1 - Indicazioni generali di intervento per le donne

Presentazione sul tema: "1 - Indicazioni generali di intervento per le donne"— Transcript della presentazione:

1 LINEE GUIDA PER L’ASSISTENZA INTEGRATA ALLE DONNE TOSSICODIPENDENTI CON FIGLI
1 - Indicazioni generali di intervento per le donne tossicodipendenti che si rivolgono al Ser.T 1.1 La fase di aggancio 1.2 L'erogazione delle informazioni 1.3 La raccolta di informazioni 2 - Indicazioni di intervento in caso di gravidanza e maternità 2.1 La rete di servizi 3 - La gravidanza 3.1 Aspetti sanitari 3.2 Aspetti psicologici 3.3 Aspetti sociali 4 - Il parto 4.1 Aspetti sanitari 4.2 Aspetti psicologici e sociali 4.3 La segnalazione 5 - Il post-partum e la crescita del bambino 5.1 Aspetti sanitari 5.2 Aspetti psicologici e sociali

2 La stesura delle linee guida per un protocollo non può che prendere avvio dall’analisi dei protocolli di presa in carico e assistenza alle donne tossicodipendenti in gravidanza o con figli, già operativi nelle Regioni Piemonte e Veneto, nei Comuni di Venezia, Mestre e Trieste, nonché dal protocollo elaborato, a livello nazionale, da Parsec. Indicazioni importanti le potremo ricavare dall’analisi delle raccomandazioni messe a punto dal Gruppo Pompidou del Consiglio di Europa, dei risultati delle ricerche svolte da I.R.E.F.R.E.A. sulle “european best practices for women” e del documento predisposto dall’Ufficio “Droga e Crimine” delle Nazioni Unite.

3 Le buone pratiche considerate gender responsive, cioè attente ai bisogni delle donne che si rivolgono ai Servizi per le Tossicodipendenze devono percorrere le fasi nelle quali è suddivisibile un percorso di maternità e cioè: la gravidanza, il parto e il post-partum-crescita del bambino; ognuna di queste fasi dovrà vedere la stretta collaborazione tra i diversi servizi che entrano in gioco nella complessità di questa situazione. In particolare, all’interno delle tre fasi nelle quali è stato schematicamente suddiviso il percorso della maternità, dovranno essere presi in considerazione gli aspetti sanitari, psicologici e sociali. Questa schematizzazione vuole sottolineare l’importanza di articolare un ampio ventaglio di servizi per le donne che si trovano in una situazione di disagio a causa dell’uso di sostanze psicotrope, e l’importanza di agganciarle ad un sistema multi-professionale di operatori e Servizi differenti integrati in reti operative.

4 1 - Indicazioni generali di intervento per le donne tossicodipendenti che si rivolgono ad un servizio territoriale 1.1 La fase di aggancio Nelle fasi iniziali di una richiesta, avanzata da una donna tossicodipendente ad un servizio territoriale, è fondamentale stabilire una relazione significativa capace di divenire una risorsa a cui fare riferimento e di costruire un rapporto di fiducia e di collaborazione tra utente e operatori dei servizi. Le fasi del primo contatto e dell’aggancio possono avvenire presso il Ser.T. o presso altre strutture, quali i servizi sociali, i servizi territoriali a bassa soglia – come, ad esempio, le unità di strada nate sull’obiettivo della riduzione del danno e le strutture che attuano misure di prevenzione/protezione dalla violenza domestica – o altro.

5 Qualsiasi sia il servizio cui la donna tossicodipendente si rivolge, è auspicabile una prima osservazione e raccolta dati da mettere a disposizione degli altri servizi che andranno a costituiscono la rete di riferimento. Tutti i servizi, a bassa e a media-alta soglia, sono chiamati a lavorare nell’ottica della costruzione di una rete che proponga un sistema integrato di tutela e di promozione della salute.

6 1.2 L’erogazione delle informazioni
Nelle fasi preliminari del primo contatto e dell’aggancio, è strategico un equilibrio tra erogazione di informazioni e richiesta delle stesse all’utente. Già al primo contatto con l’utenza, sarà fondamentale informare sul diritto alla privacy e l’anonimato, sulla gratuità delle cure offerte e delle misure di prevenzione adottate e il diritto alla libertà di scelta. È utile, inoltre, fornire informazioni alle donne circa la contraccezione, la gravidanza, le malattie a trasmissione sessuale e circa il fatto che l’amenorrea, provocata dall’uso di oppiacei, non incide sulla fertilità femminile e non protegge quindi da eventuali gravidanze. E’ molto importante informare, già in questa fase, dell’esistenza di una rete inter-servizi che sostiene operativamente nell’accesso dell’assistenza e nella presa in carico delle situazioni più complesse.

7 1.3 La raccolta di informazioni
La raccolta di informazioni dovrebbe essere multi-assiale (mediche, psicologiche, sociali e legali), al fine di cogliere gli elementi fondamentali in grado di rendere possibile la costruzione di un quadro d’insieme. L’insieme delle informazioni acquisite è indispensabile per la formulazione di ipotesi prognostiche e l’individuazione della più adeguata tipologia di trattamento da proporre alla donna. E’ indispensabile in questa fase invitare la persona richiedente a svolgere gli esami clinici, utili per una completa anamnesi medica. Inoltre, è necessario sottoporre la donna al test di gravidanza e ad una visita ginecologica.

8 La conoscenza tardiva di uno stato di gravidanza può aumentare la possibilità, per la madre ed il feto, di essere esposti a gravi rischi per la salute, laddove venga iniziato un trattamento tossicologico senza un’accurata conoscenza delle condizioni fisiche della persona interessata; così come può condizionare una presa di decisione nei termini previsti dalla legge 194/78. Oltre all’anamnesi medica, è opportuno prevedere un protocollo per la valutazione psicologica e socio-familiare, attraverso colloqui con la donna, l’eventuale partner e le altre figure di riferimento. Molto importante è la visione d’insieme della situazione familiare, la verifica dell’esistenza di una rete di supporto oppure di una sua eventuale carenza.

9 In questa fase è utile anche disporre di una procedura per fornire informazioni sulla sessualità. Infatti la vita sentimentale e sessuale delle donne tossicodipendenti è caratterizzata da una certa promiscuità, ed è influenzata da valutazioni soggettive ed emotive circa l’uso del preservativo che non sempre corrispondono alle necessità di prevenzione e cura di sé. Mentre nei rapporti occasionali la donna tossicodipendente adopera il profilattico, in caso di legame affettivo stabile con un partner in particolare, le donne e le coppie risultano essere molto meno inclini all’uso del preservativo, esponendosi in questo modo alla possibilità di contrarre malattie trasmesse per via sessuale.

10 Nelle fasi di raccolta e archiviazione delle informazioni, sarebbe auspicabile valorizzare il passaggio delle medesime da un servizio all’altro, curando che sia il più ricco ed esaustivo possibile soprattutto per i casi gestiti a livello di rete interservizi. E’ auspicabile l’archiviazione delle informazioni, raccolte tramite la valutazione medica, psicologica e sociale, sulla cartella clinica personale. La cartella clinica “ideale” dovrebbe essere condivisa in rete e accessibile soltanto agli operatori, afferenti all’équipe che si occupa del caso in questione. Anche per il minore dovrà essere predisposta una cartella personale che riporta le valutazioni dello sviluppo psicofisico globale.

11 Schema per la cartella clinica
Qui di seguito, riportiamo uno schema utile per la costruzione/ compilazione della cartella clinica dell’adulto, formulato a partire dallo schema proposto nel protocollo nazionale per la presa in carico integrata delle donne tossicodipendenti in gravidanza, a cura dell’Associazione Parsec. DATI MEDICI DATI PSICOLOGICI DATI SOCIALI DATI LEGALI Raccolta di informazioni sulle condizioni mediche generali, comprese quelle ginecologiche e tossicologiche. Raccolta dati sui trattamenti farmacologici, precedenti/in corso e sulle eventuali interruzioni volontarie di gravidanza. Anamnesi personale e familiare. Raccolta informazioni sulle relazioni sentimentali. Valutazione delle risorse/competenze/ carenze/ motivazioni al cambiamento della donna tossicodipendente. Raccolta di informazioni su eventuali trattamenti psicologici, precedenti/in corso. Storia della relazione con il servizio. In caso di gravidanza: valutazione delle motivazioni e aspettative nei confronti della gravidanza e del nascituro. Valutazione delle risorse/competenze/ carenze/ motivazioni al cambiamento della coppia e della famiglia. Raccolta di informazioni su eventuali interventi sociali, precedenti/in corso. Raccolta di informazioni sulle risorse professionali e sui percorsi lavorativi passati. Raccolta sui precedenti penali, conclusi/in corso/pendenti. Eventuali carcerazioni subite. Eventuali rapporti con l’Autorità Giudiziaria Minorile. Informazioni su eventuali figli dati in adozione.

12 2 - Indicazioni di intervento in caso di gravidanza e maternità
2.1 La rete dei servizi Attorno ad ogni caso di donna tossicodipendente in gravidanza o con figli, deve attivarsi una rete di operatori, afferenti alle varie strutture, che vanno a costituire una mini-équipe stabile che segue il caso fino al termine del percorso, e si incontra periodicamente (ad es. almeno una volta ogni due mesi) per fare il punto della situazione. E’ necessario che le line guida garantiscano la costanza delle figure di riferimento e la chiarezza degli obiettivi da perseguire collegialmente, al fine di facilitare la comunicazione tra le figure professionali e la persona in trattamento, evitando la dispersione di informazioni e l’incoerenza del messaggio rivolto all’utenza.

13 Le linee guida devono prevedere la designazione di un operatore che possa garantire il coordinamento della rete dei servizi coinvolti e il collegamento tra le varie strutture. Questa figura potrebbe essere assimilata a quella del Case Manager, che avrebbe soprattutto funzioni di raccordo inter-istituzionale e di gestione del follow up sui casi. La scelta del Case Manager deve essere valutata e condivisa dai referenti dei vari servizi. Questa figura potrebbe essere utile a coadiuvare l’Autorità Giudiziaria nelle valutazioni del caso, ferme restando le specifiche competenze dei Servizi in questa materia. Le linee guida dovranno anche valorizzare le differenti competenze professionali degli operatori che seguono il caso, salvaguardando la specificità dei distinti approcci metodologici.

14 3 - La gravidanza 3.1 Aspetti sanitari Tra gli aspetti dell’intervento sanitario, le linee guida dovranno avere cura di definire le procedure per il monitoraggio della gravidanza e il trattamento farmacologico della tossicodipendenza. Si segnala l’importanza di far svolgere le visite ginecologiche e gli esami ambulatoriali di routine, e di proporre la frequentazione di un corso di preparazione al parto. Un capitolo importante delle linee guida riguarderà il trattamento farmacologico per la disassuefazione da sostanze psicotrope, la cui collocazione temporale dovrebbe essere ponderata per evitare l’insorgenza di aborto e/o parto prematuro. In particolare, la letteratura in materia indica come periodo migliore, per un trattamento di disassuefazione da sostanze illecite, quello compreso tra la XII e la XXXIV settimana gestazionale.

15 Tuttavia, un programma di disassuefazione è realizzabile con poche pazienti, perché non tutte vi aderiscono puntualmente e non tutte possono essere inserite in strutture protette in tempi brevi, da qui può conseguire la scelta di mantenere stabile la dipendenza tramite un trattamento di mantenimento, scegliendo, a seconda delle indicazioni del caso, il farmaco e la terapia più appropriati. Tale trattamento, comunque, non tutela dal rischio che le donne tossicodipendenti non ricorrano anche ad altri tipi di sostanze tossiche che possono avere ripercussioni negative sul feto.

16 3.2 Aspetti psicologici Le linee guida dovranno prevedere che durante la gravidanza, l’intervento psicologico si ponga l’obiettivo di favorire la compliance della donna tossicodipendente al trattamento, aiutandola a sviluppare un più elevato grado di responsabilizzazione rispetto all’astinenza dall’uso di sostanze ed all’effettuazione degli esami clinici. Il protocollo di lavoro dovrà sviluppare strategie comunicative per favorire la compliance alla presa in carico in modo che la donna tossicodipendente in stato di gravidanza sia sollecitata a dare quante più informazioni possibile sul suo stato di salute anche per garantire una assistenza più adeguata al bambino che nascerà. I bisogni del minore costituiscono, in ogni caso, una priorità.

17 In caso di prima genitorialità, si dovrebbe favorire nella donna e/o nella coppia la possibilità di rappresentarsi mentalmente la gravidanza, per aprire uno spazio di pensiero sui vissuti emotivi legati all’evento e sostenere la nascente condizione di genitorialità. Per questo scopo, è necessaria una valutazione psicologica che ricostruisca la storia della gravidanza, l’analisi delle dinamiche di coppia e della famiglia allargata e una valutazione delle modalità di relazione con i servizi. La gravidanza rappresenta un momento di apertura emotiva che favorisce nella donna la disponibilità interiore al cambiamento. Interventi mirati per la donna e la coppia genitoriale – quali i colloqui di sostegno, la psicoterapia individuale, di coppia e di gruppo – realizzati in questo periodo, favoriscono la maturazione di una realistica rappresentazione del bambino che nascerà e di sé come genitori, aprendo la strada alla possibilità di una relazione familiare positiva, e ad uno sviluppo armonioso del bambino nel tempo.

18 3.3 Aspetti sociali La valutazione degli aspetti sociali dovrà comprendere un’analisi di risorse, competenze, motivazioni e vincoli presenti all’interno della sfera sociale e familiare. La raccolta di queste informazioni è utile per valutare l’inserimento della donna in una struttura di accoglienza, come le comunità terapeutiche madre-bambino, oppure per programmare l’assistenza domiciliare e/o l’assistenza economica. È utile sottolineare come le comunità terapeutiche, essendo degli ambienti protetti, possano sostenere l’eventuale terapia di disassuefazione di una donna in trattamento.

19 4 - Il parto 4.1 Aspetti sanitari Per la donna Le linee guida dovranno promuovere il ricovero della donna tossicodipendente, fin dalla fase prodromica del travaglio, per garantirne l’assistenza e il monitoraggio, e per programmare l’intervento neonatologico. Per il neonato Per l’assistenza del neonato, le linee guida promuoveranno il monitoraggio e la valutazione dei sintomi della Sindrome di Astinenza Neonatale (SAN). Per la scelta del tipo di farmaco, è utile considerare il tipo di sostanza abusata dalla donna facendo riferimento, in particolare, agli ultimi giorni prima del parto. Inoltre, è necessaria la valutazione delle eventuali patologie neuro-motorie.

20 4.2 Aspetti psicologici e sociali
Per la donna In questa fase, la donna dovrà essere aiutata a comprendere il significato degli interventi che saranno predisposti dopo la nascita del bambino, in modo da favorire lo sviluppo di una capacità genitoriale più matura. Tra gli strumenti per l’intervento psicologico, le linee guida dovranno favorire l’osservazione dell’interazione e della relazione madre-bambino, la psicoterapia e l’eventuale inserimento in comunità terapeutica madre/bambino e, dove possibile, in comunità terapeutica genitori-bambino. Per la diade madre-bambino Fin dal momento del parto, si dovranno garantire delle figure di sostegno alla relazione madre-bambino. Ovvero operatori che forniscono alle madri le indicazioni per prendersi cura del neonato.

21 Per il bambino L’intervento psicologico dovrebbe comportare un’attenta osservazione e valutazione delle eventuali disarmonie affettivo/relazionali ed evolutive. In assenza di un precedente progetto integrato di presa in carico della donna, le linee guida dovranno formalizzare la segnalazione della nascita, da parte del Servizio in cui ha partorito la donna, ai Servizi Sociali del Comune di riferimento e la definizione e la predisposizione, da parte della Rete dei servizi (in particolare, da parte della mini-équipe che si viene a costituire sul caso specifico) di un Progetto Terapeutico Integrato per la diade madre-bambino e/o per l’intera famiglia (padre-madre-bambino).

22 4.3 La segnalazione La segnalazione della nascita di un neonato in Sindrome di Astinenza Neonatale (SAN) all’Autorità Giudiziaria minorile rientra nella categoria delle segnalazioni facoltative, da prendere in due casi specifici: “una diagnosi di rilevante alterazione dei rapporti familiari e una prognosi negativa sulle capacità evolutive della famiglia; un rifiuto immotivato o una immotivata vanificazione degli interventi diagnostici, di cura e di sostegno del minore d’età o della sua famiglia, con acquisizione di concrete notizie di una condizione di pregiudizio per il minore d’età”. La segnalazione facoltativa va intesa quale “ultima istanza” per la tutela del minore, da inoltrare alla Procura della Repubblica presso il TM, in seguito al fallimento del tentativo di coinvolgimento della famiglia nella tutela del bambino e andrebbe presa in sede collegiale, in quanto la responsabilità di tale segnalazione compete al Servizio nel suo complesso e non al singolo operatore.

23 In particolare, le linee guida dovranno formalizzare le procedure per la segnalazione che dovrebbe essere a carico della mini-équipe che ha predisposto il progetto di tutela della diade madre-bambino. La segnalazione diventa auspicabile quando si presentano in maniera concomitante le seguenti evenienze: il neonato presenta una SAN non dovuta ad un trattamento metadonico di mantenimento; sussiste un grave rischio per il minore dovuto a maltrattamenti, incuria o abbandono; manca l’adesione della donna, o dei genitori, al progetto terapeutico definito con gli operatori; la donna, o entrambi i genitori, presentano inadeguatezza psicologica, affettiva ed educativa in concomitanza con l’assenza di validi supporti familiari o di altro tipo.

24 5 - Il post-parto e la crescita del bambino
5.1 Aspetti sanitari Per la donna Nella fase del post-partum, le linee guida dovranno contenere un protocollo di monitoraggio della salute della donna e di trattamento della tossicodipendenza, interventi che dovranno continuare anche durante la crescita del bambino. Un apposito protocollo dovrà riguardare l’allattamento: ci sono, ad esempio, esperienze interessanti di disassuefazione a scalare, per il neonato, attraverso il latte materno e in caso di sieronegatività al virus dell’HIV, la donna potrebbe essere incoraggiata ad allattare il bambino, anche se si trova in trattamento metadonico di mantenimento.

25 Per il bambino Per il bambino, le linee guida dovranno sistematizzare il monitoraggio delle condizioni fisiche, l’eventuale trattamento della sieropositività HIV e HCV e la predisposizione del calendario delle vaccinazioni. Considerato che la permanenza del neonato presso una struttura ospedaliera, si conclude con il superamento della SAN, le situazioni che si possono verificare alla dimissione sono: - l’inserimento del minore nella famiglia d’origine o in comunità terapeutica con la madre e/o la coppia genitoriale; - l’assistenza domiciliare alla nuova famiglia o alla diade madre-bambino, contemplando controlli medico-sanitari e trattamenti di sostegno alla funzione genitoriale da svolgersi presso le strutture ambulatoriali. Successivamente, è auspicabile sottoporre il bambino a un costante follow up per monitorarne lo sviluppo psico-fisico.

26 5.2 Aspetti psicologici e sociali
Per la donna Nella fase del dopo-parto, l’intervento psicologico si dovrà configurare, per le donne che hanno dimostrato adeguate capacità di adesione al progetto terapeutico, come un lavoro di sostegno al medesimo. Diversamente, l’intervento psicologico potrebbe comportare, anche sul piano simbolico, una funzione di controllo su mandato del Servizio Tutela Minori rispetto alla capacità dell’utente di aderire alle prescrizioni di trattamento. Le linee guida potranno a questo punto, in assenza di compliance da parte della donna, supportale gli operatori nel riconsiderare gli obiettivi del progetto messo a punto dall’équipe di lavoro sul caso, ricontrattando con la donna la sua partecipazione al trattamento.

27 Per i casi in cui è stato decretato, da parte del Tribunale per i Minorenni, l’allontanamento del minore dalla madre, l’intervento psicologico dovrebbe comportare un’elaborazione della perdita del bambino e del proprio fallimento come genitore. Dal punto di vista sociale, le linee guida dovranno coinvolgere tutti gli attori della rete territoriale in un intervento a lungo termine che riduca i rischi di precarietà abitativa e lavorativa e queli dovuti alla carenza di una rete relazionale e sociale. Sarebbe auspicabile, inoltre, la creazione di un supporto sociale attento ai bisogni di una madre lavoratrice e in grado di offrire occasioni di orientamento e formazione professionale.

28 Per la diade madre-bambino
Si evidenzia la necessità di un accompagnamento/sostegno della diade madre/bambino nella dimissione dall’ospedale e un suo inserimento nei circuiti territoriali per la prima infanzia: nello specifico, vi potrebbe essere il sostegno dei Servizi Tutela Minori comunali per la prima infanzia, ovvero l’inserimento della coppia madre bambino nelle comunità terapeutiche specializzate. Oltre all’accompagnamento, è auspicabile il monitoraggio delle dinamiche relazionali madre-bambino, avvalendosi di strumenti clinici ed educativi in grado di offrire indicazioni sull’evoluzione di questa relazione. A questo fine, potrebbero rivelarsi utili l’osservazione diretta e i colloqui psicoterapeutici individuali ed, eventualmente, di gruppo.

29 Nella fase di dimissione, per favorire il sostegno della diade madre/bambino, sono auspicabili la consulenza educativa, la consulenza giuridico-legale, un servizio di tutela domiciliare e di sostegno economico ed, eventualmente, il sostegno nella ricerca dell’alloggio. Per il bambino È necessario che sia prestata particolare attenzione al minore e al suo sviluppo psico-fisico da parte del pediatra di base e da parte degli operatori dei consultori pediatrici e familiari, da parte del Servizio di Neuropsichiatria infantile e da parte degli operatori degli asili nido.

30 CREDITI Azienda per i Servizi Sanitari N.1 Triestina e Ircss-Burlo Garofalo – Protocollo di intesa per garantire la continuità delle cure nelle situazioni di rischio psico sociale e sanitario durante la gravidanza, il parto ed il post-partum e per i bambini dopo la nascita, Trieste, 1999. Irefrea – Vademecum, in Stocco, Llopis, De Fazio, Calafat, Mendes, (Irefrea) – Women drug abuse in Europe: gender identity, Irefrea & European Commission, Venezia 2000. Parsec – Protocollo per la presa in carico di donne tossicodipendenti in gravidanza, Roma 2004. Regione Piemonte – Protocollo di intervento integrato per lʼassistenza alle tossicodipendenti gravide ed ai loro bambini. Revisione, Torino 2003.

31 SerT di Venezia - Centro Storico – Progetto “Spazio di accoglienza e consultazione per tossicodipendenti genitori”. Documento riassuntivo degli incontri interservizi sul tema “Tossicodipendenza e genitorialità”, Venezia 2000. SerT di Venezia Terraferma – Linee della comunicazione tra Servizi sul tema “Tossicodipendenza e Genitorialità”, Mestre 2002. Unodc - United Nations Office on Drugs and Crime – Substance abuse treatment and care for women: case studies and lessons learned, New York, 2004. Regione Veneto - Provaid: Progetto Veneto di Assistenza Integrata alle Donne Tossicodipendenti con Figli, D. G. R. n. 4019/2002, a valere sul fondo nazionale per la lotta alla droga.