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Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia Ciro Scognamiglio (Rianimazione di Cardiochirurgia) A.O.V. Monaldi di.

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1 Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia Ciro Scognamiglio (Rianimazione di Cardiochirurgia) A.O.V. Monaldi di Napoli

2 Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Si definisce tale lOspedale che possiede almeno tre strutture di alta specialità organizzate in aree funzionali omogenee con unorganizzazione dipartimentale dei servizi (DMS 29/01/1992)

3 CARDIOCHIRURGIA Sala da risveglio Terapia Intensiva Rianimazione

4 Marketing competitivo Studio delle esigenze di mercato Programmazione delle esigenze di mercato Contesti concorrenziali definiti Rapporto migliore con la clientela Adeguamento alle esigenze clienti/utenti Proiettare limmagine verso un consenso e una credibilità

5 Marketing relazionale Elasticizzare lofferta in base alle modificazioni socio-antropologiche del bacino dutenza Considerare larea geografica di appartenenza Rivalutare le risorse umane e strutturali

6 Benchmarking strategico (rapporti relazionali) Riduzione degli attriti per i cambiamenti Adozione di pratiche innovative Crescita della responsabilizzazione Coinvolgimento dei dipendenti

7 Benchmarking strategico (rapporti gestionali) Crescita della competitività Definizione di progetti Aumento degli indici di soddisfazione Sviluppo della qualità (sotto tutte le forme)

8 Dalle categorie alla catena Dalle categorie di identificazione citate, si passa alla catena del valore cioè le attività primarie della struttura (Pronto Soccorso, Accettazione, Degenze mediche, Degenze chirurgiche, Prestazioni ambulatoriali, Day hospital)

9 Chi accede alla struttura? Patologie valvolari Patologie coronariche Patologie da dissezioni Patologie aneurismatiche Patologie da dilatazione cardiaca (trap.) Indagini strumentali cruenti 118

10 Interdisciplinarietà Per le enormi professionalità afferenti, il centro diventa riferimento per le attività di: Cardiologia Emodinamica Elettrostimolazione Chirurgia vascolare (e generale) Diagnostica invasiva

11 Infezioni ospedaliere? Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può oscillare oltre il range dato dallOMS. In considerazione dei periodi caldi lOMS considera ottimale una oscillazione tra il 5% e il 7% Il nostro centro, per lanno 2003, ha potuto vantare valori più bassi

12 Un incubo lungo una notte! Lattività chirurgica e lalta tecnologia necessaria per assistenza in Terapia Intensiva sviluppano criteri di emarginazione dati dalla somma dellesclusione e dellelusione manifestando: Delusione Insoddisfazione Agitazione Insofferenza

13 Obiettivi assistenziali Individuazione della patologia Applicazione dei processi terapeutici > terapia funzionale > dimensione relazionale

14 Bisogni MASLOW > fisiologici > sicurezza > sociali > stima > autorealizzazione

15 Bisogni HARRINGTON Consapevolezza e delega Impegno e coinvolgimento Partecipazione e leadership

16 Sistema del tutto compensativo Linfermiere si sostituisce del tutto al paziente compensando le attività che il paziente non è in grado di effettuare

17 Sistema in parte compensativo Linfermiere interagisce con le capacità limitate del paziente

18 Sistema educativo di supporto Linfermiere diventa educatore per il corretto reinserimento del paziente nella società

19 Tipi di intervento Fisioterapici Analgesici Psico-sociologici Antropologici Di controllo: farmaci dieta

20 Monitorizzazione e controllo del paziente in Rianimazione di Cardiochirurgia Dallaccettazione alla dimissione

21 Accoglienza Completato lintervento lospite viene accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con assistenza respiratoria continua ed infusione di farmaci inotropi mediante pompe elettriche computerizzate

22 Accoglienza Allaccoglienza dellospite provvederanno : Un cardiochirurgo Un anestesista Due infermieri

23 Controllo immediato Uno dei due infermieri avrà cura di : Registrare lospite Preparare la documentazione Richiedere un Rx torace Praticare un ECG Praticare una emogasanalisi Controllare lesatta monitorizzazione del paziente

24 EMOGASANALISI Ph Pco2 Po2 Hco3 SBC Hb Ht K Na Ca Cl Gluc

25 Monitoraggio Linfermiere ha in gestione gli apparecchi per monitorare : Lattività elettrica del cuore La respirazione Il bilancio idro – elettrolitico La diuresi cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare compromesse

26 Monitoraggio Linfermiere è la prima persona che deve sapere cogliere ogni segno di miglioramento o di peggioramento Losservazione del paziente critico dipende da un nursing attento, da una valutazione costante, da un controllo critico degli strumenti ad esso connessi

27 Monitoraggio Linfermiere deve avere: Alto livello di preparazione Alto livello di conoscenza Preparazione adeguata Preparazione responsabile

28 Psicologia (dolore reale e dolori nascosti) Linfermiere: Deve avere un atteggiamento adeguato Essere pronto a comunicare Avere risposte chiare e comprensibili Rispettare gli ideali del paziente Deve considerare la persona in tutte le sue dimensioni Essere al centro di una società multi – etnica

29 Piano Assistenziale In Terapia Intensiva è indispensabile formulare un piano assistenziale : Che non sia vincolato a stantii protocolli Che tenga conto dei diversi monitoraggi Che sia rispondente ai bisogni di igiene e cura posturale Che sia di prevenzione alle infezioni

30 Piano Assistenziale Il piano assistenziale comprende il periodo di assistenza tra la pre-estubazione e la post- estubazione Ha cura della corretta gestione del tubo endotracheale Considera la corretta somministrazione della terapia

31 Assistenza pre-estubazione Nellimmediato post-operatorio il paziente si presenterà con i seguenti presidi: Tubo orotracheale Catetere venoso centrale Due o più vie di infusione periferiche Due drenaggi mediastinici e, alloccorrenza, uno o due drenaggi pleurici

32 Assistenza pre-estubazione Una via arteriosa Il catetere vescicale Il sondino naso-gastrico Due o quattro elettrodi intra-cardiaci collegati ad un pace-maker provvisorio

33 Assistenza pre-estubazione Cosa occorre fare allarrivo del paziente in Terapia Intensiva? Collegamento al respiratore automatico in MMV Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (PA), della pressione venosa centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG) e della temperatura centrale e periferica

34 Assistenza pre-estubazione Collegamento dei drenaggi al sistema di aspirazione Controllo delle perdite ematiche e della funzione respiratoria Monitoraggio orario della diuresi e del bilancio idrico Collegamento degli elettrodi temporanei al pace-maker esterno

35 Assistenza pre-estubazione Esecuzione su carta di un ECG completo Verifica pervietà del drenaggio gastrico Monitoraggio dellequilibrio acido-basico e della ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire con regolarità Esecuzione di Rx torace non appena i parametri emodinamici si siano stabilizzati

36 Assistenza pre-estubazione Broncoaspirazione al bisogno Verifica della pervietà del circuito respiratorio interno (controllare che il tubo oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non sia sposizionato) Manutenzione delle vie venose e arteriose

37 Assistenza pre-estubazione Controllare il corretto funzionamento delle pompe elettriche computerizzate per linfusione di farmaci inotropi Programmare lesecuzione di un prelievo venoso per gli esami ematochimici con attenzione agli indici della coagulazione e delle infezioni

38 Estubazione Lestubazione, o deconnessione del paziente dal ventilatore automatico, è una manovra difficile e delicata che deve tener conto delle condizioni del soggetto nella sua globalità 1. Guanti sterili 2. Siringa monouso 3. Sondino per broncoaspirazione

39 Estubazione (eventuali problemi) Agitazione del paziente Broncostenosi Tubo orotracheale ostruito da secrezioni Presenza di sangue Tubo orotracheale non in sede Tubo orotracheale bloccato dal sondino naso-gastrico

40 Tubo oro-tracheale Il tubo oro-tracheale : Eun cilindro aperto da entrambi gli estremi con una curvatura anatomica E provvisto di una cuffia nella parte distale che lo fissa alla trachea Nella parte prossimale, che sporge dalla bocca, lo collega al respiratore artificiale con una miscela di gas tra 50% e il 60%

41 Intubazione Lintubazione provoca condizioni fisiologiche nuove alterando il riscaldamento e lumidificazione dei gas ispirati e il normale drenaggio delle secrezioni tracheo-bronchiali Indipendentemente dalle condizioni che hanno reso necessaria la manovra, la sorveglianza dovrà essere costante e attenta

42 Intubazione (complicanze) Estubazione accidentale Mancata tenuta della cuffia Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni o sanguinamento Morsicatura o inginocchiamento del tubo per compressione sulla parete

43 Intubazione (problematiche) Le problematiche, favorite da fattori locali dovuti al materiale usato, alle metodiche di connessione al ventilatore e a quelle di nursing, sono: Edema della glottide,broncospasmo Disfonia, disfagia Faringiti, laringiti Fistole (specie nei pazienti lungodegenti)

44 Intubazione (controllo) La manovra terapeutica che può garantire il fine ottimale dellintubazione è la tracheo- broncoaspirazione che consente la rimozione delle secrezioni presenti nellalbero bronchiale. Due infermieri Un infermiere e un medico

45 Rx torace Ufficializza uno status iniziale Valuta una patologia di base nel suo decorso o nelle sue complicanze Visualizza la posizione dei tubi di drenaggio, cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro……

46 Rx torace (difficoltà) La difficoltà è quella di eseguire lesame radiografico nella posizione più corretta possibile e di fare assumere, al paziente, la stessa posizione nei successivi controlli. Da ricordare: dare al paziente una posizione eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o un versamento pleurico (aria verso lalto e liquido verso il basso)

47 Rx torace (limiti ed errori) Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate, i limiti e gli errori di un torace a letto sono: Potenza limitata Una distanza breve tra tubo e film Identificazione errata della silhouette cardiaca data dalla posizione supina

48 Rx torace (limiti ed errori) Sforzo inspiratorio ridotto Maggiore insufflazione polmonare data dal ventilatore Sposizionamento del tronco Errata attribuzione del radiogramma

49 Linea arteriosa Consente di monitorare la pressione arteriosa sistemica Consente di eseguire prelievi ematici per i controlli emogasanalitici, ematochimici e colturali

50 Linea arteriosa E una via di accesso arterioso diffusa per la facile reperibilità e per la presenza di anastomosi con larteria ulnare Il catetere deve essere controllato per verificare leventuale presenza di fenomeni ischemici e il corretto funzionamento del sistema Si provvederà alla sua disinfezione periodica

51 Linee di infusione Il paziente si presenta con, almeno, tre vie di infusione: Due periferiche Una giugulare sinistra

52 Linee di infusione (giugulare sinistra) Incannullata con un catetere a tre vie, viene utilizzata per: Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno idrico e calorico quotidiano Somministrazione della terapia endovenosa Misurazione della pressione venosa centrale (PVC) Infusione di farmaci inotropi

53 Linee di infusione (giugulare sinistra) La velocità di infusione dei liquidi non deve essere inferiore a 10ml/h per non favorire un habitat batterico ed è preferibile usare una pompa peristaltica Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e deflussori ogni 24 ore Attenzione allutilizzo contemporaneo di farmaci non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare il nome e la concentrazione su ogni pompa di infusione

54 Vie periferiche Utilizzate per infondere sangue, emoderivati, liquidi di supporto (mai per soluzioni contenenti potassio o inotropi a concentrazione acida o oleosa!!) Rimosse non appena si riterrà inutile avere altre vie per eventuali situazioni critiche

55 Cateterismo vescicale Il catetere vescicale è utilizzato per monitorare la diuresi oraria e per lo svuotamento della vescica nei pazienti che vanno incontro a fenomeni di ritenzione urinaria Il più usato è il Foley il lattice fissato alla vescica grazie al gonfiaggio di un palloncino situato alla punta distale

56 Cateterismo vescicale A livello prossimale sono presenti due vie: Una per il gonfiaggio del palloncino Una per la fuoriuscita dellurina e che sarà connessa al sistema di raccolta a circuito chiuso

57 Cateterismo vescicale E buona regola mantenere il catetere in sito per breve tempo: Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni dubbio Pulire il meato urinario con sostanze idonee ogni giorno Eseguire controlli colturali in situazioni sospette e secondo protocolli

58 Drenaggio toracico Il paziente presenterà due drenaggi mediastinici e due pleurici per aspirare eventuali raccolte ematiche nello spazio pericardico e pleurico, per permettere una riespansione polmonare e per impedire eventuali tamponamenti cardiaci Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo monouso di raccolta chiamato Pleur Evac

59 Drenaggio toracico Prevenire coaguli o tappi usando la pratica definita mungitura Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni giorno Eventuali campioni di liquido raccolti saranno controllati microbiologicamente

60 Drenaggio gastrico Si arriva allo stomaco mediante un sondino che sfrutta, come via di accesso, la via nasale Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare lo stomaco del ristagno, di accumulo di aria, di provvedere ad una alimentazione liquida, di praticare una terapia orale altrimenti impossibile

61 Monitoraggio elettrocardiografico continuo Si tratta del modello di controllo più diffuso. La funzione cardiaca viene valutata: In termini di frequenza cardiaca e ritmo cardiaco In valutazione della funzionalità del sistema cardiaco di conduzione Nel rilevare le alterazioni della frequenza cardiaca in tempo reale

62 Monitoraggio elettrocardiografico continuo Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiaco Nel fare una diagnosi rapida delle aritmie pericolose o potenzialmente fatali

63 Monitoraggio della temperatura Sono due le temperature rilevate e studiate per analizzare la situazione termica del paziente: La temperatura centrale che riflette la situazione degli organi interni La temperatura superficiale, o periferica, che identifica lo stato di perfusione del paziente

64 Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC) Il monitoraggio elettronico della Pressione Venosa Centrale (PVC) costituisce una procedura fondamentale per ricavare utili informazioni relative alle condizioni di riempimento del ventricolo destro

65 Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC) Incrementi della PVC possono aversi: Nel cuore polmonare acuto (da embolia polmonare) Da infarto miocardico a carico del ventricolo destro Tamponamento cardiaco Pericardite costrittiva Valvulopatia tricuspidalica o polmonare Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione di liquidi)

66 Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC) La riduzione della PVC ci indicherà: Diminuzione della volemia (emorragia, perdita di liquidi corporei di varia natura) Vasodilatazione venosa (con riduzione del ritmo di sangue al cuore destro)

67 Tecnologia Lo sviluppo tecnologico ci impone una capacità di adattamento ai nuovi presidi ed al loro corretto uso e gestione: Swan-Ganz Respiratore Domiciliare Emofiltrazione Picco Contropulsazione Aortica

68 Swan - Ganz Una volta inserito, il gonfiaggio del palloncino farà apparire londa di pressione incuneata PCP Il rilievo del suo valore è un indice del riempimento e del funzionamento delle sezioni sinistre del cuore e serve per i calcoli emodinamici

69 Respiratore Domiciliare Ormai tutti i Respiratori Domiciliari hanno le stesse caratteristiche degli apparecchi in dotazione presso le strutture ospedaliere

70 Respiratore Domiciliare Assist Control Ventilation (ACV) – il ventilatore fornisce atti meccanici a frequenza preselezionata Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) – a frequenza preselezionata permette il respiro spontaneo tra un atto meccanico e laltro senza sovrapporsi alla meccanica e riducendo il rischio di alcalosi e iperventilazione Pressure Controlled Ventilation (PCV) – ventilazione con ciclaggio a pressione completamente controllata dal ventilatore Pressure Support Ventilation (PSV) – permette di determinare, al paziente in respiro spontaneo, il volume dellinflazione e la durata del ciclo respiratorio

71 Respiratore Domiciliare Positive end Expiratory Pressure (PEEP) – Si può aggiungere un dispositivo limitatore di pressione che arresta lespirazione al raggiungimento di una pressione preselezionata; si può ventilare il paziente con volumi di inflazione elevati e frequenze respiratorie rapide (iperventilazione) La PEEP migliora lo scambio gassoso diminuendo lo shunt intrapolmonare e aumenta la compliance polmonare

72 Respiratore Domiciliare Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) – E utilizzata per lo svezzamento del paziente dal respiratore automatico poco prima della sua estubazione e può essere erogata anche attraverso maschere o caschi con valvole pressurizzate regolabili per evitare lintubazione

73 Emofiltrazione Sfrutta la differenza di pressione che permette al soluto di attraversare una membrana (come avviene nel glomerulo renale). Più facilmente passa lacqua (ultrafiltrato) che contiene prodotti del metabolismo, elettroliti e aminoacidi

74 Picco Attraverso un catetere posto in arteria femorale si potrà rilevare: La gittata cardiaca in continuo (CO) Lo stroke volume (SV) Le resistenze vascolari sistemiche (SVR) La pressione arteriosa (PA) La frequenza cardiaca (HR) La contrattilità (dPMAX) Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar. il danno polmonare (EVLW)

75 Contropulsazione Aortica Il dispositivo è inserito in arteria femorale, fatto avanzare in aorta, con lestremità appena sotto larteria succlavia sinistra Il pallone si sgonfia in sistole e si gonfia in diastole La metà dei posizionamenti avviene nel postoperatorio E diventato un ausilio per i trapianti cardiaci Le complicanze: ischemia degli arti inferiori e setticemia

76 Contropulsazione Aortica Indicazioni: Circolazione extracorporea Trapianto cardiaco Infarto miocardico acuto con shock cardiogeno Insufficienza mitralica acuta Angina instabile Controindicazioni: Insufficienza aortica Dissezione aortica Protesi in aorta toracica

77 Enzimi Mioglobina 2/3 ore (precocissimo) Troponina I 6/8 ore (precocissimo) Troponina T Ckmb muscolo cardiaco Ckmm muscoli lisci Ckbb muscoli cerebrali Ckmb mass indicizzato

78 Conclusioni Perché ? >>>>>> Per chi ? >>>>>> Per cosa ? >>>>>> Conoscenza Saper essere Saper fare

79 Infermiere = Manager Sanitario Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al Problem solving (soluzione) di Schimdt al Problem finding (trovare) di E. Morin al Problem setting (fissare) e al Just-in-time (disporre del pezzo giusto al momento giusto)

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