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Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG IN PEDIATRIA. Dott.ssa Elisabetta Muccioli ETA PEDIATRICA NEWBORN : NEWBORN : prime 4 settimane di vita INFANT : INFANT.

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1 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG IN PEDIATRIA

2 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ETA PEDIATRICA NEWBORN : NEWBORN : prime 4 settimane di vita INFANT : INFANT : 1 mese – 12 mesi TODDLER - LITTLE CHILD : TODDLER - LITTLE CHILD : 1 – 8 anni CHILD : CHILD : età > 8 anni ADOLESCENT : ADOLESCENT : 12 – 16 anni

3 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG in età pediatrica Identica metodologia e stessi principi di base rispetto allECG delladulto, ma… Identica metodologia e stessi principi di base rispetto allECG delladulto, ma… … alcune caratteristiche peculiari…. … alcune caratteristiche peculiari…. … ECG deve essere considerato uno strumento che si inserisce allinterno di un percorso diagnostico… (Prof. Bonvicini) … ECG deve essere considerato uno strumento che si inserisce allinterno di un percorso diagnostico… (Prof. Bonvicini)

4 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG ECG è la registrazione dellattività elettrica del cuore Tale registrazione avviene da 12 punti di vista diversi (gli elettrodi) Quindi ECG è la rappresentazione delle quattro cavità cardiache

5 Dott.ssa Elisabetta Muccioli Normali vie di conduzione cardiaca: Normali vie di conduzione cardiaca: - - Impulso elettrico si forma nel Nodo Seno-Atriale - - Depolarizzazione atriale - - Propagazione dellimpulso attraverso il Nodo Atrio- Ventricolare, il Fascio di Hiss, le Branche dx. e sx, e la Rete del Purkinje - - Depolarizzazione ventricolare - - Ripolarizzazione ventricolare in fase precoce e fase tardiva ONDA P INTERVALLO PR COMPLESSO QRS ONDA TTRATTO ST

6 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

7 ELETTRODI CARDIACI - Sono dispositivi sensibili che registrano lattività elettrica a loro sottostante. Quando un impulso elettrico si allontana dallelettrodo lECG lo registra come unonda negativa (verso il basso), se si avvicina come unonda positiva (verso lalto) - Registrano lattività elettrica vettoriale e lelettrocardiografo la converte in onde è come posizionare tante macchine fotografiche in angolazioni tridimensionali diverse - Posizionamento:

8 Dott.ssa Elisabetta Muccioli POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI Derivazioni bipolari degli arti Derivazioni bipolari degli arti - - Rosso : braccio/polso destro - - Nero : gamba/caviglia destra - - Verde : gamba/caviglia sinistra - - Giallo : braccio/polso sinistro IMP posizionarli almeno a 10 cm di distanza dal cuore D1, D2, D3

9 Dott.ssa Elisabetta Muccioli Braccio destro è sempre + Gamba sinistra è sempre + Si viene così a creare il triangolo di Einthoven Triangolo che può essere trasformato in un sistema TRIASSIALE (vedi dopo) NB Considerando laltezza delle onde vale il principio per cui Fisiologicamente: DI + D III = D II

10 Dott.ssa Elisabetta Muccioli POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI DERIVAZIONI UNIPOLARI aVR = braccio destro aVL = braccio sinistro aVF = piede sinistro aVR + aVL + aVF = 0 aVL -30° aVR -150° aVF +90°

11 Dott.ssa Elisabetta Muccioli SISTEMA ESASSIALE

12 Dott.ssa Elisabetta Muccioli DERIVAZIONI PRECORDIALI

13 Dott.ssa Elisabetta Muccioli PARAMETRI DA CONSIDERARE RITMO RITMO FREQUENZA FREQUENZA ASSE ELETTRICO ASSE ELETTRICO INTERVALLI : PR, QRS, QT INTERVALLI : PR, QRS, QT MORFOLOGIA QRS MORFOLOGIA QRS RIPOLARIZZAZIONE : ST, T RIPOLARIZZAZIONE : ST, T SEGNI PARTICOLARI : infarto, ipertrofia SEGNI PARTICOLARI : infarto, ipertrofia VALUTA PER PRIME LE DERIVAZIONI D2 E V5 soprattutto per calcoli dei tratti tra le onde

14 Dott.ssa Elisabetta Muccioli CICLO CARDIACO NORMALE

15 Dott.ssa Elisabetta Muccioli RITMO Normali vie di conduzione cardiaca: Normali vie di conduzione cardiaca: - - Nodo SA - - Depolarizzazione atriale attraverso il Tratto internodale Anteriore, Medio, Posteriore e fascio interatriale di Bachmann - - Nodo AV (quando l'impulso atriale raggiunge il nodo AV si genera una pausa identificata dall'isoelettrica vera situata tra l'onda P ed il complesso QRS) - - Fascio di His - - Branche dx. e sx - - Fibre del Purkinje Depolarizzazione ventricolare

16 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ANATOMIA ED ELETTROFISIOLOGIA DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO

17 Dott.ssa Elisabetta Muccioli RITMO in ECG Il complesso QRS è prodotto dalla sola depolarizzazione ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico attraverso il nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e sx. non viene registrato dall'ECG. Il complesso QRS è prodotto dalla sola depolarizzazione ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico attraverso il nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e sx. non viene registrato dall'ECG. Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono essere smascherate verificando i seguenti elementi: Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono essere smascherate verificando i seguenti elementi: - Regolare distanza tra uno stesso tipo di onde (P e QRS) - Presenza dell'onda P prima di ogni QRS e sua morfologia - Presenza del complesso QRS dopo ogni onda P e sua morfologia - Intervallo P-R - Ampiezza QRS

18 Dott.ssa Elisabetta Muccioli RITMO RITMO SINUSALENON SINUSALE Ogni P è seguita dal QRS Asse della P è compreso tra + 0° e +90° (la P sinusale è diretta a sinistra e in basso) Onda P non sinusale: Cause: Aritmia (ritmo atriale ectopico, ritmo giunzionale) Cardiopatia strutturale (isomerismo destro, isomerismo sinistro, situs inversus)

19 Dott.ssa Elisabetta Muccioli Una P non sinusale … Isomerismo destro (2 NSA): – –lasse della P dipende da quale nodo detta il ritmo (tra 0° e 180°; + o - in DI) Isomerismo sinistro (manca il nodo del seno): – –P sicuramente ectopica (atriale basso o giunz) Situs inversus (asse + 120°, - in DI +in aVF)

20 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ISOMERISMO DX

21 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ISOMERISMO DX2 giorni dopo

22 Dott.ssa Elisabetta Muccioli D.G. situs inversus, destrocardia, VDDU

23 Dott.ssa Elisabetta Muccioli … ATTENZIONE !!!!!

24 Dott.ssa Elisabetta Muccioli …verifica la posizione degli elettrodi …

25 Dott.ssa Elisabetta Muccioli Principali anomalie del ritmo cardiaco L'assenza dell'onda P L'assenza dell'onda P indica la sussistenza di un pacemaker ectopico localizzato distalmente rispetto al distretto atriale. La morfologia variabile dell'onda P indica, invece, la scarica di impulsi provenienti da focolai atriali diversi (pacemaker migrante); l'attivazione rapida continua e disorganizzata di questi multipli focolai atriali genera la Fibrillazione atriale. L'assenza del QRS L'assenza del QRS dopo un'onda P indica uno stimolo non condotto a livello ventricolare. La morfologia anomala del complesso QRS identifica un impulso di depolarizzazione ventricolare originato a livello di un focolaio ectopico ventricolare che non segue l'abituale sistema di conduzione ventricolare (fascio di His, branche dx e sx…) decorrendo in modo rallentato. Si genera in questo caso un PVC (Premature Ventricular Contraction) caratterizzato da un complesso QRS più alto e profondo (slargato) in conseguenza di una depolarizzazione ventricolare (dx e sx) che si realizza in modo non contemporaneo.

26 Dott.ssa Elisabetta Muccioli Principali anomalie del ritmo cardiaco Un intervallo maggiore di 0.2 sec. Un intervallo maggiore di 0.2 sec. (ovvero 5 mm.) indica la presenza di un blocco AV di vario grado. Un QRS di durata superiore a 0.12 sec. Un QRS di durata superiore a 0.12 sec. (ovvero 3 mm.) indica la presenza di un blocco di branca. Per localizzarne la sede andranno valutate le derivazioni toracice dx. (V1 e V2) e sx. (V5 e V6) alla ricerca di un QRS con doppia onda positiva R-R' che identifica la mancanza di depolarizzazione sincrona tra i due ventricoli. La camera corrispondente alla branca bloccata si depolarizza in ritardo poiché l'impulso verrà condotto solamente attraverso il miocardio controlaterale.

27 Dott.ssa Elisabetta Muccioli 1) PVC - l secondo complesso QRS si presenta slargato e più profondo rispetto al precedente. Peraltro, l'assenza dell'onda P prima del PVC suggerisce l'evidenza di una extrasistole ventricolare 2) Blocco di branca Dx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di dx 3) Blocco di branca Sx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di sx.

28 Dott.ssa Elisabetta Muccioli FREQUENZA CARDIACA FC nel neonato a riposo : 90 – 180 bpm FC nel neonato a riposo : 90 – 180 bpm Durante il pianto : 150 –230 bpm Durante il pianto : 150 –230 bpm Aumenta nel I mese di vita, picco fra I e II mese ( bpm), poi si riduce progressivamente : bpm a 1 anno bpm a 8 anni, bpm a 16 anni Da modificazioni intrinseche del Nodo del Seno Atriale Da modificazioni intrinseche del Nodo del Seno Atriale In condizioni normali il nodo del seno (SA) agisce da pacemaker e regola la frequenza cardiaca entro i range fisiologici Quando il SA impone un ritmo cardiaco inferiore o superiore alle frequenze fisiologiche per età si parla rispettivamente di bradicardia o tachicardia sinusale

29 Dott.ssa Elisabetta Muccioli TACHICARDIA FC > 98 ° percentile FC > 166 bpm (I settimana di vita) FC > 180 bpm (I mese di vita) FC > 150 bpm (I anno di vita) Generalmente tachicardia sinusale : FC < 220 bpm (I anno di vita) FC < 180 bpm (1-8 anni di vita)

30 Dott.ssa Elisabetta Muccioli BRADICARDIA FC < 2 ° percentile FC < 90 bpm (I settimana di vita) FC < 100 bpm (I mese di vita) FC < 90 bpm (I anno di vita) NB: valore medio dei cicli di 2 atti respiratori La variabilità dellintervallo R-R con morfologia dellonda P costante è normale ( aritmia fasica respiratoria)

31 Dott.ssa Elisabetta Muccioli BRADICARDIA Neonato < 100bpm (sveglio) 1-3 anni < anni < < 50 ATTENZIONE: ! Extra atriali bloccate ! QT lungo ! BAV Fare striscia di ECG lunga

32 Dott.ssa Elisabetta Muccioli FREQUENZA FREQUENZA Se viene meno l'attività di pacemaker del SA, altre zone del cuore (pacemaker ectopici) possono vicariare la funzione del SA imponendo, però, una frequenza differente a seconda della loro collocazione: - - Focolaio ectopico atriale: 60-80/min - - Focolaio ectopico giunzionale: 40-60/min - - Focolaio ectopico ventricolare: 20-40/min

33 Dott.ssa Elisabetta Muccioli FREQUENZA FREQUENZA Una tecnica molto rapida per identificare grossolanamente la frequenza in un tracciato ECG consiste nel localizzare una onda R che cade a livello di una linea marcata in neretto e successivamente attribuire agli spazi che la separano dalla successiva onda R, demarcati sempre dalle linee in neretto (distanti 5 mm), la seguente sequenza di frequenze: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50

34 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ASSE ELETTRICO L'asse cardiaco corrisponde alla direzione della depolarizzazione; sommando tutti i singoli vettori parziali della depolarizzazione ventricolare si ottiene il vettore medio del QRS che rappresenta la direzione globale della depolarizzazione ventricolare. L'asse cardiaco corrisponde alla direzione della depolarizzazione; sommando tutti i singoli vettori parziali della depolarizzazione ventricolare si ottiene il vettore medio del QRS che rappresenta la direzione globale della depolarizzazione ventricolare. Nel neonato lasse QRS è diretto a destra in modo fisiologico Nel neonato lasse QRS è diretto a destra in modo fisiologico In altro decorre verso il basso e a sinistra In altro decorre verso il basso e a sinistra

35 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ONDA P Lampiezza dellonda P è lunico parametro ECG che non mostra sostanziali modificazioni con letà 50 ° p 1,4 – 1,9 mm 50 ° p 1,4 – 1,9 mm 98 ° p 2,4 – 2,9 mm 98 ° p 2,4 – 2,9 mm La durata aumenta progressivamente dalla nascita alladolescenza 50 ° p 50 msec. (80 msec anni) 50 ° p 50 msec. (80 msec anni) 98 ° p 65 msec. (95 msec anni) 98 ° p 65 msec. (95 msec anni)

36 Dott.ssa Elisabetta Muccioli INGRANDIMENTO ATRIALE DX Stessi criteri validi per ladulto : Ampiezza in II > 2,5 mm Ampiezza della deflessione positiva in V1 o V2 > 1,5 mm NB: generalmente condizioni che aumentano la pressione atriale dx (SPO-TDF-AT-Ebstein) Ampiezza della deflessione negativa in V1 > 1 mm2 Onda P notched in II di durata > 95 ° p NB : 1. 1.DIV-PDA-Finestra aopo-Truncus-RVPAT 2. 2.SM, CMP 3. 3.Cardiopatie con atrio dx gigante

37 Dott.ssa Elisabetta Muccioli INTERVALLO PR Si riduce progressivamente nel I mese di vita (fattori autonomici), poi aumenta progressivamente (aumento della massa atriale) I settimana di vita : 80 –160 msec. I mese di vita : 70 –140 msec. I anno di vita : 80 –150 msec. P-R breve + onda delta: Preeccitazione Ventricolare - WPW - Ebstein, atresia tricuspidale, trasposizione vasi congenitamente corretta, ventricolo dx a doppia uscita, CMPH, rabdomioma/mase miocardiche P-R lungo: blocco AV I grado - cardiopatie congenite: DIA I o II, DIV inlet, Ebstein, trasposizione vasi congenitamente corretta, cardiomiopatia dilatativa - secondario: miocarditi, farmaci, elettroliti…

38 Dott.ssa Elisabetta Muccioli PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLARE PR breve per età ………..< 80 msec Onda δ QRS allargato per età ….> 80 msec alterazioni secondarie ripolarizzazione

39 Dott.ssa Elisabetta Muccioli QRS ASSE DURATA MORFOLOGIA !!! NB. Prevalenza ventricolare destra fisiologica … !!!

40 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ASSE QRS Neonato a termine : diretto nel quadrante inferiore-dx + 60 ° ° ( mediana 135 ° ) prevalenza dx fisiologica Neonato pretermine : diretto più a sn e posteriormente + 65 ° ° ( mediana 110 ° ) NB: il rapporto massa LV/RV è : > 1 per EG < 30 sett 1 alla 35 sett 0,8 alla 40 sett 1,5 al 1° mese (asse + 110° ) 2 al 6° mese (asse < + 90° ) Raggiunge il valore delladulto (2,5) entro lanno di vita

41 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG normale NEONATO

42 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECG normale LATTANTE

43 Dott.ssa Elisabetta Muccioli L asse del QRS è compreso tra 60° e 160° : - - Deviazione assiale sinistra si può trovare in canale atrio-ventricolare, DIA ostium I, DIV inlet, atresia tricuspidale - - Iperdeviazione assiale destra si può trovare in Tetralogia di Fallot, stenosi polmonare, trasposizione grossi vasi, Noonan Lasse della T è compreso tra 0° e 90: - - se langolo tra lasse del QRS e della T è > 90° - - sospettare sovraccarico ventricolare

44 Dott.ssa Elisabetta Muccioli DURATA QRS Graduale aumento dalla nascita alladolescenza I anno di vita : 20 – 80 msec. (50 msec.) Dopo i 12 anni : 30 – 90 msec. (70 msec.) Quindi se < 80 msec. è sempre normale! Può essere aumentato in caso di disturbi della conduzione, preeccitazione, ipertrofia ventricolare, alterazioni metaboliche, farmaci … Lampiezza del QRS è influenzata dalla massa cardiaca, la posizione cardiaca, la massa corporea e limpedenza tissutale La morfologia del QRS dipende dal rapporto tra la massa del VDx e del VSn, la loro posizione relativa ed eventuali disturbi della conduzione o preeccitazione Derivazioni clou sono le precordiali destre ( V3R, V1), una precordiale sinistra e due periferiche

45 Dott.ssa Elisabetta Muccioli MORFOLOGIA QRS Q nelle precordiali sn e nelle derivazioni inferiori - durata < 20 msec. - profondità < 6 mm in V6, 8 mm in III NB: laterale alto coronaria anomala, CMPH, Kawasaki, Duchenne precordiali dx ipertrofia vdx, TccGV, cuore univentricolare Q profonde nelle precordiali sn ( > 30 msec., > 6 – 8 mm) ipertrofia vsn, coronaria anomala, Kawasaki, Duchenne

46 Dott.ssa Elisabetta Muccioli R prominenti nelle precordiali dx R in V mm (1° mese) > mm (12° mese) S in V mm (1° mese) > mm (12° mese) S profonde nelle precordiali sn S in V mm (1° mese) > mm (12° mese) R in V mm (1° mese) > mm (12° mese) R/S in V1 sempre > 1 (può arrivare a 10!) Frequente rilievo di onda R o S notched

47 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

48

49 Pattern RSR : prevalenza 5 % nei bimbi < 5 anni 1. 1.Ampiezza QRS < 98 ° p + 10 msec Ampiezza R in V1 < 15 mm (età < 1 anno) 1 anno)

50 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

51 TRATTO S-T SOTTOSLIVELLAMENTO in più derivazioni sofferenza ipossica neonatale persistenza della circolazione fetale (ip.po.persistente) sovraccarico SOPRASLIVELLAMENTO ripolarizzazione precoce, pericardite, iperkaliemia, emorragia intracranica…

52 Dott.ssa Elisabetta Muccioli ONDA T - - ONDA T in V1: è positiva nel neonato, si inverte entro 48 ore – 7 giorni, resta negativa fino a 7 anni talora negativa fino alletà adulta ( persistenza juvenile pattern) accettabile uninversione fino a V4 NB: T positiva nelle precordiali dx in soggetti < 7 anni indica ipertrofia ventricolare dx!!!

53 Dott.ssa Elisabetta Muccioli IVDX Criteri di voltaggio ampiezza R in V1 o S in V6 > 98° p (R > 22 mm o S > 10 mm) e R/S in V1 > 98° p o R/S in V6 < 2° p Ritardo della conduzione ventricolare dx rSR in V1 con durata del QRS normale ma ampiezza R > 98° p (22 mm) qR in V1 ampiezza R > 98° p (22 mm) NB: onde q profonde con piccole R sospetta TccGV Onda T positiva fra 7 giorni e 7 anni Deviazione assiale dx, sovraccarico vdx, deflessione intrinsecoide V1 e V4R > 30 msec…

54 Dott.ssa Elisabetta Muccioli V1V1V1V1 Variazioni dellonda T in funzione dellipertrofia del VDx Regola empirica: PVDx = onda R in mm X 5 ( valida solo in presenza di ipertrofia)

55 Dott.ssa Elisabetta Muccioli 0.7 mV 2.3 mV 2.8 mV F.A.5m A.N. 3m F.M. 4m PVDx Eco 130mmHg STENOSI POLMONARE VALVOLARE Correlazione gradiente al cateterismo ed ECG 40 mmHg 50 mmHg 60 mmHg

56 Dott.ssa Elisabetta Muccioli IVSN Criteri di voltaggio ampiezza R in V6 o S in V1 > 98° p (R > 18 mm a 1 mese, 28 mm 1 anno, 31 mm 5 anni o S > 22 mm) o della loro somma (R + S > 29 mm) Q in campo inferolaterale Q > 98 ° p (> 8 mm in III, > 6 mm in V6) o assenza Q in V6 (severa ipertrofia SIV, BBsn incompleto) Sovraccarico ST sottolivellato e onde T invertite nelle precordiali sn Deviazione assiale sin; ritardo deflessione intrinsecoide; impegno atriale sinistro… Ex: SAO, COAO, DIV, PDA, IM, IAO,…

57 Dott.ssa Elisabetta Muccioli Stenosi aortica severa neonatale

58 Dott.ssa Elisabetta Muccioli 1) Presenza dei criteri di ipertrofia per entrambi i ventricoli 2) Voltaggio delle derivazioni precordiali apicali ( V4) > 98° R+S da 1 g- 6 m > 52 mm; dopo 1 a > 55 mm 3) Segno di Katz- Wachtel : RS equifasico ed ampio, descritto inizialmente in DIV grandi IPERTROFIA BIVENTRICOLARE

59 Dott.ssa Elisabetta Muccioli 3 mesi, ampio DIV, scompenso

60 Dott.ssa Elisabetta Muccioli BLOCCO DI BRANCA Ritardo conduzione intraventricolare durata QRS > 98° p (23 – 76 msec.in V5) senza criteri morfologici di BBdx o BBsn BB incompleto 98° p < durata QRS < 98° p + 20 % e criteri morfologici di BBdx o BBsn BB durata QRS > 98° p + 20 % e criteri morfologici di BBdx o BBsn

61 Dott.ssa Elisabetta Muccioli INTERVALLO Q-T QT corretto per la frequenza :normale < 440 ms Formula di Bazett : QT misurato R-R Si misura in D2 Fisiologico allungamento nel 2° mese di vita poi progressivo accorciamento fino al 6° mese (con ritorno a valori neonatali)


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