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SCOMPENSO CARDIACO Formazione sul campo. 2009 indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE singolo MMGtotale MMGobiettivo descrizione pz con scompenso422,5%1,0%3,00%

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1 SCOMPENSO CARDIACO Formazione sul campo

2 2009 indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE singolo MMGtotale MMGobiettivo descrizione pz con scompenso422,5%1,0%3,00% donne con scompenso2354,8%48,4% diagnosi SC ultimi 12 mesi921,4%21,5% scompenso + FA1638,1%31,9% con evento CV1945,2%25,5% > = 75 anni1433,3%39,6% stadiazione FE registrata2559,5%30,7% FE >= 55%1023,8%9,3% FE 40%-55%1023,8%6,2% FE > 55%49,5%4,6% processo registraz fumo4095,2%64,0%100,00% registrazione peso4197,6%59,8% registr BMI4197,6%58,3% registr PA ultimi 15 mesi4197,6%65,5%90,00% registr PA ultimi 6 mesi3276,2%45,9% registraz creat ultimi 15 mesi1331,0%50,2% registraz creat ultimi 6 mesi614,3%30,0% ECG ultimi 15 mesi4095,2%66,4%80,00% ECOC ultimi 15 mesi2354,8%38,0%80,00% media accessi ultimo anno28,1 25,2 farmaci diuretici3583,3%76,7% ACE inibitori1945,2%49,6% sartani1023,8%27,4% ACE o sartani2969,0%72,2%80,00% beta bloccanti2047,6%51,9%50,00% antiaggreganti2252,4%52,1% anticoagulanti1331,0%28,1% esiti n. fumatori615,0%10,7% BMI < ,0%29,0% BMI>30512,2%31,6% ricoveri 12 mesi precedenti1638,1%30,7% con evento CV ultimo anno37,1%2,0%

3 2009 indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE singolo MMGtotale MMGobiettivo descrizione pz con scompenso422,5%1,0%3,00% donne con scompenso2354,8%48,4% diagnosi SC ultimi 12 mesi921,4%21,5% scompenso + FA1638,1%31,9% con evento CV1945,2%25,5% > = 75 anni1433,3%39,6% stadiazione FE registrata2559,5%30,7% FE >= 55%1023,8%9,3% FE 40%-55%1023,8%6,2% FE > 55%49,5%4,6% processo registraz fumo4095,2%64,0%100,00% registrazione peso4197,6%59,8% registr BMI4197,6%58,3% registr PA ultimi 15 mesi4197,6%65,5%90,00% registr PA ultimi 6 mesi3276,2%45,9% registraz creat ultimi 15 mesi1331,0%50,2% registraz creat ultimi 6 mesi614,3%30,0% ECG ultimi 15 mesi4095,2%66,4%80,00% ECOC ultimi 15 mesi2354,8%38,0%80,00% media accessi ultimo anno28,1 25,2 farmaci diuretici3583,3%76,7% ACE inibitori1945,2%49,6% sartani1023,8%27,4% ACE o sartani2969,0%72,2%80,00% beta bloccanti2047,6%51,9%50,00% antiaggreganti2252,4%52,1% anticoagulanti1331,0%28,1% esiti n. fumatori615,0%10,7% BMI < ,0%29,0% BMI>30512,2%31,6% ricoveri 12 mesi precedenti1638,1%30,7% con evento CV ultimo anno37,1%2,0%

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5 SC1: Prevalenza pazienti con scompenso SC2: percentuale con registrazione PA ultimo anno SC3: percentuale con registrazione ECG SC4: percentuale con registrazione Ecocardiogramma SC5: percentuale con registrazione fumo SC6: percentuale in terapia con betabloccanti SC7: percentuale in terapia con ACEi/sartani

6 LO SCOMPENSO CARDIACO É UNA SINDROME CLINICA COMPLESSA che può conseguire ad una qualsiasi ANOMALIA STRUTTURALE O ANOMALIA FUNZIONALE CARDIACA IN GRADO DI ALTERARE LA CAPACITÁ DI RIEMPIMENTO O DI EIEZIONE DEI VENTRICOLI caratterizzata da -SINTOMI SPECIFICI ALLANAMNESI (DISPNEA E AFFATICAMENTO) e da e da SEGNI SPECIFICI ALLESAME OBIETTIVO (RANTOLI, EDEMA PERIFERICO) SEGNI SPECIFICI ALLESAME OBIETTIVO (RANTOLI, EDEMA PERIFERICO) ACC/AHA Practice Guidelines 2005 DEFINIZIONE/ACC-AHA

7 CAUSE PRINCIPALI CARDIOPATIA ISCHEMICA 42% CARDIOPATIA ISCHEMICA 42% IPERTENSIONE ARTERIOSA 20% IPERTENSIONE ARTERIOSA 20% CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 15% CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 15% VALVULOPATIE 14% VALVULOPATIE 14% ALTRO9% ALTRO 9% Studio sullEpidemiologia Ospedaliera dello Scompenso cardiaco in Italia (SEOSI)

8 OBIETTIVI Il progetto di formazione sul campo ha lobiettivo di promuovere un processo di miglioramento nella gestione dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, in particolare per quanto riguarda: identificazione corretta di questi soggetti prescrizione dei farmaci raccomandati e controllo delladerenza alla terapia educazione del paziente e dei familiari monitoraggio della malattia collaborazione tra medico di medicina generale e cardiologo collaborazione tra infermieri e MMG nella gestione dei pazienti assistiti a domicilio, in particolare per quanto riguarda gli aspetti educativi ed il monitoraggio.

9 OBIETTIVI andiamo oltre..... Costruzione di un data base di centinaia di pazienti seguiti dalla prima diagnosi fino allexitus Correlazione tra clinica e diagnostica strumentale Verifica di diagnosi e follow-up Correlazione tra stadiazione e terapia non farmacologica, farmacologica e oltre. Possibilità di monitorare nel tempo levoluzione della patologia da più punti di vista: sintomatologico clinico strumentale.

10 OBIETTIVI Per quanto riguarda diagnosi e follow-up si riconoscono due obiettivi fondamentali: Allineamento dei dati di pz. con problema già codificato Ricerca dei pz. con possibile scompenso cardiaco

11 INDICATORI Prevalenza ed incidenza pazienti con S.C. Pazienti con S.C. classificati secondo la classe NYHA Pazienti con S.C. con ecocardiogramma e frazione di eiezione Pazienti con S.C. con dato fumo e BMI Pazienti con S.C. con registrazione PA ultimi 6 mesi Pazienti con S.C. con ecocardiogramma ultimi 15 mesi Pazienti con S.C. con ECG ultimi 15 mesi Pazienti con S.C. con creatinina ultimi 15 mesi

12 INDICATORI Pazienti con S.C. con colesterolo LDL ultimi 12 mesi Pazienti con S.C. in terapia con: betabloccanti, aceinibitori/sartani, diuretici, antialdosteronici, digitale, antiaggreganti, TAO, statine Pazienti con S.C. che utilizzano diario monitoraggio e scheda terapia Pazienti con S.C. cui è stato distribuito il questionario Percentuale di miglioramento nelle risposte al questionario distribuito allinizio ed alla fine del progetto. Pazienti con S.C. seguiti a domicilio in collaborazione con personale infermieristico Ricoveri per scompenso cardiaco.

13 Nuovi indicatori Classe NYHA Ormone natriuretico atriale (BNP)

14 OBIETTIVI Allineamento dati di pz. con problema codificato Registrazione fumo Registrazione peso Registrazione PA Registrazione ECG Registrazione ECO Registrazione della frazione eiezione Registrazione classe NYHA Registrazione Rx torace Registrazione visita cardiologica

15 OBIETTIVI Allineamento dati di pz. con problema codificato Registrazione creatinina Registrazione ormone natriuretico Registrazione elettroliti Registrazione assetto lipidico Educazione del paziente Assistiti con diagnosi di SC e F.A. Assistiti con SC portatori di P.M. o defibrillatore

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19 OBIETTIVI Ricerca pz. con possibile scompenso cardiaco Diuretici ansa ECG con BBSx e/o IVS Ricerca sintomi registrati – Dispnea – Affaticamento – Segni di ritenzione idrica (edemi arti inferiori, …) Valutazione patologie croniche a rischio elevato di scompenso: – Ipertensione arteriosa – Diabete mellito – Valvulopatie – Insufficienza renale cronica – BPCO

20 DIAGNOSI 1. Sintomi di scompenso cardiaco a riposo o durante sforzo 2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo 3. Risposta favorevole ad una terapia sintomatica specifica nei casi dubbi I criteri 1-2 devono essere sempre soddisfatti ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of CHF

21 CRITERI DI FRAMINGHAM Criteri MaggioriCriteri Maggiori - Dispnea parossistica notturna - Ortopnea - Turgore delle giugulari - Rantoli crepitanti - Terzo tono - Reflusso epatogiugulare - Cardiomegalia alla Rx del torace - Edema polmonare alla Rx del torace Criteri MinoriCriteri Minori - Edema periferico - Tosse notturna - Dispnea da sforzo - Epatomegalia - Versamento pleurico - F.C. >120 bpm - Perdita di peso 4.5 kg in 5 giorni * Una perdita di peso 4.5 kg in 5 giorni viene considerata un criterio maggiore se si verifica in risposta al trattamento CHF certo: 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore e 2 minori McKeePA et al. N Engl J Med, 1971 ____________________________________________________

22 MODALITÁ DI PRESENTAZIONE 1. Sindrome da ridotta tolleranza allo sforzo (dispnea e/o affaticabilità) 2. Sindrome da ritenzione di liquidi (edemi declivi) 3. Con nessun sintomo oppure con sintomi dovuti ad altra patologia cardiaca o non cardiaca ACC/AHA Practice Guidelines 2005

23 Tosse secca notturna Tosse secca notturna Dispnea da sforzo Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Dispnea parossistica notturna Ortopnea Ortopnea RESPIRATORI RITENZIONE IDRICA Edemi declivi Edemi declivi Nicturia Nicturia Oliguria Oliguria CARDIACI Cardiopalmo Dolore anginoso Dolore anginoso Stanchezza e facile affaticabilità Stanchezza e facile affaticabilità Confusione mentale (specie negli anziani) Confusione mentale (specie negli anziani) Disturbi addominali (tensione, meteorismo) Disturbi addominali (tensione, meteorismo) Anoressia Anoressia Dimagramento (fino a cachessia) Dimagramento (fino a cachessia) Ansia Ansia Insonnia Insonnia GENERALI PRINCIPALI SINTOMI RIFERITI DAI PAZIENTI

24 Aspetto generale del paziente (dispnea a riposo, ortopnea, cianosi labiale e ungueale, dimagramento, pallore, segni di altre patologie) Aspetto generale del paziente (dispnea a riposo, ortopnea, cianosi labiale e ungueale, dimagramento, pallore, segni di altre patologie) Pressione arteriosa Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Frequenza cardiaca Turgore delle giugulari (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° il limite più alto dellimpulso venoso giugulare interno si colloca 4-5 cm al di sopra dellangolo sternale) Turgore delle giugulari (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° il limite più alto dellimpulso venoso giugulare interno si colloca 4-5 cm al di sopra dellangolo sternale) Itto cardiaco (di norma palpabile al V spazio intercostale sullemiclaveare sx, in presenza di cardiomegalia è spostato in basso e a sx) Itto cardiaco (di norma palpabile al V spazio intercostale sullemiclaveare sx, in presenza di cardiomegalia è spostato in basso e a sx) PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALLE. O.

25 Terzo e quarto tono Terzo e quarto tono Soffi Soffi Rantoli crepitanti bibasilari Rantoli crepitanti bibasilari Versamento pleurico Versamento pleurico Epatomegalia dolente (fegato da stasi) Epatomegalia dolente (fegato da stasi) Reflusso epatogiugulare (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° una moderata pressione sullipocondrio dx della durata di 1 minuto mentre il pz continua a respirare normalmente innalza di almeno 3 cm il livello di riempimento delle vene del collo) Reflusso epatogiugulare (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° una moderata pressione sullipocondrio dx della durata di 1 minuto mentre il pz continua a respirare normalmente innalza di almeno 3 cm il livello di riempimento delle vene del collo) Edemi declivi Edemi declivi PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALLE. O.

26 SENSIBILITÁ, SPECIFICITÁ E VALORE PREDITTIVO DI SINTOMI E SEGNI PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO Sensibilità %Specificità %Valore predittivo % Dispnea da sforzo Ortopnea Dispnea p.notturna Storia di edema Tachicardia a riposo Rantoli crepitanti Terzo tono Turgore delle giugulari Edemi declivi SIMG – AREA CARDIOVASCOLARE

27 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE VENTRICOLARE FUNZIONE SISTOLICAFrazione di eiezione FUNZIONE SISTOLICA Frazione di eiezione FUNZIONE DIASTOLICAPattern di flusso transmitralico FUNZIONE DIASTOLICA Pattern di flusso transmitralico

28 CLASSE I: nessuna limitazione dellattività fisica: lattività fisica abituale non causa affaticamento, dispnea o palpitazioni CLASSE II: lieve limitazione dellattività fisica: lattività fisica abituale causa affaticamento, dispnea o palpitazioni CLASSE III: grave limitazione dellattività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi CLASSE IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi: i sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento per ogni minima attività NOTA: I pazienti in classe NYHA I devono avere in anamnesi sintomi di scompenso, devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso cardiaco CLASSIFICAZIONE NYHA (New York Heart Association)

29 STADIO A PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO SENZA ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE E SENZA SINTOMI DI SCOMPENSO STADIO B PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE MA SENZA SINTOMI DI SCOMPENSO STADIO C PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE E SINTOMI DI SCOMPENSO IN ATTO O PREGRESSI STADIO D PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE AVANZATE E MARCATI SINTOMI DI SCOMPENSO A RIPOSO NONOSTANTE TERAPIA MEDICA MASSIMALE CHE NECESSITANO DI INTERVENTI SPECIALISTICI STADIAZIONE DELLO SCOMPENSO ACC/AHA Practice Guidelines 2005

30 STADIO A Pazienti con ipertensione coronaropatia diabete obesità abuso di alcol s.metabolica uso di farmaci cardiotossici storia familiare di cardiomiopatia Pazienti con pregresso IMA disfunzione VS valvulopatia asintomatica Pazienti con dispnea e/o affaticabilità Pazienti asintomatici in trattamento per precedente sintomatologia Pazienti frequentemente ospedalizzati per scompenso o che non possono essere dimessi senza interventi specialistici STADIO B STADIO C STADIO D Indicatori di stadio

31 CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA DELLINSUFFICIENZA CARDIACA

32 Mille Utilità -> Statistiche -> impostazione selezioni personali Cliccare sul tasto "nuovo" ed inserire un titolo (es: "possibile scompenso") -> OK aggiungi criterio -> scelta tipo "terapie" -> OK almeno 1 registrazione -> aggiungi codice -> selezionare (selezioni successive mediante doppio click o aggiungere direttamente nel campo "ATC") C03C (diuretici ad azione maggiore) -> OK aggiungi codice->selezionare (selezioni successive mediante doppio click o aggiungere direttamente nel campo "ATC") C01A (glucosidi digitalici) -> OK approvare la selezione dei due codici cliccando sul tasto "OK" inserire un altro criterio: aggiungi criterio scelta tipo "ranghi di problemi codificati" -> "OK" almeno 1 registrazione -> ICD IX da "428" a "428.9" -> OK approvare la selezione del nuovo criterio cliccando sul tasto "OK" nel campo "modo di selezione" scegliere selezione particolare -> aggiungere NOT dopo AND (# 1 AND NOT #2) RICERCA PZ. CON POSSIBILE S.C.

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