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Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20091 OSTEOPOROSI E MALATTIE RENALI Relatore: Mamazza Dr. Salvatore Specialista in Ortopedia e Traumatologia Socio Simg.

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1 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20091 OSTEOPOROSI E MALATTIE RENALI Relatore: Mamazza Dr. Salvatore Specialista in Ortopedia e Traumatologia Socio Simg

2 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20092 PREMESSA LOsteoporosi è una progressiva malattia dello scheletro caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da un deterioramento della struttura microarchitettonica dellosso, con aumentata fragilità ed un conseguente aumentato rischio di fratture

3 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20093 Infatti il tessuto osseo è ben lungi dallessere una struttura statica ed inerte, come la sua funzione di sostegno potrebbe far pensare, ma piuttosto è sottoposto ad una continua attività di rimodellamento lungo tutto larco della vita. Premessa

4 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20094 La componente cellulare è costituita da diversi tipi di cellule Osteoblasti elementi osteoformativi Osteoclasti deputati alla distruzione dellosso Premessa

5 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20095 Fra i anni si raggiunge il cosiddetto Picco di massa ossea Picco di massa ossea

6 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20096 Dai 40 anni in poi lattività osteoclastica inizia progressivamente a superare quella osteoblastica, portando ad una lenta riduzione del patrimonio osseo di ciascun individuo, favorendo quindi linsorgenza dellosteoporosi Premessa

7 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20097 Lomeostasi di questo processo è mantenuta da un complesso sistema endocrino che vede coinvolti diversi ormoni e lo stesso calcio PARATORMONE CALCITONIA VITAMINA D ESTROGENI ANDROGENI GLUCOCORTICOIDI ORMONI TIROIDEI INSULINA

8 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20098 Secreto dalle paratiroidi è un ormone ipercalcemico, che viene secreto ogni qualvolta si abbia un abbassamento della calcemia al fine di ripristinare i livelli ematici del calcio. Tale effetto si esplica a livello renale, favorendo il riassorbimento del calcio a livello dei tubuli renali ed a livello osseo, promuovendo lattivazione degli osteoclasti e quindi la rimozione del calcio dallosso

9 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20099 secreta dalle cellule parafollicolari della tiroide, contrasta lazione del paratormone, riducendo i processi demolitivi dellosso, inibendo lattività degli osteoclasti

10 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ introdotta con la dieta e attivata nella cute dalla irradiazione solare, svolge un importante ruolo a livello intestinale promuovendo la sintesi di una proteina che lega il calcio favorendone lassorbimento

11 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Inibiscono lattività osteoclastica favoriscono la formazione della matrice proteica

12 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ I glucocorticoidi (ormoni surrenalici) hanno unazione depressiva sulla formazione dellosso inibiscono la maturazione degli osteoblasti inibiscono lassorbimento intestinale del calcio antagonizzando lazione della vitamina D stimolano la secrezione del PTH

13 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Aumentano sia il riassorbimento che la costruzione di tessuto osseo decalcificazione risultato finale : decalcificazione

14 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ promuove la captazione degli aminoacidi a livello delle cellule ossee e stimola la sintesi del collagene osseo

15 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ qualunque patologia comporti una alterazione endocrina che coinvolge i sopraddetti ormoni può essere una causa di osteoporosi

16 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ si possono avere le ossa fragili anche per altri motivi cambiando la causa cambia la valutazione del rischio

17 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Tra queste, le nefropatie che evolvono verso linsufficienza renale cronica (IRC) sono causa delle alterazioni ossee di più severa entità e configurano il quadro della osteodistrofia renale

18 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ il ruolo chiave svolto dal rene nella regolazione del metabolismo calcio-fosforo giustifica la comparsa di alterazione del metabolismo minerale e di osteopatie metaboliche nei pazienti con malattie renali

19 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ La comparsa di osteopatie metaboliche nei pazienti con IRC deriva dal ruolo chiave svolto dal rene nella regolazione dellomeostasi minerale. Il rene modula lequilibrio esterno di calcio, fosforo e magnesio presiede alla sintesi di 1,25-di-idrossi-colecalciferolo (1,25 (OH)2D3) degrada e rimuove dal circolo lormone paratiroideo (PTH) è il principale responsabile della escrezione di alluminio.

20 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Nei pazienti nefropatici operano gli stessi meccanismi patogenetici responsabili della comparsa dellosteoporosi primitiva 1. la perdita di massa ossea e il rischio di frattura compaiono più precocemente 2. hanno una maggiore prevalenza in questi soggetti

21 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ osteopenia Una condizione di osteopenia può, tuttavia, comparire in alcune patologie: 1. la calcolosi renale 2. lacidosi tubulare Con funzione renale normale o lievemente ridotta

22 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Molti autori hanno descritto unassociazione fra calcolosi calcica idiopatica e riduzione della densità minerale ossea, che è più evidente nei pazienti con ipercalciuria, ma può essere presente anche nei soggetti normocalciurici

23 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Lipercalciuria non è una condizione necessaria per la comparsa di osteopenia e la sua presenza non sembra aggravare la perdita di massa ossea nei pazienti con calcolosi renale. Unalimentazione particolarmente ricca di proteine animali, che è descritta nei pazienti con calcolosi renale, è in grado di indurre una lieve acidosi metabolica, la quale, a sua volta, può provocare perdita di massa ossea e aumentare lescrezione urinaria di calcio

24 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Tutti i pazienti con ipercalciuria idiopatica, tuttavia, mostrano una riduzione della densità minerale ossea, che sembra più marcata nei soggetti con fasting hypercalciuria e con ipercalciuria renale, piuttosto che i quelli con ipercalciuria assorbitiva di tipo I

25 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Questo dato non è confermato da tutti, infatti alcuni autori non hanno riscontrato queste differenze nelle diverse forme di ipercalciuria. Studi istomorfometrici, condotti su pazienti calcolotici con ipercalciuria, hanno messo in evidenza una riduzione dellattività osteoblastica associata, o meno, con un incremento del riassorbimento osseo osteoclasto- mediato. In particolare Malluche et al. Hanno osservato una ridotta formazione osteoblastica della matrice ed una mineralizzazione secondaria ritardata o assente

26 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ ACIDOSI TUBULARE RENALE Col termine di acidosi tubulare renale (ATR) si intende una serie di alterazioni: processi di trasporto degli ioni idrogeno dei processi di trasporto e di secrezione tubulare del bicarbonato o di entrambi.

27 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Le acidosi tubulari sono caratterizzate: una funzione glomerulare relativamente normale, da unacidosi metabolica con ipercloremia valori normali del gap anionico plasmatico.

28 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Le alterazioni tubulari possono essere localizzate : 1.a livello del tubulo prossimale (acidosi tubulare renale prossimale o di tipo II) 2.o a livello del tubulo distale (acidosi tubulare renale distale o di tipo I ) 3.Sono state descritte anche altri due tipi di acidosi tubulare e precisamente il tipo III e il tipo IV. Il tipo III presenta caratteristiche comuni al tipo I e II, il tipo IV associa, al difetto di acidificazione, una iperpotassiemia

29 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ L ATRP è provocata da una compromissione del riassorbimento dei bicarbonato a livello del tubulo prossimale ed è caratterizzata da una ridotta soglia renale dei bicarbonati, che è generalmente compresa tra 22 mmol/L nei bambini e 26 mmol/L negli adulti. I meccanismi di acidificazione a livello del tubulo distale sono integri; ne segue che il pH urinario è nettamente alcalino e contiene una notevole percentuale del carico filtrato di bicarbonato (>10% e fino al 15%). Questo difetto tubulare si associa ad una condizione di osteomalacia nelladulto di osteomalacia nelladulto di rachitismo nel bambino di rachitismo nel bambino

30 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Sarebbe opportuno introdurre nel protocollo iniziale di studio di questi pazienti la valutazione densitometrica lo studio dei markers del turnover osseo seguirne longitudinalmente le modificazioni al fine di intervenire con le necessarie misure terapeutiche.

31 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ patologia renale è moderata Uno studio recente, sulla scia di altri condotti in precedenza, ha verificato che in donne che hanno superato i 65 anni, in cui la patologia renale è moderata, si registra un aumento del rischio di frattura. La coincidenza degli eventi è stata effettivamente rilevata, ma resta poco chiaro se la fragilità ossea sia dovuta al mal funzionamento dei reni o allosteoporosi associata alla menopausa delle pazienti

32 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Gli autori hanno confrontato la funzione renale allinizio dello studio nelle donne che successivamente avevano riportato fratture dellanca e delle vertebre. In base al tasso di filtrazione glomerulare hanno definito tre gruppi: con filtrato normale, con filtrato moderatamente ridotto con filtrato leggermente ridotto

33 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Quando tale valore era al di sotto della normalità, a parità di densità ossea (misurata al calcagno) il rischio di fratture aumentava, anche se ciò non si verificava nel caso delle fratture vertebrali e il dato non si confermava usando diversi sistemi di valutazione della funzione renale

34 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Oggi la dialisi garantisce una sopravvivenza fino a 30 anni, ma questo non significa che non vi siano complicanze anche pesanti Una delle più frequenti complicanze sono le malattie dell'osso: osteoporosi, osteomalacia con il loro corredo di fratture e, soprattutto nelle persone giovani, di modificazioni somatiche anche gravi, come l'incurvamento delle gambe. Diego Brancaccio, direttore dell'Unità operativa di nefrologia e dialisi dell'Ospedale San Paolo di Milano.

35 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ La somministrazione per via orale di bicarbonato, in un gruppo di donne in menopausa con IRC ha dimostrato un miglioramento del bilancio calcio-fosforo ed una riduzione del riassorbimento osseo

36 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Il paracalcitolo (zemplar) negli emodializzati agisce più rapidamente ed efficacemente del calcitriolo nel ridurre i livelli di paratormone

37 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Nei dializzati il paracalcitolo diminuisce la mortalità ed il rischio di fratture di oltre il 16 %

38 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ il ruolo chiave svolto dal rene nella regolazione del metabolismo calcio- fosforo giustifica la comparsa di osteopatie metaboliche nei pazienti con nefropatie che evolvono verso la IRC.

39 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ alterazione del metabolismo minerale possono comparire in alcune patologie, come ad esempio, la calcolosi renale e la lacidosi tubulare, anche in presenza di una funzione renale normale, o lievemente ridotta.

40 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ In tutti questi pazienti sono presenti fattore di rischio ed operano gli stessi meccanismi patogenetici responsabili della comparsa dellosteoporosi primitiva nella popolazione generale Ne segue che la perdita di massa ossea e il rischio di frattura compaiono più precocemente ed hanno una maggiore prevalenza in questi soggetti

41 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Sarebbe quindi opportuno, non solo introdurre nel protocollo iniziale di studio di questi pazienti la valutazione densitometrica e lo studio dei markers del turnover osseo, ma anche seguirne longitudinalmente le modificazioni al fine di intervenire con le necessarie misure terapeutiche

42 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ NOTA 79 La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: 1.soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi >5 mg die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi: acido alendronico, acido risedronico, acido alendronico + vitamina D3; 2.soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore (no trauma) 3.soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno <–4 (o <–5 per ultrasuoni delle falangi); 4.soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno <–3 (o <–4 per ultrasuoni delle falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: storia familiare di fratture vertebrali, artrite reumatoide e altre connettiviti, pregressa frattura osteoporotica al polso, menopausa prima dei 45 anni di età, terapia cortisonica cronica: acido alendronico, acido alendronico + vitamina D3, acido risedronico, acido ibandronico, raloxifene, ranelato di stronz io

43 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa. con 3 o più fratture vertebrali severe con 2 fratture vertebrali severe e una frattura femorale prossimale 2.Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali >50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe e una frattura femorale prossimale. La nota si applica su diagnosi e Piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, universitari o delle aziende sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano: teriparatide, ormone paratiroideo TERIPARATIDE

44 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/ Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D ll trattamento dell'osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura. Con uno T-score > -4 \ -5 è sufficiente ESAME X.GRAFICO : 1. con esame morfologico vertebrale 2. riduzione del corpo < 15 % ANAMNESI : 1.Fratture 2.terapia

45 Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/200945


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