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Collegio Universitario Plinio Fraccaro 25 Novembre 2008 LA DIAGNOSI DI AIDS: DALLESPOSIZIONE, ALLA SINTOMATOLOGIA CLINICA, AI TEST DI LABORATORIO Alessia.

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1 Collegio Universitario Plinio Fraccaro 25 Novembre 2008 LA DIAGNOSI DI AIDS: DALLESPOSIZIONE, ALLA SINTOMATOLOGIA CLINICA, AI TEST DI LABORATORIO Alessia UGLIETTI Ambulatorio HIV/AIDS Clinica Malattie Infettive Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

2 Un collega chiama per riscontro di positività a un test HIV in un paziente SITUAZIONE COMUNE COME PROCEDIAMO?

3 VISITA AMBULATORIALE Paziente uomo, 44 anni caucasico Counselling sul test HIV e sulla malattia Fattore di rischio Situazione familiare Occupazione

4 MODALITA DI TRASMISSIONE

5 Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per modalità di trasmissione

6 Età mediana alla diagnosi di infezione da HIV Età

7 Impatto sulla Sanità Pubblica dei soggetti inconsapevoli del proprio sierostato HIV G. Marks et al., AIDS, 2006 Non assumono la terapia (viremia persistente e maggior contagiosità) Non adottano misure per non trasmettere linfezione Lefficienza di trasmissione è 3.5 volte maggiore tra i non consapevoli (tasso annuo stimato di trasmissione 6.9% versus 2.0%) La trasmissione sessuale potrebbe essere ridotta del 31% se tutti i soggetti fossero consapevoli del loro sierostato

8 TIPI DI RAPPORTO anale recettivo con persone HIV-positive anale recettivo con persone con stato HIV sconosciuto anale insertivo con persona con stato HIV sconosciuto vaginale recettivo vaginale insertivo Sesso orale RISCHIO DI TRASMISSIONE DI HIV PER RAPPORTI SESSUALI NON PROTETTI 0.82% ( ) 0.27% ( ) 0.06% ( ) % % ? RISCHIO PER CONTATTO

9 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (MST) HIV epatiti HAV-HBV-HCV sifilide gonorrea Chlamydia trachomatis linfogranuloma venereo Trichomonas cancroide (ulcera molle) condilomi acuminati

10 Human Immunodeficiency Virus (HIV) HIV is composed of the following major structural elements: –Envelope gp120 gp41 –HIV Core Structural proteins –p24 2 strands of single stranded RNA Enzymes –Reverse transcriptase –Integrase –Protease HIV Structure

11 HIV Lifecycle 1.Attacco 2.Ingresso 3.Trascrizione Inversa 4.Integrazione 5.Trascrizione e traslazione 6.Assemblamento e gemmazione Ognuno di questi step è essesnziale nel produrre virioni potenzialmente infettanti Il ciclo vitale di HIV lè completato in circa 2 giorni e comprende 6 step chiave

12

13 HIV Reservoirs

14 STORIA DEL PAZIENTE Coniugato Rappresentante di materiale tessile Fumatore 1 pack/die Fattore di rischio: rapporti eterosessuali non protetti con partner sconosciuta

15 SINTOMATOLOGIA In anamnesi: appendicetomia negli ultimi 6 mesi calo ponderale di 6 Kg astenia riscontro di ernia inguinale da ridurre chirurgicamente Allesame obiettivo: Lingua impaniata Cuore-polmoni: NDS Addome: fegato a 1cm dallarco costale Microlinfoadenopatia generalizzata

16 INFEZIONE DA HIV INFEZIONE ACUTA INFEZIONE PRECOCE INFEZIONE CRONICA INFEZIONE CRONICA AVANZATA

17 Viral load and CD4 T-Cells over time STORIA NATURALE DELLINFEZIONE DA HIV

18 Primary HIV Infection: Signs e Symptoms 40-90% of patients will be symptomatic A mononucleosis-like illness of non- specific signs and symptoms Signs and symptoms typically begin 1-4 weeks post-exposure High index of suspicion is critical Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339: Schacker T, et al. Ann Intern Med. 1996;125:

19 SINTOMI DA INFEZIONE ACUTA DA HIV Rash e/o febbre, solitamente in combinazione con: malessere generale inappetenza perdita di peso faringodinia ulcere orali dolori articolari e/o muscolari linfoadenopatia diarrea nausea/vomito sudorazioni notturne cefalea

20 CLASSIFICAZIONE CDC 93 STADIO A e B Stadio A Infezione HIV asintomatica Infezione HIV acuta (primaria) Linfoadenopatia persistente generalizzata Stadio B Condizioni sintomatiche che non sono incluse nellelenco di condizioni dello stadio C: Angiomatosi bacillare Candidiasi, orofaringea (mughetto) Candidiasi, vulvovaginale; persistente, frequente, o scarsamente responsiva alla terapia Displasia cervicale (moderata o grave) / carcinoma cervicale in situ Sintomi costituzionali, come febbre (38.5° C) o diarreamaggiore di un mese Hairy leukoplakia, orale Herpes zoster (shingles), coinvolgendo almeno 2 o più dermatomeri Porpora trombocitopenica idiopatica Listeriosi Malattia infiammatoria pelvica, se complicata da ascesso tuboovarico Neuropatia periferica

21 CONDIZIONI CLINICHE AIDS-DEFINENTI CDC 93 STADIO C Candidosi bronchi, trachea o polmoni Candidosi esofagea Carcinoma della cervice invasivo Coccidiomicosi, disseminata o extrapolmonare Criptococcosi extrapolmonare Criptosporidiosi, cronica intestinale (>1mese) Malattia da citomegalovirus (oltre a fegato, milza o linfonodi) Retinite da citomegalovirus (con perdita del visus) Istoplasmosi disseminata o extrapolmonare Isosporiasi cronica intestinale (>1mese) Sarcoma di Kaposi Linfoma di Burkitt Linfoma primario encefalico Mycobacterium avium complex o Mycobacterium Kansasii a localizzazione disseminata o extrapolmonare Mycobacterium tubercolosis qualsiasi localizzazione Polmonite da Pneumocystis carinii Polmonite ricorrente Leucoencefalopatia multifocale progressiva Setticemia da salmonella, ricorrente Toxoplasmosi encefalica Wasting syndrome HIV correlata

22 LINFOCITI T CD4+ CD4+ > 500 cell/ul 1 CD cell/ul 2 CD4+ <200 cell/ul 3

23 QUADRI PATOLOGICI Polmonite da Pneumocystis carinii Retinite da citomegalovirus Toxoplasmosi cerebrale Sarcoma di Kaposi Tubercolosi polmonare Candidosi esofagea

24 COSA FACCIAMO?

25 TEST HIV Test immunoenzimatico ricombinante (recombinant enzyme linked immunoassay - ELISA) Test di laboratorio standard per screening di HIV, entro 2 ore il risultato. Non distingue fra HIV-1 e HIV-2. Valuta la presrenza degli anticorpi anti-HIV nel siero del paziente Falsi positivi, -negativi e risultati indeterminati sono possibili (ma rari). Alta sensibilità (quasi 100%) e alta specificità 99,5

26 TEST HIV Antigene p24 Antigene p24 compare giorni dopo lesposizione: prima dello sviluppo degli anticorpi anti-HIV Licenziato per la diagnosi di soindrome acuta da HIV – durante il periodo finestra UTILE NELLO SCREENING TRASFUSIONI Oggi combinato in test di IV generazione con Elisa Ab-Ag

27 TEST DI CONFERMA Western Blot Usato per confermare un test ELISA positivo, eseguito in circa 3 ore. Reazione Ag-Ab Bassa sensibilità, soprattutto in fasi iniziali di infezione maggior tempo Costi maggiori Maggiori falsi-positivi, negativi, e indeterminati rispetto a ELISA

28 Western Blot indeterminato 4-20% of reactive ELISAs; usually due to single p24 band Subsequent pregnancy, blood transfusion, HIV vaccine, organ transplantation, autoantibodies from collagen vascular ds., influenzae vaccine, HIV-2 HIV viral load negative confirms false positive

29 OraQuick Advance HIV-1/2 Conservato a temperatura ambiente Screening per HIV-1 e 2 Resultati in 20 minuti TEST RAPIDI

30 Obtain finger stick specimen…

31 Collect oral fluid specimens by swabbing gums with test device. Gloves optional; waste not biohazardous

32 Uni-Gold Recombigen TEST RAPIDI Conservato a temperatura ambiente Screening per HIV-1 e 2 Resultati in 10 minuti

33 PERIODO FINESTRA 10,000,000 1,000, ,000 10,000 1, HIV antibody WINDOW PERIOD { Days ---} HIV RNA (cp/ml)

34 NAT (HIV nucleic acid testing) HIV RNA rilevato anche nelle prime 2 settimane PCR (Polymerase Chain Reaction ) qualitativa o quantitativa branched-DNA (b-DNA) nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)

35 INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE HIV-POSITIVO Test HIV ELISA e Western Blot POSITIVI ESENZIONE PER PATOLOGIA emocromo e biochimica completa (fegato, rene, lipidi, elettroliti profilo linfocitario + HIV RNA branched test di resistenza e clade esame urine sierologie epatiti A, B e C sierologia sifilide sierologia toxoplasmosi, citomegalovirus, EBV Rx torace + ECG Mantoux

36 Counselling e HIV/AIDS

37 ….E ORA? TEST HIV ALLA MOGLIE POSITIVO INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE NEGATIVO COUNSELLING VITA DI COPPIA RIPETERE TEST HIV DOPO 1, 3, 6 MESI E SUCCESSIVAMENTE 1 VOLTA ALLANNO

38 PROCEDIAMO… Moglie NEGATIVA Paziente inizia una HAART e dopo 1 mese viene valutato con visita ambulatoriale ed esami ematici MA…. Dottoressa……AIUTO!! mi sono bucata con lago del paziente XY!!!!!

39 Profilassi Postesposizione dopo esposizione al virus HIV DHHS raccomandano di iniziare prontamente una PEP con HAART quando la persona sia venuta a contatto con il virus entro le 72 ore, che la fonte di contatto sia certamente HIV- positiva, e che lesposizione presenti un rischio effettivo di trasmissione DHHS raccomandano di iniziare prontamente una PEP con HAART quando la persona sia venuta a contatto con il virus entro le 72 ore, che la fonte di contatto sia certamente HIV- positiva, e che lesposizione presenti un rischio effettivo di trasmissione MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20

40 Profilassi Postesposizione Esposizione di vagina, retto, occhio, bocca, cute non intatta, o contatto percutaneo con sangue, liquido spermatico, secrezioni vaginali latte materno, o qualunque altro fluido corporeo con presenza di sangue MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20

41 Nel caso della nostra infermiera

42 Algoritmo per eventuale PPE occupazionale e non in esposizione ad HIV MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20 >72 ore dallesposizione <72 ore dallesposizione PEP raccomandata Determinare caso per caso PEP non raccomandata Soggetto fonte HIV- positivo Soggetto fonte con HIV sconosciuto Esposizione al rischio effettivo Esposizione al rischio irrilevante

43 Regime standard per PPE HIV 2 NRTI2 NRTI – tenofovir + lamivudina o emtricitabina – zidovudina + lamivuina PI PI – lopinavir/ritonavir MMWR September 30, 2005 / 54(RR09); settimane

44 CONTROLLO PPE FOLLOW UP ematochimici a 2 settimane e alla fine della PPE test HIV ELISA a 1, 3, 6 mesi dalla fine della profilassi se sospetto di infezione acuta eseguire NAT NON DIMENTICARE LE EPATITI

45 DOPO 1 ANNO E MEZZO Dottoressa, vorremmo avere un figlio sano…come facciamo?? XY, in terapia antiretrovirale con HIV RNA soppresso malattia controllata

46 DESIDERIO DI GRAVIDANZA Tecniche di riproduzione assistita se maschio infetto lavaggio della sperma con FIVET o inseminazione intra-uterina se femmina infetta auto-inseminazione/ riproduzione assistita se entrambi infetti riproduzione assistita Inseminazione da donatore sano Adozione Rapporti sessuali non protetti uomo HIV-positivo soppresso virologicamente

47 AllMen-WomenWomen-Men « Rakai » Study: Transmission risk as a function of viral load No transmission if VL « undetectable » Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9

48 Concepimento naturale in coppie discordanti 62 couples Infected partners with undetectable viremia Non-protected sex, in principal only during fertile days 78 pregnancies at term No HIV transmission Barreiro P et al. Natural Pregnancies in HIV-Serodiscordant Couples Receiving Successful Antiretroviral Therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:324–326.

49 QUANDO FINALMENTE VERRA SCOPERTO IL VACCINO PER LHIV?

50 IL VERO VACCINO ESISTE GIA !


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