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Delirium e cure palliative Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatrica Modulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattia Trento,

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1 Delirium e cure palliative Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatrica Modulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattia Trento, 11 settembre 2009

2 Jesahel Nel suoi occhi c'è la vita, c'è l'amore nel suo corpo c'è la febbre del dolore sta seguendo una luce che cammina lentamente tanta gente s'avvicina. Jesahel, Jesahel, Jesahel, Jesahel. Mille volti come sabbia nel deserto mille voci come onde in mare aperto terza strada stan sfiorando i grattacieli quinta strada stanno volando verso il sole. Jesahel, Jesahel, Jesahel, Jesahel. Liberati dal cemento e dalle luci il silenzio nelle mani e nelle voci. Jesahel, Jesahel, Jesahel, Jesahel...

3 Definizione DSM IV TR (Delirium, dementia, and amnestic and other cognitive disorders. In: American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994, pp  Alterazione: coscienza (percezione dell'ambiente) attenzione memoria orientamento linguaggio motoria

4 Definizione DSM IV TR (Delirium, dementia, and amnestic and other cognitive disorders. In: American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994, pp  Esordio acuto Fluttuazioni giornaliere Non giustificato da nota demenza Conseguenza di patologia medica generale

5 INCIDENZA DELIRIUM: 20-40% dei pz. inseriti in programmi CP 66-88% dei pz. in fase terminale (ultime 48 ore di vita) accusa delirium, di tipo iperattivo o (più spesso, ed indiagnosticato) ipoattivo. Lam PT at al. Delirium in a palliative care unit Prog. Pall. Care 2003; 11: Caraceni A. et al. The impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Cancer 2000; 89:

6 Tipologie Iperattivo Ipoattivo (70%) Misto (alternanza) Clinical features, course, and outcome. In: Lipowski ZJ: Delirium: Acute Confusional States. New York, NY: Oxford University Press, 1990, pp  Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 160 (6): , Bruera E, Miller L, McCallion J, et al.: Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 7 (4): 192-5, Camus V, Burtin B, Simeone I, et al.: Factor analysis supports the evidence of existing hyperactive and hypoactive subtypes of delirium. Int J Geriatr Psychiatry 15 (4): 313-6, 2000.

7 Attenzione La forma ipoattiva non è meno disturbante per il paziente delle forme iperattive 1. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress Breitbart W, Gibson C, Tremblay A 2. in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics 43 (3): , 2002 May-Jun.

8 Diagnosi differenziale Demenza Psicosi acuta Epilessia-stato epilettico Condizione psicogena

9 semeiotica

10 Valutazione Clinica Stato di coscienza Confusione mentale: DRS – MDAS Linguaggio scritto o parlato Visita neurologica (segni focali,Iper.endocr.)

11 Delirium Rating Scale (DRS) Trzepacz P. Psych. Res. 1987; DSR R 1998; J. Neurops. Clin. Neurosc : ; Psicooncologia 2002 Masson Insorgenza acuta (0-3) disturbi percettivi (0-3) tipo allucinazioni (0-3) deliri (0-3) comportamento psicomotorio (0-3) stato cognitivo (0-3) disturbo fisico (0-2) disturbo sonno veglia (0-4) labilità umore (0-3) variabilità sintomi (0-4)

12 (MDAS) Memorial Delirium Assessment Livello di coscienza (0-3) Disorientamento (0-3) Memoria a breve termine (0-3) Serie numerica (0-3) Attenzione (0-3) Pensiero (0-3) Disturbi percettivi (0-3) Deliri (0-3) Attività psicomotoria (0-3) Alt. Ciclo sonno veglia (0-3) Rapp, C. G., Wakefield, B., Fundrat, M., Mentes, J., Tripp-Reimer, T., Culp, K. et al. (2000). Acute confusion assessment instruments: Clinical versus research usability. Applied Nursing Research, 13,

13 Cause di delirium nel paziente terminale Metastasi intracraniche Complicazioni non metastatiche: Encefalopatie metaboliche Ipoglicemia Infezioni Anomalie metaboliche Deficit nutrizionale Vasculite Lawlor P. et al. Phenomenology of delirium and its subtypes in advanced cancer patients : a prospective study. J. Palliat Care 1998; 14: 106 Lawlor PG. et al. Occurrence, causes and outcome of delirium in patients with advanced cancer. Arch. Intern. Med. 2000; 160:

14 Cause di delirium nel paziente terminale Sindromi paraneoplastiche Tossicità chemioterapia Tossicità da farmaci Astinenza da farmaci (BDZ) ed alcool Altre malattie SNC Lawlor P. et al. Phenomenology of delirium and its subtypes in advanced cancer patients : a prospective study. J. Palliat Care 1998; 14: 106 Lawlor PG. et al. Occurrence, causes and outcome of delirium in patients with advanced cancer. Arch. Intern. Med. 2000; 160:

15 Cause di delirium nel paziente terminale 70% dei casi di delirium è multifattoriale Lawlor PG. et al. Occurrence, causes and outcome of delirium in patients with advanced cancer. Arch. Intern. Med. 2000; 160: Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et al. Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et al. cancer patients. J Pain Symptom Manage 22 (6):

16 In fase terminale circa il 50% delle cause è evidenziabile, di queste solamente il 20% reversibili Lam PT at al. Delirium in a palliative care unit Prog. Pall. Care 2003; 11:

17 CAUSE potenzialmente reversibili: metaboliche: ipercalcemia, uremia, iperglicemia, iperammoniemia iatrogene: oppiacei, FANS, BDZ, antidepressivi, neurolettici, anticolinergici (scopolamina, buscopan), steroidi, altri (H2 bloccanti, CT): Forma iperattiva Morita et al. JPSM 2001

18 Le cause più emblematiche Oppioidi disidratazione

19 Delirium ed oppioidi Correlazione positiva per dosaggi elevati ed in fase avanzata Maggiore correlazione se con co-fattori (insuff. Renale, disidratazione) Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 160 (6): , ] Lawlor PG: The panorama of opioid-related cognitive dysfunction in patients with cancer: a critical literature raisal. Cancer 94 (6): , 2002.

20 Delirium ed oppioidi Dimostrata correlazione positiva tra insorgenza delirium e livelli ematici M3G M6G Prevenzione e/o trattamento: 1) stretto monitoraggio sintomi 2) riduzione oppioidi 3) rotazione oppioidi 4) idratazione adeguata Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 160 (6): , ] Lawlor PG: The panorama of opioid-related cognitive dysfunction in patients with cancer: a critical literature raisal. Cancer 94 (6): , 2002.

21 Delirium e disidratazione Dimostrata influenza dellidratazione nella prevenzione,riduzione dell incidenza: è trattamento sicuramente adeguato nellanziano (disidratato) in generale, non nel paziente terminale (se non in concomitanza con trattamento con oppioidi) Lawlor PG: Delirium and dehydration: some fluid for thought? Support Care Cancer 10 (6): , 2002.

22 FATTORI PREDISPONENTI IPOALBUMINEMIA ETA AVANZATA POLITERAPIA DISTURBI METABOLICI SCARSI RAPPORTI SOCIALI 1. Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 267 (6): , Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al. 2. O'Keeffe ST, Lavan JN Predicting delirium in elderly patients: development and validation of a risk-stratification model. Age Ageing 25 (4): , R O'Keeffe ST, Lavan JN 3. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, et al. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med 13 (3): , 1998 Elie M, Cole MG, Primeau FJ, et al.

23 FATTORI PRECIPITANTI TRAUMI (SPECIE FRATTURE) INFEZIONI (SPECIE DEL TRATTO URINARIO) DISIDRATAZIONE (forma ipoattiva) RITENZIONE FECI-URINE CAMBIO AMBIENTE COMPROMISSIONE VISIONE FEBBRE – IPOTERMIA PSICOFARMACI Lawlor et al. Arch. Intern. Med Morita et al. JPSM 2001

24 Screening etiologico Fattori tossici:Farmaci, anamnesi SepsiTemperatura, colture, leucociti Metabolismoossimetria emogas Squilibrio elettroliticoNa, K, Ca, Mg Cl Sindome paraneoplastica anticorpi specif. …

25 Screening etiologico Insuff. Renale azotemia, cl. cretainina Insuff. Epatica ammonio Deficienza di cofattori B1, B12 Disfunzione endocrina T3, T4, TSH Epilessia EEG

26 Significato prognostico?

27 Significato Il delirium è fattore prognostico negativo per il pz. Oncologico avanzato, sia pur esso reversibile (generalmente da farmaci) od irreversibile (es. ipossia cerebrale da patologia polmonare neoplastica od infettiva) Caraceni A. et al. The impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Cancer 2000; 89: Marita T. et al. The palliative prognostic index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 1997; 7:

28 Difficoltà diagnosi Agitazione: in genere evidente (delirium iperattivo) Deterioramento cognitivo in genere da ricercare: Non ricercato dei medici 30-60% – Non ricercato dagli infermieri 70% 1. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, Katz KH, Cooney LM. Nurses' recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med. 2001;161: Arch Intern Med. 2001;161:

29 In pratica Medici, infermieri e familiari possono interpretare segni precoci o sfumati di delirium come effetti funzionali di paura, ansia e depressione 1. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp Breitbart W, Chochinov HM, Passik S

30 In pratica Spesso mis-diagnosi di depressione (forma ipoattiva) o demenza (forma iperattiva) 1. Inouye SK The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 97 (3): , 1994 Inouye SK

31 A volte… Mis-interpretazione da parte dei familiari agitazione = dolore Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KSArmstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics 38 (5): 433-9, 1997 Sep-Oct A volte ne consegue un conflitto tra necessità del paziente, richieste dei familiari ed atteggiamento terapeutico dei curanti: escalation oppioidi Fick D, Foreman MFick D, Foreman M Consequences of not recognizing delirium superimposed on dementia in hospitalized elderly individuals. J Gerontol Nurs 26 (1): 30-40, 2000

32 Saper cogliere

33 Anche segni fugaci

34 Per una diagnosi accurata: 1) dei sintomi: Osserva e valuta: Tipo, inizio, durata, fluttuazione dei sintomi Momento/causa precipitante Usa strumenti (MMSE, MDAS…) Ascolta i parenti ed assistenti 2) delle cause: Valuta cause mediche sottostanti Valutazione oggettiva generale (segni vitali…)

35 I sintomi si notano se si cercano e valutano Osservare (con calma, in ambiente tranquillo): Comportamento ed aspetto Umore (adeguato o meno) Meccanismi pensiero (rallentato, non chiaro) Contenuti del pensiero (deliri, idee irreali…)

36 Trattamento: Causale, curativo Sintomatico Supporto/gestione Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl): 1-20, 1999

37 TRATTAMENTO O GESTIONE DEI SINTOMI? Prognosi Possibilità terapeutiche Costo diagnostico Costo terapeutico

38 In fase terminale circa il 50% delle cause è evidenziabile, di queste solamente il 20% reversibili Lam PT at al. Delirium in a palliative care unit Prog. Pall. Care 2003; 11:

39 TRATTAMENTO SINTOMATICO Patogenetico? Variazione neuromotrasmettitori (GABA, Col., DOPA, Citochine, cortisolo?): NO dimostrazione 1. Flacker JM, Lipsitz LA Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 54 (6): B239-46, Flacker JM, Lipsitz LA

40 TRATTAMENTO SINTOMATICO Secondo tipologia ? Ipo…. Indicazione a psicostimolanti (aum. deliri, alluc.)??? Meno risposta a neurolettici Iper…maggiore risposta a sedativi 1. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 43 (3): , 2002 May-Jun. R Breitbart W, Tremblay A, Gibson C 2. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 12 (1): 51-6, 2000 Winter Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. 3. Morita T, Otani H, Tsunoda J, et al. Successful palliation of hypoactive delirium due to multi-organ failure by oral methylphenidate. Support Care Cancer 8 (2): 134-7, Morita T, Otani H, Tsunoda J, et al. 4. Platt MM, Breitbart W, Smith M, et al. Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6 (1): 66-7, 1994 Winter Platt MM, Breitbart W, Smith M, et al.

41 TRATTAMENTO SINTOMATICO Farmaco di scelta: aloperidolo (dose iniziale1-2 mg/4h) max 20mg/di Vie di somministrazione os/sc/ev/im Via parenterale potenza doppia rispetto orale 1. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

42 TRATTAMENTO SINTOMATICO Controindicate BDZ (effetto paradosso) eccetto: Lorazepam (astinenza da BDZ- eff. extrap. da aloperidolo) midazolam 1. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

43 TRATTAMENTO SINTOMATICO LA SEDAZIONE…. Cherny NI, Portenoy RK Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 10 (2): 31-8, 1994 Summer Morita T, Tsuneto S, Shima Y Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manage 24 (4): , Fainsinger RL Treatment of delirium at the end of life: Medical and ethical issues. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volume 4. New York, NY: Oxford University Press, 2000, pp Cherny NI, Portenoy RK Morita T, Tsuneto S, Shima Y Fainsinger RL

44 Il paziente: è solo…

45 Sensazione soggettiva Descrizione soggettiva simile al sogno… Solo in minoranza di casi (chi lha descritto) lascerebbe brutto ricordo Tenere presente la fluttuazione dello stato di coscienza con temporanea consapevolezza della situazione (angoscia) SIMON FLEMINGER Remembering delirium British Journal of Psychiatry (2002) 180: 4 Mackenzie, T. B. & Popkin, M. K. (1980) Stress response occurring after delirium. American Journal of Psychiatry, 137,

46 L intento del trattamento non è necessariamente far dormire il paziente, ma rendere i sintomi meno disturbanti per se e per chi lassiste. SIMON FLEMINGER Remembering delirium British Journal of Psychiatry (2002) 180: 4-5 Crammer, J. L. (2002) Subjective experience of a confusional state. British Journal of Psychiatry, 180, 71-75

47 Ed i familiari cosa capiscono??

48 Il familiare alla comparsa del delirium resta a sua volta disorientato e vive anticipatamente in maniera violenta la separazione dal pz. accusando : paura, angoscia, impotenza, colpa e rabbia. 1. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics 43 (3): , 2002 May-Jun. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A

49 Il trattamento del pz. quindi prevede il coinvolgimento dei familiari: spiegazione dei sintomi, probabili cause, evolutività, possibilità terapeutiche. 1. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 168 (4): 512-5, Related Entries Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.Related Entries 2. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

50 Sempre da prevedere e tollerare le possibili reazioni della famiglia, in particolare la rabbia verso lequipe assistenziale, che viene ritenuta responsabile della complicanza. 1. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 168 (4): 512-5, Related Entries Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.Related Entries 2. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

51 Ed il personale sanitario??

52 La maggiore gratificazione per il personale sanitario viene dal constatare come il proprio lavoro migliori la condizioni di salute o di vita del paziente Nel paziente delirante manca questo feedback Breitbart W,The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics May-Jun;43(3):183-94

53 I più importanti predittori di stress per il personale sono: La gravità del delirium Difficile rapporto con i familiari Ciò comporta un maggiore rischio di burn out Breitbart W,The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics May-Jun;43(3):183-94

54 Strategie valide per aiutare il personale 1) Conoscere: – per prevenire – per curare – per capire ciò che accade e riconoscere/accettare i limiti 2) Lavoro e confronto in equipe Breitbart W,The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics May-Jun;43(3):183-94

55 Più la malattia progredisce più si restringono le possibilità terapeutiche (trattamento), più aumentano le necessità gestionali (management) Efficacia poco documentata, basata sullesperienza clinica Britton a., Cochrane Review, 2001

56 OBIETTIVI DELLA GESTIONE Controllo di sintomi disturbanti per il paziente (agitazione, ansia, allucinazioni) Controllo dei sintomi disturbanti per i familiari (sintomi iperattivi ma anche ipoattivi, che limitano la comunicazione) ed evitare che i familiari abbiano un cattivo ricordo del congiunto Controllo dei sintomi per dare una risposta allansia dellequipe di fronte al paziente agitato, di difficile gestione anche assistenziale Ingalill R. et al. Impact of delirium on professionals. Dement Ger. Cogn. Desord. 1999; 10:

57 METODI DI GESTIONE NON FARMACOLOGICA Trattare con rispetto il paziente Evitare costrizione fisica Evitare ospedalizzazione (il cambio ambientale e del personale peggiorerà il quadro) Limitare le visite 1. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 168 (4): 512-5, Related Entries Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.Related Entries 2. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

58 METODI DI GESTIONE NON FARMACOLOGICA Evitare ipo-iperstimolazione sensoriale Informare ripetutamente paziente e familiari su ciò che sta succedendo e facendo Creare punti di riferimento fisici (luce di notte…) e relazionali (personale non a rotazione) 1. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 168 (4): 512-5, Related Entries Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.Related Entries 2. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

59 METODI DI GESTIONE NON FARMACOLOGICA Mantenere ritmi di vita normali (pasti, veglia, sonno) Favorire comunicazione non verbale (tatto, mimica) Accettare critiche dei familiari (meccanismo di difesa ) 1. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 168 (4): 512-5, Related Entries Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.Related Entries 2. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

60 Attenzione

61 Sicurezza per i pazienti ed il personale Il paziente si può far male: a se stesso od altri Linsicurezza del personale aumenta la tensione: conoscenza della situazione e procedure cliniche concordate Contenzione fisica raramente necessaria (in genere in ospedale) 1. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 168 (4): 512-5, Related Entries Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.Related Entries 2. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl) 1-20, Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl)

62 Pensiamoci prima

63 Prevenzione? In contesti geriatrici (non oncologici) lattenzione ai fattori di rischio e scatenanti:incidenza 9,9% ove si sia intervenuto precocemente vs 15% con minore durata e gravità degli episodi (Inouye SK et al. N.Eng.J.Med. 1999) Recupero del ritmo circadiano: studio con melatonina in prevenzione delirium post operatorio (Hanania M. 2002)

64 Buon lavoro


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