La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Corso monografico di elettrocardiografia (3) Prof. Roberto Leo Policlinico Universitario Tor Vergata.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Corso monografico di elettrocardiografia (3) Prof. Roberto Leo Policlinico Universitario Tor Vergata."— Transcript della presentazione:

1 Corso monografico di elettrocardiografia (3) Prof. Roberto Leo Policlinico Universitario Tor Vergata

2 Programma del corso 1. Basi teoriche ECG ECG normale ECG normale 2. Ingrandimento camere cardiache Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica Pericarditi Pericarditi 3. Disturbi della conduzione AV e IV Pre-eccitazione ventricolare Pre-eccitazione ventricolare 4. Aritmie a QRS stretto Aritmie a QRS largo Aritmie a QRS largo ECG nel portatore di PM ECG nel portatore di PM

3 Anatomia del ritmo cardiaco normale N.B. tutte le parti del miocardio atriale sono elettricamente connesse fra loro. Anche tutte le parti del miocardio ventricolare costituiscono un continuum elettrico. Invece atri e ventricoli sono elettricamente isolati: unica eccezione costituita dal NAV

4 Nodo seno-atriale (giunzione atrio destro e vena cava superiore). E costituito da cellule segnapassi capaci cioè di depolarizzarsi spontaneamente

5 Potenziale dazione cellule cardiache

6 Aritmia sinusale respiratoria Onde P presenti, con morfologia abituale Onde P presenti, con morfologia abituale La frequenza della P varia in modo ciclico: La frequenza della P varia in modo ciclico: variabilità legata al ciclo respiratorio variabilità legata al ciclo respiratorio differenza tra durata max del ciclo e durata min > 10% differenza tra durata max del ciclo e durata min > 10% QRS presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la P Frequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costante Intervallo PR normale, costante

7 Aritmia sinusale respiratoria

8 Malattia del Nodo del Seno Deficit dellattività del nodo del seno Si manifesta con riduzione della frequenza sinusale per deficit di: 1. formazione dellimpulso (deficit automatismo) 2. emissione degli impulsi (blocco della conduzione seno-atriale).

9 Quadri elettrocardiografici Bradicardia Sinusale FC < 60 bpm (generalmente < 50 bpm, possibili scappamenti giunzionali) Arresto Sinusale Il NSA cessa di depolarizzarsi Blocco seno-atriale (BSA) conduzione dellimpulso bloccata nella giunzione seno-atriale. BSA I° grado: non evidenziabile BSA II° grado: improvviso dimezzamento della freq. BSA III° grado: pause non correlate alla freq. base

10 Arresto sinusale 2.8-second arrest Criteri diagnostici : Onde P presenti, con morfologia abituale Frequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene larresto Complessi QRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costante NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base !!!! PP P P

11 2.1 sec Blocco Seno Atriale BSA II° grado 2: sec Criteri diagnostici : Onde P presenti, con morfologia abituale Frequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene larresto Complessi QRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costante NB: PP che delimita la pausa è multiplo del PP di base !!!!

12 Arresto sinusale

13 Caso clinico Donna di 73 anni Donna di 73 anni Da circa 1 anno, parossismi di palpitazione con vertigini e dispnea Da circa 1 anno, parossismi di palpitazione con vertigini e dispnea EO: modesti segni di BPCO enfisematosa EO: modesti segni di BPCO enfisematosa

14 BLOCCHI A-V I grado II grado III grado BLOCCHI I-V (Incompleti, completi, definitivi, intermittenti, emiblocchi Tipo I (Mobitz 1) Tipo II (Mobitz 2)

15 Nodo atrio-ventricolare (Base del setto interatriale) Intervallo PR = durata totale della conduzione dallinizio della depolarizzazione atriale allinizio della depolarizzazione ventricolare Intervallo PR = durata totale della conduzione dallinizio della depolarizzazione atriale allinizio della depolarizzazione ventricolare Maggior componente del PR è il ritardo attraverso il nodo AV Maggior componente del PR è il ritardo attraverso il nodo AV Conduzione attraverso il nodo AV è lenta Conduzione attraverso il nodo AV è lenta PR = 0,12-0,20 sec PR = 0,12-0,20 sec PR

16 AH = msec HV = mesc PR PR = 0,12-0,20 sec ( msec)

17 Blocchi atrio-ventricolari Primo grado: ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli Primo grado: ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli Secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli altre no Secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli altre no Terzo grado: nessuna depolarizzazione atriale è trasmessa ai ventricoli Terzo grado: nessuna depolarizzazione atriale è trasmessa ai ventricoli

18 Blocco AV di I grado Criteri diagnostici: Onde P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale Una P per ogni QRS Intervallo PR costante Intervallo PR > 200 msec 340 ms

19 Blocco AV di I grado

20 Eziologia BAV I grado Ipertono vagale Ipopotassiemia Ischemia Miocardite Cardiopatie congenite Malattie primitive del tessuto di conduzione Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, antiaritmici) Nessuna terapia, asintomatico, evoluzione verso un blocco di grado più elevato RARA (< 2%) (eccezione: CMD + BAV I: miglioramento dei parametri emodinamici con PM DDD) Prognosi BAV I grado

21 Blocco AV di II grado tipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1) Progressivo allungamento del PR finchè una P è bloccata, con rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore (4:3, 5:4). Progressivo allungamento del PR finchè una P è bloccata, con rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore (4:3, 5:4). PR più lungo è quello che precede la P bloccata, il più corto è quello che la segue. PR più lungo è quello che precede la P bloccata, il più corto è quello che la segue. Entità allungamento PR progressivamente decrescente; di conseguenza gli intervalli RR si riducono Entità allungamento PR progressivamente decrescente; di conseguenza gli intervalli RR si riducono Frequenza ventricolare = ciclicamente irregolare Frequenza ventricolare = ciclicamente irregolare msmsms No QRS

22 Blocco AV II tipo L-W Criteri diagnostici P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale Progressivo allungamento PR fino a P non seguita da QRS PR più lungo è quello precedente il battito saltato PR più corto è quello del primo battito condotto Entità allungamento PR progressivamente decrescente

23 BAV I BAV II tipo 1

24 Blocco AV di II grado Tipo Mobitz 2 Assenza di allungamento PR prima del battito bloccato Rapporto di conduzione AV 3:2 o superiore PR e RR dei battiti condotti costante Meno comune del Mobitz 1 Meno comune del Mobitz 1 Spesso associato a patologia cardiaca sottostante Spesso associato a patologia cardiaca sottostante Frequentemente progressivo Frequentemente progressivo

25 BAV II Mobitz 2 Criteri diagnostici : Onde P presenti, con morfologia abituale Onde P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale PR dei battiti condotti costante PR dei battiti condotti costante Una P non è condotta Una P non è condotta

26 BAV II Mobitz 2

27 BAV di II grado Eziologia Ipertono vagale (Mobitz 1 in atleti) Ischemia (25% IMA inferiori) Malattie primitive del tessuto di conduzione Prognosi MOBITZ 1 favorevole MOBITZ 2 Sottonodale Alta probabilità di progressione a BAV III ( a volte repentina) Indipendentemente dai sintomi è indicata una stimolazione permanente No terapia PMK

28 Blocco AV di II grado 2:1 Blocco 2:1 (2 onde P :1 complesso QRS) Freq. atriale = 120 bpm Freq. ventric = 60 bpm P PQRS Una P su due è condotta, pertanto non può essere evidenziata la variazione (Mobitz 1) o la stabilità (Mobitz 2) del PR. La sede può essere intra- o sotto-nodale. Se il blocco è sotto-hisiano, il QRS è sempre slargato

29 Blocco AV avanzato 2 o più onde P bloccate consecutivamente 2 o più onde P bloccate consecutivamente rapporti di conduzione 3:1,4:1, 5:1, 6:1… rapporti di conduzione 3:1,4:1, 5:1, 6:1… Rapidamente evolutivo verso il BAV completo Rapidamente evolutivo verso il BAV completo Emodinamicamente mal tollerato Emodinamicamente mal tollerato

30 Blocco AV di III grado Nessun impulso è condotto dagli atri ai ventricoli Frequenza ventricolare = 37 bpm Frequenza atriale = 130 bpm Intervallo PR = variabile

31 Blocco AV III Criteri diagnostici: Non relazione tra attività atriale e ventricolare Non relazione tra attività atriale e ventricolare QRS possono essere normali per forma, durata e asse, ma spesso anormali QRS possono essere normali per forma, durata e asse, ma spesso anormali Può esserci qualunque tipo di attività atriale (sinusale, tachicardia atriale, fibrillazione atriale…) o non esserci affatto attività atriale Può esserci qualunque tipo di attività atriale (sinusale, tachicardia atriale, fibrillazione atriale…) o non esserci affatto attività atriale Occasionalmente aritmia atriale venticulofasica Occasionalmente aritmia atriale venticulofasica

32 Pacemaker sussidiari Nel nodo A-V : frequenza bpm, emodinamicamente stabile Nel fascio di His : frequenza bpm, QRS stretto in assenza di BB preesistente (emodinamicamente poco stabile) Nel sistema di His-Purkinje: frequenza bpm, QRS largo (emodinamicamente non stabile)

33 BAV III grado Ritmo di scappamento giunzionale Ritmo di scappamento idioventricolare

34 Blocco AV III grado

35 Eziologia BAV III Fibrosclerosi del tessuto di conduzione Ischemia Cardiomiopatie CCH Congenito (raro, associato ad altre patologie congenite) Clinica Sdr. Morgagni Adams Stokes (sincopi per FC< 20 bpm o asistolia > 10 sec) PROGNOSI: infausta PMK

36 ECG BAV da commentare

37 Blocco AV I grado

38

39 Blocco AV 2:1

40 Blocco AV III Grado

41 BAV II GRADO LUCIANI-WENCKEBACH BAV II grado L-W

42 BLOCCO AV avanzato con fasi BAV II tipo 2 con fasi BAV II tipo 2

43 BAV avanzato

44 Blocco AV di II grado Mobitz 2

45

46 Tachicardia atriale (Blocco 2:1)

47 Conduzione intraventricolare Fascio di His Branca destra Branca sinistra Rete del Purkinje

48 Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare: Blocco bifascicolare Blocco bifascicolare Blocco Trifascicolare Blocco Trifascicolare BBSX BBD + EAS o BBD + EPS EAS /EPS alternante Bifasc. + BAV I (sotto hisiano) BB alternante BBD + EAS / EPS alternante Blocco di Branca Destra Blocco di Branca Sinistra Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD) Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS) Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)

49 Blocco di branca destra FASE 1: normale FASE 2: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vdx tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione) FASE 3: normale

50 Blocco di branca destra Criteri diagnostici: Durata QRS > o uguale a 0,12 sec Durata QRS > o uguale a 0,12 sec In V1 onda R (rSR, rsR, rsr, rSr,RSR) In V1 onda R (rSR, rsR, rsr, rSr,RSR) Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T Asse QRS spesso indeterminabile Asse QRS spesso indeterminabile N.B. possono essere applicati i criteri di normalità (voltaggio, progressione onda R)

51 Entità del blocco CompletoIncompleto QRS > 0,12 sec Onda R in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile QRS < 0,12 sec Onda R in V1 2-3% soggetti normali

52 Durata del blocco Permanente Intermittente IMA o ischemia Embolia polmonare Frequenza dipendente Congenito Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Ipertensione polmonare Embolia polmonare Miocardite, pericardite Cardiomiopatie DIA Tetralogia di Fallot

53 Blocco branca destra completo

54 BBD frequenza dipendente 760 msec/79 bpm 680 ms (88 bpm)

55 Blocco di branca sinistra FASE 1: inversione completa della direzione di depolarizzazione del SIV FASE 2: normale FASE 3: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vsn tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)

56 Blocco di branca sinistro Criteri diagnostici: QRS > o uguale 0,12 sec Assenza di Q in V5, V6, DI, aVL Onde R ampie, a M, rsR in V5,V6, DI, aVL ST in V5,V6, DI, aVL ST e r piccole o assenti (QS) in V1-V3 T opposte al QRS in precordiali Asse QRS normale o indeterminabile

57 BBS completo

58 Entità del blocco COMPLETO INCOMPLETO assenza di Q in V5,V6, DI, aVL QRS < 0,12 sec QRS > 0,12 sec

59 Durata del blocco PERMANENTE Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Stenosi aortica Insufficienza cardiaca congestizia Degenerazione fibrosa Miocardite Cardiomiopatia ipertrofica CCH Congenito INTERMITTENTE (raro) IMA o ischemia Frequenza dipendente

60 Blocco di branca sinistro

61 Fascicolo anteriore e posteriore sinistro 3b 3a 1 2

62 FASE 1: normale FASE 2: normale FASE 3a: -minimo ritardo -vettore invertito FASE 3b: normale Emiblocco anteriore sinistro (EAS) 2 1 3b 3a Asse QRS < -30° (esclusione altre cause: IMA inf,WPW) Onde r in DII,DIII,aVF

63 EAS Eziologia Degenerazione fibrosa fascicolo anteriore (anziani) IHD Ipertensione arteriosa Insufficienza cardiaca congestizia Cardiomiopatia ipertrofica SA calcifica Miocardite CCH (SVA) EAS intermittente (es: ischemia acuta) Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)

64 Emiblocco anteriore sinistro

65 Emiblocco posteriore sinistro (EPS) FASE 1: normale FASE 2: normale FASE 3a:normale FASE 3b: -minimo ritardo -vettore invertito Asse QRS = 90°- 120° Esclusione altre cause DAD: -IM antero-laterale - cuore verticale - enfisema - IVD, DIA 1 2 3b 3a

66 Emiblocco posteriore sinistro

67 Blocchi bifascicolari BBD+EAS: - il più frequente, evoluzione a BAV tot 1-6% - durante IMA evoluzione a BAV tot: 25-50% - QRS >0,12 sec, asse QRS < -30°, - r in DII,DIII,aVF BBD+EPS: - raro, 60-70% evoluzione a BAV tot - QRS > 0,12 sec, r in V1, asse QRS > 90° BBS (lesione prossimale BS o a simultaneo EAS-EPS) sincope PMK classe IIa SEFHV>100 ms

68 BBD+EPS

69 BBD + EAS

70 Blocco Trifascicolare Blocco documentato in tutti e 3 i fascicoli, simultaneamente od in tempi diversi Blocco documentato in tutti e 3 i fascicoli, simultaneamente od in tempi diversi Blocco Bifascicolare + BAV I – SEF!!! Blocco Bifascicolare + BAV I – SEF!!!

71 Blocco di Branca Alternante Espressione di un danno esteso del sistema His-Purkinje Alta incidenza di HV > 100 msec Alto valore predittivo positivo per sviluppo di blocchi di alto grado

72 BAV I grado BBDX EPS

73 ECG da commentare

74 EAS pregressa necrosi antero-laterale

75 EAS

76 BBD incompleto

77 Blocco bifascicolare BBD+EAS

78 BBS completo

79 BBD+EPS

80 Aritmia sinusale ventriculo-fasica BAV 2:1, fasi di BAV II tipo L-W, BB alternante

81 Blocco di branca sinistra completo

82 TACHICARDIA ATRIALE con blocco 2:1 e blocco totale conseguente a compressione del seno carotideo

83 Blocco intraventricolare diffuso Raro Ritardo conduzione a livello miofobrille Miocardiopatie gravi QRS > 0,10 sec in assenza di segni specifici di BBDx o BBSn

84 Pre-eccitazione ventricolare Relativamente rara Relativamente rara Presenza congenita di via di conduzione accessoria (anomala!!!) tra miocardio atriale e miocardio ventricolare Presenza congenita di via di conduzione accessoria (anomala!!!) tra miocardio atriale e miocardio ventricolare Conduzione lungo via accessoria più rapida del NAV: Conduzione lungo via accessoria più rapida del NAV: PR corto QRS alterato: onda delta

85 Sindrome di Wolff-Parkinson-White La presenza di due vie di conduzione AV comporta la possibilità che lattivazione passi dagli atri ai ventricoli attraverso una via e ritorni agli atri attraverso laltra via: CIRCUITO DI RIENTRO Il rientro ripetitivo dà origine a tachicardie parossistiche Pre-eccitazione+tachicardie parossistiche SINDROME WPW

86 Criteri diagnostici di pre-eccitazione tipo Wolff-Parkinson-White Intervallo PR > 0,12 sec Intervallo PR > 0,12 sec QRS anormalmente largo (> 0,10 sec) QRS anormalmente largo (> 0,10 sec) Presenza di rallentamento iniziale (i primi 0,03-0,05 sec) del QRS: onda delta Presenza di rallentamento iniziale (i primi 0,03-0,05 sec) del QRS: onda delta Alterazioni secondarie della ripolarizzazione: T negative asimmetriche Alterazioni secondarie della ripolarizzazione: T negative asimmetriche

87 WPW: sedi via accessoria DX SN ANT POST

88 WPW antero-settale

89 WPW laterale destra

90 FA in WPW postero-laterale dx


Scaricare ppt "Corso monografico di elettrocardiografia (3) Prof. Roberto Leo Policlinico Universitario Tor Vergata."

Presentazioni simili


Annunci Google