LA MALATTIA DIVERTICOLARE.

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1 LA MALATTIA DIVERTICOLARE

2 MALATTIA DIVERTICOLARE: STORIA
Baillie (1793) : Primo accenno ad un quadro di patologia diverticolare. Cruveilher (1849) : Descrizione del quadro clinico: “Saltuariamente, a livello sigmoideo, è possibile trovare, tra le bande delle fibre muscolari longitudinali, una serie di piccoli tumori, di colorito scuro, a forma di pera, formati da ernie della membrana mucosa attraverso brecce del rivestimento muscolare”. Graser (1899) : Primo utilizzo del termine “diverticoli” e prima valutazione del significato clinico. (1920): Citazione della malattia in un libro di testo.

3 MALATTIA DIVERTICOLARE: STORIA
Mayo (1930) : Sostiene che il 5% dei soggetti >40 aa. presenta patologia diverticolare del colon. Burkitt & Painter ( ) : Definiscono la patologia diverticolare una “malattia carenziale della civiltà occidentale del XX° secolo”.

4 DIVERTICOLI E MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: DEFINIZIONE
Diverticolo colico: protrusione od erniazione della mucosa attraverso lo strato muscolare del colon, formando un sacco, più o meno permanente, costituito solamente da mucosa, connettivo e sierosa (“pseudodiverticolo”). Diverticolosi (Quervain, 1914; Case, 1915): mera presenza di diverticoli, in assenza di sintomatologia. Malattia diverticolare: condizione in cui i diverticoli sono associati all’infiammazione (“diverticolite”) o a sintomi, fino alla possibile insorgenza di “complicanze”.

5 MALATTIA DIVERTICOLARE: EPIDEMIOLOGIA
E’ malattia caratteristica dei paesi industrializzati (10%). Colpisce entrambi i sessi, con la stessa incidenza. Colpisce maggiormente chi abita nei centri urbani. L’inurbamento è associato ad un’aumentata prevalenza. PREVALENZA: Differenze Geografiche Anni ‘60-’70 - Pressochè assente nei paesi non industrializzati. Anni ‘90 – Presente, ma a bassa prevalenza: Tailandia: 4.2% Giordania: 4.0% Iran del Sud: 2.4% Guatemala (Maya): 0.5%

6 MALATTIA DIVERTICOLARE: EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza in Inghilterra, in rapporto con età e sintomaticità Parks, 1975 % colon affetti

7 MORTALITA’ PER MALATTIA DIVERTICOLARE
Registrar General’s Statistical Review of England and Wales Decessi /milione abitanti

8 DIVERTICOLI: LOCALIZZAZIONI
<1% 15% 10% 5% 45% 90%

9 DIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESI
Punti di minore resistenza nella parete colica Aumento della pressione endoluminale

10 DIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESI 1. Punti di minore resistenza
Tenie Mesocolon Diverticolo Plesso vascolare mucoso e sottomucoso Parete colica e strati muscolari: “Strato longitudinale esterno”: incompleto, raggruppato in tre fascie longitudinali, denominate “tenie” (1 nel meso e 2 antimesenteriche). “Strato circolare interno”: completo, ad andamento spiraliforme. Indebolito dalla presenza di forami obliqui, a livello antimesenterico, in cui passano i vasi arteriosi che formano i “plessi vascolari mucoso e sottomucoso”.

11 DIVERTICOLI DEL COLON: PATOGENESI
2. Aumento della pressione intraluminale CAMERE DI SEGMENTAZIONE: Camere chiuse formate per l’effetto di contrazioni segmentarie (Painter & Truelove 1964). LEGGE DI LAPLACE: P (pressione) = T (tensione) / r (raggio) La pressione intraluminale è maggiore dove minore è il raggio del cilindro cavo (es. sigma) (Almy, 1965).

12 MALATTIA DIVERTICOLARE: MANIFESTAZIONI CLINICHE
TRE STADI: 1. Asintomatico 2. Sintomatico 3. Complicato

13 MALATTIA DIVERTICOLARE: CLINICA
Discordanze tra sintomi e quadro anatomopatologico: 35% dei pazienti con diagnosi di diverticolite non presentava aspetti anatomopatologici di flogosi. (Morson, 1975) 12% di autopsie di pazienti senza storia di processi flogistici presentava chiare evidenze di diverticolite. (Huges, 1980) 64% di pazienti operati per complicanze diverticolari presentava leucocitosi nella norma. (Pohlman, 1988)

14 MALATTIA DIVERTICOLARE: CLINICA
Parks, 1969; Mac Gregor, 1970 10% dei pazienti sintomatico entro 5 anni dalla diagnosi; 25% “ dopo 10 anni; 37% “ dopo 18 anni. 50% dei pazienti giunge dal medico con sintomi < 1 mese; 75% “ < 1 anno. 23% dei pazienti presenta complicanze al primo attacco. Comparsi i sintomi, la malattia, di solito, procede con remissioni e riacutizzazioni periodiche, salvo complicarsi.

15 MALATTIA DIVERTICOLARE: SINTOMATOLOGIA
Dolore crampiforme (Parks, 1969) Assente Continuo Intermittente 26% 42% 32% 53% Turbe dell’alvo (stipsi e/o diarrea): - 45% (Zollinger, 1968) - 62% (Parks, 1969) Proctorragie modeste o sangue occulto positivo (dd. con carcinoma): <5%; tendenza a ripetersi con frequenza crescente (9% al 1° anno, 20% al 4°) (Vernava et al., 1997; Longstreth, 1997)

16 MALATTIA DIVERTICOLARE: COMPLICANZE
1 3 6 2 4 5 1. Emorragia 2. Perforazione libera 3. Occlusione colica 4. Ascesso pericolico 5. Peridiverticolite 6. Fistola colovescicale

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18 MALATTIA DIVERTICOLARE: DIAGNOSI
Clisma opaco d.c. Ecografia ? TAC Rx addome a vuoto Indagini bioumorali Colonscopia

19 MALATTIA DIVERTICOLARE: ENDOSCOPIA
Diverticolosi colica Diverticolite (iperemia ed erosione del colletto diverticolare)

20 MALATTIA DIVERTICOLARE: ENDOSCOPIA
Emorragia diverticolare Ascesso diverticolare (pus che fuoriesce dal colletto diverticolare)

21 MALATTIA DIVERTICOLARE: ECOGRAFIA
Sezione Trasversale Sezione Longitudinale Diverticolo Ispessimento parietale Restringimento del lume Ipertrofia mesenteriale 4 2 3 1

22 MALATTIA DIVERTICOLARE: CLISMA OPACO

23 MALATTIA DIVERTICOLARE: TRATTAMENTO MEDICO
FORME ASINTOMATICHE: Regolarizzazione dell’alvo (dieta ricca di scorie, formanti massa…) Probiotici FORME SINTOMATICHE NON COMPLICATE: Regolarizzazione dell’alvo Spasmolitici Probiotici Antibiotici ad azione locale Antinfiammatori (orali e topici) FORME COMPLICATE DA PROCESSI FLOGISTICI: Terapia medica di supporto Antibiotici ad azione sistemica e locale

24 PREBIOTICI E PROBIOTICI
PREBIOTICI (“colonic food”) : Substrati per la produzione dei nutrienti della mucosa colica (fibre complessi proteici, cellule esfoliate, muco, secrezioni GI, batteri e prodotti della loro fermentazione). Non sono attaccati dagli enzimi presenti nell’intestino tenue. Dovrebbero rappresentare almeno il 20% del volume totale dei cibi ingeriti. PROBIOTICI protettivi : Flora batterica commensale, non patogena. Metabolizza il “colonic food”, producendo nutrienti per i colonociti (acidi grassi a catena corta, aminoacidi, poliamine, fattori di crescita, vitamine e antiossidanti).

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26 PREBIOTICI: LE FIBRE ALIMENTARI
PECTINE GOMME MUCILLAGINI Polisaccaridi dell’acido galatturonico Polisaccaridi di riserva Mucopolisaccaridi Frutta, patate dolci, carote, fagioli Legumi, avena SOLUBILI CELLULOSE EMICELLULOSE LIGNINA Polimeri non ramificati del glucosio Polimeri di vari esosi e pentosi (arabinosio, xilosio) Polimeri del fenil-propano, materiale non saccaridico Cereali integrali, legumi, frutta verdure, legumi, frutta verdure, frutta INSOLUBILI

27 PROBIOTICI Ilja Metchnikoff (1845-1916) Streptococcus: - faecium
- salivarius (sp. thermophilus) Bifidobacteria: - breve - infantis - longum Lactobacillus: - acidophilus - casei - delbrueckii (sp. bulgaricus) - plantarum - rhamnosus

28 EFFETTI BENEFICI DEI PROBIOTICI
Colonizzano l’intestino umano Stabilizzano la flora intestinale: - sopprimono l’attività enzimatica batterica; - riducono la produzione di endotossine; - riducono l’adesione alla mucosa di germi patogeni. Aumentano la risposta immunitaria della mucosa intestinale: - aumentano le cellule secernenti IgA ed altre immunoglobuline; - stimolano il rilascio locale di Interferon; - aumentano l’assunzione di Ag da parte delle placche di Peyer Agiscono come immunoadiuvanti per i vaccini orali: - es. Rotavirus

29 MALATTIA DIVERTICOLARE: TERAPIA FARMACOLOGICA
1. Rifaximina 2. Mesalazina

30 MALATTIA DIVERTICOLARE: EFFICACIA DELLA RIFAXIMINA SUI SINTOMI
Papi et al., APT 1995 P=0.01 Score sintomatologico mesi Rifaximina 400 mg b.i.d. x1 sett. /mese + Glucomannano (n=84) Placebo + Glucomannano (2 g o.d.) (n=84)

31 % pazienti asintomatici
EFFETTO SINTOMATICO A LUNGO TERMINE (1 anno) DI RIFAXIMINA IN PAZIENTI CON MALATTIA DIVERTICOLARE Papi et al., APT 1995 P = 0.01 % pazienti asintomatici 69% 40% Rifaximina (400 mg b.i.d.) + Glucomannano x1 sett. /mese (n=84) Placebo + Glucomannano (2 g o.d.) (n=84)

32 ANTIBIOTICOTERAPIA E FLORA BATTERICA INTESTINALE
L’effetto antibatterico è ovviamente condizionato dal ceppo batterico, nonché dal tipo e dalla dose dell’antibiotico somministrato. Dati sperimentali dimostrano che il microbiota ritorna a valori basali tra 10 e 20 gg dalla somministrazione di antibioticoterapie a posologie tradizionali. Finegold et al., New York Academic Press 1983 Nord et al., Rev Infect Dis 1984 Knothe et al., Infection 1985

33 MALATTIA DIVERTICOLARE: EFFETTO PROFILATTICO DELLA MESALAZINA (5-ASA)
Trespi et al., Min Gastroent Dietol 1999 Recidive sintomatiche Emorragie % % P= P=0.001 mesi Mesalazina 400 mg b.i.d. os x8 sett. (n=81) Controlli (n=85) Stima attuariale secondo Kaplan-Meier

34 MALATTIA DIVERTICOLARE: INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA
Mancata risposta alla terapia medica Perforazione libera Sepsi intraddominale Occlusione intestinale Fistole


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