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Strategie Anestesiologiche nella Chirurgia Oftalmologica in Età Pediatrica C. Stissi, G. Lattuca, M. Astuto, A. Gullo UCO di Anestesia e Rianimazione Azienda.

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1 Strategie Anestesiologiche nella Chirurgia Oftalmologica in Età Pediatrica C. Stissi, G. Lattuca, M. Astuto, A. Gullo UCO di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di Catania Scuola di Specializzazione di Anestesia e Rianimazione Università degli Studi di Catania Direttore Prof. A.Gullo

2 Welcome to the magic world…of the pediatric anesthesia ! Ronald S. Litman 2004

3 The art and science of pediatric anesthesia allows the anesthesia practitioner to employ a unique of psycological, intellectual, and physical skills that are not applicable when caring for adults patients.

4 The vast majority of chidren presenting for surgery on the eye are healthy. However, there are a number of ophtalmologic conditions that are often accompanied by coexisting morbidities Intervention strategy and anaesthesiology technique must be agreed with the surgeon.

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6 Perioperative Medicine – a new sub-speciality, or a multi-disciplinary strategy to improve perioperative management and outcome? Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: J. B. Dahl and H. Kehlet Dept. of Anesthesiology, Herlev University Hospital, Herlev and Dept. of Surgery, Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark

7 Total Perioperative Risk (TPR) TPR = M + S + MS + A + AM + AS + AMS

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9 Aspetti Generali Considerazioni preoperatorie Valutazione preoperatoria Considerazioni sulle procedure Standards di monitoraggio delle funzioni vitali nel perioperatorio Pianificazione dellanestesia Sedazione, anestesia locale vs anestesia generale Considerazioni post-operatorie Controllo del dolore, prevenzione e trattamento di nausea e vomito

10 Acinesia del globo oculare in corso di chirurgia Controllo dei fattori in grado di ridurre il sanguinamento Soppressione del riflesso oculo-cardiaco Normalizzazione della pressione intraoculare Conoscenze delle azioni degli anestestici e interazioni farmacologiche Controllo della profondità dellanestesia e del dolce recupero per evitare > PIO, controllo dellemostasi Limitare luso del N20 (in presenza di insufflazione intraoculare di gas) Controllo delle vie aeree nonostante la vicinanza del campo chirurgico Requisiti di sicurezza nella chirurgia oftalmica

11 Fattori che aumentano la PIO tosse, pianto, vomito, flessione del capo, manovra di Valsalva succinilcolina ketamina (dubbia a dosi analgesiche) laringoscopia e intubazione endotracheale ipossia, ipercapnia pressione extraoculare ipertensione acuta contrazione dei muscoli extraoculari e dei m. orbicolari Fattori perioperatori in grado di modificare la PIO

12 Fattori che riducono la PIO lidocaina iv sedativi e anestetici inalatori ipotermia blocco retrobulbare sollevamento della testa diuretici MAP < 85mmHg Ipocapnia Inspirazione profonda

13 Principali interventi oftalmologici pediatrici che richiedono anestesia generale Esami oftalmologici: esame del fondo dellocchio, Misurazione della pressione intraoculare, Sorveglianza dei tumori oculari etc. Cataratta congenita Glaucoma congenito Strabismo Chirurgia delle vie lacrimali Chirurgia del retinoblastoma Traumi oculari Retinopatia dei prematuri

14 Stetoscopio precordiale Elettrocardiogramma Pressione arteriosa incruenta Ossimetria Temperatura CO2di fine espirazione (ETCO2) Pressione delle vie aeree, Controllo apnea Catetere vescicale Monitoraggio in Corso di Anestesia Pediatrica

15 Protocollo standard per lanestesia oftalmologica pediatrica Visita preoperatoriaSenza esami o con esami mirati Presenza di uno dei genitoriFino allinduzione InduzioneGassosa con Sevoflurane 8% opp. endovenosa con diprivan 3-4 mg/kg,Atracurium 0,5 mg/kg oppure rocuronium 0,3-0,6 mg/kg IOT MantenimentoSevoflurane/fentanil oppure TIVA EstubazionePaziente sveglio, v.c. f.c. adeguati, pressione positiva Analgesia postoperatoriaParacetamolo supposte 20 mg/kg nei neonati, fino a 60 mg/kg/die, mg/kg/die fino a 90 mg/kg/die Profilassi e trattamento della NVPOOndansetron 0,15 mg/kg, Desametasone 0,25 mg/kg

16 Complicanze nella Chirurgia Oftalmica in Età Pediatrica Ipossiemia Polmonite da aspirazione Riflesso oculo-cardiaco Stridor post-intubazione Nausea e vomito post-operatorio Disidratazione Dolore

17 Riflesso oculo-cardiaco (ROC) Descritto nel 1908 da Aschner e Dagnini Consiste in una bradicardia sinusale transitoria, che può arrivare sino allo arresto cardiaco. Il ROC è causato da una trazione dei muscoli oculari estrinseci o da una ipertensione intraorbitaria indotta per es. da un iniezione peribulbare troppo rapida.

18 J.P.Haberer,C.Obstler,A.Deveaux,A.Zaiwa Anestesia in oftalmologia. Encycl Méd Chir (Elsevier, Parigi), Anestesia e Rianimazione, E-30,1999

19 Immediata cessazione della manipolazione dellocchio o della muscolatura extraoculare Immediata cessazione della manipolazione dellocchio o della muscolatura extraoculare Iperventilazione Iperventilazione Atropina iv (0.02 mg/Kg, massimo 0.6mg) o glicopirrolato (0.01 mg/Kg, massimo 0.3 mg) se persistente bradiaritmia Atropina iv (0.02 mg/Kg, massimo 0.6mg) o glicopirrolato (0.01 mg/Kg, massimo 0.3 mg) se persistente bradiaritmia Lidocaina (infiltrazione nella muscolatura dellocchio interessato) Lidocaina (infiltrazione nella muscolatura dellocchio interessato) Blocco retrobulbare (potrebbe causare il riflesso) Blocco retrobulbare (potrebbe causare il riflesso) Assicurarsi della buona ossigenazione del paziente Assicurarsi della buona ossigenazione del paziente Trattamento del riflesso oculo-cardiaco

20 Ondansetron 0,10 – 0,15 mg/kg ripetibili dopo 6-8 h Metoclopramide 0,15 mg/kg fino ad un dosaggio massimo di 0,5 mg/kg/die Propofol ( TIVA ) effetto transitorio Desametasone 0,25 mg/kg Profilassi e trattamento della nausea e vomito postoperatorio (NVPO)

21 PACU Recovery Scoring Attività motoria2muove gli arti in modo finalistico 1non muove gli arti in modo finalistico 0non movimenti Vie aeree2tosse a comando o pianto 1vie aeree pervie 0vie aeree richiedno supporto Segni vitali2stabili e suffiienti per letà 1stabili ma non appropriati per letà 0instabile Coscienza2sveglio 1risponde allo stimolo 0non risponde Ossimetria2saturazione > 95% 1sturazione 90-94% 0saturazione < 90%

22 PiantoNon piange1Teso2 Geme2Tremante2 Piange2Eretto2 Urla3Controllato2 EspressioneSorride0TattoNon tocca1 Composto1Cerca2 Smorfie2Tocca2 VerbalePositiva0Afferra2 Nessuna1Bloccato2 Si lamenta di altro1GambeNeutro1 Si lamenta di dolore2Agitazione2 Entrambi2Piegate/Tese2 TorsoNeutro1In piedi2 Cambia posizione2Bloccato2 Scala di valutazione del dolore – Children Hospital Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) Children Hospital Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

23 Scala di valutazione del dolore (delle espressioni facciali)

24 Quality in Anaesthesia: An Integrated and Constructive Model Hardy JF, Pelletier M. Can J Anaesth 1996;43(5):R83-R88

25 Nellarticolo 33,capo IV, si precisa come il consenso per il minore debba essere espresso dal rappresentante legale (genitori,tutore) Nellarticolo 34,capo IV,si precisa come si debba dare informazione al minore e tenere conto della sua volonta CONSENSO INFORMATO Costituzione: art. 13 Codice deontologico:art.30,33,34,35 Codice civile: art.1325 e 1418 Codice penale:art. 50 – 502

26 Consapevole Forma orale e scritta Entrambi i genitori

27 Valutazione preoperatoria Anamnesi familiare j Anestesista con training in anestesia pediatrica (linee guida FEAPA – SIAARTI) Anamnesifamiliare personalefisiologica patologicaremota prossima

28 Digiuno preoperatorio in età pediatrica Età Latte e cibi solidi Liquidi < 6 mesi 4 h 2 h 6 – 36 mesi 6 h 3 h > 36 mesi 8 h 3 h Miller trattato di anestesia quarta edizione 2000

29 Vie Aeree Età del pazienteDI del tubo endotracheale (mm) Prematuro 2.5 A termine mesi - 1 anno anni 5.0 Oltre i due anni Età (in anni) + 16/4 De Francisci Elementi di anestesia pediatrica CIC 2003 Roma

30 Monitoraggio Intraoperatorio Età (anni)Frequenza Cardiaca (bpm) Pressione Sistolica (mmHg) Pressione Diastolica (mmHg) < De Francisci Elementi di anestesia pediatrica CIC 2003 Roma

31 Fluidoterapia di mantenimento e correzione deficit idroelettrolitico Mantenimento: < 10 Kg 4 ml/kg/h Kg 40ml+2ml/kg/h > 20 Kg 60 ml + 1 ml/kg/h Miller tratt.anest.quarta ed. 2000

32 Fluidoterapia di mantenimento e correzione deficit idroelettrolitico Miller tratt.di anest. quarta ed.2000 Nella prima ora 2/4 del deficit + il mantenimento Nella seconda ora ¼ del deficit + il mantenimento Nella terza ora ¼ del deficit + il mantenimento N.B. Il deficit = numero di ore di digiuno x il mantenimento

33 Presso lAzienda Ospedaliero-Universitaria Gaspare Rodolico di Catania Dal 1° Giugno 2005 al 13 Febbraio 2007 Sono stati effettuati 164 interventi in età pediatrica in pazienti detà compresa tra 5 gg e 16 anni

34 Tipologia dintervento maggiore 17 Cataratte13 Congenite e 1 sindrome di Down 17 Strabismi 16 Glaucomi13 congeniti 6trabeculotomie 10osservazioni 44 ROP 26 Stenosi delle vie lacrimali 9 Retinoblastomi6 osservazioni + 1enucleazione 20 Distacchi di retina1 sindrome di Terson

35 2Calazio 1 Aneurisma retinico 1 Angioma palpebrale 1 Cisti palpebrale 2 Corpi estranei corneali 1 Dacriocistite 1 Degenerazioni regmatogeni (osservazione) 1 Punto sporgente 1 Simblefaron 2 Neoformazioni congiuntivali 1 Neoformazione palpebrale 1 Microcornea e seclusio pupillare Tipologia dintervento minore

36 Linee guida AAROI - SOI Apertura di due sale operatorie attigue anche con un solo anestesista in caso di anestesie locali con o senza ansiolisi per pazienti ASA I-II Presenza di un solo medico anestesista per sala operatoria in caso di sedazioni profonde Assenza di ulteriori compiti che allontanino lanestesista dal letto del paziente ( es. mezzi di contrasto, visita anestesiologica etc. )

37 Visita preoperatoria ed attesa nel complesso operatorio

38 INDUZIONE

39 Intubazione

40 Monitoraggio

41 Estubazione

42 ……e risveglio


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