www.apel-pediatri.it Dott. Alberto Ferrando Pediatra di Famiglia Past President Società Italiana di Pediatria (SIP) Presidente Federazione Regionale degli.

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2 www.apel-pediatri.it Dott. Alberto Ferrando Pediatra di Famiglia Past President Società Italiana di Pediatria (SIP) Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri Vice Presidente dellOrdine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri CORSO PER DOCENTI ESPERTI/GARANTI UNICEF DEI DIRITTI DELLINFANZIA E DELLADOLESCENZA concertato tra Comitato UNICEF Genova, Di.R.E.- Dipartimento di ricerche europee e M.I.P. – Ufficio scolastico regionale della Liguria Rilevazioni di indicatori di disagio

3 www.apel-pediatri.it DEFINIZIONE Mancanza di agi, di comodità e simili; condizione o situazione incomoda: soffrire, patire, sopportare disagi di ogni specie. Senso di pena e di molestia provato per lincapacità di adattarsi a un ambiente, a una situazione, anche per motivi morali, o più genericamente, senso di imbarazzo. Enciclopedia Italiana Treccani

4 www.apel-pediatri.it Il termine disagio ha molteplici valenze semantiche, è composto da dis e agio : il primo indica separazione, dispersione, movimento in direzione opposta, negazione, il secondo deriva dal provenzale aize, vicinanza, dal latino adiacens, nel senso di vicino, comodo (Devoto, 1968). Il termine disagio ci porta quindi allidea di allontanamento da uno stato di benessere, alla perdita di una situazione comoda e vantaggiosa.

5 www.apel-pediatri.it DISAGIO PSICHICO Condizione di sofferenza psichica che investe la vita emotiva, affettiva e relazionale del soggetto. In età evolutiva esso è strettamente correlato alle funzioni dello sviluppo e alle variabili dellambiente.

6 www.apel-pediatri.it DISAGIO PSICOSOCIALE Il "disagio psicosociale" è espressione di uno squilibrio nel processo di costruzione dell'identità personale, sociale, familiare che si esprime nella difficoltà ad assolvere i compiti evolutivi propri delle varie fasi dello sviluppo psicosociale.

7 www.apel-pediatri.it DISAGIO SCOLASTICO La condizione di soggetti in età scolare che, per deficienze o scompensi di ordine psicologico- caratteriale, trovano difficoltà ad inserirsi nellambiente scolastico, specialmente nella classe, e a seguire proficuamente lattività didattica; a ciò si cerca di rimediare con forme di assistenza e di educazione specializzate. [Enciclopedia italiana TRECCANI]

8 www.apel-pediatri.it Siamo più sani ma ci sentiamo sempre più malati. E il paradosso della nostra società

9 www.apel-pediatri.it Il paradosso della salute ( Barsky) Maggiore disillusione Aspettative miracolistiche Nevrosi da prevenzione onnipotenza della medicina Minori malattie

10 www.apel-pediatri.it Gorgia da Lentini (400 a.C.) In medicina la parola può abolire il dolore, instillare la gioia, esaltare la pietà Balint (1960) Il medico stesso è un farmaco per il proprio paziente Consolare sempre Alleviare il dolore spesso La comunicazione in medicina Guarire …….. qualche volta Il medico può

11 www.apel-pediatri.it Rapporto medico - paziente Recuperare gli aspetti umani e comunicativi Personalizzare le cure Pazienza Ascolto umiltà

12 www.apel-pediatri.it Ruolo del Medico curante Comunicare Stabilire un rapporto con il paziente Raccogliere le informazioni Accordarsi su una strategia di cura

13 www.apel-pediatri.it Evoluzione del medico curante da………….. infettivologo a …………… avvocato difensore della persona

14 www.apel-pediatri.it (26.801.200) Società e dati anagrafici AI MIEI TEMPI………………….

15 www.apel-pediatri.it Società e dati anagrafici: riduzione dei bambini

16 www.apel-pediatri.it Speranza di vita alla nascita (Vita media) 1870-1880: 34 anni 1881-1990: 37 anni 2001: 77 anni (78 anni M; 83 anni F ) Aumento della vita media in Italia

17 www.apel-pediatri.it RIDUZIONE DELLA MORTALITA INFANTILE

18 www.apel-pediatri.it Mortalità infantile e nei primi 5 anni di vita in Italia mortalità/1000 nati vivi anno

19 www.apel-pediatri.it Depressione familiare e infezioni delle vie respiratorie nel bambino Renee D. Goodwin Obiettivo: Determinare il rapporto fra depressione genitoriale e IRR nel bambino Disegno: Studio di una coorte di tre generazioni di famiglie Setting: Baseline study initiated at the Yale University Depression Research Unit.

20 www.apel-pediatri.it Participanti: 161 bb, loro genitori e nonni Main Exposure: storia familiare di depressione Main Outcome Measures: abbiamo studiato lincidenza delle IRR e altri disturbi gastrointestinali, comportamentali e cardiovascolari nelle famiglie con genitori affetti da depressione o non. Furono considerate le variabili età,sesso,fumo passivo e scarse funzioni parentali (maternage)

21 www.apel-pediatri.it Risultati esiste una associazione significativa fra depressione e rischio IRR nonostante lesclusione delle variabili indicate (sesso,fumo passivo, età, scarso maternage, familiarità per IRR….).

22 www.apel-pediatri.it Conclusioni Esiste un link significativo non spiegato da altre variabili

23 www.apel-pediatri.it Non solo ….. Lassociazione è piu forte laddove esiste una depressione in famiglia da due generazioni

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25 Rapporto sullo stato di salute Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi: –la mortalità nella fascia di età 15-24 anni –due problemi di salute emergenti: asma obesità –una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale

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29 SIDS Sudden Infant Death Syndrome Morte improvvisa, inattesa in base allanamnesi, di un lattante in cui un accurato esame post-mortem non riesca a dimostrare una adeguata causa di morte (compresa lindagine giudiziaria)

30 www.apel-pediatri.it SIDS Iª causa di morte dall8° giorno di vita allanno FATTORI DI RISCHIO Fumo Alcool Droghe Basso peso nascita Prematurità Posizione prona nel sonno Episodi di alte Picco incidenza 2-4 mesi Quasi totalità entro il 6° mese Maschi 60% - Femmine 40% Incidenza 1:1000

31 www.apel-pediatri.it SIDS Probabili cause Alterazioni elettriche cardiache Alterazioni centrali bulbari (centro del ritmo) Alterazioni neurotrasmettitori Alterazioni endorfine …… ?

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33 www.apel-pediatri.it E 'difficile, se non impossibile, anche allautopsia, distinguere tra morte causata da SIDS o cause accidentali o intenzionali quale il soffocamento. Tuttavia, talune circostanze, potrebbero indicare la possibilità di soffocamento intenzionale:

34 www.apel-pediatri.it Episodi ricorrenti di cianosi, apnea, or ALTE avvenuti solamente quando il b. stava con la stessa persona ; età inferiore a 6 mesi; Morti inaspettate e non spiegate di 1 o più fratelli Morte simultanea, o quasi, di gemelli; Morti precedenti di bambini supervisionati dalla stessa persona; Segni di precedenti emorragie polmonari.

35 www.apel-pediatri.it Esecuzione di una autopsia completa: Nessuna evidenza di traumi recenti o passati, di anomalie ossee rilevabili radiologicamente, allesame autoptico o alla storia clinica; Esclusione di altre cause di morte: Meningite, sepsi, aspirazione, polmonite. Miocardite, disidratazione, anomalie dellequilibrio idrto elettrolitico, anomalie congenite, malattie congenite del metabolismo, asfissia, affogamento, bruciature, avvelenamento; Assenza di esposizione al alcool, framaci o altre sostanze; Attenta valutazione della scena dellambiente ove è avenuto il fatto e revisione della storia clinica;

36 www.apel-pediatri.it A.L.T.E. Apparente Life Treathening Event Eventi drammatici che danno allosservatore la sensazione di pericolo di vita, caratterizzati dalla variabile associazione di: –Apnea –Cambiamento di colorito –Modificazione tono muscolare –perdita di coscienza Definizione Consensus Conference Statement (Studio Policentrico USA, 1986)

37 www.apel-pediatri.it A.L.T.E. APNEA COLORITO: cianosi pallore arrossamento TONO MUSCOLARE: ipotonia ipertonia PERDITA COSCIENZA

38 www.apel-pediatri.it A.L.T.E. FATTORI DI RISCHIO Posizione prona nel sonno Temperatura ambientale Fumo Droghe FATTORI DI PROTEZIONE Allattamento materno Uso del succhiotto Picco incidenza: 1-5 mese Incidenza 0,05-1%

39 www.apel-pediatri.it A.L.T.E. Quadri clinici A.L.T.E. eR.G.E. A.L.T.E. eO.S.A.S. A.L.T.E. eR-T lungo A.L.T.E. eConvulsioni A.L.T.E. eMonossido di carbonio A.L.T.E. eProblemi vagali A.L.T.E. eInfezioni A.L.T.E. eProblemi metabolici A.L.T.E. diagnosticate 70% A.L.T.E. idiopatiche 30%

40 www.apel-pediatri.it A.L.T.E. Categorie diagnosticate R.G.E.65% Vasovagali15% OSAS 6% Monossido Co 5% Cardiache 3% Neurologiche 3% Infettive 3%

41 www.apel-pediatri.it Algoritmo assistenziale di II livello Bambino con ALTE Screening metabolico:Screening metabolico: Acido lattico, ammonio, acido piruvico, acidi organici urinari, ricerca deficit della beta ossidazione Screening infettivologico:Screening infettivologico: Esami colturali e sierologici mirati Esami strumentali:Esami strumentali: Eco transfontanellare e/o RMN-TC, EEG anche in polisonnografia, ECG, ECG dinamico, Ecocardiografia, Eco addominale e pHmetria transesofagea, monitoraggio multicanale (pletismografia induttiva), scopia a fibre ottiche delle vie aeree

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46 Liguria Popolazione 0 - 14 anni -172.477 N° 3 SUICIDI (5,3%) N° 3 OMICIDI (5,3%) N° 2 FOLGORATI N° 2 ANNEGATI N° 2 CADUTE DALLALTO + + INONDAZIONI, USTIONI, AVVELENAMENTI, INC. IN BICICLETTA, ecc..

47 www.apel-pediatri.it BAMBINO POCO AUTONOMO PROBLEMI EDUCATIVI (bambino viziato, iperprotezione, scarsa presenza dei genitori) ECCESSIVE RICHIESTE E ASPETTATIVE CONFRONTO TRA FRATELLI PER PRESTAZIONI E RENDIMENTO RAPPORTI FAMIGLIA FIGLIO

48 www.apel-pediatri.it SQUALIFICA DEGLI INSEGNANTI E DEI METODI EDUCATIVI E DIDATTICI DELEGA AGLI INSEGNANTI E ALLA SCUOLA ASPETTATIVE TROPPO ELEVATE RISPETTO ALLAPPRENDIMENTO CONFRONTO COSTANTE CON GLI ALTRI ALUNNI E GENITORI RICHIESTE ELEVATE ALLA SCUOLA MATERNA (lettura e scrittura a 4/5 anni) RAPPORTI FAMIGLIA FIGLIO - ALUNNO

49 www.apel-pediatri.it MEDICALIZZAZIONE DELLA FISIOLOGIA DELEGA AL PEDIATRA E ALLA SANITA VISITE REITERATE PER STARE TRANQUILLI DISORGANIZZAZIONE EDUCATIVA RICHIESTE ELEVATE DI FARMACI RAPPORTI FAMIGLIA FIGLIO - PAZIENTE

50 www.apel-pediatri.it Schiere di bambini che hanno solo il bisogno di essere lasciati crescere,si ritrovano intruppati, contro la loro volonta', non meno che contro il buonsenso, tra i consumatori di una medicina per loro inutile se non dannosa che si e' messa in testa di allevarli fuori dal rischio e dalla malattia. E questa situazione si rivela, segnatamente sotto l'aspetto psicologico, del tutto negativa per bambini e famiglie. Questo clima di continua apprensione porta le famiglie ad un eccesso di protezione dei figli che, cosi' imbozzolati, faticano a trovare spazi di liberta' e dunque a crescere dal punto di vista psicologico, intellettivo e spirituale in armonia con lo sviluppo del loro corpo. Riflessioni dopo la lettura di un libro di Roberto Volpi, dal titolo L'amara medicina, ed. Mondadori.

51 www.apel-pediatri.it Disabilità Dati: 1) Multiscopo: 15,6 per mille (6-14 aa); definizione: disabilità funzioni e/o movimento e/o sensoriale. 2) Handicap scolastico: 23 per mille (6-14 aa); definizione: certificazione scolastica. Trend temporale: 1) apparentemente stabile; 2) in aumento (+10% in 10 anni) Riferimento UE: 15-20 per mille.

52 www.apel-pediatri.it Salute mentale Disturbi pervasivi sviluppo: 0,8% Disturbi apprendimento: 5-6% Disturbi severi del comportamento: 1,6% Depressione: 8% Anoressia : 0,6-0,8% Bulimia : 1-2 % Suicidio : 5,3 (8,8 M; 1,9 F per 100.000 15- 24 aa) tra i più bassi valori in ambito EU

53 www.apel-pediatri.it Aggressione contro di sé risultati di una ricerca Gli adolescenti che hanno presentato ideazione suicidaria sono stati il 19% (101/517). La percentuale dei ragazzi che ha dichiarato di aver compiuto atti di autolesionismo è stata del 9 % (46/517) quella che ha dichiarato di aver tentato il suicidio è stata del 5% (26/517).

54 www.apel-pediatri.it Salute mentale Disabilità persistenti (1,6-2%; n=17.320) Disturbi psicopatol.e/o neuropsicol. (6,7-7,2%; n=67.356) Sofferenza silenziosa e/o grave disturbo psicosociale (8%; n=76.977) Totale: 161.653 su 962.224 (16,7%) Fonte: Regione Lazio

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56 Nel mondo : In accordo con l'O.M.S. (1994) approssimativamente 156 milioni di persone, o il 3% della popolazione dei mondo ha ritardo mentale. Africa 20.310.000 Australia 525.000 Asia 97.710.000 Europa 15.390.000 America Latina 13.800.000 Nord America 8.610.000

57 www.apel-pediatri.it Condizioni genetiche Problemi durante la gravidanza Problemi alla nascita Problemi post-natali Povertà

58 www.apel-pediatri.it Quali sono le cause? Malattie genetiche. A volte il RM è causato da geni anomali ereditati dai genitori o formatisi durante la gestazione o da alterazioni di porzioni più grandi di DNA, come nella sindrome di Down nella sindrome dellX fragile e nella fenilchetonuria. Problemi durante la gravidanza. RM può derivare da un alterato sviluppo del feto in utero. Ad esempio ci possono essere problemi legati allassunzione di alcool da parte della madre o a infezioni Problemi alla nascita. Problemi come quelli che conducono ad una prolungata carenza di ossigeno durante il parto possono causare RM. Malattie e incidenti Malattie come il morbillo e le encefaliti possono causare RM.

59 www.apel-pediatri.it Come si fa la diagnosi? Valutare la capacità di apprendimento, pensiero, risoluzione di problemi e di dare un senso al mondo (IQ o funzionamento intellettuale). Valutare la capacità di comportamento adattativo. -Paragonare le capacità con quelle dei coetanei: - vita quotidiana: vestirsi, andare in bagno, alimentarsi - comunicazione: comprendere una domanda ed essere in grado di rispondere - interazione sociale con coetanei, familiari, adulti

60 www.apel-pediatri.it Gli interventi: conoscenza del problema da parte dei genitori e degli insegnanti (E DIAGNOSI DA PARTE DEL MEDICO incoraggiamento dellindipendenza ma frequente feedback suddividere I percorsi formativi in obiettivi intermedi mettere in pratica concretamente le abilità imparate a scuola confrontarsi con altri genitori e con gli insegnanti

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62 Conferenza Nazionale di Consenso Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività Cagliari, 6-7 Marzo 2003

63 www.apel-pediatri.it E una patologia neuropsichiatrica ad esordio in età evolutiva caratterizzata da inattenzione, impulsività e iperattività. La prevalenza dellADHD è stimata tra il 3-5 % della popolazione in età scolare; la prevalenza delle forme particolarmente gravi (Disturbo Ipercinetico dell ICD 10-OMS) è dell1% della popolazione in età scolare.

64 www.apel-pediatri.it I due terzi dei bambini con ADHD presentano sintomi di altri disturbi e/o situazioni sociali e ambientali disagiate; è auspicabile una gestione multidisciplinare che, come per altre patologie complesse, si attenga a un protocollo diagnostico e terapeutico comune e condiviso. Scopo degli interventi terapeutici è quello di migliorare il benessere globale del bambino: migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei; diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati; migliorare le capacità di apprendimento scolastico; aumentare le autonomie e lautostima; migliorare laccettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini affetti.

65 www.apel-pediatri.it Il primo passo per l'inquadramento diagnostico dell'ADHD è quello di valutare adeguatamente il fenomeno dell'iperattività e/o della disattenzione nel contesto psico-clinico poichè l'iperattività e il disturbo d'attenzione non sono sinonimi di ADHD ma possono essere spiegati anche con altre cause.

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67 SCALA GENITORI PER INDIVIDUAZIONE DI COMPORTAMENTI DI DISATTENZIONE E IPERATTIVITÁ NEL BAMBINO DSM IV * * Modificato da: DMS IV APA 1995 e Scale SDAG Cornoldi, Gardinale, Masi, Pettenò 1996 Indicare con crocetta la casella che meglio descrive questo bambino in rapporto a coetanei dello stesso sesso. MaiQualche volta SpessoMolto spesso Scala A (Disattenzione) 1. Incontra difficoltà nellesecuzione di attività che richiedono una certa cura. 0123 2. Ha difficoltà a mantenere lattenzione nello svolgere incarichi, compiti o nelle attività varie, interrompendosi continuamente o passando ad attività differenti. 0123 3. Quando gli si parla sembra non ascoltare. 0123 4. Non segue fino in fondo le istruzioni e non porta a termine i compiti di scuola, le commissioni che deve fare o gli incarichi (ma non per comportamento oppositivo o incapacità a seguire le direttive). 0123 5. Ha difficoltà a organizzarsi negli incarichi, nelle attività, nei compiti. 0123 6. Evita, non gli piace o è riluttante ad affrontare impegni che richiedono uno sforzo mentale continuato (ad es. i compiti di scuola). 0123 7. Non tiene in ordine le sue cose e perde spesso ciò che gli necessita per il lavoro o le attività (ad es. giocattoli, diario, matite, libri). 0123 8. Si lascia distrarre facilmente da stimoli poco importanti. 0123 9. E sbadato, smemorato, nelle attività quotidiane. 0123 Totale (pos 14)

68 www.apel-pediatri.it Scala B (Iperattività/Impulsività) 1. Da seduto giocherella con le mani o con i piedi o non sta fermo o si dimena. 2. Lascia il suo posto in classe o in altre situazioni dove dovrebbe restare seduto. 3. Corre intorno e si arrampica di continuo, quando non è il caso di farlo (nelladolescenza può trattarsi per lo più di irrequietezza). 4. Ha difficoltà a giocare o a intrattenersi tranquillamente in attività ricreative. 5. E sempre sotto pressione o spesso si comporta come se fosse azionato da un motore. 6. Non riesce a stare in silenzio: parla troppo. 7. Spara le risposte prima che sia terminata la domanda. 8. Ha difficoltà ad aspettare il suo turno. 9. Interrompe o si intromette (per esempio nelle conversazioni o nei giochi degli altri). Totale (pos 14)

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70 www.apel-pediatri.it Prevenzione del RM - Prevenire la carenza di folati preconcezionale - carenza di iodio - screening della fenilketonuria, ipotiroidismo congenito - evitare alcool in gravidanza, - chirurgia precoce per craniostenosi, - prevenzione anomalie cromosomiche (età, amniocentesi) - prevenzione del morbillo e di altre malattie prevenibili con i vaccini - prevenzione degli incidenti

71 www.apel-pediatri.it Disturbi pervasivi dello sviluppo: forme cliniche secondo DSM-IV e ICD-10 A) Autismo infantile B) Sindrome di Rett C) Disturbo disintegrativo dellinfanzia D) Sindrome di Asperger E) Disturbi generalizzati dello sviluppo non altrimenti specificati (comprendenti lautismo atipico codificato dallICD- 1O) F) Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati (ICD-10).

72 www.apel-pediatri.it Disturbi dellApprendimento Stima complessiva: dal 3 al 10% della Popolazione Scolastica In Italia: 3,4% (Levi) – 3,6% (De Renzi)

73 www.apel-pediatri.it 1.Sordità 2.Ritardo del linguaggio 3.Disturbo fonetico-fonologico 4.Disartria 5.Disprassia 6.Disfonia 7.Disfasia infantile 8.Disturbo cognitivo 9.Disturbo dell'apprendimento scolastico 10.Disturbo della memoria 11.Dislessia 12.Disortografia 13.Discalculia 14.Deglutizione atipica 15.Afasia 16.Anartria 17.Incompetenza velo-faringea 18.Disfagia

74 www.apel-pediatri.it Comorbidità dei Disturbi di Apprendimento con altre categorie psicopatologiche 10-25% di soggetti affetti da: disturbi della condotta, disturbo Oppositivo-Provocatorio, ADHD, disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico

75 www.apel-pediatri.it Disturbi dellapprendimento: Disturbo della lettura DISLESSIA Disturbo dellespressione scritta Disturbo della compitazione Disturbo specifico di scrittura o disortografia Disturbo del calcolo Disturbo delle abilità aritmetiche Discalculia

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77 Perchè un bambino non sa leggere? Perchè scrive così male? Perchè non sa le tabelline? Forse il suo problema è la dislessia? La dislessia è una difficoltà che riguarda la capacità di leggere e scrivere in modo corretto e fluente. Leggere e scrivere sono atti così semplici ed automatici che risulta difficile comprendere la fatica di un bambino dislessico. Purtroppo in Italia la dislessia è poco conosciuta, benchè si calcoli che riguardi almeno 1.500.000 di persone. La dislessia non è causata da deficit di intelligenza né da problemi ambientali o psicologici o da deficit sensoriali o neurologici.

78 www.apel-pediatri.it Maltrattamento infantile

79 www.apel-pediatri.it Gli atti e le carenze di cure che turbano gravemente il bambino, attentano alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono di: - trascuratezza e/o - lesioni di ordine fisico e/o - psichico e/o - sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987

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81 CLASSIFICAZIONE DELLE FORME DI MALTRATTAMENTO Abuso fisico (22%) Trascuratezza –trascuratezza fisica (45%) –trascuratezza educativa –trascuratezza emozionale (22%) Abuso sessuale (18%) Abuso emozionale (18%) (Ammaniti 2001) Spesso in forma mista (Mrazek 1993), spesso allinterno della famiglia

82 www.apel-pediatri.it Abuso e maltrattamento Dato: 5 per mille (abuso sessuale 16%) Fonte: inchiesta CISMAI, 1997 Definizione: casi segnalati/anno Trend: aumento (migliore sensibilità diagnostica?) Riferimento internazionale: difficile, apparentemente nella media (UK a parte)

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84 Il maltrattamento invisibile, il maltrattamento impensabile Il maltrattamento allinfanzia risulta invisibile, in quanto è impensabile. Noi possiamo percepire solo le forme che in qualche misura abbiamo già in mente. Il maltrattamento allinfanzia è un fenomeno che tende ad essere evacuato dalla mente per diverse ragioni. Essendo troppo doloroso da pensare, il fenomeno risulta troppo difficile da percepire.

85 www.apel-pediatri.it C. Foti (a cura di), Dovè andata la strega che mangia i bambini?, Centro Studi Hänsel e Gretel, Moncalieri, 1989 Tanto per cominciare: riconosciamo il nostro maltrattamento

86 www.apel-pediatri.it Il maltrattamento più impensabile: il maltrattamento intrascolastico «Le vie dellinferno sono lastricate di buone intenzioni.» (proverbio italiano)

87 www.apel-pediatri.it Maltrattamento per omissione di: -Diagnosi (vedi quanto esposto) -Informazione ed educazione -Prevenzione

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91 Descriviamo due casi mortali di abuso di bambini. I vicini erano ignari della scomparsa delle vittime avvenuta 1.5 mese e 1 anno prima. Sono stati descritti casi mortali di abuso di bambini in cui i vicini, pur essendo a conoscenza dell'abuso, non hanno informato le autorità. La mancanza di preoccupazione circa il benessere dellinfanzia nella Comunità è il principale ostacolo alla prevenzione dellabuso. Il mezzo più efficace per prevenire ed impedire l'abuso è quello di istruire la Comunità su come riconoscere i segni di abuso e come informare le autorità. Un grande ruolo nell'impedire l'abuso lo hanno i servizi sociali..

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98 Vittime violenze sessuali < 10 anni 2004

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100 Comportamenti sessuali frequenti nei bambini (primi anni di vita, asilo e primi anni di scuola) Masturbazione Toccare i propri genitali (si riduce con letà) Toccare il seno materno (si riduce con letà) Mostrare i propri genitali ad altri bambini e ad adulti (si riduce con letà)

101 www.apel-pediatri.it Bambini più grandi (età scolare e prima adolescenza) Masturbazione Interesse per laltro sesso Far domande sul sesso Guardare foto di nudi Drawing sexual parts Parlare di sesso Usare parole sessuali Giocare al sesso (toccare e/o guardare i genitali) tra classi di età di meno di 4 anno di differenza) senza forzature (forza, pressione, paura ecc.) Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998.

102 www.apel-pediatri.it Comportamenti sessuali di allarme Inserimento ripetuto di oggetti in ano e/o vagina Conoscenza inappropriata, per letà del sesso, per es: sapere come pezzi o parti si uniscono per manifestazioni sessuali Bambino che chiede di essere baciato o toccato in aree erogene Giochi sessuali che interessano uno o più dei seguenti: – Rapporto oro-genitale – Rapporto ano-genitale – Rapporto genitale-genitale – Penetrazione digitale della vagina/ano – Quattro anni o più di differenza di età Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998.

103 www.apel-pediatri.it Esempi di alterazioni aspecifiche del comportamento Johnson (2002). Improvvisi/gravi cambiamenti della personalità/condotta Enuresi/encopresi Incubi/Disturbi del sonno Mentire Rubare Piromania Fughe Distruttività Atteggiamenti aggressivi Evitare improvvisamente alcune persone o luoghi Regressione o improvvisi cambiamenti di carattere Scarsi rapporti con i coetanei Improvviso peggioramento scolastico/comportamenti Droghe

104 www.apel-pediatri.it Caso clinico Roberto 4 anni, sorellina, Anna di 2 anni. Genitori sposati da 7 anni Madre lavora a tempo parziale Roberto e Anna frequentano Nido e Asilo Nei week-end talora stanno con un vicino di casa di 14 anni, David La mamma si reca dal pediatra in quanto ha assistito alla scena di Roberto che faceva sesso orale con la sorella 3 settimane dopo Roberto cerca di fare sesso orale, allasilo, con un bambino di tre anni Gli viene chiesto da chi ha visto questo gesto e risponde David

105 www.apel-pediatri.it Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Presidente della Associaz. Pediatri Extraospedalieri Genovesi Il pediatra in bilico tra i due genitori

106 www.apel-pediatri.it Divorzio: definizione Processo dinamico che si sviluppa in un certo periodo di tempo. Le alterazioni della vita famigliare iniziano prima della separazione fisica e continuano dopo il divorzio legale

107 www.apel-pediatri.it Divorzio Non è la separazione, ma il conflitto che può creare difficoltà emozionali di lunga durata

108 www.apel-pediatri.it Divorzio La risposta iniziale di un bambino ad una separazione non può essere utilizzata per predire lassetto emozionale a lungo termine

109 www.apel-pediatri.it Il pediatra dovrà essere più attivo nelle comunità e nelle scuole e collaborare con altre discipline e gruppi di supporto sociali R. J. Haggerty Child Health 2000: New Pediatrics in the Changing Environment of Children's Needs in the 21st Century Pediatrics Vol. 96, 1995 Divorzio

110 www.apel-pediatri.it - Una buona percentuale di bambini presentano manifestazioni cliniche nel primo anno del divorzio: aumento della aggressività in età scolare depressione nelle ragazze in età pre ed adolescenziale Divorzio: considerazioni finali

111 www.apel-pediatri.it Divorzio: considerazioni finali - Può essere una soluzione se il rapporto tra coniugi non funziona - La riduzione della ostilità familiare può essere costruttiva - Problemi economici per le madri - Oltre il 50% dei bambini non vede il padre dopo il divorzio

112 www.apel-pediatri.it SEPARAZIONE, DIVORZIO Fattori di rischio e vulnerabilità generali Variabilità clinica dei disturbi nei bambini in base alletà: –particolare vulnerabilità sotto i 3 anni –tra 2 e 3 anni, comportamenti di tipo regressivo con pianto, irritabilità e ritorno alluso degli OT –tra 3 e 4 anni, timore di perdere anche laltro genitore, insicurezza, sensazione di atto ostile nei propri confronti, sensi di colpa (Wallerstein e Kelly 1980) –in età successive, da lievi disturbi del comportamento ad accessi di angoscia, episodi anoressici o di insonnia, depressione, dist. della condotta (Horner et al. 2001)

113 www.apel-pediatri.it LA CAPACITA DI RESISTERE Perché alcune persone crollano sotto il peso degli stress mentre altre sembrano attraversare indenni avverse condizioni di vita ed eventi traumatici quali malattie, abusi sessuali, incidenti dauto, lutti o guerre? La risposta di un soggetto a simili eventi (la sua capacità di resistere) è il risultato di uninterazione dinamica tra fattori di rischio e fattori protettivi, appartenenti a diversi livelli: biologico, psicologico, sociale, ambientale (Cicchetti 1984, Sroufe-Rutter 1984)

114 www.apel-pediatri.it RESILIENCE (RESILIENZA) Per questi soggetti è stato introdotto il concetto di resilience (resilienza), ossia di flessibilità, di adattamento positivo in risposta ad una situazione avversa, (da intendersi sia come condizione di vita sfavorevole sia come evento traumatico ed inatteso (Masten, Best e Garmezy 1990, Masten e Coatsworth 1998)

115 www.apel-pediatri.it Il bambino immigrato e la scuola Dati: - 30% dei bambini immigrati ha almeno un anno di ritardo; - 20-25% ha due anni di ritardo; - solo il 30% dei bambini immigrati arriva all'ultimo anno di scuola elementare alletà giusta. - Circa il 30% dei minori immigrati presenti nel nostro Paese NON frequenta la scuola (Ministero dellIstruzione) Oggi comunque i dati indicano che la quasi totalità dei bambini immigrati frequentano dalle Scuole dellInfanzia alla Scuola Media con soddisfacente regolarità: la dispersione scolastica avviene nel passaggio agli Istituti Superiori, non ancora adeguatamente formati ad accoglierli.

116 www.apel-pediatri.it CHE COSE IL BULLISMO "Uno studente è oggetto di azioni di bullismo, ovvero è prevaricato o vittimizzato, quando viene esposto, ripetutamente nel corso del tempo, alle azioni offensive messe in atto da parte di uno o di più compagni." Questa è la definizione che dà del bullismo Olweus, uno dei massimi studiosi di questo fenomeno.

117 www.apel-pediatri.it AZIONI DI BULLISMO –fisico: prendere a pugni o calci, prendere o maltrattare gli oggetti personali della vittima; –verbale: insultare, deridere, offendere; –indirette: fare pettegolezzi, isolare dal gruppo. –Dura nel tempo (settimane o mesi) –La vittima non può difendersi