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1 Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Lez. 23-24 Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico.

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1 1 Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Lez Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e non possono essere riprodotte. Corso di Laurea in Infermieristica Sede di Pistoia Anno accademico C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia Insegnamento di Medicina Interna Prof. Fabio Almerigogna

2 2 Principali metodiche strumentali, di laboratorio e di diagnostica per immagini per l'Indagine dell'apparato cardio-circolatorio. 1. Elettrocardiogramma. E' la rilevazione, registrata su grafico dell'attività elettrica del cuore. Si rileva utilizzando elettrodi posti agli arti del paziente o sulla superficie del torace. Nel tracciato si registra in sequenza il segnale rilevato da diversi "elettrodi esploratori". Se l'elettrodo esploratore vede arrivare il polo positivo dell'onda di depolarizzazione che si avvicina, registrerà un fenomeno positivo; se vede allontanarsi il polo positivo registrerà un fenomeno negativo.

3 3 Gli elettrodi degli arti (le 6 derivazioni periferiche) esplorano l'attività elettrica secondo un piano frontale verticale; gli elettrodi posti sul torace (le 6 derivazioni precordiali) secondo un piano orizzontale.

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6 6 Nel tracciato elettrocardiografico si distinguono una serie di onde, definite alfabeticamente a partire dalla lettera P, e di intervalli: - onda P, piccola onda iniziale rappresenta la depolarizzazione atriale; - l'onda P è seguita da un tratto isoelettrico che precede il complesso di depolarizzazione ventricolare, definito complesso QRS; - nel complesso QRS si distinguono una prima onda negativa, onda Q, un'onda positiva, onda R, e una seconda onda negativa, onda S. - il complesso QRS è seguito da un segmento isoelettrico, il tratto S-T, e da un'onda, generalmente positiva, l'onda T; l'onda T e il segmento S-T rappresentano la ripolarizzazione ventricolare.

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8 8 Schematicamente si può affermare che le derivazioni: - periferiche I e aVL esplorano principalmente la superficie laterale del VS. - periferiche Il, III e aVF, esplorano principalmente la superficie inferiore o diaframmatica; - le precordiali V1 e V2 esplorano principalmente il VD; - le precordiali V3 e V4 esplorano principalmente il setto; - le precordiali V5 e V6 esplorano principalmente il VS.

9 9 L'osservazione delle diverse componenti dell'ECG fornisce numerose informazioni, le principali sono: - Frequenza cardiaca. - Ritmo. Si definisce sinusale se ogni onda P è seguita da complesso QRS;

10 10 - Asse elettrico. Può risultare deviato per ipertrofia del VS o del VD.

11 11 - Onda P. Può essere modificata: per ipertrofia dell'AD (P polmonare aumentata di ampiezza) o dell'atrio SN (ad es. P mitralica, con incisure e allargata);

12 12 - Intervallo P-R (dall'inizio dell'onda P all'inizio del QRS, normalmente compreso tra 0.12 e 0.2 s). Può essere alterato in disturbi della conduzione dell'impulso elettrico (ad es. abbreviato nella sindrome da pre- eccitazione e allungato nel blocco A-V di I grado);

13 13 - Complesso QRS ( s). Può essere allargato e modificato come morfologia nelle extrasistoli ventricolari, nei blocchi di branca, in alterazioni elettrolitiche e in intossicazioni da farmaci; nell'ipertrofia ventricolare si ha un aumento di voltaggio delle onde R e S; nell'infarto miocardico compare un'onda Q patologica (larga e profonda) nelle derivazioni corrispondenti alla sede di infarto;

14 14 - Intervallo QT (<0.44s). Può essere prolungato per motivi congeniti, per alterazioni elettrolitiche o per uso di farmaci. - Intervallo ST. Può presentare rilevanti alterazioni in importanti patologie: può essere sopra- slivellato in caso di infarto miocardico acuto, spasmo coronarico, pericarditi, aneurisma del VS; sottoslivellato per ischemia o infarto miocardico non trasmurale, effetto digitalico, ipertrofia ventricolare. - Onda T. Può essere modificata (invertita) in caso di ischemia o infarto miocardico, per alterazioni elettrolitiche o effetto di farmaci. ipocalcemia

15 15 In molti casi, al fine di rilevare, i possibili effetti di stimoli diversi sul tracciato ECG, questa indagine viene effettuata in una situazione particolare. Elettrocardiogramma da sforzo. L'ECG viene registrato prima, durante e dopo uno sforzo al cicloergometro o su tapis-roulant nel quale il lavoro effettuato è quantizzabile con precisione. Serve per stabilire la relazione tra un dolore toracico e segni ECG di ischemia miocardica. Lo forzo viene protratto fino al raggiungimento di frequenza prestabilita (85% della massimale per il paziente), alla comparsa di sintomi (dolore toracico, ipotensione, dispnea, tachicardia) o di alterazioni ECG diagnostiche di ischemia (alterazioni del tratto ST). Il test non va eseguito in pazienti con angina instabile, IMA, grave aritmia o stenosi aortica o ipertensione, scompenso cardiaco congestizio, miocarditi e pericarditi acute.

16 16 Elettrocardiogramma dinamico (ECG-Holter). Consiste nella registrazione dell'ECG per 24 ore mentre il paziente svolge la sua attività normale. E' utile per evidenziare disturbi del ritmo o alterazioni ischemiche. La registrazione si effettua su nastro magnetico.

17 17 2. Fonocardiografia e registrazione esterna del polso Sono tecniche in disuso perché superate dalle metodiche ecocolordoppler. Registrazione grafica dei toni e soffi cardiaci e dei polsi arteriosi e venosi.

18 18 3. Radiografia del torace Fornisce informazioni utili sulle dimensioni e la conformazione del cuore (profilo cardiaco) e dei grossi vasi.

19 19 4. Ecocardiografia e ecocolordoppler Tecniche che usano gli ultrasuoni per rilevare la conformazione di cuore e vasi, e i flussi. Le onde sonore degli ultrasuoni vengono generate da un trasduttore posto sulla parete toracica, sono riflesse da strutture con densità acustiche diverse e tornano al trasduttore che le rileva. L'ecografia può essere mono- o bi-dimensionale e fornisce informazioni sulle dimensioni delle cavità e i contenuti endocavitari (trombi, tumori), sullo spessore e contrattilità delle pareti, sulla struttura e il funzionamento delle valvole cardiache, sulla struttura di endocardio e pericardio e sulla presenza di versamenti, sulla radice dei grossi vasi.

20 20 L'ecocardiografia Doppler consente di valutare la velocità del flusso ematico e le sue turbolenze. La combinazione dell'ecocardiogrfia bidimensionale con il Doppler permette di calcolare i volumi di flusso attraverso le valvole cardiache e quindi la gittata cardiaca, i rapporti tra flusso polmonare e sistemico e le frazioni di rigurgito; si possono anche calcolare i gradienti pressori. Queste tecniche sono pertanto indicate nello studio delle malattie valvolari, dell'endocardio e del pericardio, nella cardiopatia ischemica e ipertensiva, nelle cardiopatie congenite e nelle cardiomiopatie. Esistono sonde per l'esecuzione di ecografia attraverso I'esofago (transesofagea) utile per esplorare la parte posteriore del cuore (atri) e grossi vasi; è utile nella diagnostica di trombosi atriali, endocarditi batteriche, aneurisma dissecante dell'aorta.

21 21 5. Indagini con radioisotopi Tecniche scintigrafiche che rilevano mediante gamma-camera l'emissione da parte di radioisotopi: -Ventricolografia con tecnezio 99 ( 99 Tc). L'isotopo viene iniettato per via endovenosa ed è captato dalle emazie consentendo di valutare il sangue che passa nel cuore, in particolare nel VS, in sistole e diastole. Consente di valutare la funzionalità ventricolare sistolica e diastolica. -Scintigrafia con tallio 201: L'isotopo, iniettato per via endovenosa, viene captato fisiologicamente dalle cellule miocardiche. Consente di valutare la perfusione cardiaca. Nei pazienti con infarto o ischemia si evidenziano aree "fredde". -Scintigrafia con pirofosfato di tecnezio. L'isotopo si accumula elettivamente nelle cellule miocardiche necrotiche. Consente di valutare l'estensione dell'area infartuale.

22 22 6. Nuove tecniche di diagnosi per immagini Tomografia assiale computerizzata (TAC) e cine-T AC. E' utile per valutare malattie dell'aorta toracica (dissezioni, aneurismi) malattie del pericardio, masse intracardiache e pericardiche, la pervietà dei by-pass aorto-coronarici, nonchè per valutare la funzione ventricolare (cjne-TAC). 1.Atrio dx 2.Atrio sn 3.Ventricolo dx 4.Ventricolo sn 5.Aorta discendente 6.Processi trasversi T7 7.Bronco dx 8.Bronco sn

23 23 Risonanza magnetica (RM) La tecnica sfrutta il segnale in radiofrequenza emesso dai nuclei di idrogeno nei tessuti attraversati da impulsi in radiofrequenza all'interno di un intenso campo magnetico. Le indicazioni di questa tecnica sono: malattie dell'aorta toracica (dissecazione, aneurismi, trombi, aortite, emorragia); malattie del pericardio (versamento, pericardite costrittiva); masse intracardiache (trombi, neoplasie) e paracardiache; cardiomiopatia ipertrofica; complicanze dell'infarto (aneurismi e trombi); cardiopatie congenite; esame della funzione ventricolare. 1.Ventricolo dx 2.Ventricolo sn 3.Atrio dx 4.Atrio sn 5.Aorta

24 24 Tomografia ad emissione di positroni (PET) Fornisce immagini tomografiche rapportate alla concentrazione di agenti che emettono positroni. Consente di valutare la perfusione miocardica regionale e di individuare il miocardico ischemico, ma vitale.

25 25 7. Cateterismo cardiaco E' basato sull'introduzione nel cuore, attraverso vene o arterie di cateteri che consentono di misurare pressioni intracardiache, flusso ematico, saturazione di ossigeno o di iniettare un mezzo di contrasto. Consente il monitoraggio della funzione ventricolare e di eseguire indagini angiografiche, come la coronarografia, I'aortografia, la ventricolografia sn. Il cateterismo è anche utilizzato come strumento per la terapia delle stenosi e occlusioni coronariche (angioplastica coronarica), delle stenosi valvolari (valvuloplastica con palloncino) o di cardiopatie congenite (chiusura di shunt o circoli collaterali).

26 26 Cardiopatie congenite. Definizione ed epidemiologia: "Alterazioni cardiache presenti alla nascita". L'incidenza e circa 1 su 100 nascite. Eziopatogenesi Sono provocate da cause genetiche (aberrazioni cromosomiche, mutazioni di singoli geni) e ambientali (contatto in gravidanza con sostanze teratogene o infezioni come la rosolia). Manifestazioni cliniche Alcune alterazioni, presenti già durante la vita fetale, si manifestano immediatamente al momento del parto, con le modificazioni fisiologiche del sistema circolatorio che allora avvengono; in altri casi si rendono evidenti mesi o anni dopo la nascita. In una parte delle cardiopatie congenite, nelle quali si verifica uno shunt destro-sinistro, una manifestazione importante è rappresentata dalla cianosi. In base alla presenza di cianosi o meno le cardiopatie congenite possono essere distinte in cianogene e non cianogene, ulteriormente suddivise in base alla presenza di altri elementi fisiopatologici. Tra gli elementi fisiopatologici più rilevanti vanno considerati l'ipertensione polmonare (provocata da aumento del flusso e/o delle resistenze) e gli shunt.

27 27 Classificazione delle principali cardiopatie congenite 1. CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE. 1.A. Associate a shunt sinistro-destro -Difetti del setto interatriale (DIA). -Difetti del setto interventricolare (DIV) -Dotto arterioso (di Botallo) pervio 1.B. Non associate a shunt sinistro-destro -Stenosi aortica -Coartazione aortica -Stenosi polmonare 2. CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE 2.A. Associate a iperafflusso polmonare -Trasposizione completa dei grossi vasi -Connessione venosa polmonare totalmente anomala 2.B. Associate a flusso polmonare normale o ridotto -Atresia della tricuspide -Tetralogia di Fallot

28 28 1.A. Associate a shunt sinistro-destro - Difetti del setto interatriale (DIA) Generalmente asintomatici fino ai a. quando si manifestano i sintomi della ipertensione polmonare - dispnea da sforzo, stanchezza, palpitazioni, dolore toracico da ischemia del VD -. L'E.O. può evidenziare la presenza di soffi, segni dello scompenso cardiaco congestizio e talora i segni della ipertensione polmonare Le indagini strumentali possono evidenziare: - ECG: blocco di branca dx (in alcuni casi); - Ecocardio: aumento volume AD e VD; - Ecodoppler: flusso interatriale turbolento; - Rx torace: dilatazione sez. destre cardiache e arteria polmonare, segni di iperafflusso polmonare. 1. CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE.

29 29 La terapia è chirurgica (preferibilmente tra i 3 e i 6 anni, comunque prima dello stabilirsi di una rilevante ipertensione polmonare); per dispnea e palpitazioni utili diuretici e digitale).

30 30 - Difetti del setto interventricolare (DIV) Le conseguenze emodinamiche dipendono dalle dimensioni e dalle condizioni del circolo polmonare. Nei DIV di grosse dimensioni le manifestazioni sono evidenti nei primi anni di vita; in quelli di minori dimensioni possono comparire in età adulta, se non si è avuta la chiusura spontanea. Nei pazienti con ampi DIV e ipertensione polmonare, il quadro può evolvere verso una ostruzione vascolare polmonare, con progressiva riduzione e inversione dello shunt (cianosi, ippocratismo digitale, eritrocitosi). Le manifestazioni sono simili a quelle dei DIA. La diagnosi e la valutazione funzionale si basa sull'indagine ecodoppler (con eventuali approfondimenti emodinamici e angiografici).

31 31 La terapia chirurgica, superflua negli shunt di ridotte dimensioni e con pressioni polmonari normali, deve essere attuata prima che si instaurino aumenti irreversibili delle resistenze polmonari.

32 32 - Dotto arterioso (di Botallo) pervio La mancata chiusura del Dotto di Botallo, che normalmente avviene entro pochi giorni dalla nascita, provoca uno shunt tra aorta discendente e arteria polmonare. Il quadro è condizionato dalla entità del difetto, con manifestazioni simili ai DIA e DIV. Quando insorga un'inversione dello shunt per aumento delle resistenze del circolo polmonare può verificarsi il quadro della "cianosi differenziale" per passaggio di sangue non ossigenato dalla polmonare all'aorta discendente, con cianosi agli arti inferiori, ma non a quelli superiori e al capo. Il trattamento è chirurgico.

33 33 1. CARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE. 1.B. Non associate a shunt sinistro- destro - Stenosi aortica Alcune malformazioni congenite, stenosi valvolare aortica, stenosi subaortica e stenosi aortica sopravalvolare, provocano ostruzione a carico dell'efflusso ventricolare sinistro a livello prossimale.

34 34 - Coartazione aortica. La sede più frequente è la porzione distale rispetto all'origine della succlavia sn, Può essere asintomatica o dar luogo a epistassi, cefalea, claudicatio da sforzo. L'E.O. consente di rilevare un soffio, ipertensione agli arti superiori e ipotensione agli inferiori con ritardo e riduzione del polso femorale. Si formano circoli collaterali che interessano le arterie intercostali. ECG: ipertrofia VS; Rx torace: alterazione dell'arco aortico, erosioni costali. La terapia è chirurgica.

35 35 - Stenosi polmonare Forme di ostruzione all'efflusso ventricolare dx per lesioni localizzate in sede sopravalvolare, valvolare o sottovalvolare.

36 36 2. CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE 2.A. Associate a iperafflusso polmonare - Trasposizione completa dei grossi vasi L'aorta origina dal VD e l'arteria polmonare dal VS; per essere compatibile con la vita deve coesistere una comunicazione tra circolo polmonare e sistemico che può essere interatriale, a livello del dotto arterioso o interventricolare. Provoca precocemente gravi alterazioni del letto vascolare polmonare. La terapia è chirurgica.

37 37 - Connessione venosa polmonare totalmente anomala Le vene polmonari si aprono in atrio dx o nelle vene sistemiche. Per la sopravvivenza è necessaria una comunicazione interatriale. La terapia è chirurgica.

38 38 2. CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE 2.B. Associate a flusso polmonare normale o ridotto - Atresia della tricuspide L'atresia della tricuspide si associa a comunicazione interatriale (che porta il sangue venoso all'AS e quindi nel circolo sistemico) e a ipoplasia o assenza del VD. Il sangue giunge al circolo polmonare attraverso il dotto di Botallo o una comunicazione inter- ventricolare. La terapia è chirurgica.

39 39 - Tetralogia di Fallot E' caratterizzata da: 1. Difetto del setto interventricolare; 2. Ostruzione all'efflusso ventricolare dx (in alcuni casi stenosi polmonare); 3. Aorta posta a cavaliere del DIV; 4. Ipertrofia del VD. Il quadro clinico è legato all'entità della ostruzione all'efflusso del VD, che condiziona lo shunt dx > sn che provoca la cianosi. La terapia è chirurgica.

40 40 Malattia (o febbre) reumatica. Definizione ed epidemiologia: "Malattia infiammatoria che si manifesta come sequela tardiva di un'infezione faringea da streptococchi di gruppo A". E' detta anche Reumatismo articolare acuto. Rara nella prima infanzia colpisce soprattutto tra i 6 e i 15 di età in cui sono più frequenti le infezioni streptococciche. Nei paesi più evoluti la frequenza e la mortalità sono notevolmente diminuite negli ultimi decenni (terapia antibiotica e altri fattori?); tuttavia rimane assai importante dove sussistono disagio economico, sovrappopolazione e precarietà abitativa.

41 41 Eziopatogenesi: La malattia compare a distanza di 1- 5 settimane da una faringite streptococcica provocata da particolari ceppi di streptococco di gruppo A (ceppi ricchi di una proteina di superficie -proteina M- di particolari sierotipi). La malattia sarebbe provocata dalla risposta immunitaria verso antigeni streptococcici capaci di reazione crociata verso antigeni cardiaci. Nelle lesioni non è dimostrabile il microrganismo.

42 42 Anatomia patologica: La malattia interessa principalmente il cuore, le articolazioni, il SNC, la cute e il sottocutaneo. A livello miocardico una lesione caratteristica è rappresentata dai noduli di Ashoff, granulomi submiliari nei quali una zona di degenerazione fibrinoide del collageno è circondata da linfociti. In altre sedi le lesioni hanno aspetto essudativo.

43 43 Manifestazioni cIiniche: Le più tipiche sono: 1. Febbre e poliartrite, migrante, colpisce le grosse articolazioni e guarisce senza reliquati. 2. Cardite reumatica acuta, si manifesta con la comparsa di soffi da insufficienza mitralica e aortica, e nei casi pù gravi coi segni e sintomi della pericardite e dello scompenso cardiaco. Può essere inapparente o avere decorso grave e, in alcuni casi fulminante. Interessa l'endocardio (lesioni localizzate soprattutto alle valvole), il miocardio (con alterazioni ECG e, nei casi gravi, insufficienza cardiaca) il pericardio (con precordialgie; rumori da sfregamento).

44 44 3. Noduli sottocutanei, piccole (come un pisello) lesioni indolenti su tendini, ossa, cuoio capelluto. 4. Corea. disturbo del SNC caratterizzato da comparsa di movimenti involontari, irregolari, afinalistici, accompagnati da astenia.

45 45 5. Eritema marginato, lesione cutanea rosea, con centro pallido, non pruriginosa, che non risente della digitopressione, migrante ed evanescente.

46 46 Dati di laboratorio: Non ne esistono di specifici. Sono tuttavia molto importanti: i test anticorpali (il più diffuso e importante è il titolo anti-streptolisina O - TASLO-) che consentono il riconoscimento di infezioni streptococciche precedenti; l'isolamento degli streptococchi di gruppo A; i "test di fase acuta" (aumento della VES, della proteina C reattiva (PCR). Sono inoltre presenti leucocitosi, aumento del complemento, aumento delle mucoproteine e delle -2 e globuline, e in fase di attività, anemia da soppressione dell'eritropoiesi tipica delle malattie flogistiche croniche. Decorso e prognosi. In 3/4 dei casi la malattia reumatica si risolve entro 6 settimane, ma anche in questi casi, soprattutto se non si instaura la corretta terapia e la profilassi delle recidive (salicilati, glucocorticoidi e terapia antibiotica) possono rimanere esiti. In una piccola percentuale di casi la malattia, soprattutto a livello cardiaco, assume andamento cronico ("miocardite reumatica cronica").

47 47 Diagnosi: Si basa sull'individuazione di alcuni parametri ("Criteri di Jones").

48 48 Terapia: Si fonda sul trattamento antibiotico, per eradicare l'infezione da streptococchi di gruppo A, principalmente con penicillina, e sul trattamento antinfiammatorio, con salicilati o glucocorticoidi, utili per prevenire i danni che la flogosi provoca, soprattutto a livello cardiaco. Per il trattamento della corea sono utili sedativi come le benzodiazepine e la clorpromazina. Poiché dopo il primo episodio sono frequenti le recidive, che possono provocare gravi conseguenze, è indispensabile il trattamento profilattico con antibiotici (ad es. benzatin-penicillina i.m. a intervalli mensili).


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