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La sedazione del paziente in UTIC Valerio Zacà U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U. Senese.

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1 La sedazione del paziente in UTIC Valerio Zacà U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U. Senese

2 Sedazione (e analgesia) Sedazione Condizione neurofisiologica complessa: Ansiolisi Amnesia Ipnosi (attività motoria minima; fisicamente sembra simile al sonno) Analgesia Riduzione o assenza della sensazione di dolore o dello stimolo nocicettivo

3 Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists Continuum of depth of sedation Gross JB et al. Anesthesiology. 2002; 96:1004–17.

4 La sedazione in TI è evidence-based? The most striking finding in this review was the relatively small portion of sedative agents reported as being used in surveys of both North American and European practice that have been evaluated rigorously by more than 1 or 2 randomized controlled trials.

5 Altering Intensive Care Sedation Paradigms to Improve Patient Outcomes 1 st ACCM Guidelines Riker RR et al. Crit Care Clin. 2009;25:

6 Association of Intravenous Morphine Use and Outcomes in Acute Coronary Syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative Retrospective registry of NSTE ACS patients at 443 US hospitals (Jan 01-Jun 03) n=57,039 OutcomesNo Morphine (n=40,036) Morphine (n=17,003) Adjusted OR (95% CI) Death4.7%5.5%1.48 ( ) Death or MI7.1%8.5%1.44 ( ) Post-admission MI3.0%3.8%1.34 ( ) Cardiogenic shock2.3%3.8%1.71 ( ) CHF9.1%10.3%1.27 ( ) In-hospital mortality Meine TJ et al. Am Heart J. 2005;149:

7 Lambiente UTIC Cause: Patologia cardiaca Catetere Linee venose Devices Personale sanitario Immobilità Disorientamento Dolore Ansietà Discomfort Sonno inadeguato/ deprivazione Esaustezza Disfunzione polmonare Stress: Tachicardia Ipertensione MVO 2 Ipercoagulabilità Immunosoppressione Catabolismo Agitazione

8 Sedazione e analgesia in UTIC Indispensabili per migliorare la qualità della vita del paziente critico: Controllo/annullamento del dolore Adattamento allambiente (comfort) Ottimizzazione del pattern emodinamico Possibilità di eseguire procedure invasive (ETE, CVE, pericardiocentesi) Facilitazione dellutilizzo di devices (IABP, CVVH) Ottimizzazione delle procedure di ventilazione

9 Sedativi in TI/UTIC Agenti disponibiliAgente ideale Effetto di rapida insorgenza Rapido recupero dopo sospensione Stabilità emodinamica Assenza di interazioni farmacologiche Facilità di titolazione Alto indice terapeutico Basso costo Senza metaboliti attivi Indipendenza dalla funzione di clearance Diazepam, Lorazepam, Midazolam Morfina, Meperidina, Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil Propofol Tiopentale Pentobarbital Etomidate Ketamina Aloperidolo Dexmedetomidina

10 Uso clinico di sedativi e analgesici Darrouj J et al. Am J Ther. 2009;16:339–53. AnsiolisiAmnesiaIpnosiAnalgesia BDZ+++- Oppiodi---+ Propofol+++-

11 Effetti emodinamici dei principali sedativi e analgesici Rhoney D et al. Neurol Res. 2001;23: Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49. HRCOMAPSVRSympParas BDZ Oppiodi Propofol/

12 Caratteristiche farmacologiche - 1 AgenteMeccanismo dazione Insorgenza (min) Emivita (h) Lipofilicità Midazolam Agonista recettore GABA a /BZ Fentanyl Agonista recettore-μ < Propofol Agonista recettore GABA a /BZ Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

13 Caratteristiche farmacologiche - 2 AgenteVia metabolica principale Metaboliti attivi Implicazioni Farmacogenetiche Midazolam Idrossilazione (substrato CYP3A4/5) Si Fentanyl N-dealchilazione (substrato CYP3A4/5) Si Propofol Idrossilazione e glucoronidazione (substrato CYP2B6) NoSi Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

14 Considerazioni specifiche Fentanyl Stabilità emodinamica (no rilascio di istamina, no ipotensione, bradicardia) Analgesia: 1-2 g/kg (fino a 20 g/kg), anestesia: g/kg Clearance risente di età, obesità, contenuto proteico plasmatico, epatopatie, IR, accumulo gastrico e polmonare dopo lunghe infusioni Midazolam Accumulo nei tessuti periferici già dopo 1 h di infusione Prolungamento degli effetti clinici può durare h o gg Interazione con altri farmaci, età e epatopatie

15 Somministrazione prolungata: la principale variabile farmacologica Eventuale modificazione di PK e PD Tolleranza, dipendenza e effetti secondari carico farmacologico in pz in politerapia Interazioni tempi svezzamento ventilazione tempi degenza costi

16 Popolazione eterogenea in UTIC: il peso delle comorbidità De Luca L et al. Heart Fail Rev. 2007;12:

17 Use of Sedatives and Neuromuscular Blockers in a Cohort of Patients Receiving Mechanical Ventilation Arroliga A et al. International Mechanical Ventilation Study Group. CHEST. 2005;128:496– % (3,540/5,183) received a sedative 67.2% combination of drugs: 25% BDZ + opiates 6% propofol + opiates

18 Euroheart Failure Survey II (EHFS II): a Survey on Hospitalized Acute Heart Failure Patients: Description of Population Nieminen MS et al. Eur Heart J. 2006;27:

19 The Recent Evolution of Coronary Care Units into Intensive Cardiac Care Units: the Experience of a Tertiary Center in Florence 1397 consecutive ICCU pts Jan 1/04 – Jun 30/05 Discharge diagnosis: ACS 71.8% (1003/1397), AHF 3.6% (50/1397) Mechanical ventilation in 7.2% (101/1397) Valente S et al. J Cardiovasc Med. 2007;8: UTIC AOUS Senese 1/1/10 – 6/11/10 6.2% (30/478) dei pazienti ammessi trattati con ventilazione meccanica invasiva

20 Sedazione in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva in UTIC Potenziali elementi da considerare: Selezione agente/associazione appropriati in base a: – Scenario clinico (ACS, AHF, RCA) – Età – Comorbidità (alterazioni farmacocinetiche) – Durata attesa Grado di sedazione desiderato Valutazione dellefficacia Bilanciamento degli effetti Interruzione giornaliera/weaning Collaborazione con lanestesista: pianificazione, etc…

21 Valutazione dellefficacia della sedazione: le scale a punteggio Riker Sedation Agitation Scale (SAS) 1-7 Motor Activity Assessmen Scale (MAS) 1-7 Ramsay 1-6 PunteggioDescrizioneDefinizione 1SveglioAnsioso e agitato o irrequieto o entrambe 2Collaborante, orientato e tranquillo 3Risponde unicamente ai comandi 4SedatoVeloce risposta al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente 5Risposta torpida al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente 6Risposta pronta al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente Jacobi J et al. Crit Care Med. 2002;1:119–41.

22 Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Payen JF et al. for the DOLOREA Investigators. Anesthesiology. 2007;106:687–95. 1,381 adult pts included in a prospective, observational study in 44 ICUs in France

23 Qualità e quantità della sedazione Qualità della sedazione = Target >85% Quantità InsufficienteEccessiva stressComa farmacologico AgitazioneProlungata ventilazione meccanica Ipertensione e tachicardiaRigidità, TVP Ridotto adattamento al ventilatoreMancato riconoscimento di danni cerebrali Estubazione accidentaleTolleranza, sindrome da astinenza Ischemia miocardica costi Alterazione ritmo sonno-veglia degenza H di adeguata sedazione H totali di sedazione x100 Mattia C, et al. Linee Guida SIIARTI Minerva Anestesiol. 2006;72:

24 128 pts randomized to: Daily interruption of sedatives 48 hrs after enrollment (intervention) Or Continuous infusion of sedatives with interruption only at the discretion of the intensive care unit team (control) (Target Ramsay score 3-4 for both) Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:

25 Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation Median duration of MV 4.9 Vs. 7.4 days (P=0.004) Median length of stay 6.4 Vs. 9.9 days (P=0.02) Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:

26 Sedation and Weaning from Mechanical Ventilation: Linking Spontaneous AwakeningTrials and Spontaneous Breathing Trials to Improve Patient Outcomes Hooper MH et al. Crit Care Clin. 2009:515–25.

27 Awakening and Breathing Controlled trial HR for death, % CI, 0.50–0.92; P=0.01 Girard TD et al. Lancet. 2008;371:126–34.

28 Nonsolofarmaci… Modulazione degli stimoli ambientali (luci, rumori) Rilassamento Musicoterapia Massaggi Presenza di familiari White JM. Effects of relaxing music on cardiac autonomic balance and anxiety after acute myocardial infarction. Am J Crit Care. 1999; 8:220–30.

29 UTIC Unità di Tuttologia Incredibilmente Complessa

30 24 Novembre 1859 It is not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the one most responsive to change.

31 Dosaggi e costi Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

32 Delirio 20-80% dei pazienti delle TI Diagnosi se presenti 1-2 o 3-4 CAM-ICU: 1.Alterazioni dello stato mentale ad insorgenza acuta o fluttuanti 2.Disattenzione 3.Disorganizzazione del pensiero 4.Alterazioni del livello di coscienza Trattamento: neurolettici (clorpromazina, aloperidolo, quetiapina). Jacobi J et al. Crit Care Med. 2002;1:119–41.

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