Via di moto Conduzione prossimale (plessi, radici, …) Eccitabilità spinale: eccitabilità MN Risposta tardiva Risposta Riflessa Stimolo sottomassimale Afferenti Ia MS via di moto Conduzione prossimali (plessi, radici, …) Eccitabilità spinale: inibizione reciproca, ricorrente presinaptica, eccitabilità MN

34 Eccitazione post sinaptica II Ia Inibizione presinaptica Ia Vie discendenti eccitatorie/inibitorie inibizione presinaptica Inibizione postsinaptica Inibizione reciproca Inibizione ricorrente Inibizione postsinaptica Ib

35 Risposta Simpatico Cutanea 1.Riflesso multisinaptico complesso che coinvolge strutture sovraspinali e spinali variazione di RESISTENZA CUTANEA per stimoli endogeni ed esogeni (allerta) 2.Attivazione sincrona delle ghiandole sudoripare eccrine a mediazione colinergica

36 Risposta simpatico-cutanea - parte efferente Colonna intermediolaterale (T1-L2) Fibre post- ganglioniche amieliniche (colinergiche) Velocità fibre 1-2 m/s Tempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore 700 ms

37 Ghiandole ECCRINE Innervazione Colinergica Emotività (cute glabra) Risposta simpatico-cutanea - parte efferente

38 Ipotalamo Tronco dellencefalo Lobo frontale Lobo temporale Risposta simpatico-cutanea - parte centrale

39 1.Stimolo elettrico 2.Respiro 3.Stimolo acustico 4.Stimolo magnetico 5.Stimolo doloroso 6.Stimolo termico N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997) 1.Stimolo elettrico 2.Respiro 3.Stimolo acustico 4.Stimolo magnetico 5.Stimolo doloroso 6.Stimolo termico N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997) Risposta simpatico-cutanea - afferenza

40 Tempo centrale 300 ms Tempo afferenze 20 msec Tempo afferenze 20 msec Tempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore 700 ms Tempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore 700 ms Velocità fibre 1-2 m/s T2 T4 T8 L2 Tempo afferenze acustica 5-10 msec Risposta simpatico-cutanea

41 afferenze sensitive 1.Afferenze tattili e propriocettive fibre mieliniche SSR scompare in ischemia 2.Afferenze termiche piccolo calibro a.pz disautonomia famigliare SSR presente stimolo elettrico, assente stimolo termico (zone anestesia) 1.Afferenze tattili e propriocettive fibre mieliniche SSR scompare in ischemia 2.Afferenze termiche piccolo calibro a.pz disautonomia famigliare SSR presente stimolo elettrico, assente stimolo termico (zone anestesia) Hilz et al 99

42 STIMOLI – random (30-60 sec) 1.Elettrico ms, mA, significato allerta, non dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva 2.Respiro deep breathing, inspirazione, espirazione 3.Acustico click dB, sing., 0,5-1 sec 4.Magnetico T1, area motoria max output 5.Doloroso stim.laser CO 2 (latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002) 6.Termico N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997) 1.Elettrico ms, mA, significato allerta, non dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva 2.Respiro deep breathing, inspirazione, espirazione 3.Acustico click dB, sing., 0,5-1 sec 4.Magnetico T1, area motoria max output 5.Doloroso stim.laser CO 2 (latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002) 6.Termico N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997) NEUROPATIA SENSITIVA SSR Magnetico SI Elettrico NO SSR Stabile SOLO Area MOTORIA e PREMOTORIA

43 mano 311 ± 44 / cm 2 piede 265 ± 30 / cm2 Siti di registrazione Sweep: 1 sec/D Sensitivity: 500 uV/D Filtri: 0.1 Hz – 100 Hz/2 KHz

44 Forma donda P WAVE N WAVE M WAVE (Toyokura 98)

45 parametri quantitativi risposte, non averaging Assenza-presenza risposta Latenza min, media Ampiezza max, media Asimmetria >50% Area Adattamento

46 Valori normali SSR sito registrazione SSR Latenza Sec (DS) SSR Amp. mV (DS) MANO1.32 (0.12)2.1 (0.43) PIEDE2.08 (0.17)0.68 (0.21) FRONTE1.31 (0.28)0.42 (0.13) PENE1.53 (0.16)0.96 (0.17)

47 latenza ed ampiezza arto superiore arto inferiore

48 Riproducibilità risposta day to day Amp.media diminuisce Abitudine, latenza stabile AmpMani1.3(0.18)1.2(0.13) MediaPiedi0.84(0.1)0.71(0.1) LatenzaMani1.6(0.1) MediaPiedi2.1(0.1)2.2(0.1) within day Amp. Media Variabilità intraindividuale: Ampiezza: 2-44% Latenza: 2-22% Morfologia

49 Fattori influenzanti SSR

50 Adattamento e abitudine Numero di risposte dopo singolo stimolo si adatta in prove successive nel normale rimane elevato nelliperidrosi DOPPIO STIMOLO CICLO DI RECUPERO IPERIDROSI CONTROLLI

51 Fattori influenzanti SSR

52

53 Banda passante: Hz 0,01 Hz 0,1 Hz 0,2 Hz 0,5 Hz 1 Hz 2 Hz 5 Hz 1 KHz 500 Hz 200 Hz 100 Hz

54 Quando la SSR è patologica? Aumento di latenza (Levy et al., 1992; Denišlic e Meh, 1997) Riduzione di ampiezza (Tzeng et al., 1993; Watahiki et al., 1989; Denišlic e Meh, 1997) instabilità delle risposte (Yokota et al., 1991) asimmetria delle risposte (Yokota et al., 1991) SOLO UN SSR ASSENTE O CHIARAMENTE ASIMMETRICA E UN SSR PATOLOGICA

55 applicazioni cliniche COINVOLGIMENTO DEL SNA NELLE NEUROPATIE Neuropatia diabetica Neuropatia uremica Amiloidosi Neuropatia alcolica HSAN IV vs HSAN III CMT CIDP STC ………… SNC Sclerosi multipla Parkinson Atrofia multisistemica Stroke Patologie midollari …………….


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