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Madri Ferite Convegno Internazionale di Solidea Roma 6 Dicembre 2011 Dr Felicity de Zulueta.

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1 Madri Ferite Convegno Internazionale di Solidea Roma 6 Dicembre 2011 Dr Felicity de Zulueta

2 Gli studi sulle Adverse Childhood Experiences (ACE) Felitti e Anda osservano che, nel loro programma di riduzione del peso, lalta percentuale di abbandono era limitata esclusivamene ai pazienti che ottenevano buoni risultati nella perdita di peso (2008). PERCHE?

3 Lo studio ACE in California Center for Disease Control and Prevention & Kaiser Permanente Uno dei più grandi studi sul legame tra il maltrattamento infantile e la salute ed il benessere nelle età successive. 17,000 partecipanti sottoposti a screening fisici completi. I dati offrono informazioni dettagliate sullabuso infantile, la trascuratezza e il disfunzionamento familiare.

4 Risultati dello studio ACE (Fellitti, 1998) Laddove maggiore è lintensità dellesperienza traumatica infantile subita, maggiore risulta lincidenza di: Tabagismo, grave obesità, uso di alcool e droghe; Ischemia cardiaca, ictus, patologie toraciche; Diabete, epatite, malattie sessualmente trasmissibili; Depressione, tentato suicidio.

5 Il punteggio ACE ed il rischio di subire violenza sessuale una volta adulti Donne Uomini >5 Rischio di violenza sessuale (%)

6 Il punteggio ACE ed il rischio di subire violenza domestica Donne Uomini >5 Rischio di essere vittima di v.d. (%)

7 Il punteggio ACE ed il rischio di compiere atti di violenza domestica Donne Uomini Rischio di compiere atti di v.d. (%) >5

8 Conseguenze psicologiche del trauma I sopravissuti allabuso o a violenze estreme spesso soffrono di sintomi psicologici e fisici. Molti di questi sopravissuti sviluppano un Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) complesso. Depressione, ansia e somatizzazioni sono anche comuni, mentre la psicosi post-traumatica è meno comune.

9 Sintomi del PTSD Semplice Ricordi ricorrenti e intrusivi dellevento traumatico: attraverso immagini, incubi, agire o sentire come se levento fosse adesso, intenso disagio e reattività psicologica. Evitamento persistente di stimoli associati con il trauma, amnesia, distacco dalle altre persone, affettività ridotta, perdita del senso di un futuro. Sintomi di aumentata vigilanza: disturbi del sonno, difficoltà a concentrarsi, irritabilità e violenza, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme.

10 PTSD Complesso (Judith Herman, 1992) Il DSM-1V fa riferimento ad un insieme di sintomi, generalmente associati ad un trauma interpersonale (abuso di minore, violenza domestica, detenzione e tortura): Alterazione della modulazione degli affetti, in particolare vergogna e rabbia Auto-distruttività e comportamenti impulsivi Sintomi dissociativi Lamentele somatiche Perdita delle credenze precedenti Isolamento sociale. NB: personalità stabili cambiano dopo esperienze catastrofiche.

11 Il ciclo della violenza e la tortura. Il fenomeno dellabuso e della tortura e i suoi effetti possono essere meglio compresi attraverso le origini del triangolo dellabuso. La tortura inizia nelle case di bambini vittime di abusi - in molti casi legittimati - esercitati per ottenere obbedienza. I suoi effetti attraversano le generazioni per essere rivissuti nelle vittime della tortura.

12 Triangolo dellabuso Abuser - abusante Victim- vittima Colluder – persona che collude AA CV CV

13 Attaccamento e la nascita delle emozioni I cuccioli di uomo sono geneticamente predisposti ad avere bisogno della presenza o della vicinanza di una figura di attaccamento specialmente quando hanno paura. Senza tale attaccamento essi muoiono. Lattaccamento offre loro protezione in momenti di pericolo ed è essenziale al loro sviluppo emotivo e cognitivo.

14 Sintonizzazione psicobiologica I bambini piccoli non sono capaci di: Modulare le loro reazioni emotive negative e positive; Soddisfare i loro bisogni psicologici; Controllarsi o confortarsi da soli; Mantenere lomeostasi psicofisiologica. Lalta reattività alla nascita dellasse HPA (ipotalamico-pituitario- surrenale) viene meglio modulata in modo da ridurre i livelli di cortisolo in relazione a specifici agenti stressogeni.

15 La sintonizzazione col bambino la comunicazione da cervello a cervello La figura di accudimento risponde ai segnali del bambino prendendolo in braccio, accarezzandolo, nutrendolo e dando un senso alle sue esperienze Questa interazione empatica ha come risultato un bambino che è in grado di immedesimarsi nella mente dellaltro e di interagire efficacemente. Questo senso di sicurezza lo protegge dagli effetti del trauma.

16 Funzione riflessiva o mentalizzazione La figura di accudimento dà prova di una funzione riflessiva attraverso la capacità di dare significato alle esperienze del bambino e di anticipare il suo comportamento. Questo permette alle persone di sentire lempatia per laltro, di interagire con successo e di sviluppare il senso dell'agire e della continuità.

17 Lorganizzazione del Sè del bambino attraverso la regolazione psicobiologica Il cervello è un sistema auto-organizzato che si organizza attraverso la mutua e ritmica regolazione degli affetti tra madre e neonato. Il neonato imita lespressione facciale del caregiver, allo stesso tempo sintonizzandosi con questultimo, probabilmente attraverso lattivazione dei neuroni specchio cerebrali.

18 Ruolo dei neuroni specchio Si è scoperto che I neuroni specchio non solo riproducono e codificano gli schemi motori dellaltro (ad es. figura di attaccamento). Essi sono anche coinvolti nella comprensione delle intenzioni che portano allazione dellaltro, generando lEMPATIA.

19 Modelli operativi interni Tali interazioni quotidiane forniscono le tracce mnesiche che i bambini sintetizzano in modelli operativi interni. Questi modelli sono rappresentazioni della riposta che il bambino si aspetta dalla figura di attaccamento quando ha paura o ha bisogno di lei. Essi muovono le sensazioni collegate a determinati stati somatici e mentali nei bambini e negli adulti.

20 Altri fattori di resilienza La comprensione empatica da parte di un soggetto esterno (insegnante o parente) può compensare gli effetti dell'abuso nell'infanzia e proteggere contro la riattivazione e il trauma. Questa possibilità di cambiamento continua fino i 20 anni Fattori genetici ed epi-genetici.

21 Il substrato cerebrale del comportamento di Attaccamento Coinvolge: Gran parte dellemisfero destro. larea orbito-frontale del cervello, che è cruciale nellattivazione dellempatia nei confronti degli altri esseri umani. Parzialmente mediata da: oppiacei endogeni and ossitocina (ormone del benessere). dopamina (neurotrasmettitore stato di attivazione energetica ). serotonina (neurotrasmettitore legato ai livelli di dominanza nella gerarchia).

22 Aree cerebrali sensibili: tronco encefalico e cervelletto (0-9 mesi). In questa fase, alcune funzioni decisive si organizzano: La regolazione dello stato di attivazione, del sonno- veglia, e dello stato di paura attraverso il Sistema Nervoso Periferico (SNP), il sistema reticolare attivatore, il cervelletto, 12 nervi cranici e le ghiandole surrenali (midollo e corteccia). Principali obiettivi di sviluppo: Regolazione di stato Attaccamento primario Resilienza

23 Gerarchia di funzionamento cerebrale

24 Il diencefalo: il cervello dei sistemo motori e delle emozioni:

25 Il Sistema Limbico: lIpotalamo, lAmigdala e lIppocampo (1- 4 anni) Principali obiettivi di sviluppo: Regolazione delle emozioni Empatia Nei bambini traumatizzati le funzioni del tronco encefalico e dellamigdala prendono il sopravvento. Ad es. scatenano risposte emotive di paura anche in assenza di pericolo. La costante attivazione traumatica della risposta di stress conduce ad un persistente stato di paura che diventa «tratto»: ciò che una volta era una risposta adattiva ad un ambiente caotico e terrorizzante, che attiva i comportamenti di lotta, fuga e «freezing» (blocco) come nel Disturbo Post- traumatico da Stress.

26 Il Sistema Limbico. LIppocampo: integrazione e discriminazione Rende possibile la memoria delle sequenze di eventi. Converte la memoria implicita in immagini mentali esplicite. Integra memorie provenienti da modalità sensoriali diverse. Vincola le dimensioni temporali e spaziali alla memoria. Attraverso la sua azione regolatoria sul cervello influenza fortemente lo stato mentale di una persona: Ad es:a un ragno suscita una risposta di paura nellamigdala ma lippocampo consente alla persona di ricordare che è innocuo e quindi di regolare lo stato di attivazione.

27 Lippocampo e la sensibilità allo stress Una esposizione eccessiva e cronica al cortisolo (ormone dello stress) può modificare le sinapsi e i dendriti nellIppocampo, causando: Atrofia provocata dalla traumatizzazione e probabilmente una maggiore vulnerabilità alla possibilità di sviluppare un PTSD più avanti. Perdita della funzione di coordinamento da parte dellIppocampo tra i sistemi sensomotorio ed emotivo-affettivo.

28 Lattaccamento Sicuro (63%) Un bambino con attaccamento sicuro ha una rappresentazione mentale del caregiver come sensibile e rispondente ai suoi bisogni. Questi bambini si sentono amati, fiduciosi e sono capaci di empatia e di buoni legami di attaccamento. Lattaccamento sicuro tende ad essere una difesa primaria contro il trauma - psicopatologia indotta anche attraverso la tortura: Es. Moazzam Beg a Guantanamo.

29 Attaccamento Insicuro Nellattaccamento insicuro il bambino non ha la rappresentazione mentale di una figura di accudimento che risponde nei momenti di bisogno. Si sviluppano, quindi, strategie diverse per procurarsi la vicinanza della figura di accudimento, essenziale per la sopravvivenza. Esistono 3 tipi di comportamenti insicuri: Gruppo C: tipo Ansioso-Ambivalente (12%) Gruppo A: tipo Evitante (20-25%) Gruppo D: tipo Disorganizzato (15%)

30 Stili insicuri di attaccamento: A e C Ansioso-ambivalente (C): caregiver incoerente > tendenza a sviluppare disturbi dansia. Evitante (A): rifiutati dai loro caregiver > tendenza a sviluppare disturbi del comportamento e a negare limportanza dellattaccamento (Sroufe, 2005). Troy e Sroufe (1987): gli A prevaricano sui C o gli A; i B non sono né bulli, né vittime > triangolo del abuso.

31 Attaccamento Disorganizzato Questi bambini evidenziano una risposta disorganizzata nella relazione con la figura di accudimento (A+C) Si bloccano in stati simili alla trance, come chi è affetto da PTSD e da dissociazione

32 Comportamento dell'Attaccamento Disorganizzato Le figure di accudimento incutono paura. Oppure sono spaventate, affette da PTSD, che può essere attivato dal bambino stesso. Questo comportamento lascia il bambino in uno stato di paura senza soluzioni (Main and Hesse 1992, 1999). La funzione riflessiva è gravemente danneggiata: più è danneggiata, più disturbato è il soggetto.

33 A. Lattaccamento traumatico: scissione e dissociazione I bambini, terrorizzati dallodio e dalla violenza da parte della loro figura di accudimento, per mantenere un legame di attaccamento con la figura di accudimento di cui hanno disperatamente bisogno: ricorrono alla scissione, creando rappresentazioni diverse di loro stessi e di tale figura spesso idealizzata, con una conseguente scarsa coesione del sé nella relazione con laltro, come nel Disturbo di Personalità Borderline (Fonagy e Target, 1997). Origine della Sindrome di Stoccolma

34 B. La Difesa Morale (Fairbairn 1952) e lattaccamento traumatico Colpevolizzazione per le proprie sofferenze come tanti sopravvissuti adulti del trauma Mantengono il potere > difesa contra limpotenza. Mantengono la speranza di un accudimento migliore. Ma rinforzano lidentificazione con labusante.

35 1. La Psicobiologia del Bambino trascurato abusato e torturato. Cambiamenti nellasse HPA in risposta allo stress o alla separazione > ridotti livelli di cortisolo e aumenti dei recettori glucocorticoidi > vulnerabilità al PTSD > rilascio di oppioidi endogeni > analgesia attraverso il tagliarsi o il ferirsi. > ridotta volume cerebrale in casi estremi di tortura

36 2. La Psicobiologia del bambino trascurato, abusato e torturato Lincapacità di regolare lintensità delle emozioni è leffetto più pervasivo del trauma precoce e/o della deprivazione associata a traumi successivi. Questo conduce a : Una limitata capacità di modulare le emozioni come terrore, rabbia e vergogna in particolare. Una propensione allauto-cura con sostanze stupefacenti, alcool. e/o ricorso alla violenza come risultato della loro scarsa autostima e dellalta vulnerabilità del senso di sé.

37 Gli effetti del PTSD sono trasmessi epigeneticamente attraverso le generazioni I soldati israeliani i cui genitori erano sopravvissuti allOlocausto presentavano livelli più alti di PSTD rispetto agli altri soldati. I figli delle madri che avevano sofferto di PTSD in seguito all11 Settembre presentavano livelli più bassi di cortisolo. Bassi livelli di cortisolo compromettono le abilità dellindividuo di gestire lo stress e predispongono al PTSD.

38 Il senso di Sé: chi sentiamo di essere Il senso di sé deriva da 2 categorie di esperienza. 1) Le intime esperienze di attaccamento allinterno della famiglia > Io sento - quindi sono; il senso di sé è strettamente intrecciato con il modo in cui i genitori ci hanno fatto sentire (amabile/capace o cattivo/incapace). 2) L'attaccamento sicuro è una difesa primaria contro la psicopatologia causata dal trauma (Shore 1996)

39 Il Senso Sociale di Sé E' costituito dall'organizzazione delle attitudini sociali del gruppo sociale a cui si appartiene: Tu sei ciò che gli altri ti fanno sentire di essere Questa visione del Sé domina la maggior parte delle culture non Occidentali per esempio le società Mussulmana, Africana e del Lontano Oriente in cui la vergogna gioca un ruolo maggiore nello sviluppo del senso di identità di un individuo.

40 Il Sé ferito e la vendetta Vergogna: la reazione emotiva nei confronti di un Sé completamente invalidato è importantissimo nello scatenamento di reazioni violente nelle vittime di deprivazione affettiva cronica e di abuso. La motivazione di base per un comportamento violento è il desiderio di eliminare un sentimento di vergogna o di umiliazione - sentimento doloroso, a volte intollerabile e soverchiante - sostituendolo con il suo opposto, il sentimento di potere e di fierezza (Gilligan, 2001, 29).

41 Il Sé dissociato Frammentazione della memoria depersonalizzazione derealizzazione torsioni del corpo perdere tempo amnesia dissociativa stati di fuga frammentazione degli stati dellIo

42 Il PTSD è il risultato di un sistema di attaccamento vulnerabile Il nostro bisogno di un supporto sociale quando sperimentiamo una paura intensa rivela lessenziale bisogno di attaccamento delluomo. La ricerca sullattaccamento fornisce la cornice psico-biologica allinterno della quale è possibile capire lorigine e i sintomi del PTSD, in particolare il PTSD complesso e il trauma durante lo sviluppo. Piu alto è il livello di Dissociazione, più grave è il PTSD.

43 VALUTAZIONE La valutazione viene effettuata in relazione agli attaccamenti con il sistema sociale esterno in termini di modelli operativi interni di funzionamento, di capacità cognitive, di comportamento e di livelli di dissociazione necessità che una BASE SICURA sia stabilita PRIMA dell'inizio del trattamento

44 Limportanzia del contesto sociale nella genesi del PTSD Il PTSD interviene in misura minore nelle comunità ben integrate rispetto a quelle frammentate. Lassenza di un sostegno sociale è il fattore di rischio pricipale (NICE, 2005) es. Richiedenti Asilo nel Regno Unito.

45 Valutazione del sistema di attaccamento esterno Capire qualè la rete sociale allinterno della comunità e nei servizi di salute mentale. Ad es. Livelli di supporto familiare e sociale e coinvolgimento delle équipe di salute mentale della comunità locale. Genogramma per scoprire lutti in famiglia e informazioni importanti non emerse nellintervista. Grafico a bolla dei servizi e delle persone a vario titolo coinvolte con il cliente, allo scopo di prevenire problemi dovuti a frammentazione e/o mancanza di comunicazione etc.

46 Valutazione del sistema di attaccamento esterno/2 Gli aspetti culturali devono essere tenuti in considerazione. Ad esempio: Famiglia proveniente dal Bangladesh o altra cultura Rispetto per i genitori in molte culture dellAfrica e del medio Oriente. Quali sono le implicazioni dello stupro in queste culture. Tutto ciò è importante in relazione ai pazienti coinvolti in episodi di violenza domestica e abuso sessuale o quando il disagio del paziente viene sistematicamente rinfozato dalla famiglia. Ad es. Fallimento nella valutazione Ad es. Il trattamento della violenza domestica diventa complicato

47 VALUTAZIONE DEL SISTEMA DI ATTACCAMENTO INTERNO Attraverso la valutazione del mondo dei modelli operativi interni (relazione con l'oggetto) e della sicurezza dell'attaccamento: Uso di domande in AAI: per esempio: quando eri piccolo da chi andavi quando eri ferito o sconvolto? Incoerenza nella dimensione temporale: uso del presente nel parlare di qualcuno che è morto. Capacità di esercitare la funzione riflessiva, per esempio collocarsi dal punto di vista di un'altra persona.

48 Risonanze magnetiche funzionali (fMRI)

49 VALUTARE L'ATTACCAMENTO TRAUMATICO O DISORGANIZZATO Cercare le caratteristiche principali: una forte difesa morale idealizzazione e scissione resistenza al cambiamento > legami di attaccamento traumatico alla figura di accudimento Cercare i livelli di dissociazione: Ad es. > uso della Scala di Valutazione della Dissociazione (DES) Ad es. Durante il colloquio con il paziente nella stanza di terapia.

50 IMPLICAZIONI DEL FENOMENO DELLA DISSOCIAZIONE Esempi di dissociazione: inspiegabili cambiamenti nell'affettività e discontinuità nella logica del pensiero cambiamenti nelle espressioni facciali, nel modo di parlare e nei modi di fare comportamento apparentemente inspiegabile fenomeni dissociativi somatici

51 Ricerca di difese atte a mantenere lo status quo nei pazienti con attaccamenti traumatici autocura: dipendenza da droghe o alcol (può anche esserci con il PTSD semplice) abuso di oppioidi (endogeni) attraverso gesti autolesivi, come procurarsi dei tagli suicidio: atto di controllo sullattaccamento traumatico disturbi alimentari per mantenere il controllo

52 Triangolo dellabuso Abuser - abusante Victim- vittima Colluder – persona che collude AA CV C V

53 Come elicitare lattaccamento traumatico attraverso il TAIT (Traumatic Attachment Induction Test) Si attua attraverso unintervista semi-strutturata e richiede: Un contesto terapeutico in cui il paziente è invitando a focalizzarsi sulle esperienze infantili di attaccamento. Il rapporto tra terapeuta e paziente deve essere caratterizzato da fiducia e sensibilità, in modo da consentirgli di parlare dei suoi sentimenti di estrema paura e vulnerabilità.

54 Come elicitare lattaccamento traumatico (2) Il Sé adulto viene presentificato nella stanza di terapia, ad es. al paziente vengono fatti ricordare i suoi successi/capacità da adulto. Questo non è un Role Play come avviene nella Gestalt terapia. E essenziale mantenere ladulto presente nella stanza per commentare la sua esperienza durante il TAIT.

55 Come elicitare lattaccamento traumatico (3) La risposta al TAIT è di paura e di attivazione autonoma del SNP ma non dura a lungo come nel caso di un flashback dovuto a PTSD. Scelta del caregiver: è importante scegliere la figura genitoriale più coinvolta nellaccudimento. Ad es. Di solito è la madre che non protegge il bambino. A volte si osserva una risposta tipo freezing (blocco) o numbing (stato di coscienza simile allo stordimento/confusione) invece dellattivazione SNP a causa del terrore che il caregiver induce nel paziente.

56 E dopo? Dopo che il paziente ha terminato il TAIT, viene invitato a condividere i suoi sentimenti e pensieri rispetto alle sue reazioni mentre immaginava il caregiver durante il TAIT. Questi pensieri e associazioni sono laspetto più importante della procedura poichè è a partire da questo momento che i pazienti cominciano a dare significato del perchè si sentono e si comportano in quella maniera. IL TAIT può essere somministrato in relazione a più caregivers ma non nella stessa seduta.

57 FASI DEL TRATTAMENTO: la 2 e 3 possono coesistere 1.Stabilizzazione e sicurezza: usare la relazione terapeutica, allinterno della quale insegnare tecniche di respirazione e di rilassamento, effetto luogo sicuro, tecniche di terapie bio-energetiche e limportanza della terapia psico-educazionale. 2. La modulazione degli emozioni in relazione al lavoro sul trauma e alla dissociazione: mindfulness, yoga, meditazione. 3. Consentire lelaborazione del lutto per la perdita dell'infanzia, paese, genitori, famiglia, amici etc. 4. Evoluzione: andare avanti; integrazione.

58 STABILIZZAZIONE STABILIZZAZIONE E RAFFORZAMENTO Approccio psico-educativo rispetto alla traumatizzazione, alla dissociazione, sia per il paziente che per la famiglia o gli amici Formazione di una base sicura esterna se è possibile.

59 REGOLAZIONE DELLE EMOZIONI uso di tecniche di rilassamento e del luogo sicuro (EMDR) per cominciare a raggiungere la modulazione dell'affettività in relazione alle esperienze traumatiche Mindfulness, meditazione e yoga Terapia dialettica del comportamento (DBT) Terapia senso-motoria di Pat Ogden. Terapie bio-energetiche

60 TRATTAMENTO del PTSD Complesso desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari: è utile nelle vittime di stupro e tortura e per i sintomi somatici (EMDR) cura farmacologica come cintura di sicurezza durante il percorso del trattamento terapia familiare scrittura creativa, danzaterapia, arte terapia.

61 IL LAVORO SUL TRAUMA NELLA SEGUENTE CORNICE: per essere efficace il lavoro sul trauma deve essere svolto con un paziente che non sia né iperstimolato né ipostimolato, per esempio allinterno di una finestra di tolleranza così come definita da Pat Ogden nella terapia Senso-Motoria.

62 IL LAVORO SUL TRAUMA: molte strade portano a Roma L'importanza di fornire un supporto di attaccamento coerente, sensibile e duraturo. Ad es. 2-3 anni in casi gravi di tortura. Lavoro dettagliato sul trauma utilizzando insieme terapia psicodinamica e altre tecniche (EMDR o Life span integration) Modulazione dell'affettività e un piede nel passato e uno nel presente Tecniche di riferimento per la dissociazione.

63 Importanza della Vergogna e del mantenere il controllo Vergogna: essenziale per essere consapevoli dei segni della vergogna tossica dovuta all'umiliazione di essere stati messi nella condizione di sentirsi nulla e il bisogno di di portare questo in trattamento per ridurre: - dissociazione - acting out violenti

64 Trattare la dissociazione e la funzione riflessiva l'obiettivo: mantenere un piede nel passato e uno nel presente per evitare la ri- traumatizzazione. tecniche per ridurne la frequenza e l'intensità la dissociazione: olii essenziali ecc. Uso di video o registrazioni audio in pazienti gravemente dissociati per migliorare la funzione riflessiva.

65 L'importanza del giusto coinvolgimento del cervello del terapeuta la traumatizzazione coinvolge l'emisfero destro (sentimenti, ricordi, attaccamento) del paziente e del terapeuta inevitabilità della riattivazione dell'abuso in terapia es nellombra del abusante importanza della riparazione durante il processo terapeutico: dire mi dispiace!

66 La relazione come strumento terapeutico La relazione è il più importante strumento nella terapia con le vittime di tortura perché è la relazione perversa con il torturatore che è allorigine della loro sofferenze. Il grande pericolo è che il terapeuta possa diventare un torturatore o colludere/osservarlo nel transfert, da cui la necessità di modificare lapproccio psicoanalitico in questi casi.

67 La sopravvivenza del terapeuta Sicurezza del setting terapeutico Importanza della supervisione tra pari o da parte di altri a causa della probabilità della riattivazione dellattaccamento traumatico. La traumatizzazione secondaria è inevitable in questo tipo di lavoro ed è necessario intervenire su tutti i livelli: cura di sé, carico del caso, supporto. Importanza della supervisione, della cura di sé e del divertimento!


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