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Dallo studio del caso singolo alla terapia di gruppo Prof. Mirco Neri Università di Modena e Reggio E. Reggio E. - 25 Novembre 2005.

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1 Dallo studio del caso singolo alla terapia di gruppo Prof. Mirco Neri Università di Modena e Reggio E. Reggio E Novembre 2005

2 Il progetto Cronos: da un sistema di erogazione dei farmaci ad un modello di assistenza alla demenza. Il progetto Cronos: da un sistema di erogazione dei farmaci ad un modello di assistenza alla demenza.

3 temi Casi clinici Casi clinici Programmi pilota di collaborazione Programmi pilota di collaborazione Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche

4 CONCLUSIONI L'ANALISI DI UN CASO CLINICO CI PUO FORNIRE IN PROSPETTIVA GLI STRUMENTI UTILI NELLA GESTIONE DI SIMILI PAZIENTI. UTILIZZANDO E POSSIBILMENTE GENERALIZZANDO, PERCORSI ALTERNATIVI CHE SFRUTTANDO LE CAPACITA' RESIDUE CONSENTANO SIA LA COMUNICAZIONE CON IL PAZIENTE CHE UNA BUONA QUALITA' DI VITA. LO STUDIO DEL CASO SINGOLO OFFRE LA POSSIBILITA' DI COGLIERE SPUNTI DI STUDIO PER MEGLIO COMPRENDERE I PERCORSI CEREBRALI.

5 Università di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Geriatria e Gerontologia Scuola di Specializzazione in Geriatria e Gerontologia Direttore: Prof. Mirco Neri CASE REPORT: Dissociazioni di domini funzionali e ruolo della prosodia nella demenza M.C.Presicce°, F.Neviani°, B.Manni°, E.Casali°,M.Neri° °Università di Modena e Reggio Emilia, Scuola di specializzazione in Geriatria SIGG-Firenze 9-13 Novembre 2005

6 CASO CLINICO Nel febbraio 2003 VMD presso il nostro centro. Riferiva comparsa da circa 7 anni di deficit mnesici ad esordio graduale seguiti da grave disturbi del linguaggio ed un cambiamento radicale della personalità. ADL conservate, molto ridotte le IADL. Nel marzo 2003 ricovero presso il Nucleo Demenze di Villa Igea per stato confusionale acuto notturno. Riscontro di crisi tireotossica. Impostata terapia con neurolettici (promazina-Talofen sostituito con olanzapina-Zyprexa ed infine con quetiapina-Seroquel) con miglioramento dei disturbi comportamentali. Viene posta diagnosi di PROBABILE DEMENZA A EZIOLOGIA DEGENERATIVA TIPO FRONTO-TEMPORALE

7 CASO CLINICO MARZO 2005 ritorna presso il nostro centro per aggravamento del quadro clinico. SEVERA AFASIA SENSITIVO-MOTORIA PERDITA DELLE COMPETENZE (ADL:2/6 IADL:2/14) QUADRO EXTRAPIRAMIDALE SFUMATO AGGRAVAMENTO DISTURBI COMPORTAMENTALI Il motivo della visita è la comparsa di: AGNOSIA VISIVA PER LA PROPRIA IMMAGINE RIFLESSA NELLO SPECCHIO LUGLIO 2005: comparsa di nuovi disturbi COLLEZIONISMO AUTOLESIONISMO AGOSTO 2005: il quadro cambia bruscamente MARCATA AGGRESSIVITA SCATENATA DAI TENTATIVI DI CONTATTO FISICO

8 DISCUSSIONE Processi visivi implicati nel riconoscimento dei volti e sindromi da misidentificazione nel contesto della demenza (Sind. di Capgras e di Fregoli). Associazione/dissociazione emotiva del volto. Funzioni di programmazione e controllo motorio complesso. Ruolo della prosodia in casi di severa afasia

9 PROCESSI VISIVI In assenza del contenuto emozionale la persona diviene unSOSIA unIMPOSTORE (CAPGRAS-FREGOLI) L'AREA DEPUTATA AL RICONOSCIMENTO DEI VOLTI E' LOCALIZZATA NEL GIRO FUSIFORME (LOBO TEMPORALE) VIA DEL COSA (riconoscimento degli oggetti e delle persone in base alle loro caratteristiche fisiche) PROIETTA ALL' AMIGDALA (SIST.LIMBICO) che assegna un significato emozionale (amico/nemico)

10 PROCESSI VISIVI 2 L'AREA CHE PRESIEDE A FUNZIONI SPAZIALI E' LOCALIZZATA NEI LOBI PARIETALI VIA DEL COME O DOVE (funzioni spaziali che contribuiscono alla indicazione della strategia motoria da mettere in atto) (funzioni spaziali che contribuiscono alla indicazione della strategia motoria da mettere in atto)

11 PROSODIA ED AFASIA PROSODIA : linsieme delle particolarità accessorie di un suono, quali intonazione, aspirazione e quantità, che indipendentemente dallarticolazione fondamentale concorrono ad attuarlo nella parola. NEL NOSTRO PAZIENTE ERA RIMASTA INTATTA LA CAPACITA' PROSODICA DI ESPRESSIONE CHE HA PERMESSO AI FAMILIARI DI CAPIRE O REINTERPRETARE LE SUE CONVERSAZIONI CON L'ALTRO COME AMICHEVOLI O MINACCIOSE. ALLO STESSO TEMPO IL PAZIENTE CONSERVAVA LA CAPACITA' DI COMPRENSIONE DELLA PROSODIA.

12 I NOSTRI INTERVENTI SONO STATI DI TRE ORDINI: FARMACOLOGICO: FARMACOLOGICO: Introduzione di Clozapina e sospensione di Questiapina Introduzione di Clozapina e sospensione di Questiapina Introduzione di Tegretol 200 mgx2 Introduzione di Tegretol 200 mgx2 AMBIENTALE: AMBIENTALE: Rimozione di tutti gli specchi presenti in casa Rimozione di tutti gli specchi presenti in casa ASSISTENZIALE: ASSISTENZIALE: Indicazione a intraprendere un percorso di sostegno per alleviare lo stress dei familiari dal carico assistenziale e di educazione al conversazionalismo Indicazione a intraprendere un percorso di sostegno per alleviare lo stress dei familiari dal carico assistenziale e di educazione al conversazionalismo

13 IL PAZIENTE NON E STATO ISTITUZIONALIZZATO LE CONDIZIONI FISICHE SONO BUONE. LAGGRESSIVITA VERBALE E FISICA E PRESENTE SOLO DURANTE LE MANOVRE QUOTIDIANE DI IGENE PERSONALE E DALLINCONTRO CON LALTRO NELLE VETRINE DEI NEGOZI O NELLE FINESTRE CHE NON VENGANO ACCOMPAGNATE DA UNA CONVERSAZIONE DAL TONO AMICHEVOLE DI UN FAMILIARE La terapia attuale è: LEPONEX 25 mg, ½ +1 cp TEGRETOL 200 mg, 1+1 cp MELATONINA 3 mg, 1 cp CARDIRENE 160 mg, 1 bustina MEPRAL 10 mg,1 cp TAPAZOLE 5 mg,1 cp

14 Sindrome di fluttuante dott. Daniele Sancarlo Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Geriatria e Gerontologia Scuola di Specializzazione in Geriatria e Gerontologia Direttore: Prof. Mirco Neri

15 Nel giugno del 2005 entra nel nostro reparto un paziente di 72 anni con diagnosi di Stato confusionale acuto e disturbi comportamentali, encefalopatia vascolare e ipertensione. La valutazione psichiatrica effettuata in PS non aveva ritenuto opportuno il ricovero in ambito psichiatrico e aveva consigliato di iniziare terapia con Zyprexa. Due precedenti valutazioni psichiatriche durante le crisi (vedi dopo) avevano portato a ipotesi diagnostiche e proposte terapeutiche molto differenti Anamnesi patologica prossima

16 La terapia che stava effettuando era : Norvasc 10 mg 1 cpr/die; Cardirene 75 mg 1 bust/die; Sereupin 1 cpr/die; Hizaar 1 cpr/die. I parametri vitali erano nella norma. Lesame obiettivo cardio-toraco- addominale non mostrava alterazioni. Lesame neurologico: disartria, postura comptocormica, riduzione delle sincinesie pendolari degli arti superiori, andatura a piccoli passi e sguardo ipomimico. Gli esami bioumorali non mostravano alterazioni importanti. ECG: nella norma.

17 Il MMSE mostrava un deficit cognitivo moderato (24/30) con deficit principali nellattenzione. CAMCOG:79/105: Orientamento:9/10,Linguaggio:25/30,memoria:19/ 27,attenzione:3/7,prassia:10/12,calcolo:2/2,astrazi one:5/8,percezione:6/9). Il paziente era indipendente nelle attività base della vita quotidiana e dipendente in quelle strumentali.

18 Crisi periodiche Il pz. bruscamente si presentava molto agitato e aggressivo sia verbalmente che fisicamente se lo si contraddiceva, riferiva di essere morto, ripeteva frasi distinte e vocalizzazioni mono e bisillabiche di incerto significato, mostrava dei comportamenti stereotipati come toccarsi con il palmo delle mani le orecchie o sfregarsi la fronte, batteva i denti, quasi digrignando, in maniera convulsa. La durata delle crisi era di alcune ore. La PA durante quelle crisi era 210/110. FC:100 bpm. Dopo la crisi, di cui il pz. conservava parziale memoria, il profilo comportamentale riassumeva i predenti contorni

19 Anamnesi patologica remota 1992 ipoacusia neurosensoriale bilaterale lieve 1992 ipoacusia neurosensoriale bilaterale lieve 1996 riscontro ernia iatale da scivolamento 1996 riscontro ernia iatale da scivolamento 2004 amputazione della seconda e terza falange del IV dito della mano sx per carcinoma squamocellulare scarsamente differenziato 2004 amputazione della seconda e terza falange del IV dito della mano sx per carcinoma squamocellulare scarsamente differenziato 2004 ipertensione arteriosa 2004 ipertensione arteriosa 2/05 ictus ischemico silviano sinistro 2/05 ictus ischemico silviano sinistro 4/05 ricovero per edema polmonare acuto 4/05 ricovero per edema polmonare acuto 6/05 ricovero per stato confusionale acuto 6/05 ricovero per stato confusionale acuto

20 Ipotesi diagnostiche Ipertiroidismo Ipertiroidismo Feocromocitoma Feocromocitoma Sindrome di Cotard Sindrome di Cotard Schizofrenia Schizofrenia Episodio maniacale Episodio maniacale Delirium Delirium

21 Esami di laboratorio Emocromo Emocromo Ormoni tiroidei Ormoni tiroidei Indici di flogosi Indici di flogosi Funzionalità renale e epatica Funzionalità renale e epatica Dosaggio delle catecolamine plasmatiche o urinarie; metanefrina plasmatica o urinaria Dosaggio delle catecolamine plasmatiche o urinarie; metanefrina plasmatica o urinaria Esame urine Esame urine

22 Esami strumentali ECG ECG RMN RMN TC addome TC addome Monitoraggio PA ed ECG 24/h Monitoraggio PA ed ECG 24/h Tilt Table test Tilt Table test Approfondimento neuropsicologico Approfondimento neuropsicologico

23 Ipotesi terapeutiche Farmacologiche: Antidepressivi (SSRI, triciclici) Antidepressivi (SSRI, triciclici) Neurolettici tipici/atipici Neurolettici tipici/atipici Anti-ipertensivi Anti-ipertensivi Estrogeni EstrogeniAssistenzialiFamiliariResidenziali

24 temi Casi clinici Casi clinici Programmi pilota di collaborazione Programmi pilota di collaborazione Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche

25 I matti diventati vecchi e i vecchi diventati matti Valutazione congiunta geriatra + psichiatra

26 La sequenza temporale Demenza e comorbilità pre-esistente Demenza e comorbilità pre-esistente Demenza e comorbilità acquisita Demenza e comorbilità acquisita

27 Lifestyle and dementia: Possible mechanisms 1. Cognitive-reserve hypothesis 2. Vascular hypothesis 3. Stress hypothesis Social, mental, and physical activities may act through common pathways included in these 3 hypotheses

28 Punti di reciproco sviluppo Valutazione del livello pre-esistente di disabilità e fattori protettivi Valutazione del livello pre-esistente di disabilità e fattori protettivi Valutazione dellimpatto del trattamento psicofarmacologico Valutazione dellimpatto del trattamento psicofarmacologico Valutazione della vulnerabilità psichiatrica premorbosa Valutazione della vulnerabilità psichiatrica premorbosa Valutazione dellimpatto sul caregiver Valutazione dellimpatto sul caregiver

29 temi Casi clinici Casi clinici Programmi pilota di collaborazione Programmi pilota di collaborazione Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche Selezione casi e implementazione di terapie non farmacologiche

30 Tea for two….. Programma contemporaneo di sostegno del carer e di riattivazione multicomponenziale per il paziente Programma contemporaneo di sostegno del carer e di riattivazione multicomponenziale per il paziente


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