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COSA DEVE SAPERE IL CARDIOLOGO CLINICO DELLECG NEONATALE Dott. Luigi Mauri U.O. Cardiologia Pediatrica Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia A.

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1 COSA DEVE SAPERE IL CARDIOLOGO CLINICO DELLECG NEONATALE Dott. Luigi Mauri U.O. Cardiologia Pediatrica Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia A. De Gasperis Ospedale Niguarda, Milano

2 INTRODUZIONE Esperienza insufficiente nel cardiologo clinico Screening neonatale Terapia preventiva (LQTS) ECG anormale sotto 2° o sopra 98° percentile ECG anormale non significa malattia o rischio ECG normale possibile in C.C. o in aritmie

3 ECG normale nel neonato VALORI NORMALI Modificazioni ECG normale (nascita età adulta) Modificazioni fisiologiche: -Sviluppo -Dimensioni corporee -Posizione cuore -Dimensioni cuore -Relazione spaziale camere cardiache Principali modificazioni ECG (I° anno di vita) Valori normali adulto sono anormali nel neonato Valori normali neonato sono anormali nelladulto

4 TECNOLOGIA ECG 12 derivazioni (V3r-V4r e V7) ECG computerizzati Voltaggio maggiore e ridotta durata del QRS Limiti filtro e frequenza campionamento (pareri discordi) AHA :-150 Hz valore limite filtro -500 Hz frequenza minima campionamento ECG normale nel neonato

5 ARTEFATTI Inversione derivazioni periferiche Erronea applicazione degli elettrodi toracici Interferenze elettriche (monitor, incubatrici) Movimento pz (arti, singhiozzo, tremori muscolari, fascicolazioni) Dimensioni QRS e linea di base con respiro ( atti) ECG normale nel neonato

6 Manualmente Intervalli aumentano con letà Valori normali a 7-8 anni FREQUENZA CARDIACA Valori normali FC bpm FC aumenta dal I° giorno (123) bpm FC max I-II° mese (149) bpm FC ritorna ai valori della nascita al VI° mese FC VI-XII° mese: stabile FC dopo il I° anno (innervazione) FC M/F è uguale Misurazioni elettrocardiografiche

7 ONDA P Asse 0 +90° Ampiezza (2.6mV-3.0mV) Appuntita D 2 e AVF, arrotondata altre V 1 difasica PR misurato in D 2, con letà, con FC PR: min 70, max 140, medio 100 msec ECG normale nel neonato

8 COMPLESSI QRS Asse 55°-200° Dal I° mese 160° max Neonato prematuro 65°-174° Durata < 80 msec, aumenta con letà, (0.05) ECG normale nel neonato

9 ONDA Q Presente da V 5 – V 6 Ampiezza D 3 fino a 0.55 mV Ampiezza AVF fino a 0.33 mV Durata > 30 msec anormale ECG normale nel neonato

10 INTERVALLO QT Misurare in D 2, V 5 -V 6 Onda P sovrapposta a T QTc uguale 400±20, max 440 msec 2.5% normali hanno QTc >440 msec Lattanti sani fisiologico prolungamento QT II° mese (medio 410 msec) Al VI° mese ritorno ai valori della I° settimana M/F : no differenze ECG normale nel neonato

11 TRATTO ST E ONDA T Sovraslivellamento tratto ST > 1 mm (raro) Linea isoelettrica tratto T-P T normalmente variabili (I° sett) Dopo I° sett T neg in V 1 e positive in V 5 -V 6 ECG normale nel neonato

12 ECG anormale nel neonato FREQUENZA CARDIACA Aritmia sinusale Neonato: I° sett FC più regolare Meno frequente FC elevate Distinguere aritmia sinusale da PM migrante (modificazione dellasse e morfologia dellonda p) Work-up: non necessario, tranne significativa bradiaritmia

13 FREQUENZA CARDIACA Tachicardia sinusale Limiti superiori per età (98° percentile) 166 bpmprima settimana 179 bpmprimo mese 160 bpmdopo il sesto mese 151 bpmdopo il primo anno 230 bpm FC massima nel neonato Cause: febbre, sepsi, anemia, dolore, disidratazione, ipertiroidismo, miocardite, farmaci ( β adrenergici e teofillina passano la barriera placentare, allattamento) Work-up: Valutare situazione clinica: sospetta miocardite ECO Valuare trattamento Se persiste tachicardia: rivalutare la diagnosi

14 FREQUENZA CARDIACA Bradicardia sinusale Limiti inferiori per età (2° percentile) 91 bpmprima settimana 107 bpmdurante il primo mese 121 bpm primo-secondo mese 100 bpmmesi successivi 89 bpmdopo il primo anno Cause: anomalie SNC tra cui pressione intracranica, meningiti, ipotermia, ipotiroidismo, ittero ostruttivo, febbre tifoide, farmaci assunti dalla madre N.B. Ipotiroidismo: segno della moschea T a cupola simmetrica in assenza tratto ST

15 FREQUENZA CARDIACA Bradicardia transitoria - Neonati con anamnesi materna positiva per: AB anti Ro/SSA LES Altre connettiviti - LQTS Work-up:ECG 24 h quando FC < bpm, valutare le condizioni cliniche ECG anormale nel neonato

16 FREQUENZA CARDIACA Altre bradicardie - Pause sinusali possono raggiungere msec - Possibili battiti di scappamento atriali o giunzionali - Pause > 2000msec sono anormali N.B. Il neonato sano può avere ritmo giunzionale Cause: disfunzione SNA, tono vagale: (allattamento, sonno, defecazione, Valsalva) ECG anormale nel neonato

17 ALTE (eventi apparentemente minacciosi per la vita) PERDITA DI COSCIENZA PALLORE IPOTONIA Iperattività vagale:PAUSE SINUSALI BRADICARDIA -Apnea O RGE possono provocare marcata bradicardia -LQTS Bradicardia sinusale, pause sinusali -Work-up: ECG 24 h: lunghe pause sinusali da tono vagale atropina PM raro. Terapia mlt sottostante

18 ONDA P Ingrandimento atriale Ingrandimento atriale sx e/o ipertrofia: V 1 : P e prolungata, deflessione terminale negativa. DII: gobbe Ingrandimento atriale dx e/o ipertrofia: DII: P ampiezza con asse normale Origine anomala Ritmo atriale ectopico: -frequentemente atrio dx basso (0° a -90°) -atrio sx alto (90°-180°) -atrio sx basso (180°270°) Work-up: Eco: se le condizioni cliniche lo suggeriscono ECG anormale nel neonato

19 CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE N.B. Durante tachicardia atriale conduzione 1:1 il nodo conduce fino a 300 bpm BAV III° -Assenza completa della conduzione dallatrio al ventricolo -Normale attivazione atriale -Complessi QRS dissociati, lenti, regolari BAV congenito -isolato 1/ nati vivi -AB anti Ro/SSA; anti _Lq/SSB 2-5% delle madri con AB noti avrà un figlio con BAV N.B. Mortalità neonatale elevata nei primi tre mesi BAV acquisito -raro: infezioni (miocardite virale,HIV), tumori ECG anormale nel neonato

20 CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE BAV I° - II° -Progressione verso il BAV completo rara (con / senza AB) -LQTS: può avere BAV, soprattutto BAV 2:1 Terapia: bloccante+pacing (mortalità significativa) -Farmaci: -Cisapride: prolungamento del QT-BAV -Diphemanil/doxapram nei prematuri: prolungamento QT-BAV Work-up: -Ricercare autoimmunità, AB materni (anti Ro/SSA,anti q/SSB) -Assenza AB materni: ECG nei parenti I° -BAV I° ECG nei mesi successivi -BAV II°-III° Cardiologo pediatra (Eco ecc..) -BAV completo: nei pz sintomatici o con ritmo di scappamento ventricolare basso PM permanente ECG anormale nel neonato

21 CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE Blocco di branca - BBD-BBS completo congenito: molto raro - Malattia di Ebstein: PR allungato+BBD - CAV, Atresia della tricuspide: EAS - Cardiomiopatie: BBS - BB ereditario (BBD-BBS): trasmissione autosomica dominante, braccio lungo cromosoma 19 Anomalie non specifiche della conduzione intraventricolare - Molto rare in cuori strutturalmente normali: (miocardite, endocardite) Work-up: Valutazione cardiologo pediatra: ECG ai parenti I° ECG anormale nel neonato

22 Sindrome di Wolff-Parkinson-White - Connessione muscolare diretta tra atrio e ventricolo - Raramente la conduzione è decrementale PR corto - Conduzione attraverso il NAV e via accessoria collisione tra due fronti donda a livello ventricolare onda delta; - Preeccitazione intermittente: non rara - Alta prevalenza di WPW quando presenti 2/4 di:-PR <= 100 msec -QRS > 80 msec -assenza Q in V6 -deviazione assiale sinistra - Diagnosi differenziale di PR corti: manossidosi, malattia di Fabry, malattia di Pompe, PM atriale basso (P negativa in aVF, positiva o isoelettrica in D 1 ) - Prevalenza WPW:-età pediatrica % -malattia strutturale cardiaca % (Ebstein, TGA CMI, tumori) -morte improvvisa nellinfanzia0.5% -Work-up:ECO, SEF TE in pazienti selezionati, terapia

23 ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS -Asse normale: deviazione assiale destra -Asse anormale: fuori limiti norma (piano frontale) Deviazione assiale sinistra: -Difetto del setto AV -DIV -Atresia della tricuspide -Preeccitazione ventricolare -Possibile in neonati normali Ipertrofia ventricolare destra -complesso QR e T positiva in V 1 : normale nella prima settimana -R ampiezza V 1, S profonda in V 6 (criteri Davignon et al) -QR comune nelle CC da sovraccarico pressorio -rSR 1 comune nelle CC da sovraccarico di volume

24 ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS Ipertrofia ventricolare sinistra (criteri Davignon et al) -Incremento dei voltaggi di sinistra -Anomalie onda T in V 5 -V 6 -Aumento ampiezza onda R in V 6 -Aumento ampiezza onda S in V 1 - Shunt dx-sin: IVS, può essere associata a IVD IPERTROFIA BIVENTRICOLARE - Nel neonato IVS può essere attenuata dalla normale predominanza destra - Prematuro < 28 settimane: il cuore normale può non avere sviluppato predominanza destra e quindi può essere presente predominanza sinistra Ridotti voltaggi QRS - Derivazioni periferiche ampiezza totale R+S < 0.5mV (miocardite, cardiomiopatia) Work-up: Valutare possibili cause; ECO se indicazione clinica

25 RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE -Anomalie clinicamente importanti per rischio aritmie minacciose Prolungamento del QT - Quarto giorno di vita se QTc> 440 msec rischio aumentato di morte improvvisa (NEJM 1998, Schwartz PJ) - ECG superficie: -Durata QT (misurata manualmente) -Morfologia del tratto ST -Onda T - Ripetere ECG: -QT può cambiare nel tempo -Più lungo è il QT maggiore è la rilevanza clinica -QTc circa 500 msec: sicuramente anomalo

26 RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE Diagnosi differenziale: - Disionie:Ipocalcemia <7.5 mg/dl tratto ST Ipokaliemia,Ipomagnesiemia: ampiezza onda T, ampiezza onda U (vomito-diarrea) - Anomalie SNC : Prolungano il QT ed inversione onda T - Farmaci- ATB: macrolidi (spiromicina, eritromicina, claritromicina e trimetroprim - procinetici (cisapride) Meccanismo dazione comune di blocco canali I kr (correnti ioniche che regolano la ripolarizzazione ventricolare) - Malattie autoimmuni:(positività anticorpi anti Ro/SSA) QT prolungato, generalmente transitorio

27 RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE Sindrome QT lungo -1/ /5000 -malattia genetica a bassa penetranza -30% de novo -sincopi da TV (torsade de point) -12% morte improvvisa (4% primo anno) -correnti ioniche K-Na -obbligatorio il trattamento beta-bloccante: previene le recidive nell80% dei pz asintomatici -Se BB non efficace: simpaticectomia cardiaca sx, PM, ICD

28 SOVRASLIVELLAMENTO TRATTO ST Pericardite Iperpotassiemia Emorragia intracranica Pnx e pneumopericardio Lesione subepicardica (coronaria anomala, mlt Kawasaki) Brugada ( V 1 -V 2 + BBD), anomalie ECG intermittenti: rari casi Work-up: trattare la causa, se sospetto Brugada: anamnesi familiare, ECG 24h,specialista

29 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie atriali Battiti prematuri atriali: - onda P prematura - morfologia diversa - diverso vettore medio rispetto alla P sinusale - bloccato o seguito dal QRS, normale o aberrante BBD/BBS - rari battiti prematuri atriali e ventricolari - bigeminismo atriale bloccato: simula bradicardia sinusale Work-up: ECG a 1 mese; distinguere bigeminismo atriale bloccato da bradicardia sinusale (escludere malattia sistemica)

30 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie atriali Tachicardia sopraventricolare: - regolare e rapida - RR regolare dopo i primi battiti 230 bpm ( bpm) - onde P diverse dalle sinusali visibili nel 60% - 90% QRS stretto (3%diverse dal sinusale) - rari TSV con QRS aberrante - rarissima TSV con BAV o tachicardia giunzionale con dissociazione AV - se emodinamica instabile: cardioversione

31 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie atriali Tachicardia sopraventricolare: macrorientro, microrientro, atriale ectopica Work-up: documentare TSV con ECG 12 derivazioni; ECG in RS per valutare eventuale preecitazione; terapia farmacologica profilattica; ECO: per valutare FE% ed eventuale CC

32 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie atriali Flutter atriale: - morfologia a dente di sega - durata onde F da 0.09 a 0.18 sec - frequenza atriale bpm - conduzione AV variabile da 1:1 a 4:1 - frequenza ventricolare regolare - QRS è uguale a quello del RS - possibile aberranza QRS - ricercare preeccitazione ventricolare

33 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie atriali Fibrillazione atriale-tachicardia multifolcale: -estremamente rare nel neonato Work-up: cardioversone in RS; ECO per valutare FE% e CC

34 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie ventricolari Battiti prematuri ventricolari: - QRS prematuro anomalo - non preceduto da onda P - durata QRS può essere normale o poco aumentata (<0.08 sec) - solo dal QRS non è possibile distinguere da battiti prematuri atriali a conduzione aberrante Work-up:misura intervallo QT durante RS; forme complesse utile ECG 24h; ECO: FE% e anomalie strutturali; farmaci che attraversano la barriera placentare o nel latte materno

35 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie ventricolari Tachicardia ventricolare: - tre o più complessi ripetitivi - QRS diverso allargato, durata aumentata (0.9 sec) - possibile QRS< 0.9 sec - TSV a QRS aberrante: rara - TV ( bpm) possibile lieve variazione RR - P sinusali non relazione con TV (dissociazione) - possibili P retrograde, P non visibili, battiti di fusione e di cattura - BEV con QRS uguale alla TV Work-up: CC, mlt SNC, misurare QT, ECG 24h, ECO, terapia

36 ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie ventricolari Ritmo idioventricolare accelerato: -conosciuta come TV lenta -FC< 200 bpm -FC simile a RS -RIVA e RS si alternano Work-up: di solito cuore normale, valutazione come nella TV

37 Conclusioni: - Differenze importanti tra ECG neonatale ed ECG adulto. - Nel neonato apparentemente sano il cardiologo deve distinguere fra ECG che non provocano allarme e quelli che richiedono ulteriori accertamenti ed eventuale gestione clinica


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