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Quali pazienti si giovano realmente della terapia trombolitica ? Dr. G. Tortorella Reggio Emilia.

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Presentazione sul tema: "Quali pazienti si giovano realmente della terapia trombolitica ? Dr. G. Tortorella Reggio Emilia."— Transcript della presentazione:

1 Quali pazienti si giovano realmente della terapia trombolitica ? Dr. G. Tortorella Reggio Emilia

2 EP MASSIVA EP NON MASSIVA EP SUBMASSIVA EHJ (2000) 21, IHJ Suppl 2001; 2: Classificazione EP

3 PRESENTAZIONE CLINICA INIZIALE PAZIENTE CRITICO o EP massiva PAZIENTE NON CRITICO o EP non massiva Diagnosi e terapia al più presto Iter diagnostico sequenziale e terapia conseguente Lisi del trombo Stop progressione processo trombotico

4 Shock: definizione PAS < 90 mmHg segni clinici di ipoperfusione ipossiemia

5 58% ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry

6 209 pazienti con diagnosi documentata di EP Shock No shock Echo-RVD No echoRVD Systolic BP<100 mmHg Systolic BP>100 mmHg 13% 9% 31% 47% Categorizzazione dei pazienti con EP Grifoni et al. Circulation 2000;101:2817–22.

7 Controindicazioni alla trombolisi Ital Heart J Suppl 2001; 2(2):

8 3-12 months: 2A 5 days 3-12 months: 2A vitamin K antagonists INR : 1A iv Heparin: 1A sq LMWH: 1A Trombolysis: 2B Terapia dellEP: linee guida ACCP Harry Buller Giancarlo Agnelli Tom Hyers Russel Hull Martin Prins Gary Raskob

9 J of Thrombosis and Thrombolysis 1995

10 Trombolisi vs eparina: metanalisi Arch Intern Med 2002 JACC, 2002 Chest 1999

11 - 55% NNT 10 * UPET, Circ 1973 Tibbut el al, BMJ 1974 Ly et al, Acta Med Scand 1978 Dotter et al, Vasc Surg 1979 Jerjes-Sanchez et al, Thromb Thrombolysis 1995 * Conclusions : a clear benefit is suggested among those at highest risk of recurrence or death, in particular, patients with major pulmonary embolus who present with hemodynamic instability. Circulation 2004; 110:744

12 Massive Pulmonary Embolism Circulation 2006; 113: pazienti con EP acuta e nota Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) alla presentazione (ICOPER) EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%) Terapia EP massiva (108 pz) No terapia riperfusiva ( * ) 73/108 (68%) ? (*) Trombolisi Embolectomia percutanea Embolectomia chirurgica

13 normalità disfunzione dx ipotensione Shock 13% 47% 31%9% 0% 5% 32% Mortalità ospedaliera Categorizzazione dei pazienti con EP Grifoni et al. Circulation 2000;101:2817–22.

14 Review Risk of Fatal Pulmonary Embolism in Patients with Treated Venous Thromboembolism Outcome (patients presenting with PE) During 3 mo Anticoagulant Therapy Following 3 mo Anticoagulant Therapy Fatal PE 1,5% ( ) Fatal PE (including possible fatal PE) 2,3% ( %) 0/265 pt-year (0-3.6) Douketis et al JAMA 1998;279: pazienti con EP trattati con UHF (66%) o LMWH (34%) e, a seguire warfarin. Conclusion.- Among patients with symptomatic PE or DVT who are treated with anticoagulans for 3 months, fatal PE is rare during and following anticoagulant therapy.

15 La terapia trombolitica non è indicata nei pazienti emodinamicamente stabili e con normale funzione VDx EHJ (2000) 21, IHJ Suppl 2001; 2:

16 normalità disfunzione dx ipotensione Shock 13% 47% 31% 9% 0% 5% 32% Mortalità ospedaliera (Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817) Categorizzazione dei pazienti con EP Shock 10%

17 Chest 2004

18 Kasper et al JACC 1997 ECO-DVDx e mortalità a breve termine ICOPER Chest 1999

19 Group A: no DVDx Group B: DVDx 2+/3+ P= 0.02 P= Am Heart J 1997;134:479-87

20 normalità disfunzione dx ipotensione Shock 13% 47% 31% 9% Eparina NF LMWH ? TL TL TL TROMBECTOMIA Dalen JE. Arch Int Med 2002

21 Post TL Pre TL

22 ECOCARDIOGRAMMA PRE e POST TROMBOLISI

23 Meneveau et al. European Heart J 2003 Disfunzione VDx e trombolisi

24 Association Between Thrombolytic Treatment and the Prognosis of Hemodynamically Stable Patients With Major Pulmonary Embolism Results of a Multicenter Registry EventTL group (%) Heparin group Death (p =.016) For PE Recurrent PE (p <.001) Major bleeding (p <.001) Cerebral Other sites Konstantinides Circ 1997 HAMEL Chest 2001

25 256 pz con EP submassiva MAPPET 3 NEJM 2002 End point 1°: mortalità a 30 gg e/o deterioramento clinico con necessità di escalation of treatment (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o percutanea)

26 256 pz con EP submassiva MAPPET 3 NEJM 2002 End point 1°: mortalità a 30 gg e/o deterioramento clinico con necessità di escalation of treatment (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o percutanea)

27 MAPPET 3 : conclusioni Treatment with alteplase, given in conjunction with heparin, may improve the clinical course of patients with acute submassive pulmonary embolism and, in particular, that such treatment may prevent further clinical or hemodynamic deterioration requiring the escalation of treatment during the hospital stay. On the basis of these data, we believe that the indications for thrombolysis,which are currently limited to massive pulmonary embolism, can be extended to include submassive pulmonary embolism (manifested as right ventricular pressure overload and dysfunction) in hemodynamically stable patients.

28 TL in TEP submassiva? Prezzo da pagare troppo alto (ICH) Non vantaggi su mortalità Forse, solo riduzione delle recidive Miglioramento emodinamico e clinico + rapido Minori recidive emboliche Potenziamento della terapia (TL rescue-inotropi) molto meno frequente ICH non # da IMA ( %) NO SI Da Casazza F Iter diagnostico e terapeutico EP

29 Considerazioni 2 dei 6 pz con ICH furono sottoposti a TL violando il protocollo per preesistente nota malattia crebrovascolare; 2 eventi si verificarono tardivamente (rispettivamente 62 e 157 h dopo TL) e furono probabilmente causati dalleparina; La % di ICH non è risultata sostanzialmente dissimile da quella riportata nellIMA (1.4%) 312 pz sottoposti a trombolisi

30 Eventi emorragici maggiori, non maggiori ed intracranici Wan et al. Circulation 2004; 110: RCTs ( ). 748 pz con EP sintomatica. TL vs eparina sodica

31 TIPES A phase II multicenter, randomized, double blind study, comparing single bolus i.v. TNK versus Placebo in normotensive patients with PE and RVD all receiving UFH

32 ESC Guidelines EHJ 2000

33 EP stabili, disfunzione VDx e terapia trombolitica Valutazione accurata rischio/beneficio Thromb Haemost 2000

34 Circulation 2003

35 Considerazioni conclusive La chiave per una appropriata terapia è la stratificazione del rischio Pazienti a basso rischio hanno una prognosi eccellente con la sola terapia anticoagulante Pazienti ad alto rischio (esclusi quelli in shock o con arresto cardiaco desordio) possono beneficiare della terapia trombolitica in associazione ad una intensiva anticoagulazione. Stratificazione del rischio: Geneva prognostic index Troponina I/T e BNP Ecocardiogramma


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