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LAPPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E LO STANDARD OF CARE Roberto Becherini Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare.

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1 LAPPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E LO STANDARD OF CARE Roberto Becherini Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare Azienda USL 3 Pistoia Firenze, 9 novembre 2010

2 Background A differenza di quanto avviene nelle SCA, non ci sono dimostrazioni generali di superiorità in termini di hard endpoints di PCI vs OMT nel paziente con angina cronica stabile (CIC) La ricorrenza di hard endpoint nella popolazione generale di pazienti affetti da CIC è relativamente bassa anche nel medio termine ma molto eterogenea. Oggi vengono confrontati pazienti che hanno eseguito PCI con concetti e materiali oramai non più in uso (Impatto PCI difficilmente misurabile) I grandi studi clinici di confronto prodotti negli ultimi anni sembrano ridimensionare il ruolo dellinterventistica nella CIC vs OMT (Courage 2007) MA LA ROUTINE CLINICA ATTUALE COMPRENDE IN MOLTI CASI IL RICORSO AL CATHLAB ANCHE NEL PAZIENTE CON CIC

3 Trattamento della CIC: obiettivi Ridurre lischemia e alleviare i sintomi (++) Migliorare la qualità della vita (++) Prevenire morte e infarto (+/-) Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines.

4 CIC: le sfide terapeutiche Farmaci antianginosiLa maggior parte dei pazienti non tollerano i dosaggi efficaci nei trials Modifiche della storia naturale della malattia Gli obiettivi terapeutici di PA, Colesterolo e glicemia vengono rivisti continuamente al ribasso PCIAlcuni pazienti non sono candidati ideali Modifiche dello stile di vitaGravati da problemi di compliance nel lungo termine

5 Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950 CIC: PCI vs terapia medica Death Cardiac death or MI Nonfatal MI CABG PCI Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111: P Risk ratio (95% Cl) Favors PCI Favors medical management

6 Schomig et al JACC 2008;52:

7 La crescita incontrollata di PCI Lucas FL et al. Circulation. 2006;113: % national sample of Medicare beneficiaries *Adjusted for age, gender, race

8 Linee guida ESC angina cronica stabile

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10 The Duke Treadmill Score Angina index: –0 No angina –1 Typical angina during ex –2 Stop ex for angina Mark DB. Ann Inter Med. 1987: 106; 793. Hachamovich R. Circulation 1996; 93: 905. Cardiac Death (%) Exercise time - (5 X ST Deviation) – (4 X Angina Index)= Score Low risk: 5 or greater Medium Risk: -10 to +4 High risk: -11 or less 0,9 2,9 8, LowMediumHigh

11 Treadmill Score: Prognosis and Prevalence of Disease DTS Risk Category 1-Yr Mortality No Stenosis 75% 1 VD 75% 2 VD 75% 3VD 75% or LM 75% Men Low 0.9%52.6%22.4%13.6%11.4% Mod 2.9%17.8%15.6%27.9%38.7% High8.3%1.8%9.1%17.5%71.5% Women Low 0.5%80.9%9.4%6.2%3.5% Mod 1.1%65.1%14.2%8.3%12.4% High1.8%10.8%18.9%24.3%46% Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32: Mark DB, et al. Ann Int Med 1987; 106: Mark DB, et al. N Engl J Med 1991; 325: % maschi low-risk (0.9% mortality/year) Hanno CAD di varia estensione

12 Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535 Cardiac Death or Myocardial Infarction Rate/Year Stratified by SPECT Quantitative Ischemia Event Rate % * Statistically significant increase as function of scan result ** Increased rate of MI vs cardiac death within scan stratum ** * * Normal Mildly Normal Moderately Abnormal Severely Abnormal N = ,3 0,8 2,3 2,9 0,5 2,7 2,9 4, Myocardial Infarction Cardiac Death

13 Courage Nuclear Substudy (n=314 / 2,287) Hypothesis: Reduction in ischemia will be greater for patients Randomized to PCI+OMT than for those randomized to OMT Serial rest/stress myocardial perfusion SPECT (MPS) To compare patient management strategy for ischemia reduction Documented Pre-Rx Ischemia PCI + OMT OMT (n=159) (n=155) Repeat MPS* at 6-18m at 6-18 m *Timing chosen to occur beyond window of in-stent restenosis and delayed to allow effects of medical Rx to be observed Pre-Rx = off meds Post-Rx = on meds Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

14 Ischemia Reduction 5% Primary Endpoint: % with Ischemia Reduction 5% Myocardium (n=314) P= ,3 19, PCI + OMT (n=159)OMT (n=155) Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

15 % with Low Risk* MPS Ischemia Normalization* on Follow-Up MPS In PTS with Significant Ischemia Resolution Ischemia Normalization* on Follow-Up MPS In PTS with Significant Ischemia Resolution P=0.007 * 1% ischemic myocardium 31,4 17, PCI + OMT (n=53)OMT (n=29) Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

16 Death or MI rate (%) Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18m MPS P=0.002 P=0.023 P= ,0 15,6 22,3 39, % (n=23) % (n=141) % (n=88) 10% (n=62) Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685

17 Revascularization in Asymptomatic Diabetics The benefit in this study was confined to those with high- risk perfusion abnormalities Evidence-Based Medicine PCI Improved survival Sorraja P. Circulation. 2005; 112: I311

18 Stankovich G, Bras J Cardiol 2010

19 PCI in angina cronica stabile …per molti ma non per tutti… PCI in angina cronica stabile …per molti ma non per tutti… Test ergometrico: Duke Treadmill score Ecocardiogramma Alterazioni di cinetica, riduzione di EFVSX Test provocativi di II livello (SPECT) Riduzione di EF durante stress, punteggio di ischemia >10% ANATOMIC ASSESSMENT ANATOMIC ASSESSMENT

20 Impatto dellanatomia coronarica sulla prognosi CIC ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

21 PCI in CIC. Livelli di appropriatezza BASSO RISCHIO RISCHIO INTERMEDIO ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

22 PCI in CIC. Livelli di appropriatezza nel paziente ad alto rischio PCI in CIC. Livelli di appropriatezza nel paziente ad alto rischio ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

23 Questi livelli di appropriatezza non tengono conto dei risultati degli studi dedicati PCI vs CABG come Syntax PCI vs CABG Fear for the knife? PCI vs CABG Fear for the knife? ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009

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25 Non più angiografia e riflesso oculostenotico M-OA OCTIVUS ELASTOGRAPHY Misurazione invasiva della riserva coronarica (FFR)

26 Caratteristiche della FFR FFR non influenzata da modifiche in PA, FC o contrattilità FFR normale è sempre 1 in tutte le coronarie ed i tutti i pazienti FFR tiene conto anche dei circoli collaterali nella distribuzione del flusso Bech et al, Circulation 2001

27 FFR < 0.75 ischemia inducibile: rivascolarizzazione è giustificata. FFR > 0.75 ischemia altamente improbabile: ? È giustificato posporre (DEFER) PCI anche se lapparenza angiografica è severa? Decision making Con FFR 0.75 Bech et al, Circulation 2001 DEFER trial 325 pat. all accepted for elective PTCA of a single lesion. Just prior to PTCA FFR was determined

28 DEFER 2 yrs follow-up: event-free survival Bech et al, Circulation 2001 No PTCA PTCA

29 MV lesions warranting PCI identified PCI performed on indicated lesions Randomized PCI performed on indicated lesions only if FFR 0.80 FFR-Guided Angio-Guided Composite of death, MI and repeat revasc. (MACE) at 1 year Primary Endpoint Individual rates of death, MI, and repeat revasc., MACE, and functional status at 2 years Key Secondary Endpoints FAME trial. Study Protocol Tonino PA et al. JACC 2010

30 1 Year Event-Free Survival FFR-guided 30 days 2.9% 90 days 3.8% 180 days 4.9% 360 days 5.1% Angio-guided Absolute Difference in MACE-Free Survival Tonino PA et al. JACC 2010

31 1 Year Economic Evaluation Angio Better FFR Better FFR Less Costly Angio Less Costly QALY USD Bootstrap Simulation Tonino PA et al. JACC 2010

32 2 Year Survival Free of MACE FFR-Guided Angio-Guided 730 days 4.5% Tonino PA et al. JACC 2010

33 FAME investigators Conclusions Functionally Complete Revascularization i.e. stenting of ischemic lesions and medical treatment of non-ischemic ones These results continue to support the evolving paradigm of: Tonino PA et al. JACC 2010

34 PCI for Chronic Angina PCI compared with medical therapy is associated with better control of angina and improved functional status but increases the chances of subsequent CABG –Data analyzed are prior to widespread use of DES It is appropriate to treat patients without high risk noninvasive testing with anti-anginal therapy and then refer those who fail medical therapy –Assess the amount of myocardium at risk Those with low risk stress test predictors need not undergo angiography Those with high risk stress predictors should undergo further risk stratification with angiography Evidence-Based Medicine Interpretation of Courage Trial by Duane S. Pinto, M.D (Harvard med school)

35 Insegnamenti della Evidence based Medicine PCI in angina cronica stabile Insegnamenti della Evidence based Medicine PCI in angina cronica stabile La PCI non è da considerare unalternativa alla OMT, ma unintegrazione, tanto più utile quanto maggiore è il livello di rischio clinico del soggetto Trattare pazienti sintomatici nonostante terapia medica massimale o con marker di rischio (ECG, SPECT o EchoST) intermedio-elevato La PCI non sposta la storia naturale della malattia CAD: non trattiamo tubature, ma organi vivi con una risposta biologia variabile Non cedere alla tentazione del riflesso oculo-stenotico: abbiamo a disposizione mezzi a sufficienza per offrire al paziente una rivascolarizzazione funzionalmente completa (DEFER, FAME) Non è facile orientarsi nella folla di studi e di trials più o meno rigorosi in un campo così eterogeneo che non può essere scansito completamente in un solo gruppo di confronto. - AFFIDARSI ALLA FISIOPATOLOGIA - PIU ESTESO E IL TERRITORIO A RISCHIO ISCHEMICO, MAGGIORE SARA IL BENEFICIO CHE OFFRO AL PAZIENTE CON PCI, COMPATIBILMENTE CON LE SUE CARATTERISTICHE CLINICHE GENERALI


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