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La gestione aziendale per la qualità Metodi e strumenti per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente" 10 febbraio 2009 Michela Monterosso.

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1 La gestione aziendale per la qualità Metodi e strumenti per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente" 10 febbraio 2009 Michela Monterosso

2 Definizione di qualità Evoluzione del concetto di qualità Qualità in ambito sanitario La qualità: - clienti, fornitori, portatori di interesse - prodotto/servizio, processi, esigente e aspettative Dimensioni della qualità dellassistenza Evoluzione del concetto di qualità in ambito sanitario Sistema di gestione della qualità e processi assistenziali Principali approcci alla gestione per la qualità nellassistenza sanitaria - autorizzazione – accreditamento - certificazione ISO - EFQM Carta dei servizi Strumenti per la qualità - Ciclo PDCA - Audit - EBM - HTA - Altri strumenti (istogramma, diagrammi…) Conclusione Schema della presentazione

3 Definizione di qualità In latino Solo Cicerone utilizza qualitas nel linguaggio filosofico. Il vocabolo generico qualità in latino non esiste e si esprime, secondo che si voglia indicare una qualità buona o cattiva, con virtus, laus ovvero con vitium (Piccolo antibarbarus, G.B. Bonino) In italiano Nozione alla quale sono riconducibili gli aspetti della realtà suscettibili di classificazione o di giudizio (Dizionario Devoto Oli)

4 Se la qualità è caratteristica propria di qualunque oggetto materiale o immateriale sulla quale si possono esprimere giudizi di valore positivi o negativi la qualità di un prodotto o di un servizio è rappresentata dalle caratteristiche che gli consentono di soddisfare le attese di chi lo utilizza non esiste un livello assoluto di qualità ma esigenze degli utilizzatori che definiscono di volta in volta le caratteristiche che il prodotto o il servizio deve possedere per soddisfarli.

5 Evoluzione del concetto di Qualità (1/2) Origine in ambito manifatturiero con verifica a posteriori del prodotto prima della consegna e scarto di quanto fosse risultato non conforme codice di Hammurabi (1700 a.C. circa): «Se un muratore ha costruito una casa e questa non è sufficientemente solida e crolla ed uccide i suoi occupanti, allora dovrà essere ucciso». raffigurazione su tomba di un re a Tebe (1450 a.C. circa): un ispettore verifica, con laiuto di una corda, la perpendicolarità di un blocco di pietra, sotto lo sguardo di un tagliatore di pietre. Medioevo: nascita delle corporazioni per proteggere e tramandare il sapere operativo, linsieme di regole atte a formare gli artigiani ed a garantire al cliente finale il livello di qualità atteso. Rivoluzione Industriale: limpresa doveva sapere ricomporre il lavoro dei singoli che avevano ormai perso la visione dinsieme del ciclo produttivo. Le tecniche di organizzazione e controllo arrivarono ad una formalizzazione teorica con Taylor allinizio del secolo scorso.

6 Evoluzione del concetto di Qualità (2/2) anno 1985: Linsieme delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che gli conferiscono la capacità di soddisfare bisogni espressi o impliciti di chi ne usufruisce (ISO 8004). anno 1995: Linsieme delle caratteristiche di unentità*, che ne determinano la capacità di soddisfare esigenze espresse ed implicite (ISO 8402). anno 1995: Qualunque caratteristica appartenente a qualsiasi entità o evento sulla quale è possibile esprimere un giudizio di valore (Sergio Tonelli). anno 2000: Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche * * soddisfa i requisiti * * * (ISO 9000). * ciò che può essere descritto e considerato individualmente, comprende il termine prodotto, ma include un concetto più ampio, quale quello di attività, processo, sistema, organismo o persona; * * caratteristica presente in modo permanente, in contrapposizione ad assegnato; * * * esigenza o aspettativa implicita o cogente.

7 Qualità in ambito Sanitario (1/3)

8 Qualità in ambito Sanitario (2/3) Possiamo definire di buona qualità le prestazioni che: migliorano effettivamente lo stato di salute di persone o collettività o riducono i rischi per la salute o per l'ambiente (efficacia); si sviluppano nell'ambito delle conoscenze e delle possibilità delle tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto (efficienza); rispondono in modo pertinente ed equo, ai bisogni ed alle aspettative dei singoli e della collettività (equità); rispettano i principi etici (etica); producono soddisfazione di clienti, operatori, amministratori e politici.

9 Qualità in ambito Sanitario (3/3) Alcuni degli oggetti della qualità Efficacia efficacia.pptefficacia.ppt Efficienza efficienza.pptefficienza.ppt Appropriatezza appropriatezza.pptappropriatezza.ppt Tempestività tempestività.ppttempestività.ppt

10 QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico

11 QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative* dei clienti e delle altre parti interessate QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative* dei clienti e delle altre parti interessate PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico * esplicite ed implicite

12 QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico

13 QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate Legittimità non semplicemente limitata al piano legislativo o amministrativo: è soprattutto sul piano tecnico-scientifico che deve essere considerata la legittimità delle esigenze e aspettative delle parti interessate (vedi il tema dellassistenza sanitaria basata sulle prove di efficacia e il tema della valutazione delle tecnologie sanitarie) QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate Legittimità non semplicemente limitata al piano legislativo o amministrativo: è soprattutto sul piano tecnico-scientifico che deve essere considerata la legittimità delle esigenze e aspettative delle parti interessate (vedi il tema dellassistenza sanitaria basata sulle prove di efficacia e il tema della valutazione delle tecnologie sanitarie) PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico

14 CLIENTE (1/2) Organizzazione o persona che riceve un prodotto o un servizio Esempi: consumatore, committente, utilizzatore finale, dettagliante, beneficiario e acquirente. Nota: un cliente può essere interno o esterno allorganizzazione UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

15 CLIENTE (2/2) In strutture sanitarie clienti esterni - i pazienti visti a domicilio, in ambulatorio o in sala operatoria - i genitori dei bambini da vaccinare - i cittadini che si rivolgono agli sportelli per prenotare una prestazione o pagare il ticket ………………………………………………. clienti interni - i reparti ospedalieri ricevono servizi dal laboratorio, dallanatomia patologica,dalla farmacia, dal magazzino - le attività amministrative possono essere viste come sequenze più o meno lunghe di scambi tra fornitori e clienti che avvengono allinterno della stessa organizzazione. La distinzione tra cliente interno e cliente esterno non è molto significativa, perché dipende essenzialmente dal punto di osservazione dal quale si intende osservare lo scambio di prodotti/servizi e dalla propria collocazione nella rete delle relazioni sociali. UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

16 FORNITORE Organizzazione o persona che fornisce un prodotto o un servizio Esempi: produttore, distributore, venditore di un prodotto, erogatore di un servizio, erogatore di informazioni. Nota: un fornitore può essere interno o esterno allorganizzazione UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

17 PRODOTTO/SERVIZIO E il risultato di una attività che avviene allinterfaccia tra un cliente e un fornitore IL SERVIZIO E UNA CO-PRODUZIONE Servizio come co-produzione.ppt E Il RISULTATO DI UN PROCESSO UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

18 UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia PROCESSO Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita Note: gli elementi in entrata di un processo sono generalmente gli elementi in uscita da altri processi; i processi di unorganizzazione sono di regola pianificati ed eseguiti in condizioni controllate al fine di aggiungere valore; è generalmente chiamato processo speciale un processo in cui la conformità del prodotto risultante non può essere verificata prontamente o economicamente (efficacia definita a priori)

19 PROCESSO Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita PROCESSO È una trasformazione che deve aggiungere valore Entità in ingressoEntità in uscita Possibilità di misurazioni

20 PROCESSO ASSISTENZIALE Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita PROCESSO È una trasformazione che deve aggiungere valore alla salute Entità in ingresso Entità in uscita: PRESTAZIONI (output) ESITI SULLA SALUTE (outcome) Possibilità di misurazioni

21 Livelli essenziali di assistenza LEA.ppt PROCESSI Input Output Outcome Misurazioni Responsabilità Clienti/fornitori Sottoprocessi

22 PARTI INTERESSATE (stakeholders) (1/4) Persone o gruppi di persone che hanno un interesse nelle prestazioni o nel successo di unorganizzazione UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

23 Parti interessate (2/4) Sono tutti i soggetti che in qualche modo investono valore in unorganizzazione dandole un contributo sotto forma di denaro, proprietà, lavoro, immagine, forniture, competenze professionale, supporto in genere e, in cambio, si aspettano una qualche forma di beneficio. Alla base del rapporto tra unorganizzazione e tutte le sue parti interessate cè uno scambio di valore e una gestione che vuole avere successo deve saper ridistribuire alla parti interessate il valore prodotto dai processi aziendali in modo equilibrato e secondo le aspettative di ciascuno. Barda L. Customer satisfaction: il cliente come stakeholder. Qualità. 2000; XXX(7): 8-9

24 Parti interessate delle aziende sanitarie (3/4) CLIENTI (i malati, i sani e le loro famiglie) DIPENDENTI (alta % di professionisti con lungo curriculum formativo, aspettative di carriera ed elevata autonomia operativa) PROPRIETARI (i cittadini attraverso la rappresentanza politica dei governi regionali) PARTNER E FORNITORI (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, strutture accreditate, fornitori di beni e servizi) COLLETTIVITÁ (comitato dei sindaci di distretto, associazioni di volontariato, società) UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

25 Parti interessate (4/4) Tra la struttura sanitaria e ciascuna di queste parti interessate interviene uno scambio specifico: i malati pagano le cure con il ticket e secondo le regole della fiscalità generale e, in cambio, si aspettano prestazioni assistenziali efficaci e sicure sul piano professionale, rapide e coordinate dal punto di vista organizzativo, rese in un clima positivo di relazioni umane. chi lavora mette a disposizione dellazienda il proprio tempo, le competenze professionali, la capacità di mettersi in relazione con la sofferenza e, in cambio, richiede un trattamento economico, la sicurezza sul luogo di lavoro, prospettive di carriera, unorganizzazione del lavoro rispettosa della vita privata, ecc. i rappresentanti eletti dei cittadini mettono a disposizione dellazienda le risorse dei contribuenti e, in cambio, si aspettano che lassistenza venga erogata nel rispetto dellequità, delluniversalità dellaccesso, dellappropriatezza, del buon utilizzo delle risorse.

26 ESIGENZE E ASPETTATIVE delle parti interessate (1/6) espresse / latenti spontanee / indotte percepite / non percepite ESIGENZE E ASPETTATIVE delle parti interessate (1/6) espresse / latenti spontanee / indotte percepite / non percepite

27 ESIGENZE E ASPETTATIVE (2/6) Di solito le esigenze e aspettative delle parti interessate vengono esplicitate, ma spesso rimangono implicite: ciò non significa che queste ultime siano meno importanti. Per esempio, i pazienti hanno spesso lesigenza di essere informati sul loro stato di salute ma, a volte, questo bisogno non viene esplicitato; gli stessi pazienti si aspettano di essere seguiti con tecniche assistenziali sicure e di dimostrata efficacia, anche se poi la loro attenzione sembra concentrarsi solo su aspetti relazionali e organizzativi. Le esigenze e aspettative possono essere spontanee, cioè espresse dalle parti interessate sulla base di un proprio bisogno reale, oppure indotte da altri: nel campo dellassistenza sanitaria è ormai consolidato in letteratura il fatto che lofferta di prestazioni ne determina in larga misura la domanda e che i professionisti sanitari hanno una grande responsabilità nella induzione o meno di queste esigenze.

28 ESIGENZE E ASPETTATIVE (3/6) Una organizzazione che vuole migliorare la sua qualità (cioè la sua capacità di soddisfare esigenze e aspettative) deve provare a dare una risposta positiva e completa alle richieste delle sue parti interessate. Tuttavia lesperienza insegna che non è possibile soddisfare contemporaneamente tutte le esigenze e le aspettative di tutte le parti interessate, né in sanità e né in altri settori: prima o dopo, tutte le organizzazioni che si sono illuse di farlo non hanno retto e sono scoppiate. Un sano realismo porta quindi a concludere che lattuale sfida posta dalle parti interessate è di rispondere nel modo più bilanciato possibile alle loro legittime esigenze e aspettative ( prove di efficacia e valutazione delle tecnologie sanitarie).

29 ESIGENZE E ASPETTATIVE (4/6) Una singola parte interessata può avere esigenze e aspettative distribuite su più dimensioni: per esempio, chi ha bisogno di una prestazione sanitaria ha contemporaneamente esigenze e aspettative di tipo professionale (che i professionisti siano competenti e le attrezzature adeguate), di tipo organizzativo (ridurre al minimo limpatto della prestazione sulla propria vita) di tipo relazionale (essere riconosciuto come persona). Le stesse esigenze e aspettative possono appartenere a più parti interessate: lesigenza di avere prestazioni efficaci, appropriate e sicure è senza dubbio comune ai pazienti, ai professionisti e ai finanziatori dellAPSS. In alcuni casi le parti interessate hanno invece esigenze e aspettative divergenti tra di loro la richiesta di rispettare il tetto delle risorse assegnate va in senso opposto rispetto alla richiesta dellattivazione di nuovi servizi; la possibilità di avere servizi decentrati, vicini ai luoghi di vita e di lavoro, è in contrasto non solo con la nota questione dellefficienza organizzativa e del rispetto delle risorse assegnate, ma anche con quella meno nota della competenza professionale e della necessità dei professionisti di poter contare su una casistica sufficiente per mantenere un adeguato livello di aggiornamento; lapertura di uno sportello durante tutto larco della giornata in modo da favorire laccesso dei cittadini fa il paio con la flessibilità di orario richiesta ai dipendenti.

30 efficacia pratica (effectiveness) efficienza organizzativa equità nellerogazione del servizio appropriatezza clinica puntualità e accessibilità sicurezza gratuità del servizio riservatezza rispetto della dignità personale contenimento dei costi prospettive di carriera e di guadagno ………. Esigenze e aspettative delle parti interessate (5/6)

31 ? Indicatori per misurare la soddisfazione degli stakeholders (6/6) il numero delle prestazioni effettuate la loro efficacia e appropriatezza il gradimento degli utenti i risultati del bilancio aziendale la mortalità e la morbosità il livello di salute della popolazione il tasso dei non fumatori la puntualità nei pagamenti ……………………….

32 LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa

33 LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa Capacità di unorganizzazione sanitariae di tutti i suoi membri di dare unarisposta scientificamentecorretta ai propri clienti e alle altre parti interessate (per esempio, aumentandol efficacia e l appropriatezza delle prestazioni erogate).Riguarda non il solo ambitoassistenziale (medico, infermieri,tecnici, ecc.) ma tutti coloro che a variotitolo concorrono al funzionamento dellastruttura (per esempio, ingegneriaclinica, relazioni con ilpubblico,approvvigionamenti, ecc.).

34 LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa Capacità di una organizzazionesanitaria e di tutti i suoi membri difunzionare in maniera giudicataefficiente dai clienti e dalle altre parti interessate.Sono coinvolti tutti gli operatori dellastruttura, in quanto ogni attività eprocesso aziendale (assistenziale,tecnico e amministrativo) ha unospecifico contenutoorganizzativo che deve esserecontinuamente presidiato e migliorato.

35 LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA EROGATA dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa Capacità di una organizzazionesanitaria e di tutti i suoimembri di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e con le altreparti interessate: umanizzazione delrapporto, chiarezza nelle indicazioni,capacità diempatia, continuità del rapportoassistenziale, comunicazione einformazione, trasparenza.Coinvolge tutti i membri diunazienda sanitaria e non riguardasolo il Servizio per i rapporti con ilpubblico ole persone addette agli sportelli.

36 QUALITÀ PERCEPITA è linsieme degli elementi professionali, organizzativi e relazionali che le parti interessate sono in grado di percepire, anche se con sensibilità e consapevolezza diverse QUALITÀ PERCEPITA è linsieme degli elementi professionali, organizzativi e relazionali che le parti interessate sono in grado di percepire, anche se con sensibilità e consapevolezza diverse DIMENSIONE RELAZIONALE DELLA QUALITÀ EROGATA è la capacità di una organizzazione e dei suoi membri di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e con le altre parti interessate DIMENSIONE RELAZIONALE DELLA QUALITÀ EROGATA è la capacità di una organizzazione e dei suoi membri di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e con le altre parti interessate

37 dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ dellASSISTENZA SANITARIA EROGATA LE PERCEZIONI DELLE PARTI INTERESSATE LE PERCEZIONI DELLE PARTI INTERESSATE

38 dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA LA PERCEZIONE DEGLI UTILIZZATORI DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA LA PERCEZIONE DEGLI UTILIZZATORI

39 dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA LA PERCEZIONE DEI PROFESSIONISTI DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA LA PERCEZIONE DEI PROFESSIONISTI

40 dimensione professionale dimensione professionale dimensione relazionale dimensione relazionale dimensione organizzativa dimensione organizzativa DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA LA PERCEZIONE DEGLI ORGANIZZATORI DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA LA PERCEZIONE DEGLI ORGANIZZATORI

41 Come soddisfare al meglio le esigenze e le aspettative ? Come soddisfare al meglio le esigenze e le aspettative ? parti interessate pazienti personale finanziatori partner/fornitori comunità dimensioni della qualità dimensioni della qualità professionale organizzativa relazionale

42 Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (1/6) Anni 10 – 60 Singolo medico Vs Singolo paziente Obiettivo: curare la malattia Qualità professionale: sicurezza e affidabilità clinica Strumenti: peer review-accreditamento ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE.ppt, clinical audit, spirale della Quality Assurance QUALTY ASSURANCE, VRQ.ppt, formazione clinica, criteri, indicatori, standard indicatori e standard.ppt ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE.ppt QUALTY ASSURANCE, VRQ.pptindicatori e standard.ppt Contesto organizzativo artigianale/meccanicista da struttura-processo-prodotto-profitto (Taylor) a struttura-processo-risultato (Donabedian) (Gardini)

43 Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (2/6) Anni 70 – 90 Obiettivo: curare la malattia e la salute tener conto dei costi Miglioramento continuo MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA.ppt MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA.ppt Controllo dei costi Organizzazione generica Appropriatezza generica Strumenti: controllo di gestione, budgeting, epidemiologia clinica, linee guida cliniche Da contesto organizzativo meccanicista a contesto organizzativo a sistema chiuso struttura-processo-risultato (Gardini)

44 Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (3/6) Anni 90 – 2000 Obiettivo: la salute? Gestione/organizzazione vs professione Total Quality Management TQM - EFQM.ppt TQM - EFQM.ppt Centralità del paziente/diritti del cittadino Appropriatezza specifica Strumenti: certificazione ISO/Accreditamento, carte dei servizi,linee guida specifiche orientate dallEBM, indicatori, formazione continua Da un contesto organizzativo meccanicista e a sistema chiuso ad un contesto organizzativo a sistema aperto da struttura-processo-risultato a problema-obiettivo-(progetto)-processo- risultato (Tonelli) (Gardini)

45 Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (4/6) Anni Obiettivo: salute come investimento per la comunità Tecnologia, specializzazione, complessità Politiche per la qualità: sistemi complessi a rete, consumerismo e partnership con i cittadini, sicurezza di sistema, sopravvivenza economica vs investimenti Strumenti: progetti di salute, logica di processo, partecipazione, risk management, EFQM Logica di sistemi aperti in progetti di percorsi assistenziali con al centro il paziente integrazione e inclusione problema-obiettivo-(progetto)-processo-risultato e accesso-processo-successo (Shaw) (Gardini)

46 Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (5/6) A livello europeo e internazionale impegno volontario di singoli o organizzazioni di buona volontà priorità, obiettivi strategici, politica di governo delle istituzioni sanitarie (Gardini)

47 Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (6/6) In Italia D. Lgs 502/92 - articoli 8, 10 e 14, e successive L.724/94, D.P.R. 37/97 (definizione di requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi) e D.L.229/99: verifica e revisione della qualità delle prestazioni come metodo adottato in via ordinaria, necessità di definire per i soggetti pubblici e privati, interessati ad erogare prestazioni per il SSN, uno strumento obbligatorio di regolazione. Lorientamento di fondo del processo di riordino del Sistema Sanitario Nazionale persegue il contenimento dei costi, senza abbassare la qualità delle prestazioni (il che implica la necessità di misurarla), sviluppando una migliore efficacia/efficienza. Ciò postula limplementazione di un modello gestionale ed organizzativo tale da offrire precise garanzie di qualità e da soddisfare le esigenze degli utenti, costituendo la variabile strategica del successo. (Di Stanislao F., Liva C., 1998).

48 Un secolo di qualità Dal prodotto inteso come pezzo unico nella PRODUZIONE ARTIGIANALE … alla complessità delle organizzazioni nella GESTIONE TOTALE PER LA QUALITÁ Controllo della qualità (collaudo di tutti i prodotti o su base statistica) Sistema qualità (coinvolgimento progressivo di parti dellorganizzazione) Assicurazione/garanzia della qualità (Quality Assurance) con specifiche norme di settore Norme ISO 9000 Miglioramento continuo

49 Metodi di approccio alla qualità Certificazione ISO 9000 Accreditamento di eccellenza statunitense (JCAHO), inglese (CPA) o olandese (CCKL) Verifica e revisione della qualità (VRQ) e miglioramento continuo di qualità MCQ), analisi partecipata della qualità (APQ) Total quality Management (TQM) Modello europeo di Qualità totale, sostenuto dallEuropean Foundation for Quality Management (EFQM) Tipologia di approcci alla qualità.ppt (Scrivens E., 1997; Loiudice M., 1998)

50 GESTIONE PER LA QUALITA Attività coordinate per guidare e controllare unorganizzazione in materia di qualità Nota: guidare e controllare in materia di qualità implicano tipicamente la definizione della politica per la qualità, degli obiettivi per la qualità, della pianificazione della qualità, del controllo della qualità, dellassicurazione della qualità e del miglioramento della qualità UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

51 IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ è un raggruppamento coordinato, coerente e diffuso di comportamenti clinici, assetti organizzativi, responsabilità, procedure, incentivazioni, attrezzature, processi e risorse che consente di soddisfare nel miglior modo possibile le esigenze e le aspettative delle principali parti interessate.

52 il sistema di gestione per la qualità SI AGGIUNGE al lavoro quotidiano il lavoro quotidiano DIVENTA il sistema di gestione per la qualità GRUPPI PER LA QUALITÁ RETE PER LA QUALITÁ

53 LA GESTIONE PER LA QUALITÀ NELLE AZIENDE SANITARIE La sanità pubblica è la scienza e larte di prolungare la vita, di prevenire le malattie e di promuovere la salute mediante interventi organizzati della società, utilizzando le risorse pubbliche e private che la società stessa mette a disposizione. esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI

54 La gestione per la qualità nelle aziende sanitarie ANALISI DI UN PROCESSO Gli attori del processo e le loro esigenze e aspettative: i clienti i fornitori le altre parti interessate (stakeholder) il proprietario (process owner) Gli elementi in ingresso del processo (input) Le attività correlate e interagenti che trasformano linput in output Gli elementi in uscita del processo: le prestazioni (output) lesito sulla salute (outcome) Le misurazioni dellinput, delloutput e delloutcome: gli indicatori le modalità e gli strumenti di misura gli standard (i valori soglia di accettabilità)

55 PROCESSI AZIENDALI Attività del SGQ aziendale Miglioramento della qualità Assicurazione della qualità Attività del SGQ aziendale Opportunità e vincoli dati dal SGQ del contesto nel quale lorganizzazione è inserita Pianificazione della qualità Controllo della qualità Opportunità e vincoli dati dal SGQ del contesto nel quale lorganizzazione è inserita esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate

56 esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI Attività del SGQ aziendale

57 PROCESSI AZIENDALI Attività del SGQ aziendale Miglioramento della qualità Assicurazione della qualità Attività del SGQ aziendale Pianificazione della qualità Controllo della qualità esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate

58 PROCESSI AZIENDALI Attività del SGQ aziendale Miglioramento della qualità Assicurazione della qualità Attività del SGQ aziendale Opportunità e vincoli dati dal SGQ del contesto nel quale lorganizzazione è inserita Pianificazione della qualità Controllo della qualità Opportunità e vincoli dati dal SGQ del contesto nel quale lorganizzazione è inserita esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate

59 esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI Esempi di opportunità e vincoli esterni Esempi di attività aziendali IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ - definizione programmi di attività (budget) - scelta delle tecnologie sanitarie - acquisizione delle attrezzature - selezione delle persone - progettazione dei servizi - definizione degli standard di servizio - formazione del personale - programmazione nazionale e regionale - risultati della ricerca scientifica - rapporti di technology assessment - linee guida e documenti di indirizzo clinico - indagini sulla percezione dei servizi stabilire gli obiettivi per la qualità e specificare processi operativi e risorse Pianificazione della qualità

60 Esempi di opportunità e vincoli esterni Esempi di attività aziendali IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ - dosaggi ematici di alcuni farmaci - monitoraggio dei tempi di attesa - visite di controllo - revisione dellappropriatezza dei ricoveri - analisi dei consumi farmaceutici - monitoraggio delle infezioni ospedaliere - controllo di gestione - sistema di riferibilità per tarature strumenti - standard clinici e organizzativi condivisi - sistema epidemiologico nazionale - programmi di benchmarking tenere sotto controllo, governare, regolare i processi Controllo della qualità esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI

61 Esempi di opportunità e vincoli esterni Esempi di attività aziendali IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ -adeguamento ai requisiti minimi -adeguamento ai requisiti ulteriori -partecipazione a programmi di accreditamento professionale (es. JCI) -certificazione ISO 9001, OHSAS audit tra pari e revisioni della casistica clinica -visite ispettive interne -controllo gestione attività ordinarie e progetti -programmi di autorizzazione -programmi di accreditamento istituzionale -programmi di accreditamento professionale -esperienza specifica dei certificatori -modelli di sistemi di gestione per la qualità dare fiducia che le esigenze e le aspettative saranno soddisfatte Assicurazione della qualità esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI

62 Esempi di opportunità e vincoli esterni Esempi di attività aziendali IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ - autovalutazioni aziendali - miglioramento quotidiano per piccoli passi - progetti aziendali di miglioramento - riprogettazione di interi processi - realizzazione di nuove attività - sicurezza dei pazienti e del personale -progetti nazionali/regionali di miglioramento -evoluzione tecnologica -evoluzione delle esigenze e delle aspettative delle parti interessate accrescere la capacità di soddisfare esigenze e aspettative Miglioramento della qualità esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI

63 Programmi di autorizzazione e di accreditamento Certificazione secondo le norme ISO 9000 per la gestione e lassicurazione della qualità Sviluppo dei modelli di gestione totale per la qualità (TQM) come il Modello EFQM Principali approcci alla gestione per la qualità nellassistenza sanitaria: Principali approcci alla gestione per la qualità nellassistenza sanitaria:

64 A UTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE ALLESERCIZIO A CCREDITAMENTO A CCORDI CONTRATTUALI Le tre A nel Sistema Sanitario Nazionale

65 ACCREDITAMENTO In termini generali è il processo per mezzo del quale un organismo autorevole valuta e riconosce formalmente che una organizzazione o una persona è capace di svolgere determinati compiti ( ISO/IEC. Guide 2. Standardization and related activities: general vocabulary. 1996) ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE: concesso dalle istituzioni (in Italia, le regioni e le province autonome) ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE: concesso da società scientifiche e da organizzazioni professionali (es. Kings Fund, JCI, ecc.)

66 ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE D. lgs. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni Agenzia per I Servizi Sanitari Regionali. Laccreditamento. Roma 2000 È il processo attraverso il quale le strutture sanitarie già autorizzate, pubbliche o private, acquisiscono lo status di soggetto idoneo ad erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Laccreditamento costituisce un processo che cambia lo status del richiedente da soggetto autorizzato ad esercitare attività sanitarie a quello di idoneo a prestare tali attività per conto del SSN e pertanto potenziale erogatore. Solo dopo la stipula degli accordi contrattuali il soggetto è abilitato a fornire prestazioni sanitarie a carico del SSN.

67 ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Art. 8-quater Accreditamento istituzionale Laccreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza: DECRETO LEGISLATIVO 30 DICEMBRE 1992, N. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dellarticolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale alla verifica positiva dellattività svolta e dei risultati raggiunti.

68 D.P.R Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per lesercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private GENERALI:organizzativi (lista 1) strutturali e tecnologici (lista 2) SPECIFICI:strutturali impiantistici tecnologici organizzativi REQUISITI MINIMI

69 Lista 1 - REQUISITI MINIMI organizzativi GENERALI Tutte le organizzazioni devono aver definito i seguenti aspetti: 1. politica, obiettivi, attività: 2. struttura organizzativa; 3. gestione delle risorse umane; 4. gestione delle risorse tecnologiche; 5. gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni; 6. sistema informativo. D.P.R : Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per lesercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

70 Lista 2 - REQUISITI MINIMI strutturali e tecnologici GENERALI Tutti i presidi devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di: protezione antisismica protezione antincendio protezione acustica sicurezza elettrica e continuità elettrica sicurezza anti-infortunistica igiene dei luoghi di lavoro protezione delle radiazioni ionizzanti eliminazione delle barriere architettoniche smaltimento dei rifiuti condizioni microclimatiche impianti di distribuzione dei gas materiali esplodenti D.P.R : Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per lesercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

71 GENERALI:organizzativi (lista 1) strutturali e tecnologici (lista 2) SPECIFICI:strutturali impiantistici tecnologici organizzativi REQUISITI MINIMI per Assistenza specialistica ambulatoriale REQUISITI MINIMI per Assistenza specialistica ambulatoriale (lista 3.1) D.P.R Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per lesercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

72 Accordi contrattuali Accordi di fornitura di prestazioni stipulati tra le regioni, le province autonome e le aziende sanitarie da una parte e i soggetti accreditati pubblici e privati dallaltra. Accordi contrattuali Accordi di fornitura di prestazioni stipulati tra le regioni, le province autonome e le aziende sanitarie da una parte e i soggetti accreditati pubblici e privati dallaltra. Negli accordi devono essere indicati: a)obiettivi di salute e programmi di integrazione dei servizi; b)volume massimo di prestazioni erogabili; c)requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale; d)corrispettivo preventivato; e)idebito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti; f)procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della qualità della assistenza prestata e delle prestazioni rese

73 ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE Questa espressione viene spesso usata quando si vuole enfatizzare limportanza che alcuni programmi di accreditamento dei servizi sanitari danno alla componente clinico-professionale piuttosto che agli aspetti organizzativi e strutturali. A volte lespressione viene utilizzata per indicare i programmi di miglioramento professionale promossi dalle Società scientifiche o dagli Ordini professionali o da altri Organismi (per esempio JCI), di natura volontaria e autogestiti, che utilizzano come strumento principale la revisione tra pari (sono definiti anche di accreditamento tra pari). Per differenziarlo ulteriormente dallaccreditamento istituzionale, a volte laccreditamento professionale viene definito, impropriamente, come accreditamento di eccellenza.

74 Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale a norma dellarticolo 1, della legge 30 novembre 1998, n. 419 AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE AUTORIZZAZIONE ALLESERCIZIO DELLE ATTIVITÁ ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Verifica di compatibilità da parte delle Regioni o delle Province Autonome Possesso dei requisiti minimi (nazionali – integrati dalle Regioni o dalle Province Autonome) Possesso dei requisiti ulteriori (stabiliti dalle Regioni o dalle Province Autonome)

75 Programmi di ACCREDITAMENTO MIGLIORAMENTO della qualità ASSICURAZIONE della qualità

76 1.attivare un programma di miglioramento dellospedale S. Chiara basato su standard assistenziali internazionali 2.acquisire elementi utili allo sviluppo del Programma di accreditamento istituzionale della PAT OBIETTIVO SPECIFICO 16 assegnato dalla PAT allAPSS nel 2003: ACCREDITAMENTO dellOspedale Santa Chiara di Trento secondo i criteri della Joint Commission International

77 OBIETTIVO SPECIFICO 11 assegnato dalla PAT allAPSS nel 2006: Estendere progressivamente a tutti gli altri presidi ospedalieri a gestione diretta le esperienze acquisite nellambito del Programma di accreditamento professionale secondo gli standard JCI sviluppato presso il presidio ospedaliero S. Chiara di Trento, con particolare riferimento ai seguenti temi: -accesso dei pazienti e continuità delle cure -educazione dei pazienti e delle famiglie -diritti dei pazienti e delle famiglie.

78 Programmi di autorizzazione e di accreditamento Certificazione secondo le norme ISO 9000 per la gestione e lassicurazione della qualità Sviluppo dei modelli di gestione totale per la qualità (TQM) come il Modello EFQM Principali approcci alla gestione per la qualità nellassistenza sanitaria: Principali approcci alla gestione per la qualità nellassistenza sanitaria:

79 ISO (International Organization for Standardization) È una federazione non governativa che raccoglie gli organismi di standardizzazione di 130 paesi, nata nel La mission dellISO è di promuovere lo sviluppo della standardizzazione, con lobiettivo di facilitare lo scambio internazionale di beni e servizi e di sviluppare la cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica. Le norme pubblicate dallISO sono frutto di consultazioni internazionali e successivamente, vengono recepite nei singoli paesi. Tra le migliaia di norme pubblicate dallISO, vi è anche la famiglia delle norme ISO ISO (International Organization for Standardization) È una federazione non governativa che raccoglie gli organismi di standardizzazione di 130 paesi, nata nel La mission dellISO è di promuovere lo sviluppo della standardizzazione, con lobiettivo di facilitare lo scambio internazionale di beni e servizi e di sviluppare la cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica. Le norme pubblicate dallISO sono frutto di consultazioni internazionali e successivamente, vengono recepite nei singoli paesi. Tra le migliaia di norme pubblicate dallISO, vi è anche la famiglia delle norme ISO 9000.

80 le norme ISO 9000 (International Organization for Standardization) La famiglia ISO 9000 è composta da tre norme specifiche (9000, 9001 e 9004) ed è stata predisposta dallISO per aiutare le organizzazioni, di qualunque tipo e dimensioni, a mettere in atto e far funzionare i sistemi di gestione per la qualità. Le norme ISO 9000 non stabiliscono requisiti per i prodotti delle singole organizzazioni, ma solo per il loro sistema di gestione per la qualità. Periodicamente vengono sottoposte a revisione e quella del 2000 è nota come VISION Le norme ISO 9000 rappresentano la base di riferimento per la certificazione ISO dei sistemi di gestione per la qualità. le norme ISO 9000 (International Organization for Standardization) La famiglia ISO 9000 è composta da tre norme specifiche (9000, 9001 e 9004) ed è stata predisposta dallISO per aiutare le organizzazioni, di qualunque tipo e dimensioni, a mettere in atto e far funzionare i sistemi di gestione per la qualità. Le norme ISO 9000 non stabiliscono requisiti per i prodotti delle singole organizzazioni, ma solo per il loro sistema di gestione per la qualità. Periodicamente vengono sottoposte a revisione e quella del 2000 è nota come VISION Le norme ISO 9000 rappresentano la base di riferimento per la certificazione ISO dei sistemi di gestione per la qualità.

81 ISO 9000 (Vision 2000) (International Organization for Standardization) Le principali norme della versione 2000 della famigliA ISO 9000 sono le seguenti: la norma ISO 9000, che descrive i fondamenti dei sistemi di gestione per la qualità e ne specifica la terminologia; la norma ISO 9001, che specifica i requisiti dei sistemi di gestione per la qualità da utilizzarsi quando occorre dimostrare la capacità di unorganizzazione di fornire prodotti che ottemperino ai requisiti dei clienti e ai requisiti degli ambiti regolamentati applicabili; la norma ISO 9004, che fornisce una guida sui sistemi di gestione per la qualità, ivi compresi i processi per il miglioramento continuo che contribuiscono alla soddisfazione dei clienti dellorganizzazione e delle altre parti interessate. ISO 9000 (Vision 2000) (International Organization for Standardization) Le principali norme della versione 2000 della famigliA ISO 9000 sono le seguenti: la norma ISO 9000, che descrive i fondamenti dei sistemi di gestione per la qualità e ne specifica la terminologia; la norma ISO 9001, che specifica i requisiti dei sistemi di gestione per la qualità da utilizzarsi quando occorre dimostrare la capacità di unorganizzazione di fornire prodotti che ottemperino ai requisiti dei clienti e ai requisiti degli ambiti regolamentati applicabili; la norma ISO 9004, che fornisce una guida sui sistemi di gestione per la qualità, ivi compresi i processi per il miglioramento continuo che contribuiscono alla soddisfazione dei clienti dellorganizzazione e delle altre parti interessate.

82 Gli otto principi della Qualità La norma ISO 9000: 2000 indica gli otto principi fondamentali dellaGestione Totale per la Qualità (TQM – Total Quality Management), base di azione per la pianificazione delle attività che porteranno lorganizzazione alla soddisfazione del cliente. Gli otto principi si fondano sulla definizione di Qualità Totale intesa come: Filosofia, tessuto connettivo di tutto lagire organizzativo in funzione del miglioramento continuo, orientato al cliente/fruitore e incentrato sulla risorsa professionale. I suoi valori di base si riferiscono alla centralità di tre elementi dellorganizzazione: i clienti, gli operatori, i fornitori dazienda.

83 Gli otto principi della Qualità Orientamento al cliente: individuare i bisogni e le aspettative di tutte le parti interessate, confrontare gli impegni (Carta dei Servizi) creando momenti di contatto con i clienti e obiettivi condivisi. Leadership: la Direzione deve stabilire e sostenere la strategia politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, coinvolgendo tutto il personale. Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma richiede leadership da parte dei capi libera dallautoritarismo, ovvero una capacità di guida e motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed il raggiungimento degli obiettivi. Coinvolgimento del personale: le persone costituiscono lessenza dellorganizzazione e lattivazione delle risorse individuali favorisce il senso di responsabilità e di collaborazione interna. Approccio per processi: si abbandona una visione dellazienda per funzioni e gerarchie per privilegiare una visione integrata sui processi ed i risultati attesi. Ciascuno riveste un ruolo nelle attività a cui partecipa, ha una responsabilità su risultati e beneficia di una visione integrata e trasparente dei flussi operativi. Approccio sistemico alla gestione: il Sistema Gestione Qualità (SGQ) devessere considerato nella sua integrazione con altri strumenti gestionali dellazienda, definendone i metodi per misurare efficacia e efficienza di ciascun processo. Miglioramento continuo: il principio dellevoluzione tramite miglioramento è la strada per accrescere la capacità dellorganizzazione di generare processi a prestazioni superiori e di erogare servizi sempre più soddisfacenti. Decisioni basate su dati di fatto: la raccolta e lanalisi dei dati reali sono necessari per determinare i mezzi atti a prevenire le non conformità ed eliminare le cause che le hanno generate. Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, raccolti con metodologie conosciute (principio di trasparenza) e sostituiscono larbitrarietà delle decisioni basata su approcci individualistici spesso dipendenti da visibilità parziali e soggettive. Relazioni con i fornitori con benefici reciproci: il risultato finale del processo dipende dai prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di provenienza esterna. Controlli specifici anche nelle attività dei fornitori contribuiscono al miglioramento continuo delle prestazioni finali.

84 LA GESTIONE PER LA QUALITÀ NELLE AZIENDE SANITARIE Norme ISO 9000 – Vision 2000 gestione per processi centralità del cliente miglioramento continuo

85 Certificazione ISO Nel contesto dellISO, è un atto formale mediante il quale un organismo indipendente e accreditato (in Italia dal Sincert) dichiara che un determinato prodotto, sistema o professionista è conforme a una specifica norma o a uno standard predefinito. La certificazione ISO è richiesta volontariamente da chi vuole essere certificato anche se, in alcuni casi, la certificazione ISO è obbligatoria per stabilire rapporti contrattuali con altre organizzazioni o con la pubblica amministrazione. Tra le altre cose, è possibile certificare anche il sistema di gestione per la qualità di una organizzazione: in questo caso il modello di riferimento per la certificazione ISO è rappresentato dalle norme della serie ISO Certificazione ISO Nel contesto dellISO, è un atto formale mediante il quale un organismo indipendente e accreditato (in Italia dal Sincert) dichiara che un determinato prodotto, sistema o professionista è conforme a una specifica norma o a uno standard predefinito. La certificazione ISO è richiesta volontariamente da chi vuole essere certificato anche se, in alcuni casi, la certificazione ISO è obbligatoria per stabilire rapporti contrattuali con altre organizzazioni o con la pubblica amministrazione. Tra le altre cose, è possibile certificare anche il sistema di gestione per la qualità di una organizzazione: in questo caso il modello di riferimento per la certificazione ISO è rappresentato dalle norme della serie ISO 9000.

86 Programmi di autorizzazione e di accreditamento Certificazione secondo le norme ISO 9000 per la gestione e lassicurazione della qualità Sviluppo dei modelli di gestione totale per la qualità (TQM) come il Modello EFQM Principali approcci alla gestione per la qualità nellassistenza sanitaria: Principali approcci alla gestione per la qualità nellassistenza sanitaria:

87 Il Modello EFQM per lEccellenza È uno strumento di gestione totale per la qualità proposto dallEuropean Foundation for Quality Management (EFQM) alle organizzazioni pubbliche e private, grandi e piccole, che producono beni materiali o erogano servizi

88 1.orientamento ai risultati; 2.attenzione rivolta al cliente; 3.leadership e coerenza negli obiettivi; 4.gestione in termini di processi e fatti; 5.coinvolgimento e sviluppo delle persone; 6.apprendimento, innovazione e miglioramento continui; 7.sviluppo della partnership; 8.responsabilità pubblica. Il Modello EFQM per lEccellenza leccellenza è leccezionale capacità di gestire unorganizzazione e di conseguire dei risultati basata su otto concetti fondamentali:

89 Il Modello EFQM per lEccellenza Leadership Processi Risultati relativi ai clienti Risultati chiave di performance Risultati relativi al personale Risultati relativi alla società Partnership e risorse Politiche e strategie Gestione del personale INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO FATTORIRISULTATI

90 INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO FATTORIRISULTATI … anche il reticolo sottostante ha un valore … ! Leadership Gestione del personale Politiche e strategie Partnership & risorse Processi Risultati relativi al personale Risultati relativi ai clienti Risultati relativi alla società Risultati chiave di performance Il Modello EFQM per leccellenza

91 Il Modello EFQM per lEccellenza INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO FATTORIRISULTATI

92 Il Modello EFQM per lEccellenza FATTORI INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO RISULTATI

93 Committed to excellence Impegno alleccellenza Recognized to excellence Riconoscimento di eccellenza Tempo Sviluppo Organizzazione Livello 1 Livello 2 Livello Vincitore Premio Qualità Prizewinner Menzione nellambito del Premio Qualità Finalist Finalista del Premio Qualità Winner Il Modello EFQM: I LIVELLI DI RICONOSCIMENTO Il Modello EFQM: I LIVELLI DI RICONOSCIMENTO

94 IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ dellAPSS IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ dellAPSS adeguamento ai requisiti minimi (autorizzazione) adeguamento ai requisiti ulteriori (accreditamento istituzionale) accreditamento professionale JCI del S. Chiara certificazioni ISO (formazione, protezione aziendale, laboratori, assistenza veterinaria) Modello EFQM (strumento di riferimento per il funzionamento complessivo dellazienda)

95 GLI STRUMENTI PER LA QUALITÁ

96 Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria. Leonardo da Vinci

97 GLI STRUMENTI PER LA QUALITÁ Il ciclo PDCA PDCA = è lacronimo di Plan / Do / Check / Act" (pianificare, attuare, verificare, funzionare). Ideato da Shewhart negli USA prima della seconda guerra mondiale, fu diffuso in Giappone dopo il conflitto da Deming (è conosciuto anche come Ruota di Deming) Migliorare continuamente la propria attività. OBIETTIVO:

98 Il ciclo PDCA P lan A ct DoDoDoDo C heck pianificare attuareverificare funzionare,stabilizzare

99 CONTROLLO DI UN PROCESSO (es: tempo di attesa per una prestazione) 5 SETTIMANE 4 SETTIMANE 3 SETTIMANE 2 SETTIMANE 1 SETTIMANA azioni correttive miglioramento azione preventiva Gen 96 Lug 96 Gen 97 Gen 99Lug 98Gen 98Lug 97Lug 99 azione correttiva

100 GLI AUDIT

101 MEDICAL E CLINICAL AUDIT approccio sistematico, formalizzato e volontario di valutazione e miglioramento della qualità dellassistenza, sviluppato soprattutto nei paesi anglosassoni a partire dagli anni settanta. si basa sulla revisione retrospettiva della pratica professionale con lobiettivo di individuare possibili cambiamenti. si può distinguere fra medical audit, limitato solo agli aspetti medici e clinical audit, quando si prendono in considerazione anche aspetti strutturali, di processo e di esito, relativi alle diverse componenti della pratica professionale, compresa quella infermieristica. La valutazione si struttura come un processo ciclico, laudit cycle, che può essere riassunto nei seguenti quattro punti: - definizione dei criteri di buona qualità delle cure, - raccolta dei dati di attività, - confronto della performance con i criteri predefiniti ed individuazione degli scostamenti, - introduzione dei cambiamenti clinici ed organizzativi necessari per migliorare la qualità.

102 Iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dellassistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e la modificano se necessario. Brit. Governm Clinical Audit

103 1. Identificare ambito e scopo 2. Definire criteri indicatori standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 4.Confrontare i risultati con criteri e standard 5.Realizzare il cambiamento Ciclo dellaudit Ulrich Wienand

104 PRINCIPI DELLAUDIT 1/2 UNI EN ISO 19011:2003 Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale COMPORTAMENTO ETICO Fiducia, integrità, riservatezza e discrezione sono essenziali per lattività di audit. PRESENTAZIONE IMPARZIALE Le risultanze, le conclusioni e i rapporti di audit riflettono fedelmente e accuratamente le attività di audit svolte.

105 PRINCIPI DELLAUDIT 2/2 UNI EN ISO 19011:2003 Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale INDIPENDENZA I valutatori sono indipendenti dallattività oggetto di audit e sono liberi da pregiudizi e confitto di interessi. I valutatori assicurano che le risultanze e le conclusioni dellaudit sono basate solo sulle evidenze dellaudit. APPROCCIO BASATO SULLEVIDENZA Le verifiche dellaudit sono verificabili. Si basano su campioni di informazioni disponibili, poiché un audit è effettuato in un periodo di tempo limitato e con risorse limitate. Luso del campionamento è strettamente connesso con il livello di confidenza che può essere riposto sulle conclusioni dellaudit.

106 LASSISTENZA SANITARIA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA (Evidence Based Health Care - EBHC)

107 LASSISTENZA SANITARIA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA è nuovo approccio all'assistenza sanitaria nel quale le decisioni assistenziali risultano dall'integrazione tra le esperienze dei professionisti e l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili LASSISTENZA SANITARIA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA è nuovo approccio all'assistenza sanitaria nel quale le decisioni assistenziali risultano dall'integrazione tra le esperienze dei professionisti e l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili

108 Evidence-Based Health Care in Italia (esempi) AREAS-CCI - Associazione per la Ricerca sull'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria - Centro Cochrane Italiano Centro Studi EBN CeVEAS - Centro per la Valutazione dell'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria CIRB - Coordinamento per l'Integrità della Ricerca Biomedica EBP - Evidence-based Prevention GIMBE – Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze GLEBM - Gruppo di lavoro sull'Evidence-based Medicine dell'Associazione Microbiologi Clinici Italiani GLOBE - Gruppo di Lavoro Ortopedia Basata sulle prove di Efficacia PNLG - Programma Nazionale Linee Guida Pubblicazioni: libri e articoli SaPeRiDoc - Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale e Riproduttiva

109 LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE (Health Technology Assessment)

110 Sicurezza di utilizzo Efficacia clinica teorica e nella pratica Efficienza organizzativa Costi da sostenere (finanziari, effetti collaterali, tempo, …) Assetto organizzativo dei servizi Priorità delle scelte Problemi etici Politiche assistenziali complessive Accettabilità sociale delle parti interessate Elementi considerati nella VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE Elementi considerati nella VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

111 … è necessario che anche in Italia si riconosca che lHTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione delluso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema già in parte presenti in alcune realtà regionali e aziendali. Piano Sanitario Nazionale (28 marzo 2006) … è necessario che anche in Italia si riconosca che lHTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione delluso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema già in parte presenti in alcune realtà regionali e aziendali. Piano Sanitario Nazionale (28 marzo 2006)

112 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia 28 marzo 2006 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia 28 marzo 2006

113 è la complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia

114 L'obiettivo della valutazione è quello di fornire elementi per il processo decisionale ad almeno tre livelli: - quello macro dei ministeri e assessorati alle politiche sanitarie; - quello medio del management delle organizzazioni sanitarie; - quello micro dei comportamenti clinici quotidiani. LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia

115 le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche, i percorsi assistenziali e gli assetti strutturali e organizzativi nei quali viene erogata lassistenza sanitaria LE TECNOLOGIE SANITARIE CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia

116 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia La valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate allassistenza sanitaria. CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ?

117 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono allassistenza sanitaria.

118 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

119 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere unattività continua che deve essere condotta prima della loro introduzione e durante lintero ciclo di vita.

120 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie è una necessità e una opportunità per la governance integrata dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

121 CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie è un processo multidisciplinare che deve svolgersi in modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico- amministrativi dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

122 processo aziendale di gestione delle attrezzature processo aziendale di gestione dei dispositivi medici soluzioni software e hardware di supporto alla attività clinica modalità clinico-organizzative (per esempio, percorsi assistenziali e implementazione di linee-guida); documenti di indirizzo clinico gestione dei nomenclatori (per esempio, prestazioni, farmaci, protesica, igiene pubblica) Attività APSS di VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE Attività APSS di VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

123 LA CARTA DEI SERVIZI

124 Carta dei servizi sanitari pubblici La Carta dei servizi sanitari pubblici è il patto tra ciascuna delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale e i cittadini che deve garantire: i principi fondamentali nell'erogazione del servizio pubblico; la piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e sulle modalità di erogazione degli stessi; la definizione di standard e lassunzione di impegni da parte delle Aziende sanitarie per la promozione della qualità del servizio e per la sua costante valutazione; lorganizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini; lascolto delle opinioni e dei giudizi espressi sulla qualità del servizio, dai cittadini direttamente o tramite le associazioni che li rappresentano, attraverso modalità e strumenti di partecipazione e coinvolgimento

125 DIRETTIVA DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 27 gennaio Principi sull'erogazione dei servizi pubblici (in Gazzetta Ufficiale 22 febbraio 1994, n. 43). GLI STANDARD I soggetti erogatori individuano i fattori da cui dipende la qualità del servizio e, sulla base di essi, adottano e pubblicano standard di qualità e quantità di cui assicurano il rispetto. I soggetti erogatori definiscono standard generali e standard specifici di qualità e quantità dei servizi. I primi rappresentano obiettivi di qualità che si riferiscono al complesso delle prestazioni rese. I secondi si riferiscono a ciascuna delle singole prestazioni rese all'utente, che può direttamente verificarne il rispetto. Gli standard sono sottoposti a verifica con gli utenti in adunanze pubbliche. I soggetti erogatori adottano ogni anno piani diretti a migliorare progressivamente gli standard dei servizi.

126 Schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sanitari DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) esempio: Il CUP risponde almeno 8 ore durante tutti i giorni feriali esempio: Esistenza di un CUP telefonico esempio: Possibilità di prenotare una visita specialistica da casa Valore atteso per un certo indicatore o valore soglia di accettabilità Variabile quantitativa o qualitativa che registra un fenomeno indicativo di un fattore di qualità Aspetto rilevante per un utente che sperimenta concretamente un servizio STANDARD DI QUALITÁ INDICATORE DI QUALITÁ FATTORE DI QUALITÁ

127 Il 100% degli ambulatori di cardiologia e oculistica Tutti i distretti hanno almeno uno sportello di prenotazione attivo Loperatore allo sportello vede in linea le stesse liste del CUP telefonico Il periodico audit congiunto tra azienda e associazioni di cittadini dà esito positivo Il 100% Il 75 % Almeno 8 ore durante tutti i giorni feriali L80% degli utenti aspetta meno di 45 secondi Standard di qualità Numero di ambulatori prenotabili Prenotazioni dal sito internet Numero di distretti con sportelli di prenotazione attivi Integrazione dei sistemi di prenotazione Rispetto della privacy Sportelli di prenotazione nelle sedi dei distretti numero degli ambulatori di cardiologia e oculistica dellazienda sanitaria collegati numero dei rimanenti ambulatori dellazienda sanitaria collegati ore di apertura secondi di attesa al telefono prima di essere collegati con un operatore Centro Unificato di Prenotazione (CUP) telefonico Accessibilità alla prenotazione Indicatori di qualitàFattore di qualità Schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sanitari DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) PRODOTTO: prenotazione di una visita specialistica

128 Il 90% degli utenti del servizio di lavanderia (o di un loro familiare) si dichiara soddisfatto dellaccuratezza della stiratura dei capi consegnati nei 6 mesi precedenti Soddisfazione da parte degli utenti del servizio Accuratezza nella stiratura Devono essere assenti tutte le macchie che le appropriate tecniche di lavaggio sono in grado di togliere, nel rispetto delle caratteristiche degli indumenti Numero di macchie presenti dopo il lavaggio Efficacia del lavaggio Entro 7 giorni nel corso del 2002 Entro 4 giorni nel corso del 2003, a seguito della già prevista riorganizzazione del servizio Giorni intercorsi tra la data di consegna e quella di restituzione dellindumento Rapidità del servizio STANDARD DI QUALITÁ INDICATORI DI QUALITÁ FATTORI DI QUALITÁ Linee guida per lattuazione della Carta dei servizi nelle Residenze Sanitarie Assistenziali Provincia Autonoma di Trento (2001) PRODOTTO: servizio di lavanderia per gli indumenti degli utenti

129 Schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sanitari DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) Metodologia suggerita ANALIZZARE LESPERIENZA DELLUTENTE INDIVIDUARE I FATTORI DI QUALITÁ STRUTTURARE I FATTORI DI QUALITÁ (albero della qualità) SCEGLIERE GLI INDICATORI DI QUALITÁ FISSARE GLI STANDARD DI QUALITÁ VERIFICARE I RISULTATI OTTENUTI AGGIORNARE GLI STANDARD DI QUALITÁ È una tecnica di Quality Function Deployment" che traduce esigenze e aspettative degli utenti in elementi progettuali quantificabili.

130 altri STRUMENTI

131 I SETTE STRUMENTI PER LA QUALITÁ foglio raccolta dati istogramma diagrammi di correlazione carte di controllo analisi di Pareto diagramma causa-effetto stratificazione Lidea dei sette strumenti è nata nel contesto industriale giapponese post bellico, con lobiettivo di addestrare tutto il personale a utilizzare strumenti elementari per la soluzione dei problemi relativi alla qualità.

132 Listogramma Esempio: Prenotazioni RAO (% sul totale)

133 ACCESSI % ATTRIBUZIONE TRIAGE 67,581,985,999,899,9 Esempio: ATTIVITÀ DEL PRONTO SOCCORSO

134 Lanalisi di Pareto OSSERVAZIONE EMPIRICA (Vilfredo Pareto, economista e sociologo) poche voci sono in grado di rappresentare la maggior parte di un fenomeno (cosiddetta regola 20-80); ad esempio: Individuare le priorità, senza perdersi inutilmente sui fattori meno significativi e di scarsa rilevanza. OBIETTIVO: cause di un problema; DRG importanti in una UO; motivi di insoddisfazione; fattori favorenti o di ostacolo a un progetto; ………...

135 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Numero di problemi Percentuale cumulata Grafico di Pareto 35 % 57 % 77 % 90 % 94 % 97 % 99 %

136 Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) Fornire una visione sintetica e completa della cause di un fenomeno (positivo o negativo). OBIETTIVO: effetto Cause Tipo 1 Cause Tipo 2 Cause Tipo 3 Cause Tipo 4

137 Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) POSSIBILI RAGGRUPPAMENTI: MMMM = Men, Materials, Methods and Machines (persone, materiali, metodi e macchine) Fasi di un processo Tipologie di stakeholders ………………………… 1.Stabilire leffetto su cui si vuole operare 2.Identificare le cause che lo determinano e raggrupparle

138 Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) effetto attrezzaturepersone metodistrutture Causa 1 Causa 3 Causa 5 Causa n Causa 2 Causa 4 Causa 6 Causa 1 Causa 3 Causa 5 Causa n Causa 2 Causa 4 Causa 6 Causa 1 Causa 3 Causa 5 Causa n Causa 2 Causa 4 Causa 6 Causa 1 Causa 3 Causa 5 Causa n Causa 2 Causa 4 Causa 6

139 Il diagramma di flusso I simboli più comunemente usati nella descrizione di un diagramma di flusso sono i seguenti: Rappresentare graficamente la sequenza di eventi che caratterizza un processo. OBIETTIVO: Inizio e fine dellattività descrizione dellattività punti decisionali direzione del flusso

140 Il diagramma di flusso Esempio: processo di riproduzione di un documento RICEVIMENTO DOCUMENTO INIZIO RIPETIZIONE COPIATURA Funzionamento corretto? INIZIO COPIATURA ELIMINAZIONE PROBLEMA Copie rilegate? RITIRO COPIE RILEGATURA COPIE FINE NO SI NO SI

141 Il diagramma di flusso a matrice È un diagramma di flusso classico, nel quale lo schema delle attività viene abbinato a una matrice che specifica le posizioni aziendali o funzioni particolari. In questo modo si evidenziano le suddivisioni di attività/responsabilità, le interfacce organizzative e la fluidità del processo.

142 Il diagramma di GANTT (Henry Gantt, inizi del 1900) Il diagramma di GANTT (Henry Gantt, inizi del 1900) Rappresentare la sequenza temporale delle attività di un progetto. OBIETTIVO: Attività 1: percorsi provvisori Attività 2: traslochi Attività 3: reparto A Attività 4: reparto B Attività 6: sicurezza Attività 5: ascensore SETOTTNOVDICGENFEBMARAPR

143 Il benchmarking (confronto con i migliori) Il benchmarking (confronto con i migliori) Confrontare i propri processi con quelli dei migliori, per identificare opportunità di miglioramento. Il confronto può essere fatto con strutture simili alla propria o con organizzazioni che operano in campi diversi ma che sono riconosciute come leader in settori specifici. OBIETTIVO:

144 Non lasciatevi confondere dallo scenario...

145 Conclusione No supposte No fleboclisi di qualità ma Ricercare la qualità che naturalmente cè già, Documentare e, se cè bisogno, Migliorare Gettando, con lorganizzazione, ponti fra le culture che presidiano i processi assistenziali ed organizzativi (Paris, XIX IsQua conference : Richard Grol)


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