Le disuguaglianze sociali nella salute e laccesso degli immigrati agli screening Pirous Fateh-Moghadam (1) Laura Battisti (2) (1) Servizio educazione alla.

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1 Le disuguaglianze sociali nella salute e laccesso degli immigrati agli screening Pirous Fateh-Moghadam (1) Laura Battisti (2) (1) Servizio educazione alla salute e di riferimento per le attività alcologiche (2) Servizio Osservatorio Epidemiologico Trento, 28.9 e 12.10.2010

2 Indice della presentazione Diseguaglianze tra Paesi e allinterno dei Paesi – alcuni esempi Le cause delle diseguaglianze: i determinanti della salute Come affrontare il problema Il ruolo della sanità pubblica La situazione in Trentino –Dati PASSI su salute, stili di vita e screening per istruzione, reddito e cittadinanza –Dati programma di screening per cittadinanza

3 Diseguaglianze nella salute: tra chi? tra Paesi ricchi e poveri tra classi sociali allinterno dello stesso Paese

4 Ricchezza, misurato dal PIL (prodotto interno lordo) http://www.worldmapper.org/

5 Mortalità nella prima settimana di vita http://www.worldmapper.org/

6 Mortalità materna dovuta alla gravidanza http://www.worldmapper.org/

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8 http://www.who.int/heli/risks/climate/en/climmap0906.pdf

9 Nel 2003, 5 Paesi (Stati Uniti, Russia, Francia, Germania, Inghilterra) da soli rappresentano l80% del volume globale di commercio delle armi http://www.worldmapper.org/

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11 Anche allinterno dei Paesi poveri… Angelo Stefanini, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università Bologna

12 Ma anche nei Paesi ricchi… Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles, 1997-1999 I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003) A cura di Richard Wilkinson e Michael Marmot EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

13 Se la miseria dei nostri poveri non fosse causata dalle leggi della natura ma dalle nostre istituzioni la nostra colpa sarebbe grande Charles Darwin, Viaggio di un naturalista intorno al mondo, p.466 Charles Darwin

14 Le disuguaglianze sociali nella salute sono il risultato di una catena di cause che trova la sua origine nella struttura di base della società Rapporto Acheson, 1998 Independent Inquiry into Inequalities in Health Report (Acheson Report) http://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/ih/part1b.htm

15 I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)

16 I meccanismi biomedici diretti (determinanti prossimali) Fattori di rischio comportamentali –Consumo di alcol –Fumo di sigaretta –Cattiva alimentazione (per eccesso o difetto) –Sedentarietà Fattori psico-sociali –Stress socio-economico –Isolamento sociale – scarso capitale sociale –Mancanza di controllo sugli eventi Traumi –Violenza –Lavoro

17 Come affrontare il problema?

18 Nazioni Unite: 8 obiettivi Summit di valutazione a New York 20-22 settembre 2010 –Alcuni progressi per qualche obiettivo (p.es educazione) ma insufficienti –Fame è aumentato Uno dei punti critici: solo un obiettivo su 8 riguarda modifiche da adottare nei Paesi ricchi… –Debito –Barriere doganali ai prodotti dei PVS –Protezionismo verso le merci prodotti nei Paesi ricchi

19 Reddito pro capite e aspettativa di vita: Paesi poveri e ricchi

20 Esiste unassociazione tra salute e reddito allinterno dei Paesi ricchi ma non tra Paesi ricchi

21 Di quante volte più ricco è il 20% più ricco della popolazione rispetto al 20% più povero?

22 Meno equa è la distribuzione della ricchezza peggiore è la salute e maggiori sono i problemi sociali

23 Le conclusioni di Wilkinson e Pickett: Raggiunto un certo livello di reddito aumentare le ricchezze materiali non comporta un aumento di benessere – anzi… Le società ricche hanno raggiunto un punto in cui occorre una svolta: Per aumentare salute e benessere di tutti (anche degli strati privilegiati) occorre ridistribuire la ricchezza esistente e raggiungere un livello maggiore di equità

24 Il ruolo della sanità pubblica

25 La promozione della salute Cambio di paradigma da un modello biomedico centrato sulla malattia modello ecologico-sociale focalizzato sul rafforzamento delle risorse per la salute (agendo sui determinanti della salute) Carta di Ottawa: Requisiti per la salute* –Condizioni e risorse fondamentali della salute sono: la pace, un tetto, listruzione, il cibo, il reddito, un eco-sistema stabile, la continuità delle risorse, la giustizia e l'equità sociale. Ogni progresso sul piano della salute deve essere necessariamente e saldamente ancorato a questi requisiti. => limpegno per una maggiore equità sociale fa parte degli obblighi professionali di chi lavora per la promozione della salute * Carta di Ottawa per la promozione della salute, OMS, 1984 http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf

26 Chi è responsabile per la salute? la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario… Ottawa-Charta (OMS, 1986) La salute in tutte le politiche –Wilkinson&Picket aggiungerebbero: esiste anche una politica tutta di salute: distribuire più equamente le ricchezze * Carta di Ottawa per la promozione della salute, OMS, 1984 http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/version/1/file/POPS_004.pdf

27 Quale impatto possono avere i programmi di sanità pubblica sulle diseguaglianze? Programmi possono seguire: –Approcio specifico (agentic prevention) Dipende dalla capacità dei singoli di fare cambiamenti di stili di vita/aderire a determinanti programmi (tumori, malattie cardiovascolari) Spesso indirizzato a gruppi ad alto rischio –Approccio strutturale Interviene sul contesto generale Viene esposta lintera popolazione Esempi: riduzione di sale nel pane, divieto di fumare, divieto pubblicità e aumento prezzo alcolici, obbligo delle cinture, rendere facili le scelte salutari ecc Lindsay McLaren, Lynn McIntyre, Sharon Kirkpatrick, Rose's population strategy of prevention need not increase social inequalities in health, Int. J. Epidemiol. (2010) 39(2): 372-377 Simon Capewell, Hillary Graham, Will Cardiovascular Disease Prevention Widen Health Inequalities?, PLOS Medicine, August 2010, Volume 7, Issue 8, Diseguaglianze aumentano Diseguaglianze diminuiscono Occorre seguire un approccio integrato e prevedere interventi appositi per affrontare il rischio che gli interventi specifici aumentino le diseguaglianze

28 Il Trentino: un isola felice?

29 La popolazione (18-69 anni): difficoltà economiche e livello di istruzione Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) e Pool Passi 2009 (n= 39.231) Isola relativamente felice dal punto di vista economico, tuttavia oltre un terzo ha almeno qualche difficoltà e il 40% ha un livello basso di istruzione Non si tratta di gruppi marginali della società trentina Ma: le diseguaglianze si ripercuotono anche sulla salute??

30 Salute percepita come buona/molto buona per livello di difficoltà economiche Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=3,7 (IC95%:2,5-5,5).

31 Sintomi di depressione per livello di difficoltà economiche Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,2 (IC95%:0,1-0,3).

32 Prevalenza di fumatori per livello di difficoltà economiche Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,5 (IC95%:0,3-0,7).

33 Eccesso ponderale per livello di difficoltà economiche Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,7 (IC95%:0,5-0,9).

34 Sedentarietà per livello di difficoltà economiche Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=0,6 (IC95%:0,4-0,9).

35 Consumo di frutta e verdura (5 porzioni) per livello di istruzione Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (elementari/tutti gli altri)=1,8 (IC95%:1,04-3,02).

36 Riferita ipertensione per livello di istruzione Passi Trentino 2007-2009 (n=2.269) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (media superiori/elementari)=0,6 (IC95%:0,4-0,9).

37 Eseguito pap-test per livello di difficoltà economiche Passi Trentino 2007-2009 (n=925) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=1,9 (IC95%:1,1-3,5).

38 Eseguito mammografia per livello di difficoltà economiche Passi Trentino 2007-2009 (n=419) Differenze statisticamente significative, confermate con analisi multivariata: OR (nessuna/molte)=2,5 (IC95%:1,0-6,1).

39 Fattori di rischio comportamentali degli stranieri residenti nel nord Italia I dati della sorveglianza PASSI 2007-2008 Confermato dal modello multivariato che include età, istruzione, difficoltà economiche, sesso Limiti: PASSI indaga solo gli stranieri regolari in grado di sostenere lintervista in italiano e potenzialmente fotografa quindi solo la quota più integrata

40 Straniere residenti nel nord Italia e Pap-test I dati della sorveglianza PASSI 2007-2008 Confermato dal modello multivariato Limiti: PASSI indaga solo gli stranieri regolari in grado di sostenere lintervista in italiano e potenzialmente fotografa quindi solo la quota più integrata

41 Riassumendo 1/2 Anche in Trentino esistono diseguaglianze sociali nella salute In particolare gli strati sociali con più difficoltà economiche sono più a rischio: –di percepire di avere una cattiva salute –di avere sintomi di depressione –di essere fumatori –di essere sedentari –di essere in sovrappeso o obesi –di accedere meno agli screening

42 Riassumendo 2/2 Per il consumo di frutta e verdura e lipertensione si registrano differenze solo per livello di istruzione Non si registrano invece differenze per: –consumo di alcol –misurazione di pressione e colesterolo –alta colesterolemia –carta del rischio (molto bassa per tutti…) Chi non ha la cittadinanza italiana riceve meno misurazioni di pressione e colesterolo e consigli sugli stili di vita ed interventi preventivi (screening) Le donne straniere accedono meno al Pap-test

43 Approfondimento Tumori della cervice uterina e adesione al Pap-test in provincia di Trento per cittadinanza

44 Tassi di incidenza per cervicocarcinoma: confronti internazionali Stima di tasso di incidenza standardizzato per 100.000 del tumore alla cervice uterina, IARC – 2008

45 Contesto: popolazione femminile straniera residente in continua crescita

46 Cittadinanza Anni 1995-19981999-20022003-2006 Italiana625952 Straniera2411 Totale6463 Casi incidenti per cittadinanza e periodo di incidenza Fonte: Registro Tumori della provincia di Trento

47 Peso delle donne straniere sui casi incidenti e sulla popolazione residente

48 Screening di popolazione per il carcinoma della cervice È uno strumento in grado di ridurre sia la mortalità per carcinoma, favorendone la diagnosi in una fase in cui il trattamento può essere efficace, sia lincidenza della neoplasia invasiva, attraverso il trattamento delle forme pre- neoplastiche Raccomandazioni per la pianificazione e lesecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto. Ministero della Salute, Roma 2006

49 In Trentino il programma di screening organizzato: attivo dal 1993 indirizzato a tutte le donne residenti in età 25-65 anni prevista lesecuzione del Pap-test ogni tre anni in presenza di test negativo, intervalli più ravvicinati per le donne con patologia

50 Definizioni Popolazione bersaglio: è la popolazione a cui è rivolto lo screening Adesione: rapporto tra donne invitate e aderenti Aderenti: sono le donne che hanno eseguito il test entro un anno e quattro mesi dallinvito (GISCi)

51 Popolazione bersaglio Italiane: 132.745 (90,5%) Straniere: 14.005 (9,5%) Fonte: Anagrafe sanitaria gennaio 2009 * UE a 15 Paesi più Svizzera, Norvegia e Malta (26 donne)

52 Adesione per cittadinanza anni 2007-2009 CittadinanzaInvitateAderenti % adesione Italiana116.88056.57948,3 Straniera17.0875.14230,1 UE*74725133,6 Est Europa11.4373.30628,9 Extra Europa4.8871.53031,3 Fonte: Anatomia Patologica * UE a 15 Paesi più Svizzera, Norvegia e Malta (31 donne invitate – 11 donne aderenti)

53 Adesione per cittadinanza * UE a 15 Paesi più Svizzera e Norvegia (11 donne) Fonte: Anatomia Patologica

54 Adesione per cittadinanza * UE a 15 Paesi più Svizzera e Norvegia (11 donne) Fonte: Anatomia Patologica

55 Riassumendo Adesione non ottimale allo screening in generale Significativa differenza per cittadinanza nelladesione Livello di adesione tra i più bassi donne dellEuropa dellEst (che rappresentano i due terzi delle straniere in Provincia)

56 Spunti per aumentare adesione e ridurre differenze: approfondimento conoscitivo dei motivi di non adesione attraverso indagini qualitative (focus- group) campagna informativa e lettere di invito più mirate multilingua immagini che parlano anche alle immigrate sensibilizzazione dei mediatori culturali sugli screening orari screening/consultori che vanno incontro alle esigenze delle immigrate

57 Spunti per aumentare adesione e ridurre differenze: Alcuni suggerimenti emersi dal focus-group con immigrate (mediatori culturali) del 24.9.2010 Informazione e lettere di invito multilingua (con firma traduttore) con immagini che parlano anche alle immigrate; più informazioni per immagini (video?), enfasi maggiore sulla gratuità Maggiore capillarità dellinformazione MMG è un punto di riferimento Coinvolgimento rete sociale – inserimento informazione in eventi di altra natura (feste) Ostacolo importante: mancata percezione dellutilità della prevenzione sia in generale (si va dal medico quando si è malati) ma soprattutto per lo screening (per le vaccinazioni vengono)

58 Approfondimenti: Kate Pickett, Richard G. Wilkinson: La misura dell'anima, Perché le diseguaglianze rendono le società più infelici, Feltrinelli, 2009 WHO Commission on Social Determinants of Health, Closing the gap in a generation, http://www.who.int/social_determin ants/thecommission/finalreport/en/i ndex.html http://www.who.int/social_determin ants/thecommission/finalreport/en/i ndex.html Worldmapper: http://www.worldmapper.org/ http://www.worldmapper.org/ Carta di Ottawa per la promozione della salute, http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/v ersion/1/file/POPS_004.pdf http://www.trentinosalute.net/index.php/content/download/605/3623/v ersion/1/file/POPS_004.pdf

59 Approfondimenti: Millennium Development Goals Report 2010: http://www.un.org/millenniumgoals/ http://www.un.org/millenniumgoals/ Salute Internazionale Salute globale e aiuti allo sviluppo. Diritti, ideologie, inganni. 3° Rapporto dell'Osservatorio Italiano sulla Salute Globale Sito PASSI: http://www.epicentro.iss.it/passi/ http://www.epicentro.iss.it/passi/

60 Approfondimenti: Osservatorio Nazionale Screening: http://win.osservatorionazionalescreening. it/ Gruppo Italiano Screening del Cervicocarcinoma: http://www.gisci.it/http://www.gisci.it/ Gruppo Italiano Screening Mammografico: http://www.gisma.it/ http://www.gisma.it/ Gruppo Italiano Screening Colorettale: http://www.giscor.it/ http://www.giscor.it/