Strategie Anestesiologiche nella

Presentazione sul tema: "Strategie Anestesiologiche nella"— Transcript della presentazione:

1 Strategie Anestesiologiche nella
UCO di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di Catania Scuola di Specializzazione di Anestesia e Rianimazione Università degli Studi di Catania Direttore Prof. A.Gullo Strategie Anestesiologiche nella Chirurgia Oftalmologica in Età Pediatrica C. Stissi, G. Lattuca, M. Astuto, A. Gullo

2 Welcome to the magic world…of the pediatric anesthesia !
Ronald S. Litman 2004

3 The art and science of pediatric anesthesia allows the anesthesia practitioner to employ a unique of psycological, intellectual, and physical skills that are not applicable when caring for adults patients.

4 The vast majority of chidren presenting for surgery on the eye are healthy. However, there are a number of ophtalmologic conditions that are often accompanied by coexisting morbidities Intervention strategy and anaesthesiology technique must be agreed with the surgeon.

5

6 Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 121-122
Perioperative Medicine – a new sub-speciality, or a multi-disciplinary strategy to improve perioperative management and outcome? J. B. Dahl and H. Kehlet Dept. of Anesthesiology, Herlev University Hospital, Herlev and Dept. of Surgery, Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:

7 Total Perioperative Risk (TPR)
TPR = M + S + MS + A + AM + AS + AMS

8

9 Aspetti Generali Considerazioni preoperatorie
Valutazione preoperatoria Considerazioni sulle procedure Standards di monitoraggio delle funzioni vitali nel perioperatorio Pianificazione dell’anestesia Sedazione, anestesia locale vs anestesia generale Considerazioni post-operatorie Controllo del dolore, prevenzione e trattamento di nausea e vomito

10 Requisiti di sicurezza nella chirurgia oftalmica
Acinesia del globo oculare in corso di chirurgia Controllo dei fattori in grado di ridurre il sanguinamento Soppressione del riflesso oculo-cardiaco Normalizzazione della pressione intraoculare Conoscenze delle azioni degli anestestici e interazioni farmacologiche Controllo della profondità dell’anestesia e del dolce recupero per evitare > PIO, controllo dell’emostasi Limitare l’uso del N20 (in presenza di insufflazione intraoculare di gas) Controllo delle vie aeree nonostante la vicinanza del campo chirurgico

11 Fattori perioperatori in grado di modificare la PIO
Fattori che aumentano la PIO tosse, pianto, vomito, flessione del capo, manovra di Valsalva succinilcolina ketamina (dubbia a dosi analgesiche) laringoscopia e intubazione endotracheale ipossia, ipercapnia pressione extraoculare ipertensione acuta contrazione dei muscoli extraoculari e dei m. orbicolari

12 Fattori che riducono la PIO
lidocaina iv sedativi e anestetici inalatori ipotermia blocco retrobulbare sollevamento della testa diuretici MAP < 85mmHg Ipocapnia Inspirazione profonda

13 Principali interventi oftalmologici pediatrici che richiedono anestesia generale
Esami oftalmologici: esame del fondo dell’occhio, Misurazione della pressione intraoculare, Sorveglianza dei tumori oculari etc. Cataratta congenita Glaucoma congenito Strabismo Chirurgia delle vie lacrimali Chirurgia del retinoblastoma Traumi oculari Retinopatia dei prematuri

14 Monitoraggio in Corso di
Anestesia Pediatrica Stetoscopio precordiale Elettrocardiogramma Pressione arteriosa incruenta Ossimetria Temperatura CO2di fine espirazione (ETCO2) Pressione delle vie aeree, Controllo apnea Catetere vescicale

15 Protocollo standard per l’anestesia oftalmologica pediatrica
Visita preoperatoria Senza esami o con esami mirati Presenza di uno dei genitori Fino all’induzione Induzione Gassosa con Sevoflurane 8% opp. endovenosa con diprivan 3-4 mg/kg,Atracurium 0,5 mg/kg oppure rocuronium 0,3-0,6 mg/kg IOT Mantenimento Sevoflurane/fentanil oppure TIVA Estubazione Paziente sveglio, v.c. f.c. adeguati, pressione positiva Analgesia postoperatoria Paracetamolo supposte 20 mg/kg nei neonati, fino a 60 mg/kg/die, mg/kg/die fino a 90 mg/kg/die Profilassi e trattamento della NVPO Ondansetron 0,15 mg/kg , Desametasone 0,25 mg/kg

16 Complicanze nella Chirurgia Oftalmica
in Età Pediatrica Ipossiemia Polmonite da aspirazione Riflesso oculo-cardiaco Stridor post-intubazione Nausea e vomito post-operatorio Disidratazione Dolore

17 Riflesso oculo-cardiaco (ROC)
Descritto nel 1908 da Aschner e Dagnini Consiste in una bradicardia sinusale transitoria, che può arrivare sino allo arresto cardiaco. Il ROC è causato da una trazione dei muscoli oculari estrinseci o da una ipertensione intraorbitaria indotta per es. da un iniezione peribulbare troppo rapida.

18 J.P.Haberer,C.Obstler,A.Deveaux,A.Zaiwa
Anestesia in oftalmologia. Encycl Méd Chir (Elsevier, Parigi), Anestesia e Rianimazione, E-30,1999

19 Trattamento del riflesso oculo-cardiaco
Immediata cessazione della manipolazione dell’occhio o della muscolatura extraoculare Iperventilazione Atropina iv (0.02 mg/Kg, massimo 0.6mg) o glicopirrolato (0.01 mg/Kg, massimo 0.3 mg) se persistente bradiaritmia Lidocaina (infiltrazione nella muscolatura dell’occhio interessato) Blocco retrobulbare (potrebbe causare il riflesso) Assicurarsi della buona ossigenazione del paziente

20 Profilassi e trattamento della nausea e vomito postoperatorio (NVPO)
Ondansetron 0,10 – 0,15 mg/kg ripetibili dopo 6-8 h Metoclopramide 0,15 mg/kg fino ad un dosaggio massimo di 0,5 mg/kg/die Propofol ( TIVA ) effetto transitorio Desametasone 0,25 mg/kg

21 PACU Recovery Scoring Attività motoria 2 muove gli arti in modo finalistico 1 non muove gli arti in modo finalistico 0 non movimenti Vie aeree 2 tosse a comando o pianto 1 vie aeree pervie 0 vie aeree richiedno supporto Segni vitali 2 stabili e suffiienti per l’età 1 stabili ma non appropriati per l’età 0 instabile Coscienza 2 sveglio 1 risponde allo stimolo 0 non risponde Ossimetria 2 saturazione > 95% 1 sturazione % 0 saturazione < 90%

22 Scala di valutazione del dolore –
Children Hospital Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) Pianto Non piange 1 Teso 2 Geme Tremante Piange Eretto Urla 3 Controllato Espressione Sorride Tatto Non tocca Composto Cerca Smorfie Tocca Verbale Positiva Afferra Nessuna Bloccato Si lamenta di altro Gambe Neutro Si lamenta di dolore Agitazione Entrambi Piegate/Tese Torso In piedi Cambia posizione

23 Scala di valutazione del dolore (delle espressioni facciali)

24 Quality in Anaesthesia: An Integrated and Constructive Model
Hardy JF, Pelletier M. Can J Anaesth 1996;43(5):R83-R88

25 CONSENSO INFORMATO Costituzione: art. 13
Codice deontologico:art.30,33,34,35 Codice civile: art.1325 e 1418 Codice penale:art. 50 – 502 Nell’articolo 33,capo IV, si precisa come il consenso per il minore debba essere espresso dal rappresentante legale (genitori ,tutore) Nell’articolo 34,capo IV,si precisa come si debba dare informazione al minore e tenere conto della sua volonta’

26 Consapevole Forma orale e scritta Entrambi i genitori

27 Valutazione preoperatoria
Anamnesi familiare jAnestesista con training in anestesia pediatrica (linee guida FEAPA – SIAARTI) Anamnesi familiare personale fisiologica patologica remota prossima

28 Digiuno preoperatorio in età pediatrica
Latte e cibi solidi Liquidi < 6 mesi 4 h 2 h 6 – 36 mesi 6 h 3 h > 36 mesi 8 h Miller trattato di anestesia quarta edizione 2000

29 Vie Aeree Età del paziente DI del tubo endotracheale (mm) Prematuro
2.5 A termine 3.0 6 mesi - 1 anno 1 - 2 anni 5.0 Oltre i due anni Età (in anni) + 16/4 De Francisci Elementi di anestesia pediatrica CIC 2003 Roma

30 Monitoraggio Intraoperatorio
Età (anni) Frequenza Cardiaca (bpm) Pressione Sistolica (mmHg) Diastolica (mmHg) < 1 1 - 3 3 - 5 8 - 12 De Francisci Elementi di anestesia pediatrica CIC 2003 Roma

31 Fluidoterapia di mantenimento e correzione deficit idroelettrolitico
< 10 Kg 4 ml/kg/h 11-20 Kg 40ml+2ml/kg/h > 20 Kg 60 ml ml/kg/h Miller tratt.anest.quarta ed. 2000

32 Fluidoterapia di mantenimento e correzione deficit idroelettrolitico
Nella prima ora 2/4 del deficit + il mantenimento Nella seconda ora ¼ del deficit + il Nella terza ora N.B. Il deficit = numero di ore di digiuno x il mantenimento Miller tratt.di anest. quarta ed.2000

33 Presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Gaspare Rodolico” di Catania Dal 1° Giugno 2005 al 13 Febbraio 2007 Sono stati effettuati 164 interventi in età pediatrica in pazienti d’età compresa tra 5 gg e 16 anni

34 Tipologia d’intervento maggiore
17 Cataratte 13 Congenite e 1 sindrome di Down 17 Strabismi 16 Glaucomi 13 congeniti trabeculotomie osservazioni 44 ROP 26 Stenosi delle vie lacrimali 9 Retinoblastomi 6 osservazioni + enucleazione 20 Distacchi di retina 1 sindrome di Terson

35 Tipologia d’intervento minore
Calazio 1 Aneurisma retinico 1 Angioma palpebrale 1 Cisti palpebrale 2 Corpi estranei corneali Dacriocistite Degenerazioni regmatogeni (osservazione) Punto sporgente Simblefaron Neoformazioni congiuntivali Neoformazione palpebrale Microcornea e seclusio pupillare

36 Linee guida AAROI - SOI Apertura di due sale operatorie attigue
anche con un solo anestesista in caso di anestesie locali con o senza ansiolisi per pazienti ASA I-II Presenza di un solo medico anestesista per sala operatoria in caso di sedazioni profonde Assenza di ulteriori compiti che allontanino l’anestesista dal letto del paziente ( es. mezzi di contrasto, visita anestesiologica etc. )

37 Visita preoperatoria ed attesa nel complesso operatorio

38 INDUZIONE

39 Intubazione

40 Monitoraggio

41 Estubazione

42 ……e risveglio