Dolore EPIDEMIOLOGIA

Presentazione sul tema: "Dolore EPIDEMIOLOGIA "— Transcript della presentazione:

1 Dolore EPIDEMIOLOGIA 􀂄 l’OMS ritiene che almeno 4 milioni di persone soffrano di dolore da malattia tumorale. 􀂄 Circa il 70 % dei pazienti con un tumore in fase avanzata presenta dolore dovuto alla malattia. Uno studio dimostra che più del 41% dei pazienti con tumori metastatici solidi lamenta dolori dovuti alla malattia e che il 42% di essi riceve un trattamento analgesico inadeguato. Da rilevamenti effettuati nella regione Toscana, nel 1996 ci sono stati 9000 casi di pazienti terminali oncologici pazienti (il 70-90%) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa.

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3 Dolore L’informazione nocicettiva nasce in periferia in seguito a diversi stimoli ed è convogliata al midollo spinale (corno posteriore) da fibre afferenti amieliniche di tipo C a conduzione lenta (dolore sordo, non localizzato) e da piccole fibre mieliniche A, tipo delta (dolore acuto). Le fibre afferenti entrano nel midollo spinale attraverso le radici dorsali e terminano nelle corna posteriori (sostanza grigia). Dal midollo spinale, l’informazione nocicettiva arriva al talamo ad opera di neuroni di trasmissione. Il dolore vero e proprio è la presa di coscienza delle informazioni nocicettive trasmesse dal talamo ed integrate a livello corticale e limbico. Le strutture coinvolte sono la corteccia (anteriore cingolata, somatico-sensoriale, prefrontale), l’ipotalamo, il talamo, la sostanza grigia periacqueduttale, il cervelletto ed i gangli della base.

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5 LA TERAPIA DEL DOLORE • Dolore acuto • Dolore cronico benigno
Da sempre l’uomo ha cercato nuove strade per far fronte al dolore. Per il trattamento del dolore si fa una distinzione tra : • Dolore acuto • Dolore cronico benigno Dolore cronico da cancro Dolore acuto Post--operatorio Trauma Viscerale (infarto, colica) Muscolare Parto Manovra diagnostica o terapeutica Si utilizzano FANS ed oppiacei, a seconda della gravità del dolore Tempo di somministrazione breve ed effetti collaterali trascurabili

6 • Neuropatico (Post-herpetico, trigemino) • Centrale • Cefalea
Dolore cronico . DOLORE CRONICO BENIGNO • Articolare • Neuropatico (Post-herpetico, trigemino) • Centrale • Cefalea A differenza del dolore da cancro, il trattamento è di lunga durata e gli effetti collaterali sono importanti. I farmaci utilizzati sono soprattutto i FANS (COX-1 e COX-2 inibitori), il paracetamolo e in patologie particolari bloccanti del TNF, gli antidepressivi e gli anticonvulsivanti. Si sta facendo strada l’impiego di farmaci oppiacei anche nel dolore cronico benigno, soprattutto: - quando gli effetti collaterali dei farmaci utilizzati sono inaccettabili (es. nell’anziano, nel nefropatico) - quando il dolore non risponde ad altri trattamenti

7 IL DOLORE CRONICO DA CANCRO
L’eziologia del dolore da cancro può essere: •Correlata al cancro 60-90% •Correlata al trattamento 5-20% •Non dipendente dal cancro 3-10%

8 Farmaci per la terapia del dolore
Analgesici Non Oppioidi Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei Analgesici Oppioidi Agonisti forti (morfina, meperidina, metadone, fentanil e derivati) Agonisti deboli (codeina, destropropossifene, tramadolo) Agonisti / antagonisti(pentazocina) Agonisti parziali (buprenorfina) Farmaci Adiuvanti Antidepressivi triciclici Antiepilettici Farmaci serotoninergici (SSRI, trazodone) Farmaci noradrenergici (clonidina, terazosina) Miorilassanti Corticosteroidi Anestetici locali Altri (capsaicina, somatostatina) Ansiolitici

9 Analgesici periferici antiinfiammatori
FANS, compreso il paracetamolo che non ha effetto antinfiammatorio, ma esercita una azione antidolorifica centrale.

10 Analgesici “centrali” oppioidi
Antidolorifici potenti, i farmaci del malato di cancro, ma anche farmaci da usare in una serie di situazioni non così drammatiche e finali come il dolore del malato terminale Morfina e derivati dell'oppio Molecole di sintesi morfino-mimetiche: levorfano, pentazocina, buprenorfina Succedanei della morfina: petidina, metadone

11 Analgesici oppioidi Agonisti parziali: Agonisti: Agonisti-antagonisti:
- Buprenorfina Agonisti-antagonisti: -Pentazocina Antagonisti: Naloxone Agonisti: - Morfina - Codeina - Meperidina - Metadone - Tramadolo - Fentanyl - Ossicodone DEFINIZIONE DELLA TERMINOLOGIA • OPPIOIDI AGONISTI PURI: hanno un effetto stimolante sul loro recettore, che viene attivato in modo massimale. Presentano una dose effetto lineare e non presentano un effetto-tetto. • OPPIOIDI AGONISTI PARZIALI: agiscono sul recettore in modo sub-massimale, per limitata efficacia intrinseca. Delineano un rapporto dose-effetto meno rapido e presentano effetto-tetto per cui oltre certi limiti, l’aumento ulteriore non provoca aumento dell’effetto.

12 Oppio, oppiacei ed oppiodi
Papaver somniferum Oppio, oppiacei ed oppiodi Leu-encefalina La coltivazione del papavero ed i suoi effetti euforizzanti erano noti ai Sumeri già nel 3400 a. C. • Solo nel 1803 un chimico tedesco, Friedrich Sertuener, identificò il principio attivo, la morfina. • Nel 1827 la Meck & Co. iniziò a produrre la morfina per scopi commerciali. • La morfina, gli altri alcaloidi naturali dell’oppio e i derivati costituiscono la categoria degli oppiacei. • L’unico uso legale degli oppiacei è il trattamento del dolore post-operatorio e dolore cronico da cancro. Morfina

13 Recettori per gli oppiodi
NH2 COOH II GDP GTP Proteina Gi G a K+ G bg Ca2+ cAMP Adenilato ciclasi Tutti i sottotipi dei recettore per gli oppioidi appartengono alla superfamiglia dei recettori 7 eliche transmembrana. Il principale meccanismo di trasduzione del segnale è l’inibizione della adenilato ciclasi, con successiva apertura dei canali del potassio e chiusura dei canali del calcio (iperpolarizzazione). Altri meccanismi implicati sono l’attivazione delle MAP-kinasi e della via dei fosfoinositoli.

14 Le azioni mediate da tutti i recettori degli oppiodi sono antagonizzate dal naloxone

15 Effetti clinici degli oppioidi
Analgesia Effetto di sollievo sia sul dolore acuto che su quello cronico, con notevole attenuazione o scomparsa completa e sensazione di sollievo psichico. Efficacia minore sul dolore neuropatico. Gli oppioidi inducono analgesia senza perdita di conoscenza, con possibile effetto euforizzante. Nel soggetto libero da dolore inducono anche nausea, vomito, sonnolenza, rallentamento mentale e sensazione orgasmica. L’effetto antalgico non altera la trasmissione delle sensazioni somatiche. L’effetto sul dolore neuropatico, ancorché poco significativo, potrebbe essere mediato dalla inibizione delle cellule immunitarie che sono tipicamente presenti nelle vicinanze dei nervi danneggiati.

16 Meccanismo d’azione La morfina mima gli effetti delle endorfine (oppioidi endogeni). L'effetto analgesico si ottiene per modulazione della neurotrasmissione dei messaggi nocicettivi a livello spinale (midollo) per attivazione degli interneuroni inibitori. b) sopraspinale (bulbo, ponte, mesencefalo) per facilitazione delle vie discendenti inibitorie. A questi effetti post- e pre-sinaptici si aggiungono effetti sulla componente emozionale (sistema limbico) ed il dolore è meno intenso e più sopportabile. c) periferico (Recettori µ funzionali su terminali periferici dei neuroni sensoriali)

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18 Effetti collaterali degli oppioidi
Miosi (segno prognostico della intossicazione acuta grave da oppioidi); Nausea, vomito; Costipazione con aumento del tono muscolare del duodeno, della porzione antrale e dello sfintere pilorico dello sfintere anale; Spasmo dello sfintere di Oddi (controndicazione nel trattamento dello coliche biliari); Iperglicemia con un abbassamento del metabolismo basale per riduzione della temperatura corporea; Vasodilatazione periferica per liberazione diretta di istamina, diminuzione del precarico, effetto inotropo e cronotropo negativo; Depressione respiratoria per inibizione diretta dei centri respiratori bulboponti e depressione dei chemiorecettori con diminuzione della sensibilità del centro respiratorio alla pressione parziale di CO2. La morte per sovradosaggio è dovuta all’effetto inibitorio sui centro respiratorio e quindi alla depressione respiratoria!!!

19 Oppioidi deboli nel trattamento del dolore…
La codeina, è circa dieci volte meno potente della morfina, ma ne condivide tutti gli effetti. Rispetto alla morfina, la codeina ha il vantaggio di essere bene assorbita per via orale. Bassa affinità per i recettori mu •Buona disponibilità per os. •Metabolismo epatico: il 10% viene dimetilata a morfina. Dosi abituali di somministrazione di mg per os ogni 4-6 ore; 10 mg sono sufficienti a determinare un’attività antitussigena “Effetto-tetto” per dosi complessive giornaliere di 360 mg L’associazione di Paracetamolo 500 mg – Codeina 30 mg (Co-efferalgan,Tachidol), somministrata fino ad un masssimo di 6 cp/die, ha prodotto un buon sinergismo. Effetti collaterali Stipsi

20 Oppioidi deboli nel trattamento del dolore…
Il tramadolo (Contramal®, Fortradol®) (derivato della codeina) è un debole agonista del recettore oppiaceo µ, ma ha anche la capacità di bloccare la ricaptazione di serotonina e noradrenalina come i classici antidepressivi triciclici. L’effetto analgesico del tramadolo è comparabile a quello della codeina, ma accompagnato da effetti riconducibili a quelli degli antidepressivi triciclici. Rispetto agli oppiacei il tramadolo: minore tendenza alla depressione respiratoria e scarsa tendenza alla tolleranza. Potenza farmacologica: 1/5-1/10 della morfina •Biodisponibilità orale: % • Emivita : 5-6 ore •Metabolismo: epatico •Eliminazione: renale •“Effetto-tetto” per dosi complessive giornaliere di mg

21 Oppioidi deboli nel trattamento del dolore…
TRAMADOLO (Contramal® Fortradol®) INDICAZIONI •Cervicalgie •Dolori articolari •Dolore associato ad osteoporosi •Dolore post operatorio •Dolore da colica •Dolore da cancro (II scalino) •Dolore ostetrico •Dolore toracico (compresi angina ed infarto)

22 Oppioidi forti La morfina è il punto di riferimento di ogni farmaco analgesico. Possiede tutti gli effetti tipici dei farmaci oppioidi: analgesia, depressione respiratoria, nausea, vomito, modulazione endocrina, antitosse, rallentamento del transito intestinale, effetti sul sistema immunitario. La durata di azione della morfina è di circa 4 ore; sono anche disponibili formulazioni a lento rilascio che ne portano la durata di azione a 8 ore. Il metabolismo è prevalentemente epatico, dove si coniuga con l’acido glicuronico dando luogo a due metaboliti, la morfina-3-glicuronide (M-3-G) e la morfina-6-glicuronide (M-6-G). La M-3-G non ha più l’azione farmacologica degli oppioidi La M-6-G va considerato un oppioide a tutti gli effetti (analgesia ed effetti collaterali) con una potenza 4 volte superiore a quella della morfina.

23 Morfina Eliminazione per via renale. Molecola idrofila: passaggio lento della barriera emato-encefalica La dose terapeutica presenta variabilità individuale (entità e tipologia del dolore, farmaci precedentemente assunti, età del soggetto, funzionalità renale) Bisogna poi tenere conto anche della via di somministrazione Vie di somministrazione : os, ev, im, sc, rettale e più raramente epidurale, spinale, intrarticolare Bassa biodisponibilità orale Non “effetto-tetto”

24 Morfina Morfina cloridrato:fiale da 10 e 20 mg
•Morfina solfato SR (MS-ContinoSkenan): discoidi o cps da 10, 30, 60, 100 mg per somministrazioni ogni 8-12 ore •Morfina solfato IR (ORAMORPH): soluzione orale concentrata ( 8gtt=10 mg, in flaconcini da 20 e 100 mg) e lo sciroppo (1 ml=2 mg, in flaconi da 100 ml e da 250 ml); sono previste inoltre delle confezioni predosate UDV (unique dosage volume) •La formulazione IR è indicata nell’induzione di un nuovo trattamento, per successivi adattamenti di dose in corso di mantenimento. •La formulazione SR è utilizzata per il trattamento a lungo termine nel dolore cronico

25 Metadone Il metadone ha una durata di azione di 8 ore circa ed ha una ottima biodisponibilità orale. Non ha “effetto tetto” Il metadone è 6/7 volte più potente della morfina. Il picco plasmatico viene raggiunto in circa 4 ore, ma l’effetto analgesico è più precoce grazie alla elevata lipofilia della molecola, che consente un facile superamento della barriera emato-encefalica Il metadone si lega alle proteine plasmatiche, e la quota legata alle proteine plasmatiche si comporta come una riserva, una specie di deposito a lento rilascio. Attualmente, il metadone sta trovando un impiego sempre più comune nella terapia del dolore cronico anche a domicilio e nel dolore post-operatorio. Vie di somministrazione: os, im, ev, epidurale.

26 Il destropropossifene è un analgesico molto più debole del metadone, di potenza paragonabile a quella della codeina, caratterizzato però dalla stessa lunga durata di azione del metadone; è generalmente usato in associazione ai FANS.

27 Il fentanyl (derivato della meperidina) è un farmaco dotato di una notevole potenza analgesica ( volte maggiore della morfina). Può essere usato in formulazioni transdermiche a lento rilascio. E’ un agonista puro per i recettori degli oppioidi, possedendo elevata affinità per i recettori mu Elevata rapidità d’azione (30 sec dopo ev) e limitata durata d’azione nelle forme iniettabili (30-60 min dopo ev) Il catabolismo è interamente epatico e non dà luogo a metaboliti attivi L’elevata lipofilia garantisce la cessione del farmaco attraverso la cute da parte di un sistema esterno Vie di somministrazione: im, epidurale, spinale, transdermica e trans-mucosale No somministrazione per os: il metabolismo epatico al primo passaggio è pari del 70% Il remifentanil ha una durata di azione di circa un minuto ed è usato in infusione negli interventi chirurgici. Alla sospensione dell’infusione post-operatorio, non si osserva depressione respiratoria. La rapidità di azione del remifentanil è dovuta al fatto che è metabolizzato dalle esterasi ematiche. La meperidina (petidina) è un oppioide sintetico che non induce la contrazione dello sfintere di Oddi.

28 Somministrazione transdermica
Sezione schematica del cerotto DUROGESIC •Il cerotto va sostituito ogni 72 ore •Se non era in atto alcuna terapia antalgica sono necessarie circa 24 ore per raggiungere lo steady state da parte del fentanyl; utile copertura con oppioidi mu-agonisti a rapida azione •Se era già in atto un trattamento con oppioidi può accadere una fase di “scopertura analgesica” con una possibile fase di astinenza; utile ridurre l’oppioide di partenza fino al raggiungimento dello steady state del fentanyl

29 La buprenorfina è bene assorbita per via orale. Induce fenomeni allucinatori e vomito che impediscono di utilizzare appieno le sue qualità analgesiche. E’ un oppioide agonista parziale con elevata affinità per i recettori mu e k: è volte più potente della morfina, ma meno efficace. Se somministrato insieme ad un agonista puro può antagonizzare gli effetti dell’agonista spiazzandolo dal suo legame con i recettori mu, con possibile comparsa di crisi di astinenza. Attualmente in Italia è utilizzata in somministrazione per via sublinguale, con un’azione analgesica che si realizza in minuti o in fiale per via ev. Anche in Italia è disponibile il cerotto di buprenorfina a cessione lenta transcutanea (TRANSTEC 35, 52.5, 70 mcg/h pari rispettivamente a 0.8 mg, 1.2 mg, 1.6 mg nelle 24 ore)

30 Effetti indotti dagli oppioidi in fase di mantenimento
•Sedazione •Allucinazioni •Miosi •Stipsi •Alterazioni cognitive •Disforia •Depressione respiratoria • Mioclono •Secchezza delle fauci •Ritenzione urinaria •Edema polmonare Effetti collaterali indotti dagli oppioidi in fase di induzione o di aumento di dose Nausea/vomito •Sedazione/sonnolenza •Secchezza delle fauci •Stipsi •Prurito

31 Farmaci per la gestione degli effetti collaterali
• Nausea e vomito • Metoclopramide (Plasil) : 30 mg/die • Ondansetron (Zofran) : 8-16 mg/die • Aloperidolo (Serenase) : 1-2 mg/die • Profilassi dell’ulcera gastrica • Misoprostol (Cytotec) : ? x 4/die • Stipsi • Dieta ricca di fibre, idratazione adeguata, lassativi osmotici (lattulosio, mannitolo), ammorbidenti per le feci

32 Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi
Per tolleranza si intende una diminuzione degli effetti farmacologici (analgesia, effetto euforizzante, ma anche effetti collaterali, in particolare depressione respiratoria). La tolleranza è crociata (cioè è estesa a tutti i farmaci analgesici-narcotici di tipo oppiaceo) e si ottiene dopo due-tre settimane alle normali dosi terapeutiche Il meccanismo non è metabolico (diminuito assorbimento, aumentata degradazione o eliminazione del farmaco) ma si ipotizza dovuta a up-regolazione di sistemi di trasduzione intracellulari (cAMP) che antagonizzano gli effetti della attivazione dei recettori oppioidi.

33 Tolleranza e farmacodipendenza da oppioidi
Per dipendenza fisica si intende lo stato di ipereccitabilità che si sviluppa nelle cellule del SNC in conseguenza della somministrazione di una sostanza. La dipendenza psichica è invece quello stato di ansia o depressione che nel paziente si ha all'idea di "interrompere" l'uso di una sostanza. Nel caso della morfina e degli altri analgesici-narcotici la dipendenza è fisica oltre che psichica e l'interruzione del farmaco provoca una vera e propria crisi di astinenza, spiegabile con le modificazione tipiche della tolleranza.

34 Antagonisti degli oppiacei
Naloxone. E’ antagonista su tutti i recettori. Ha una emivita di circa 1-2 ore, l’effetto si ottiene già dopo 1-2 min. Già a dosi di 1 mg sopprime l’azione degli oppiacei. Utilizzato nelle sindromi da overdose da oppiacei. La sua breve emivita rende necessaria la somministrazione ripetuta, in casi di avvelenamenti gravi. Naltrexone. Emivita più lunga, quindi basta una sola somministrazione. Può essere utilizzato nei tossicodipendenti come misura preventiva nei confronti di recidive.

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36 MORFINA: PREGIUDIZI COMUNI E MITI DA SFATARE
•La morfina utilizzata nel dolore da cancro comporta raramente depressione respiratoria e solo in caso di errori grossolani di dosaggio. •La morfina specie se data per os non genera dipendenza psichica (tossicomania). •La morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza. •La somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici. •La morfina non accorcia la vita. •La morfina non compromette la qualità di vita.

37 Cannabis e cannabinoidi
Cannabis sativa Anandamide La Cannabis contiene una moltitudine di costituenti chimici, circa 400, il più importante dei quali è il delta-9-tetraidrocannabinolo (D9-THC), principale componente psicoattivo, isolato e caratterizzato nel Successivamente sono stati individuati altri composti a struttura simile, definiti cannabinoidi, di cui solo alcuni sono dotati di attività farmacologica. Fra questi ci sono il delta-8-tetraidrocannabinolo, il cannabinolo, il cannabidiolo ed il cannabicromene. D9-THC

38 Cannabinoidi Cannabinoidi Analoghi della anandamide
Derivati cannabinioidi inducono nell’uomo sensazione di benessere, aumento dell’appetito, bradicardia, vasodilatazione, bronco-dilatazione e controlla la nausea indotta dai chemioterapici antineoplastici. Utilizzati nelle sindromi spastiche e nella sclerosi multipla. Gli antagonisti inducono iperalgesia e la presenza dei recettori nei tessuti tende a dimostrare che gli endocannabinoidi potrebbero contribuire al controllo della sensibilità dolorosa.

39 Effetti antidolorifici dei cannabinoidi
Effetto antinocicettivo periferico di tipo antinfiammatorio, mediato dall'inibizione del rilascio di sostanze algogene proinfiammatorie da parte delle cellule del sistema immunitario. Effetto antinocicettivo centrale. Innalzamento della soglia dolorifica sia a livello centrale (potenziamento del GABA e inibizione del glutammato) che a livello spinale (promuovono il rilascio di oppiodi nel sistema discendente di controllo del dolore). Efficaci sul dolore neuropatico. L’effetto antidolorifico dei cannabinoidi è stato studiato in un elevato numero di modelli sperimentali sia di dolore acuto che cronico. I meccanismi individuati sono essenzialmente due, il primo, di tipo neuromodulatorio, mediato dai recettori CB1, il secondo di tipo antinfiammatorio, mediato dai recettori CB2. I recettori CB1 sono responsabili di un effetto antinocicettivo centrale, grazie alla loro ampia diffusione in aree cerebrali e spinali deputate alla trasmissione dolorifica (sostanza grigia periacqueduttale, nuclei submediale e posterolaterale del talamo, nucleo centrale e basolaterale dell’amigdala, sostanza gelatinosa delle corna posteriori del midollo spinale); il recettore CB1 media la inibizione presinaptica del rilascio di GABA e glutammato con innalzamento della soglia dolorifica, facilita il rilascio di oppioidi sia a livello spinale (recettori k) che centrale (recettori m) e, mediante la promozione del rilascio di noradrenalina e dopamina, promuove un effetto antidolorifico mediato dai recettori a2 e D2 spinali. In molti test sperimentali i cannabinoidi hanno dimostrato di possedere una efficacia paragonabile a quella degli oppiodi, risultando però utili anche in alcune tipologie di dolore in cui la morfina è notoriamente poco efficace (es. dolore neuropatico e allodinia). Farmaci ad azione CB1 selettiva potrebbero trovare indicazione nella terapia del dolore cronico grave (“dolore malattia”) in cui la componente neurologica è preponderante, anche se non risulta possibile allo stato attuale separare l’azione antalgica da quella psicoattiva. Il ruolo dei recettori CB2 sarebbe invece quello di modulare negativamente il rilascio di agenti proinfiammatori da parte delle cellule del sistema immunitario, mediando un effetto antinfiammatorio e antiallergico. Eventuali farmaci ad azione CB2-selettiva potrebbero trovare utilizzo nella terapia delle malattie a patogenesi infiammatoria o immunoallergica (es. asma bronchiale). Per quanto privi di effetti centrali psicoattivi, non bisogna però sottovalutare la possibilità che tali farmaci esercitino un effetto immunosoppressivo, che non sarebbe scindibile dall’effetto terapeutico.

40 Recettori per i cannabinoidi
NH2 COOH II GDP GTP Proteina Gi G a K+ G bg Na+ cAMP Adenilato ciclasi Fino ad oggi sono stati sequenziati e clonati due recettori su cui queste sostanze agiscono, recettori CB1 e CB2, il primo a localizzazione prevalentemente centrale, ma presente anche in periferia sulle terminazioni nervose, il secondo a localizzazione quasi esclusivamente periferica, in particolare sulle cellule del sistema immunitario. Entrambi sono accoppiati a proteine Gi/0 i cui principali meccanismi di trasduzione intracellulare risultano essere l’inibizione della sintesi di AMP ciclico con attivazione della cascata di fosforilazione delle MAP kinasi, e la modulazione di vari canali del calcio e del potassio. Altri effetti mediati dai cannabinoidi, ma forse non direttamente dai recettori CB, sono la produzione intracellulare di derivati dell’acido arachidonico e la inibizione delle correnti del sodio. In alcuni casi i recettori CB1 sono risultati funzionalmente accoppiati in senso negativo ai recettori canale 5HT3 per la serotonina.

41 ALTRI farmaci nel trattamento del dolore cronico
• Si tratta di farmaci, che pur non essendo propriamente analgesici, vengono utilizzati insieme agli analgesici tradizionali per il trattamento di particolari sindromi dolorose Corticosteroidi • Antidepressivi • Anticonvulsivanti • Bisfosfonati • Alfa 2 agonisti • Calcio-antagonisti • Anestetici locali in somministrazione locale

42 Antidepressivi triciclici
Sono attivi come antidolorifici forse perché interferiscono con la ricaptazione di serotonina e di noradrenalina, due sistemi neurotrasmettitoriali importanti per la modulazione inibitoria del dolore. Riducono ansia e depressione Migliorano il legame degli oppioidi ai recettori specifici (<tolleranza)

43 Antidepressivi triciclici
Gli antidepressivi triciclici sono usati nel dolore di origine neuropatica. Possono anche essere utilizzati per potenziare l’effetto analgesico della morfina, ma questo impiego va attentamente valutato alla luce dei loro effetti collaterali che vengono ad aggiungersi a quelli dell’oppiaceo. Potranno ad esempio essere associati quando nel dolore da cancro si riconosca una componente neuropatica per compressione o lesione di tessuto nervoso.

44 Anticonvulsivanti Diversi anticonvulsivanti sono attivi nella modulazione del dolore. La carbamazepina è attiva nel dolore neuropatico e soprattutto nel dolore trigeminale.

45 Bifosfonati INDICAZIONI: Trattamento dell’ipercalcemia •Trattamento del dolore da metastasi ossee Prevezione delle complicanze scheletriche nei pazienti con metastasi ossee In ambito oncologico viene utilizzato il Pamidronato (Aredia : 60- 90 mg in 1-2 ore o Zometa : 4 mg in minuti una volta al mese)

46 Bloccanti degli aminoacidi eccitatori
Ketamina: Questo farmaco, utilizzato soprattutto in anestesia, è tuttavia noto per i suoi effetti disforici che ne limitano l’impiego a casi molto particolari ed in ambito specialistico ha anche effetti antinocicettivi.

47 WHO If pain occurs, there should be prompt oral administration of drugs in the following order: nonopioids (aspirin and paracetamol); then, as necessary, mild opioids (codeine); then strong opioids such as morphine, until the patient is free of pain.  To calm fears and anxiety, additional drugs – “adjuvants” – should be used.  To maintain freedom from pain, drugs should be given “by the clock”, that is every 3-6 hours, rather than “on demand”.  This three-step approach of administering the right drug in the right dose at the right time is inexpensive and 80-90% effective. Surgical intervention on appropriate nerves may provide further pain relief if drugs are not wholly effective. (Last update: May 3, 2002)

48 Uso dei farmaci analgesici (WHO “ladder”)
Libertà dal dolore Oppioidi forti +/- Non oppioidi +/- Adiuvanti Dolore persistente o aumentato Oppioidi deboli +/- Non oppioidi +/- Adiuvanti L’organizzazione mondiale della sanità individua questi tre scalini successivi nell’approccio al paziente con dolore. L’obbietivo è la soppressione completa di qualsiasi sensazione dolorosa. Dolore persistente o aumentato Analgesici non oppioidi +/- Adiuvanti

49 Paracetamolo Cannabinoidi Monoammine Oppioidi Cannabinoidi Amminoacidi Oppioidi FANS