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UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Daniele Citti Livorno 23 Febbraio 2008 – Difendiamo il cuore.

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1 UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Daniele Citti Livorno 23 Febbraio 2008 – Difendiamo il cuore

2 MEDICO DI MEDICINA GENERALE Monitoraggio Clinico Ottimizzazione della Terapia di Dimissione Follow Up Strumentale Rapporti con lo specialista/Presidio Ospedaliero

3 Paziente maschio di 69 anni Pensionato con vita attiva Padre deceduto improvvisamente a 52 anni Un fratello di 71 aa recentemente sottoposto a by- pass aorto-coronarico Fumatore (10-15 sigarette/die) Ipertensione arteriosa da circa 15 anni Ipercolesterolemia da circa 10 anni Circa 6 anni fa ricovero ospedaliero per infarto miocardico acuto (documentazione clinica non disponibile) CASO CLINICO SENZA SORVEGLIANZA

4 Terapia in atto: 1.Diltiazem 120 mg ogni 12 ore 2.ASA 100 mg/die 3.Simvastatina 20 mg la sera Il paziente si presenta per una visita di controllo. Il paziente nega dispnea, dolore toracico od altri sintomi di sorta. ANAMNESI

5 Altezza 174 cm Peso 74 kg BMI 24.5 kg/m2 Circonferenza vita 87 cm PA 160/90 mmHg Toni cardiaci ritmici e parafonici Al torace MV di intensità ridotta su tutto lambito ESAME OBIETTIVO

6 Le sei domande fondamentali: Si è ridotta la capacità di esercizio dallultimo controllo? Ci sono stati episodi di dolore toracico ? Se il paziente ha angina cronica, gli eventuali episodi anginosi sono aumentati in frequenza ed intensità ? Il paziente assume correttamente e tollera la terapia ? Il paziente ha modificato il proprio stile di vita riducendo i fattori di rischio ? Sono intervenute patologie concomitanti maggiori ? La valutazione clinica del paziente con Cardiopatia Ischemica Cronica durante il follow-up

7 Colesterolo totale234 mg/dl Colesterolo HDL37 mg/dl Colesterolo LDL170 mg/dl Trigliceridi132 mg/dl Glicemia a digiuno101 mg/dl Creatinemia1.2 mg/dl GLI ESAMI DI LABORATORIO GFR stimato 60 ml/min/1.73m 2 con algoritmo MDRD

8 Elettrocardiogramma 12 derivazioni I aVRV1 V4

9 Paziente iperteso e dislipidemico con Cardiopatia Ischemica Cronica (pregresso infarto miocardico inferiore da oltre 6 nni) Tabagismo Valori pressori e del profilo lipidico non controllati con la terapia in atto Evidenza di iniziale danno renale con valori di filtrato glomerulare al limite inferiore della norma Paziente iperteso e dislipidemico con Cardiopatia Ischemica Cronica (pregresso infarto miocardico inferiore da oltre 6 nni) Tabagismo Valori pressori e del profilo lipidico non controllati con la terapia in atto Evidenza di iniziale danno renale con valori di filtrato glomerulare al limite inferiore della norma Valutazione iniziale

10 La capacità funzionale appare compatibile con letà e non si è ridotta negli ultimi tempi (il paziente svolge le comuni attività quotidiane senza disturbi). Il paziente è clinicamente stabile e non riferisce sintomi di rilievo (dispnea o dolore toracico) Valutazione iniziale

11 Definizione di: Cardiopatia Ischemica Cronica Definizione di: Cardiopatia Ischemica Cronica 1.Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico, 2.Pazienti sintomatici con possibile Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, 3.Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica accertata. 1.Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico, 2.Pazienti sintomatici con possibile Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, 3.Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica accertata. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

12 Cardiopatia Ischemica Cronica Inoltre: in caso di pregresso infarto miocardico, levento si deve essere verificato da oltre 6 mesiin caso di pregresso infarto miocardico, levento si deve essere verificato da oltre 6 mesi in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 mesiin caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 mesiInoltre: in caso di pregresso infarto miocardico, levento si deve essere verificato da oltre 6 mesiin caso di pregresso infarto miocardico, levento si deve essere verificato da oltre 6 mesi in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 mesiin caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 mesi ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

13 1.Ricercare lischemia residua con uno stess-test 2.Eseguire un ecocardiogramma 3.Eseguire una coronarografia 4.Provvedere ad una ottimizzazione terapeutica, con normalizzazione dei valori pressori e del profilo lipidico; incoraggiare la cessazione del fumo. Quali priorità in questo paziente ?

14 Ecocardiografia in pazienti asintomatici con Cardiopatia Ischemica Cronica La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica.La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica. La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici.La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici. La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica.La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica. La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici.La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159 Nel nostro paziente, se un esame ecocardiografico recente (6-18 mesi) non è disponibile, è opportuno procedere ad una nuova valutazione.

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16 ECOCARDIOGRAMMA

17 Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati. Acinesia della parete postero-inferiore a livello basale. Funzione sistolica globale conservata con FE stimata pari a circa il 55%. Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati. Acinesia della parete postero-inferiore a livello basale. Funzione sistolica globale conservata con FE stimata pari a circa il 55%.

18 STRESS TEST IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Uno Stress test è indicato solo in pazienti con una modificazione dello stato clinico (comparsa di nuovi sintomi). Uno Stress test è indicato solo in pazienti con una modificazione dello stato clinico (comparsa di nuovi sintomi). In pazienti con impossibilità a sostenere un esercizio fisico si può ricorrere ad ecocardiografia o scintigrafia miocardica, associate a stress farmacologico (dobutamina o dipiridamolo). In pazienti con impossibilità a sostenere un esercizio fisico si può ricorrere ad ecocardiografia o scintigrafia miocardica, associate a stress farmacologico (dobutamina o dipiridamolo). In caso di anomalie dellECG (BBS, PMK, WPW), si può eseguire una scintigrafia miocardica da sforzo. In caso di anomalie dellECG (BBS, PMK, WPW), si può eseguire una scintigrafia miocardica da sforzo. In pazienti con pregressa rivascolarizzazione è preferibile il ricorso alla scintigrafia miocardica o alleco-stress. In pazienti con pregressa rivascolarizzazione è preferibile il ricorso alla scintigrafia miocardica o alleco-stress. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159 Nel nostro paziente, le condizioni cliniche sono stabili e la capacità funzionale non si è modificata. Pertanto, uno stress-test non è indicato nellimmediato.

19 La valutazione angiografica dei vasi coronarici non è indicata nel nostro paziente, che si presenta clinicamente stabile (asintomatico) e con funzione ventricolare sinistra conservata.La valutazione angiografica dei vasi coronarici non è indicata nel nostro paziente, che si presenta clinicamente stabile (asintomatico) e con funzione ventricolare sinistra conservata. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159 CORONOGRAFIA?

20 AGGIUSTIAMO LA TERAPIA 1.Atenololo 50 mg al mattino (successivo incremento a 100 mg/die in base alla risposta cronotropa) 2.Atorvastatina 20 mg/die (eventuale incremento successivo per portare il ColesteroloLDL <100 mg/die) 3.-ASA 100 mg/die 4.Zofenopril 15 mg/die 1.Atenololo 50 mg al mattino (successivo incremento a 100 mg/die in base alla risposta cronotropa) 2.Atorvastatina 20 mg/die (eventuale incremento successivo per portare il ColesteroloLDL <100 mg/die) 3.-ASA 100 mg/die 4.Zofenopril 15 mg/die Inoltre, incoraggiare la cessazione del fumo e consigliare un programma di esercizio fisico.

21 Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med PREVENZIONE SECONDARIA Fattore di RischioObiettivo terapeutico Malattia Cardiovascolare ASA, Statina, Beta-bloccante, ACE-I o ARB in tutti i casi, indipendentemente dai livelli pressori Pressione Arteriosa<130/80 mmHg Colesterolo LDL<100 mg/dl (preferibile <70 mg/dl) Controllo metabolicoHb A1c <7.0% Peso corporeoPortare il BMI <25 kg/m2 Attività fisica30-45 minuti, 3-5 volte a settimana FumoInterruzione Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005

22 ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159 Anti-aggreganti piastrinici LAspirina ( mg/die) in tutti i pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in assenza di specifiche controindicazioni.LAspirina ( mg/die) in tutti i pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in assenza di specifiche controindicazioni. Indicata sia nei pazienti con angina, sia in quelli asintomatici.Indicata sia nei pazienti con angina, sia in quelli asintomatici. In caso di controindicazioni assolute: Ticlopidina (250 mg/12 ore) o Clopidogrel (75 mg/die).In caso di controindicazioni assolute: Ticlopidina (250 mg/12 ore) o Clopidogrel (75 mg/die).

23 Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients for up to 12 months for post PCI-stented patients >1 month for bare metal stent, >3 months for sirolimus-eluting stent >6 months for paclitaxel-eluting stent * Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile Clopidogrel Recommendations AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.

24 BETA-BLOCCANTI I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica. Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego.Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego. La BPCO non è una controindicazione allimpiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica.La BPCO non è una controindicazione allimpiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica. I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica. Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego.Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego. La BPCO non è una controindicazione allimpiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica.La BPCO non è una controindicazione allimpiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

25 ACE-inibitori e Sartani Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra. Inoltre, due recenti trial (HOPE 1 ed EUROPA 2 ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi.Inoltre, due recenti trial (HOPE 1 ed EUROPA 2 ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori.Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori. Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra. In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani.In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani. Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra. Inoltre, due recenti trial (HOPE 1 ed EUROPA 2 ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi.Inoltre, due recenti trial (HOPE 1 ed EUROPA 2 ) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori.Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori. Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra.Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra. In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani.In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani. 1. Yusuf S et al. New Engl J Med 2000; 342: Fox KM et al. Kancet 2003; 362:

26 IPERTENSIONE ARTERIOSA Obiettivo 1.Mantenere la PA<140/90 mmHg 2.Mantenere la PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica Obiettivo 1.Mantenere la PA<140/90 mmHg 2.Mantenere la PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica

27 Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360: Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg) Ischemic Heart Disease Mortality Age at Risk (Y) Age at Risk (Y) Blood Pressure: Lower is Better Ischemic Heart Disease Mortality BP=Blood pressure

28 MAP=mean arterial pressure. MDRD=Modification of Diet in Renal Disease. HOT=Hypertension Optimal Treatment. AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension. RENAAL=Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan. IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Adapted from Bakris GL et al; Brenner BM et al; and Lewis EJ et al. Numero di agenti anti-ipertensivi necessari a raggiungere il controllo pressorio nei pazienti con Diabete Mellito No. medio di agenti UKPDS (<85 mm Hg, diastolic) 4321 MDRD (92 mm Hg, MAP) HOT (<80 mm Hg, diastolic) AASK (<92 mm Hg, MAP) RENAAL (<140/90 mm Hg) IDNT ( 135/85 mm Hg)

29 IPERCOLESTEROLEMIA Obiettivo 1.Portare il Colesterolo LDL<100 mg/dl 2.Nei casi a rischio molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl Obiettivo 1.Portare il Colesterolo LDL<100 mg/dl 2.Nei casi a rischio molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl

30 NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications) *Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L High Risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) LDL-C level Lower Risk < 2 risk factors Moderately High Risk 2 risk factors (10-yr risk 10-20%) Target 160 mg/dL Target 130 mg/dL 70 - Target 100 mg/dL or optional 70 mg/dL* Moderate Risk 2 risk factors (10-yr risk <10%) Target 130 mg/dL or optional 100 mg/dL** Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

31 * Non approvata per uso clinico AtorvastatSimvastatLovastatPravastat Fluvastat Rosuvastat LDL-C * Dose (mg) farmacoRiduzione% Efficacia comparata delle diverse statine Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80: Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16 Olsson A. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303–328 Il raddoppio della dose del singolo farmaco incrementa leffetto del 6-7%

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35 1. Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292: Calcio-antagonisti Angina pectoris, in caso di intolleranza ai beta-bloccanti.Angina pectoris, in caso di intolleranza ai beta-bloccanti. Associati ai beta-bloccanti se persiste angina.Associati ai beta-bloccanti se persiste angina. Evitare gli agenti a breve durata di azione.Evitare gli agenti a breve durata di azione. Un recente trial (CAMELOT 1 ) ha dimostrato che lAmlodipina riduce la morbilità cardiovascolare in pazienti normotesi con Cardiopatia Ischemica Cronica.Un recente trial (CAMELOT 1 ) ha dimostrato che lAmlodipina riduce la morbilità cardiovascolare in pazienti normotesi con Cardiopatia Ischemica Cronica.

36 Nitrati Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della vita.Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della vita. Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici.Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici. Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della vita.Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della vita. Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici.Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

37 IL FUMO Obiettivi 1.Cessazione del fumo 2.Evitare lesposizione al fumo passivo Obiettivi 1.Cessazione del fumo 2.Evitare lesposizione al fumo passivo AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.

38 Ceased smokingContinued smoking RR (95% Cl) Study Aberg, et al ( ) Herlitz, et al ( ) Johansson, et al ( ) Perkins, et al ( ) Sato, et al ( ) Sparrow, et al ( ) Vlietstra, et al ( ) Voors, et al ( ) CIGARETTE SMOKING CESSATION: RISK OF NON-FATAL MI* Critchley JA et al. JAMA. 2003;290: *Includes those with known coronary heart disease CI=Confidence interval, RR=Relative risk Smoking cessation determines a 25% RR reduction of MI recurrence over 2 years

39 ESERCIZIO FISICO Obiettivo 1.Realizzare un programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente 2.Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica Obiettivo 1.Realizzare un programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente 2.Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica

40 RACCOMANDAZIONE RELATIVE ALLATTIVITA FISICA European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78. Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero). Durata: minuti, 3-5 volte a settimana. Intensità ottimale: raggiungimento del % della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno letà del soggetto). Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio. Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero). Durata: minuti, 3-5 volte a settimana. Intensità ottimale: raggiungimento del % della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno letà del soggetto). Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio.

41 Intensità FC (% FCMT) METS Lieve30-45%<4 Moderata45-65%4-6 Severa65-90%6-8 Molto Severa >90%>8 INTENSITA DELLATTIVITA FISICA Per soggetti con età compresa tra i 40 ed i 65 anni FC = frequenza cardiaca FCMT = frequenza cardiaca massima teorica (220 - età del soggetto) 1 MET = 3.5 ml di O2/min/kg di peso corporeo

42 Exercise training PTCA-stent Exercise training is more effective than PTCA in reducing ischemic recurrences in patients with stable CHD

43 IL PROBLEMA DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE

44 JAMA November 21, Vol 286, No. 19 TACTICS - TIMI 18 Death or MI at 6 Months by Troponin T Days Event Rate % Conservative ( n= 480) Conservative ( n= 426) Invasive ( n= 506) Invasive ( n= 414) cTnT>0.01 ng/mL cTnT0.01 ng/mL

45 Dimissione Continuità assistenziale

46 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE COMPLIANCE allo schema terapeutico ADESIONE NEL TEMPO

47 Aderenza agli standard di qualità CCORT/CCS al momento della dimissione delle sindromi coronariche acute nei principali registri italiani

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50 Terapia Pre-CHAMP Post-CHAMP Alla dimissione Dopo 1 anno Alla dimissione Dopo 1 anno Aspirina 78%68%92%94% Betabloccanti12%18%61%57% Nitrati62%42%34%18% Calcioantagonisti68%58%12% 6% ACE-inibitori 4%16%56%48% Statine 6%10%86%91% IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA

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53 LA PREVENZIONE SECONDARIA NEL MONDO REALE

54 Al pazienteAi familiariAl MMG Continuità assistenziale

55 Piccoli interventi Indagini endoscopiche Chirurgia extracardiaca Impropria sospensione della terapia antiaggregante

56 Valutare il rischio emorragico trombotico CHIRURGIA EXTRACARDIACA

57 A ciò si aggiunge lo stato protrombotico derivante dallinsulto chirurgico E la maggior causa di trombosi intrastent (DES) con il 45% di mortalità Iakovou. JAMA 2005 Aumenta il rischio di re-IMA per trombosi intrastent Spertus JA. Circulation 2006: McFadden EP. Lancet 2004 IMPROPRIA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE

58 Quali sono i pazienti a rischio di trombosi?Quali sono i pazienti a rischio di trombosi? –< 1 mese dopo posizionamento di stent non medicati –< 6 sei mesi dopo il posizionamento di stent medicati –< 12 mesi dopo stent medicati alto rischio sindrome coronarica acuta sindrome coronarica acuta diabetici diabetici insufficienza renale insufficienza renale severa disfunzione ventricolare sinistra severa disfunzione ventricolare sinistra biforcazioni complesse, stent lunghi biforcazioni complesse, stent lunghi TC / IVA prossimale Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiaca

59 Nei pazienti ad alto rischio di trombosi dello stent E consigliabile che gli interventi chirurgici vengano eseguiti in Centri ospedalieri con pronta disponibilità di emodinamica interventistica 24h/24 E raccomandabile che il paziente sia ricoverato in terapia intensiva generale o cardiologica durante la fase peri- operatoria. Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiaca

60 Gli effetti della sospensione delle statine su eventi cardiovascolari e mortalità sono maggiori quanto più elevato è il livello di rischio del paziente e quanto più si è vicini ad un evento acuto. Uno studio canadese mostra che pazienti di età >65 aa, con e senza SCA, hanno una scarsa aderenza alla terapia con statine 2 anni dopo linizio. % aderenza alla Tp dopo 2 anni 40.1SCA 36.1CAD stabile 25.4Prev.Prim. Jackevicius CA et al JAMA 2002 INTERRUZIONE STATINE

61 I pazienti con SCA sono un gruppo di soggetti nei quali le misure di prevenzione secondaria sono particolarmente utili e costo-efficaci. I cardiologi hanno il compito non solo di concentrare lattenzione alla fase acuta della malattia ma anche di proseguire questo sforzo dopo la dimissione

62 La sorveglianza clinica del post IMA non può non tener conto della necessità Di un contatto diretto tra medico e cardiologo: TELECONSULTO ASL 6 - U.T.I.C. (Tel.335/ )

63 Il paradigma della sorveglianza clinica si articola in un contesto di criticità che il MMG deve affrontare nellagire quotidiano. Ladesione alle linee guida più accreditate risulta spesso complessa nei pazienti anziani affetti da pluripatologie. Il MMG si trova spesso a dover far fronte alle interazioni tra farmaco e farmaco e tra farmaco e patologie; interazioni spesso pericolose.

64 Le linee guida anche quando ben disegnate non coinvolgono un numero ampio di anziani, la cui fragilità obbliga il MMG ad esercitare le sue funzioni più come arte medica che come solerte adesione a protocolli lontani dal mondo reale. Lo sforzo maggiore rimane quello di curare non solo la malattia ma soprattutto il malato.

65 politerapia clearance massa magra

66 CCP (Shlipak, Ann Intern Med 2002 ) 2.5 creatinina mortalità 1 anno % 46% 66%

67 dispnea sudorazione nausea sincope % % (GRACE, Chest 2004) 49% 26% 24% 19%

68 (GRACE, Chest 2004) Tipici Atipici % % < 65 anni > 75 anni < 65 anni > 75 anni

69 DIABETICA TIPO II IPERTESA FIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTE IPERURICEMICA BPCO TERAPIA INSULINA RAPIDA 3 AL DI LORTAAN 50 +HCZ 12,5 LASIX 25(50)mg SPIRONOLATTONE 25 mg LANOXIN WARFARIN (INR 2-2,5) AMLODIPINA 5mg ALLOPURINOLO 150mg CASO 2: UNA PAZIENTE PARTICOLARE AUGURI MARIA PER I TUOI 100 ANNI !!!!


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