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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina gestionale di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina gestionale di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Medicina gestionale di Comunità Pazienti complessi che richiedono continuità delle cure Integrazione fra Ospedale e Servizi territoriali Integrazione sanitaria e socio-sanitaria 1.Coordinamento delle attività svolte da Equipes diverse: Equipes ospedaliere Equipes territoriali domiciliari Equipes territoriali ambulatoriali Equipes territoriali residenziali 2.Attivazione dei servizi e dei presidi 3.Verifiche periodiche e finali 1. Valutazione multidimensionale 2. Definizione PAI Gestione di Percorsi di cura integrati fra Ospedale e Servizi territoriali (Dimissioni Ospedaliere Protette) Gestione di ADI Gestione di Percorsi di cura nelle malattie croniche (diabete, ipertensione, BPCO, malattie psichiatriche….) Medicina avente come Mission la “Managed care” ovvero la gestione (organizzazione, monitoraggio e verifica) di “Percorsi di Cura” per gruppi di pazienti aventi in comune specifiche condizioni di malattia, secondo Linee Guida diagnostico- terapeutiche e Procedure organizzative

3 Successione di Attività di cura e assistenza necessarie a rispondere ai bisogni multidimensionali del Paziente, erogate nel rispetto di Linee Guida diagnostico- terapeutiche e Procedure organizzative da Operatori diversi, avente come obiettivo finale la presa in carico globale e continua del paziente nella rete dei servizi, accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari servizi e nel passaggio dall’uno all’altro.

4 Caratteristiche di un Percorso di Cura Scaturisce dalla valutazione multidimensionale del paziente E’ pianificato dal Piano Assistenziale Integrato (PAI) a vari regimi (ambulatoriale, domiciliare, residenziale, ospedaliero) e a diversa intensità assistenziale Prevede la costante sorveglianza clinica del paziente nelle varie fasi della malattia (esordio, fase acuta, fase postacuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità) secondo Linee Guida diagnostico- terapeutiche Prevede coordinamento dei processi e accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione dai servizi secondo Procedure organizzative Viene valutato periodicamente in termini di risultati di servizio ed esiti su salute, autonomia, qualità della vita del paziente

5 I percorsi di cura intendono superare le numerose criticità oggi esistenti nella assistenza ospedaliera e territoriale al paziente complesso

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7 Frequente ricorso al PS anche per problemi risolvibili al 1° livello di cura Cause sociali Preferenze dei cittadini per H per tempestività di intervento, accessibilità 24 h /24 Auto ricoveri Ricoveri in fase terminale Cause organizzative Mancanza di un “filtro di orientamento delle urgenze” da parte dei servizi territoriali Cause sociali Timore da parte della famiglia della morte in casa

8 Ricoveri impropri Ricoveri ripetuti Cause organizzative Insufficiente monitoraggio clinico- assistenziale di pazienti cronici, con polipatologia, problemi familiari Cause sociali Criticità socio-familiari (pazienti soli, non autosufficienti, senza fissa dimora…..) Medicina difensiva Timore di denuncie per eventi avversi

9 1. Cause organizzative interne Tempi di attesa per consulenze, esami strumentali, trasferimenti in LD 2. Cause organizzative esterne Tempi di attesa per valutazioni da equipes esterne, accessi in RSA, Hospice, non dimissibilità del paziente per criticità nella continuità delle cure 3. Cause sociali Opposizione dei parenti alla dimissione, 4. Cause culturali Disattenzione dei medici agli aspetti economici della degenza Giorni di degenza impropria Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG Cause culturali Mancanza di cultura della integrazione professionale

10 Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG Cause culturali Mancanza di cultura della integrazione professionale Procedura di “Dimissione Protetta” non sempre rispettata Cause culturali Scarsa conoscenza della Procedura da parte degli operatori ospedalieri

11 Degenze prolungate comportano costi eccessivi, per rimborsare i quali vengono sottratti fondi alle cure primarie, riducendone lo sviluppo Esempi: 1 g di degenza in Medicina: 700 euro 3 mesi di ADI di 3° livello: 750 euro 6 mesi di ADI di 2° livello: 720 euro 1 anno di ADI di 1° livello: 350 euro In mancanza di continuità delle cure alla dimissione sono ridotti o annullati gli effetti della assistenza erogata in ospedale Esempi: mancanza di controllo della assunzione dei farmaci e ricadute non monitoraggio del paziente e riacutizzazioni

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13 Carenza di “strutture residenziali” per pazienti cronici non autosufficienti Cause economiche: elevati costi di gestione Cause sociali: famiglie non esistenti, non disponibili Cause organizzative: difficoltà ad affrontare problemi acuti, scompensi Limiti della Assistenza Domiciliare

14 Carenza di “continuità delle cure” fra servizi diversi (ambulatoriali, residenziali) per pazienti cronici Cause organizzative: 1.assistenza settoriale: i vari professionisti erogano prestazioni isolate in servizi diversi richiedenti mobilità del paziente. 2.difetti di coordinamento fra servizi 3.carenza di “presa in carico” dei pazienti cronici da parte di un Responsabile. Il MMG è responsabile della salute globale del paziente, ma non dei suoi “percorsi di cura”

15 Sono Percorsi di Cura 1.Dimissioni Ospedaliere Protette 2.Assistenza sanitaria e socio-assistenziale alle patologie croniche: Patologie croniche neurologiche e oste-oarticolari con disabilità progressiva Patologie dismetaboliche ed endocrine Disturbi psichici AIDS IRC e BPCO Scompenso cardiaco Esiti di ictus cerebrale Esiti di fratture del femore

16 E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

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18 Collegamento funzionale (Procedura) fra Ospedale e Servizi territoriali Definizione di “Chi fa, che cosa, come”: responsabilità, metodi e strumenti

19 Servizi di Assistenza residenziale e semiresidenziale Reparto per acuti Servizio di Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Servizi in Rete Servizi di Assistenza domiciliare (ADP, ADI, SADI,SAD) Lungodegenza Servizi di Specialistica ambulatoriale (CAD, Amb Scompenso..) trasferimento

20 Procedura Documento che descrive lo svolgimento del Processo DOP Processo DOP: successione di Attività, ognuna delle quali prevede precise Responsabilità, Modalità di svolgimento e Strumenti

21 Medico del Reparto Valutazione multidimensionale e rilevazione delle criticità sanitarie e/o socio-assistenziali e/o familiari Visita (EO, Esame funzionale), Colloquio con Famiglia Capo Sala del Reparto Invio Scheda di Segnalazione ai Servizi Scheda di segnalazione

22 Ogni Azienda ha una sua organizzazione. 1.Servizio Sociale ospedaliero: riceve la segnalazione delle criticità sociali dei pazienti ricoverati (pazienti soli, senza fissa dimora, con criticità familiari….). Provvede direttamente alla attivazione di Servizi Sociali domiciliari (SAD sociale) o Residenziali (Casa Protetta, RSA) o di Servizi di supporto (Assegni di cura) attraverso il SAA. Il paziente viene visto da AS e/o UVG in caso di accesso in Residenza 2.PUA di Distretto: riceve la segnalazione di criticità sanitarie dei pazienti ricoverati per i quali è possibile una AD (SADI, ADI-NODO). Provvede direttamente alla attivazione di ADI (1°, 2°, 3° livello). Il paziente viene visto da MMG+IP a domicilio in caso di ADI di 1° e 2° livello, in Ospedale in caso di ADI di 3° livello criticità sociali se l’Ospedale non ha un proprio Servizio Sociale

23 AS di Ospedale o di Distretto per bisogni solo sociali, UVG per accesso in Strutture, MMG e/o IP per AD Presa visione in Ospedale o a domicilio della complessità sanitaria, socio-assistenziale, familiare Definizione del PAI Visita (EO, Esame funzionale), Colloquio con Famiglia AS di H o di UVG, IP del SAA Ricerca PL in Struttura, adesione del MMG ad ADI, attivazione presidi-ausili… Consultazione Servizi preposti

24 MMG per ADI, Medico di Residenza per RSA,CP, AS del Comune per SADI, assegni di cura Visita del paziente Accessi degli operatori a domicilio, visita in Struttura

25 1.Identificazione dei bisogni nel paziente ricoverato Criticità: ritardi nella identificazione dei bisogni, non valutazione multidimensionale del paziente 2.Segnalazione ai servizi preposti Criticità: segnalazione tardiva (in fase di dimissione) o assente 3.Verifica dei bisogni e definizione PAI Criticità: ritardi di accesso di UVG, MMG in H, non pianificazione di veri PAI 4.Reperimento delle risorse territoriali Criticità: liste di attesa per PL in Strutture 5.Presa in carico alla dimissione da H Criticità: accessi non tempestivi di operatori a domicilio, non verifica di PAI

26 Il DPCM Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie Individua i criteri per garantire continuità delle cure alla dimissione: 1.Valutazione multidimensionale dei bisogni 2.Stesura di Piani Assistenziali Individuali a diversa intensità assistenziale (fase intensiva, estensiva e di lungoassistenza) 3.Partecipazione del paziente e della Famiglia nella assistenza

27 Problemi sanitari, assistenziali, ambientali (patologie, menomazioni, disabilità, problemi familiari) Obiettivi raggiungibili Prestazioni (mediche, infermieristiche, riabilitative, tutelari) Prescrizioni (farmaci, presidi, ausili, supporti economici, abitativi…) Schema per la definizione del PAI Regime intensivo……………… Regime estensivo……………... Regime di lungoassistenza………………………

28 Criteri per la definizione del PAI Pianificazione in Equipe: medico e capo sala ospedaliero + Equipe territoriale (UVG, UVM, IP/AS PUA) Esistenza di Risorse Valutazione della partecipazione della Famiglia (ad assistenza in AD e/o alle spese) e istruzioni (per assistenza e/o facilitazioni )

29 Istruzioni alla famiglia Somministrazione farmaci Gestione trattamenti vari (O2, CV-Sacche, medicazioni, stomie, stick glicemici…) Controllo parametri vitali (PA, FC, Respiro, T) e funzioni (respiratoria, eliminazione urinaria e intestinale) Alimentazione e Idratazione Mobilizzazione e Deambulazione Facilitazioni materiali, economiche


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