Ferrara, 16 febbraio 2013 CENTRO SOCIALE ACQUEDOTTO

Ferrara, 16 febbraio 2013 CENTRO SOCIALE ACQUEDOTTO SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Il rischio lesioni da pressione: quadro epidemiologico e nuovi indirizzi di prevenzione e trattamento Andrea Menegatti - UO Oncoematologia– Dip. Medico Specialistico Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara Facilitatore per la prevenzione dei danni da immobilizzazione

Di cosa tratteremo……. Epidemiologia del problema lesioni da pressione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Di cosa tratteremo……. Epidemiologia del problema lesioni da pressione Un nuovo approccio alle lesioni Le “ultime”evidenze nel Wound Care sulla valutazione del paziente a rischio di lesioni cutanee e sulle superfici antidecubito La nuova stadiazione delle lesioni da pressione secondo il National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) La scala colorimetrica Il Wound Bed Preparation La guarigione in ambiente umido e le principali classi di medicazioni avanzate Protocollo di utilizzo delle medicazioni avanzate Non solo…….medicazioni Quali strumenti per misurare la lesione

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Premessa Le lesioni da pressione non sono la conseguenza inevitabile di elementi concomitanti quali: l’età avanzata, la permanenza a letto per lunghi periodi e la prolungata immobilità; il vero problema risiede nell’esiguità del tempo di assistenza infermieristica che viene dedicato a tale patologia, tanto che la percentuale di pazienti con questa complicazione viene utilizzata quale parametro per valutare l’adeguatezza e la qualità dell’assistenza prestata. Spesso questo avviene per mancanza di una cultura della prevenzione delle L.d.p. che porta a non capire l’entità delle problematiche che accompagnano le L.d.p.

Epidemiologia danni da immobilizzazione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Epidemiologia danni da immobilizzazione L'evento più temuto della sindrome da immobilizzazione, assai facile da instaurarsi nell'anziano in rapporto alla particolare fragilità della sua cute, ma anche tra i più suscettibili di prevenzione e trattamento efficaci, è la comparsa di lesioni da decubito (piaghe o ulcere). Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal 3% all'11%, mentre l'incidenza durante il periodo di degenza ospedaliera è dell'1-3%;queste percentuali salgono rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per almeno 1 e 3 settimane.

Studio svolto dall’ AISLeC nel 2010
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Studio svolto dall’ AISLeC nel 2010 Sono stati raccolti dati di 3420 pazienti ricoverati presso 50 ospedali per una somma complessiva di 112 reparti di medicina e 55 reparti di area intensiva. L’analisi è stata condotta su un numero di 3011 schede di cui 2586 riferite a pazienti di area medica e 425 riferite a pazienti di area intensiva.

Altri dati epidemiologici emersi dallo studio
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Altri dati epidemiologici emersi dallo studio Prevalenza LDD Ospedale 19,52% (Fonte: AISLeC 2010 ) Prevalenza generale per setting assistenziale: TI/Rianimazione 28,94% Prevalenza generale per setting assistenziale: Medicina/Lungodegenze 17,98%

Altri dati epidemiologici emersi dallo studio
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Altri dati epidemiologici emersi dallo studio Sedi interessate Sacro ,3% Occipite ,4% Trocantere ,4% Ischio ,7% Malleolo ,1% Tallone ,9% Altro ,2% (Fonte: AISLeC 2010 )

Lesioni uniche o multiple
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesioni uniche o multiple Uniche ,86% Multiple ,14% (Fonte: AISLeC 2010 )

Suddivisione delle lesioni per grado secondo la scala EPUAP
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Suddivisione delle lesioni per grado secondo la scala EPUAP I Stadio ,3% II Stadio ,4% III Stadio ,2% IV Stadio ,2% Escara ,9% (Fonte: AISLeC 2010 )

Presenza di Ldp per punteggio Braden
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Presenza di Ldp per punteggio Braden Braden < % Braden > % (Fonte: AISLeC 2010 )

Comparazione con i precedenti studi compiuti da AISLeC
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Comparazione con i precedenti studi compiuti da AISLeC La percentuale dei pazienti con età superiore a 75 anni è in notevole aumento rispetto alla precedente indagine del 1996 e si attesta al 70,9% dei pazienti analizzati (Fonte: AISLeC 2010 )

Prevalenza globale Prevalenza Studio AISLeC 1994 13,2%
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Prevalenza globale Prevalenza Studio AISLeC ,2% Prevalenza Studio AISLeC ,7% Prevalenza Studio AISLeC ,5%

Altri dati epidemiologici sulle lesioni da pressione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Altri dati epidemiologici sulle lesioni da pressione La presenza di ulcere da pressione è riconosciuta come fattore prognostico sfavorevole che si associa ad aumento della morbidità e della mortalità. Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, et al. Effect of pressure ulcers on the survival of long-term care residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, et al. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996;44: Si stima che negli USA le lesioni da pressione colpiscano circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi con età superiore ai 70 anni, comportando una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari. Thillips LP. Ulcers. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapidini RD, eds. Dermatology. Philadelphia, PA: Mosby 2003, pp

Altri dati epidemiologici sulle lesioni da pressione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Altri dati epidemiologici sulle lesioni da pressione In Inghilterra è stato stimato che le lesioni da decubito sono la causa primaria di morte nel 6% dei pazienti ricoverati nelle unità geriatriche. (Maher, Rubin, 2000) La comparsa di una lesione in 1°stadio comporta un aumento del rischio di ulcere più gravi pari a 10 volte. Dal 34% all’81% dei pazienti sviluppa la lesione nel giro delle prime due settimane di ricovero ospedaliero.

Risultati ottenuti nella prevenzione danni da immobilizzazione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Risultati ottenuti nella prevenzione danni da immobilizzazione 15

Risultati ottenuti nella prevenzione danni da immobilizzazione
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EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Fino ad alcuni anni fa ….. ………. si metteva lo sporco sotto il tappeto NON SI RILEVAVANO CON PRECISIONE DATI EPIDEMIOLOGICI e SI PRESTAVA POCA ATTENZIONE A QUESTO AMBITO E A QUESTE PROBLEMATICHE. La rilevazione di dati attendibili è il primo passo per poi attuare una adeguata prevenzione

Un nuovo approccio alle lesioni…..

APPROCCIO INFERMIERISTICO TRADIZIONALE
Medicazione a prescindere dalla causa Disinfezione con qualsiasi disinfettante Copertura con garza Fissaggio con cerotto Uso di vari prodotti secondo l’esperienza personale Utilizzo inappropriato dei presidi legato a: parziale conoscenza delle indicazioni del presidio specifico e parziale conoscenza della fisiopatologia della lesione in atto Insistere a oltranza…

Qualità in sanità 20 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Qualità in sanità 20

EBP = Evidence based practice
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara EBP = Evidence based practice Il processo per mezzo del quale i professionisti della salute assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili. (adattato da DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40). 21

Evidence Based Practice
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Evidence Based Practice L’EBP è un mezzo sistematico per combattere i bias che nascono da un processo di decision making non realizzato sulla base delle evidenze scientifiche. Coinvolge tutti i professionisti sanitari. 22

Cos’è una evidenza? Non è evidenza ciò che è evidente ….
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Cos’è una evidenza? Non è evidenza ciò che è evidente …. Anche perché i sensi ingannano ….. MA È evidenza ciò che è dimostrato ….. 23

Evidenza = Prova di efficacia
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Evidenza = Prova di efficacia In Italiano. E’ evidente qualsiasi cosa che è palese e chiara, per la quale non è necessaria nessuna ulteriore dimostrazione. In Inglese. - E’ evidente qualsiasi cosa che ha provato la propria validità mediante il metodo scientifico. E’ evidenza ciò che è stato dimostrato. 24

Presupposto metodologico
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Presupposto metodologico Avere il dubbio …. Ovvero: mettersi in discussione! 25

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Le “ultime”evidenze nel Wound Care sulla valutazione del paziente a rischio di lesioni cutanee e sulle superfici antidecubito

LA VALUTAZIONE E’ IL PUNTO DI PARTENZA PER PREPARARSI A TRATTARE UN SOGGETTO PORTATORE DI LESIONI CUTANEE E’ IMPORTANTE QUINDI RICORDARE CHE IL PAZIENTE DEVE ESSERE VALUTATO DAL PUNTO DI VISTA GENERALE DEL SUO STATO DI SALUTE, SENZA FOCALIZZARE L’ATTENZIONE SOLAMENTE SULLA LESIONE CUTANEA.

E FONDAMENTALE ANCHE CIO’ CHE SI TROVA ATTORNO ALLA LESIONE!!!

il trattamento della lesione ……..
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Questo vale anche per il trattamento della lesione …….. Infatti perché il trattamento di una lesione cutanea abbia successo non basta curare qualche centimetro di pelle, ma bisogna prendersi cura dell’intero paziente……. 29

Qualità di vita (dolore) - Adesione al piano di cura
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara CURARE LA PERSONA Patologie di base Stato nutrizionale Qualità di vita (dolore) - Adesione al piano di cura CURARE LA CAUSA - UP: gestione dei carichi LV: elastocompressione - LD: rivascolarizzazione CURARE LA LESIONE 30

VALUZIONE E’: Anamnesi/raccolta dati Osservazione Misurazione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara VALUZIONE E’: Anamnesi/raccolta dati Osservazione Misurazione Documentazione 31

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Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara 32

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara IL PRIMO PASSO In generale, la valutazione del rischio è il processo sistematico per mezzo del quale i fattori che potrebbero condurre una certa persona\situazione ad un certo outcome vengono definiti, classificati e quantificati. Nel nostro caso specifico, lo scopo è..

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara ...Identificare i soggetti a rischio di sviluppare lesioni cutanee quindi iniziare ad applicare in modo tempestivo le idonee misure preventive.

Risk assessment tool for the prevention of pressure ulcers
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Risk assessment tool for the prevention of pressure ulcers Zena EH Moore, Seamus Cowman - December 2010 (Revisione sistematica Cochrane) Questa revisione non ha reperito specifici studi che rispondono al quesito di ricerca. È stato identificato solo un piccolo trial randomizzato e controllato. Lo studio ha arruolato 256 pazienti randomizzati in 3 gruppi: - 1°gruppo –valutazione del rischio con scala di Braden e formazione degli infermieri. - 2°gruppo –valutazione senza scala ma con la sola formazione degli infermieri. - 3°gruppo –solo valutazione non strutturata. Non si sono evidenziate differenze significative nei 3 gruppi in relazione all’incidenza delle LdP. Gli autori tuttavia sottolineano che i gruppi di pazienti erano troppo piccoli per poter evidenziare differenze significative. 36

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Non blanchable erythema as an indicator for the need for pressure ulcer prevention: a RCT Vanderwee K; Grypdonck M; Defloor T; Journal of Clinical Nursing, 2007 Feb; 16 (2): Un numero significativamente inferiore di pazienti ha bisogno di misure di prevenzione quando la prevenzione è rinviata alla comparsa di eritema non reversibile diversamente a ciò che viene attuato comunemente (punteggio Braden uguale o inferiore a 16). Utilizzare la comparsa di eritema non reversibile per l’attuazione di misure preventive porta ad una notevole riduzione dei pazienti che necessitano di prevenzione senza un conseguente aumento della ulcere da pressione. 38

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara J Clin Nurs Feb;16(2): Non-blanchable erythema as an indicator for the need for pressure ulcer prevention: a randomized-controlled trial. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Nursing Science, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Ghent, Belgium. 39

Braden 40 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Braden 40

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara L’indice di Braden Sia i dati ricavati dalla validazione degli studi, sia l’analisi condotta dagli autori della revisione sistematica hanno dimostrato che l’indice di Braden offre il miglior equilibrio tra sensibilite specificità (rispettivamente 57.1% e 67.5%); il suo punteggio come predittore del rischio di LdP è buono. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 2006;54(1):94–110. 41

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara L’indice di Braden Nel corso di questi anni si è indagato se e a quali differenti punteggi si ottenesse la migliore sensibilità e specificità in tipologie di pazienti differenti. Le indicazioni iniziali degli Autori (Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Holman V, 1987), confermate anche da lavori recenti (Braden B, Ayello E, 2002) sono di considerare un paziente a rischio se ha un punteggio uguale o inferiore a 16 nei contesti per acuti. 42

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara L’indice di Braden Viene consigliato invece un cut off uguale o inferiore a 18 nei contesti per pazienti anziani (Rutledge DN et al, 2000) e in ambito di cure domiciliari.(Ramundo J,1995) Quest’ultimo valore è stato riconosciuto valido anche per i pazienti anziani di pelle scura.(Lyder CH e tal, 1999) 43

Alcune evidenze collegate alle superfici antidecubito
L. G. AHCPR (The Agency for Health Care Policy and Research) “Ogni individuo valutato a rischio di sviluppare una LDD dovrebbe essere posizionato, quando è a letto, su un dispositivo che riduca la Pressione” (B) “..utilizzare supporto statico se il paziente può modificare la sua posizione senza gravare col peso sulla lesione e senza toccare il fondo” (B) “..utilizzare supporto dinamico se il paziente non può modificare la sua posizione senza gravare sulla lesione, se paziente tocca il fondo di un dispositivo statico, o se la lesione non mostra segni di miglioramento”..(B) “..se il paziente è portatore di lesioni multiple estese di stadio III° o IV° in zone diverse è indicato un sistema a bassa cessione d’aria o ad aria fluidizzata ..”(C) Royal College of Nursing: “Gli individui a rischio non dovrebbero essere messi su un materasso ospedaliero standard” (I) “I pazienti veramente ad alto rischio dovrebbero essere messi su un materasso a pressione alternata o su un altro dispositivo ad elevata tecnologia per la ridistribuzione della pressione” (II)

Basta il dispositivo antidecubito?
“…La decisione di utilizzare un dispositivo che ridistribuisce la pressione deve essere basato su una valutazione completa della persona e non solo sulla base del punteggio della scala di valutazione del rischio…. (Royal College of Nursing)

Le scale di rischio dovrebbero essere utilizzate solo come pro-memoria e non sostituire il giudizio clinico (I – RCN 2000) (1 – NICE -2001)

Il vero “ausilio” è la presa in carico del del paziente: nessun dispositivo può essere efficace se ha come conseguenza il far dimenticare il paziente ed il rischio cui va incontro.

STADIAZIONE E VALUTAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara STADIAZIONE E VALUTAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE Sistema di classificazione internazionale NPUAP-EPUAP delle UDP Categoria/stadio I: Eritema non reversibile di cute intatta Cute intatta con eritema non reversibile su un’area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea. L’eritema reversibile può non essere visibile sulle pelli scure; il loro colore può diversificarsi rispetto alle aree adiacenti. L’area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda rispetto ai tessuti adiacenti. La Categoria/stadio I può essere difficoltosa da identificare in individui di pelle scura. Può indicare persone “a rischio” (un segno di rischio incombente/imminente). 48

Categoria/stadio II: Perdita parziale dello spessore cutaneo
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Categoria/stadio II: Perdita parziale dello spessore cutaneo Lesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si presenta come una ulcera poco profonda con un letto della lesione rosso/rosa senza slough. Può anche presentarsi come una flittene integra o aperta con contenuto sieroso. Si presenta come una lesione poco profonda lucida/umida o asciutta/secca senza slough o colorazione bluastra/violacea* (bruising). La categoria/stadio II non deve essere utilizzata per descrivere ferite laceranti della cute, ustioni, dermatiti perineali /associate a incontinenza, macerazione o escoriazioni. * la colorazione bluastra/violacea indica sospetto danno ai tessuti profondi 49

Categoria/stadio III: Perdita totale dello spessore cutaneo
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Categoria/stadio III: Perdita totale dello spessore cutaneo Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza impedire di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di tessuto. La lesione può presentare tessuto sottominato o tunneling. La profondità di una UDP di Categoria /Stadio III varia in base alla localizzazione anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP possono essere poco profonde. All’opposto, aree con consistente adiposità possono sviluppare UDP di Categoria/stadio III estremamente profonde. Ossa e tendini non sono visibili o direttamente palpabili. 50

Categoria/stadio IV: Perdita totale dello spessore cutaneo
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Categoria/stadio IV: Perdita totale dello spessore cutaneo Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di ossa, tendini o muscoli. Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione. Spesso sono presenti tessuto sottominato e tunneling. La profondità di una UDP di Categoria/Stadio IV varia in base alla localizzazione anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP possono essere poco profonde. Le UDP di Categoria/Stadio IV possono estendersi al muscolo e/o alle strutture di supporto (es. fascia, tendini o capsula articolare) con possibile insorgenza di osteomielite. Ossa/tendini esposti sono visibili o direttamente palpabili. 51

Non stadiabile: profondità non valutabile
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Non stadiabile: profondità non valutabile Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo; il letto della lesione è ricoperto da slough (giallo, bronzeo, grigio, verde o marrone) e/o da un’escara (bronzea, marrone o nera). Fino a quando lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per visualizzare il letto della lesione, la reale profondità non può essere determinata, ma si tratterà di una UDP di categoria/stadio III o IV. Un’escara sui talloni stabile (asciutta, aderente, intatta, senza eritema o fluttuazioni) va considerata come “la naturale (biologica) copertura del corpo” e pertanto non deve essere rimossa. 52

Sospetto danno ai tessuti profondi: profondità non valutabile
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Sospetto danno ai tessuti profondi: profondità non valutabile Area localizzata violacea o marrone/rossiccia di cute intatta o flittene con contenuto ematico dovuta ad un danno dei tessuti molli sottostanti determinato da pressione e/o da forze di stiramento. L’area può essere preceduta da tessuto dolente, indurito, molle, spugnoso alla palpazione, forse indice di edema (boggy), più caldo o più freddo rispetto ai tessuti adiacenti. Il danno ai tessuti profondi può essere difficile da individuare nelle persone con pelle scura. L’evoluzione può includere una sottile flittene sopra ad un letto della lesione scuro. La lesione può progredire ulteriormente in un’escara sottile che ne copre la superficie. Anche se trattata in maniera adeguata, l’evoluzione della lesione può essere rapida danneggiando ulteriori strati di tessuto. NB. - L’utilizzo della scala di valutazione EPUAP non prevede retrocessioni di stadio; ad esempio una lesione originariamente classificata al 4° stadio nel suo processo di guarigione non si trasformerà mai in un 3° stadio, ma deve essere classificata come un 4° stadio in miglioramento.

Stadiazione inversa NPUAP
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Stadiazione inversa NPUAP La stadiazione delle lesioni è appropriata solamente per definire la massima profondità del danno tessutale che si osserva. Purtroppo accade che la stadiazione delle lesioni venga erroneamente utilizzata anche in modo inverso, per esempio per descrivere il miglioramento di una lesione. Utilizzare il sistema di stadiazione delle lesioni per descrivere il loro processo di guarigione significa presumere che una lesione da pressione a tutto spessore guarisca con il ripristino di tutti gli strati di tessuto che sono andati distrutti in precedenza. Gli studi clinici indicano che le lesioni da pressione di IV grado guariscono progressivamente dalla zona più profonda, ma che non si ripristina il tessuto muscolare perso, il grasso sottocutaneo e il derma prima della riepitelizzazione. Una lesione da pressione di IV stadio non diventa di III, di II e/o successivamente una lesione di I stadio. 55

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Stadiazione Colore Si tratta di un sistema di classificazione pratico e molto semplice che descrive le lesioni in base al colore……. Cuzzell RZ. “The new RYB color code”. American Nursing of Nursing. 1988; 10: 56

Lesione gialla: indica la presenza di slough
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Stadi delle lesioni da pressione secondo la classificazione colore - NPUAP-EPUAP - Lesione gialla: indica la presenza di slough Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sottoforma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di color giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità della combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo. 58

Lesione verde: indica la presenza di infezione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione verde: indica la presenza di infezione Le lesioni possono complicarsi con infezioni che possono diffondersi ai tessuti profondi causando celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti, batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico. 59

Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido, a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente. 60

Lesione nera: indica la necrosi secca
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione nera: indica la necrosi secca Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore. 61

Lesione rosa: indica la riepitelizzazione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione rosa: indica la riepitelizzazione In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di color rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sottoforma di isole all’interno della superficie della lesione. 62

Il trattamento delle LdP
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Il trattamento delle LdP Ad oggi non è stato ancora raggiunto un accordo unanime su quale sia il trattamento standard ottimale. 63

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara “Cosa ci metto sopra?” Che la gestione delle lesioni cutanee croniche, come le LdP, sia un processo complesso non può essere negato, così come è innegabile che ancora oggi la maggior parte degli operatori crede che curare una lesione significhi scegliere il miglior trattamento locale, dimenticando che .. .. 64

.. è più importante CHI è il portatore della lesione !
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara .. è più importante CHI è il portatore della lesione ! .. NON esistono medicazioni che “guariscono” una lesione. Anche la medicazione più avanzata non è in grado di porre rimedio ad una condizione patologica in fase di scompenso o irrisolta. La scelta di una medicazione appropriata può, però, supportare positivamente l’innata capacità, determinata geneticamente, dei tessuti di “auto-ripararsi”. (Rolstad e Ovington, 2007) 65

Caratteristiche della medicazione ideale
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Caratteristiche della medicazione ideale • Mantenere ambiente umido ( teoria dr G. Winter 1962 ) • Consentire lo scambio dei gas. • Alto potere assorbente. • stabilità termica. • Impermeabilità ai microrganismi. • Non traumatiche. • Sicurezza d’uso. • Fornire protezione meccanica. • Conformabile all’anatomia. • Accettabilità del paziente. • Veicolare principi attivi. • Buon rapporto costo/efficacia. 66

La guarigione in ambiente umido
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara La guarigione in ambiente umido Fino agli anni ‘60 si riteneva che l’ambiente migliore in cui una lesione potesse guarire fosse quello secco, in virtù del fatto che contrastasse maggiormente i fenomeni di colonizzazione batterica. 67

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara La guarigione in ambiente umido •In realtà la disidratazione dei tessuti interferisce negativamente nella vitalità cellulare rallentando i processi di cicatrizzazione. •Nel 1962 Winter ha dimostrato che il processo di riepitelizzazione è 2 volte più rapido se le ferite sono mantenute umide piuttosto che esposte all’aria. Dr. George Winter 68

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara La guarigione in ambiente umido • La riepitelizzazione, in qualunque ferita, avviene per migrazione delle cellule epiteliali dalla periferia verso il centro. • Ciò che cambia è la MODALITÀ di migrazione tra ambiente asciutto e ambiente umido. La guarigione in ambiente umido – cont. Winter G. “Formation of scab and rate of epithelialization of superficial wound in the skin of the young domestic pig” Nature, 1962 69

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara La guarigione di una lesione viene disturbata nel suo procedere sia dalla essiccazione che dall’eccesso di essudato. 70

Giusto grado di umidità
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Giusto grado di umidità Quando la medicazione non è in grado di controllare l’essudato rilasciandone una quantità eccessiva sulla lesione, ciò aumenta il pericolo di infezione. Anche la macerazione della cute perilesionale determina un peggioramento della lesione. Se invece la medicazione asciuga troppo la lesione, si forma la “crosta”. 71

Giusto grado di umidità
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Giusto grado di umidità Il controllo dell’essudato nel letto della lesione può essere ottenuto attraverso la scelta appropriata di una singola medicazione o da una combinazione di più medicazioni. La m. primaria è un materiale che viene posto a diretto contatto con una lesione che può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con la stessa (m.secondaria). Assobiomedica (2000). Le Medicazioni Avanzate. 72

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara La medicazione “Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferite, né tanto meno a tutte le fasi della ferita stessa”. Alla base di un corretto trattamento risiede il concetto che la guarigione di una qualsiasi lesione costituisce un evento dinamico. In altre parole, una singola lesione presenterà necessità diverse lungo il proprio percorso di guarigione. 73

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara La medicazione Con oltre 2000 prodotti per la cura locale delle lesioni e l’immissione continua di nuove medicazioni sul mercato può essere complicato orientarsi nella scelta della medicazione più adatta per una specifica lesione. 74

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara La medicazione A tutt’oggi non è possibile definire in modo netto la superiorità di un prodotto in relazione ad altri prodotti della stessa categoria di materiali o con funzioni simili. Non esistono evidenze sufficienti per guidare il processo decisionale dei clinici circa quale medicazione sia la più efficace nella gestione delle UP. [D] 75

Caratteristiche delle MA
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Caratteristiche delle MA Sebbene le MA abbiano un comune denominatore (essere cioè occlusive o semiocclusive), differiscono fra loro per proprietà chimiche e fisiche. Le aree in cui le MA si distinguono sono relative alla capacità di assorbire umidità (o in alternativa, la capacità di donare umidità). Segue il grado di conformabilità e la (in)capacità adesiva. 76

Caratteristiche delle MA
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Caratteristiche delle MA 77

Le principali classi di medicazioni avanzate
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Le principali classi di medicazioni avanzate 78

Film semipermeabili 79 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Film semipermeabili 79

PRINCIPALE FUNZIONE: RITENZIONE ESSUDATO
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Film semipermeabili PRINCIPALE FUNZIONE: RITENZIONE ESSUDATO •Costituiscono la prima generazione di medicazioni in ambiente umido. •Medicazioni primarie e secondarie, semiocclusive, costituite da pellicole in poliuretano. •Sono trasparenti (consentono l’ispezione della lesione in qualsiasi momento) e altamente conformabili; hanno una buona capacità adesiva. 80

Come medicazione secondaria:
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Film semipermeabili INDICAZIONI Come medicazione secondaria: Per potenziare la capacità di trattenere l’umidità della m.primaria Supportano il debridement autolitico (da soli o in associazione a idrogel o proteolitici) 81

• In caso di fragilità della cute perilesionale
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Film semipermeabili CONTROINDICAZIONI • Lesioni con essudato medio - alto, a meno che la pellicola non venga utilizzata come medicazione secondaria • Lesioni infette • In caso di fragilità della cute perilesionale • In presenza di allergia agli acrilati (adesivi) 82

COME TOGLIERE CORRETTAMENTE UN FILM
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara COME TOGLIERE CORRETTAMENTE UN FILM 83

Idrocolloidi in placca
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrocolloidi in placca 84

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrocolloidi in placca Principale funzione: ritenzione essudato •Rappresentano la categoria di MA più usate. •Medicazioni primarie e secondarie, occlusive, costituite da Carbossimetilcellulosa (CMC). •Sistemi interattivi (= “gelificano”). •Sono commercializzati sotto forma di placche opache (non ispezionabili), dotate di un’alta capacità adesiva. 85

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrocolloidi in placca • I microgranuli assorbono l’essudato in modo lento e controllato formando un gel (inversione di fase) che si espande occupando il letto della lesione. • Contribuiscono così a mantenere il giusto grado di umidità e a promuovere l’autolisi e il processo di granulazione e quello di epitelizzazione. 86

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrocolloidi in placca INDICAZIONI • Favoriscono il debridement autolitico nelle lesioni miste con piccole aree di tessuto necrotico (necrosi secca o slough + tessuto di granulazione). • Promuovono la granulazione nelle lesioni deterse e la riepitelizzazione. 87

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrocolloidi in placca INDICAZIONI Come medicazione primaria: – UP 2° stadio – lesioni con essudato scarso – moderato (assorbimento lento e controllato) – lesioni che richiedono debridement Come medicazione secondaria: – m. che trattiene l’umidità da applicare sopra una medicazione riempitiva assorbente (filler) – lesioni in sedi di difficile medicazione: es., alta frizione o rischio contaminazione (buona capacità adesiva per l’ancoraggio della medicazione) 88

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrocolloidi in placca CONTROINDICAZIONI •Lesioni iperessudanti (scollamento della medicazione + macerazione) •Lesioni infette (anaerobi) •In caso di cute perilesionale fragile •Intolleranza ai componenti degli HDL (raramente associati a dermatite da contatto; più spesso a dermatiti non allergiche in caso di rimozioni troppo frequenti) •Effetti collaterali: ipergranulazione 89

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara CONSIDERAZIONI • La capacità di assorbimento é variabile tra i vari prodotti presenti in commercio. • Per un miglior fissaggio in sedi di difficile medicazione, pre-riscaldare la medicazione. • Non confondere l’odore tipico che accompagna la gelificazione dell’idrocolloide (inversione di fase) con quello dell’infezione. La frequenza di sostituzione è determinata dalla quantità di essudato presente e deve essere effettuata prima che si verifichi il leakage. 90

Idrocolloidi extrasottili
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrocolloidi extrasottili • M.Primaria: in prevenzione (sono trasparenti e consentono di ispezionare la lesione). • M.Secondaria: altissima capacità adesiva (> HDL), flessibili e conformabili. • A seconda del prodotto, possono rimanere in situ fino a 7\14 gg. 91

Idrogel Amorfi PRINCIPALE FUNZIONE: IDRATANTE
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrogel Amorfi PRINCIPALE FUNZIONE: IDRATANTE •Medicazioni primarie, non occlusive, sotto forma di gel amorfi, trasparenti (ispezionabili), altamente conformabili. Non sono adesivi e richiedono una medicazione secondaria di fissaggio. Sono costituiti da: – Acqua : il contenuto varia da un minimo del 50% ad un massimo di 75% : > è il contenuto, > è la capacità di idratazione e di idrolisi (“sbrigliamento”) dei tessuti necrotici. – Polimeri: determinano la viscosità dell’idrogel veicolando il contenuto in H²O sulla superficie della lesione. Posseggono una minima capacità di assorbire essudato in quanto la loro principale caratteristica è donare umidità; favoriscono la granulazione e la riepitelizzazione; promuovono il debridement autolitico. 92

Idrogel Amorfi CONSIDERAZIONI INDICAZIONI – UP da 2° a 4° stadio
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrogel Amorfi CONSIDERAZIONI INDICAZIONI – UP da 2° a 4° stadio – lesioni con essudazione assente\minima – lesioni che richiedono debridement Utili come preparazione prima della rimozione chirurgica di un’escara\ necrosi secca. CONTROINDICAZIONI – lesioni iperessudanti – lesioni ischemiche 93

Idrogel Amorfi CONSIDERAZIONI
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrogel Amorfi CONSIDERAZIONI • La medicazione secondaria deve essere non assorbente (es., film in PU) per trattenere l’umidità e veicolare il gel sulla lesione. Se lasciati esposti gli idrogel tendono a disidratarsi. • Si segnala un intenso e sgradevole odore, tipico di questi materiali, che indica una elevata attività di debridement (non confondere con infezione!!). • Il tempo di permanenza varia da 1 a 3 giorni secondo la quantità di essudato (consultare la monografia del prodotto). Durante il processo autolitico controllare che la lesione non presenti macerazione. 94

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrogel Gli idrogel li possiamo trovare anche sottoforma di idrogel impregnati ed idrogel placca. 95

Schiume in poliuretano
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Schiume in poliuretano 96

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Schiume in poliuretano PRINCIPALE FUNZIONE: ASSORBIRE I LIQUIDI IN ECCESSO • Medicazione primarie e secondarie, semiocclusive, costituite da schiuma di poliuretano o, in alternativa, da elementi idrocellulari. • Sistemi passivi (= non “gelificano”). – strato esterno microporoso, idrofobo, impermeabile ad acqua e batteri e permeabile ai gas e al vapor acqueo – strato intermedio polimeri idrofili altamente adsorbenti – strato a contatto con la lesione non aderente 97

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Schiume in poliuretano Sono commercializzati sotto forma di medicazioni opache (non ispezionabili), disponibili in vari formati: – placche adesive (non utilizzare in caso di infezione!!!) & non adesive – conformate per sedi di difficile medicazione (es., tallone) – versione cavitaria – addizionati con Ag, rivestite con silicone ecc ecc 98

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Schiume in poliuretano INDICAZIONI • Come medicazione primaria: – UP granuleggianti di 2° stadio – lesioni con essudazione medio – abbondante (alta capacità assorbente) • Come medicazione secondaria: – UP 3° - 4° stadio (versione cavity) – in integrazione a medicazioni primarie assorbenti 99

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Schiume in poliuretano CONTROINDICAZIONI • Lesioni scarsamente essudanti o con fondo secco (aderiscono causando un trauma al momento della rimozione) • In caso di escara e necrosi secca: INATTIVE!! • Su cute integra: INATTIVE!! • In caso di infezione conclamata, non è indicato il formato in placca adesiva (semiocclusiva) 100

Schiume in poliuretano cavitarie
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Schiume in poliuretano cavitarie CONSIDERAZIONI Le medicazioni in versione cavitaria devono corrispondere alle dimensioni della lesione. Non riempire in maniera eccessiva la lesione. 101

Alginati 102 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Alginati 102

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Alginati PRINCIPALE FUNZIONE: ASSORBIRE I LIQUIDI IN ECCESSO • Medicazioni primarie, non occlusive, a base di sali di Ca o Ca + Na dell’acido alginico. Alcuni sono addizionati con CMC, con Zinco ecc. • Sistemi interattivi (= “gelificano”). • Hanno una grande capacità adsorbente di tipo non-selettiva; mediamente sono in grado di assorbire fino a 20 volte il loro peso. Tale capacità varia da prodotto a prodotto; consultare la monografia dei singoli prodotti. 103

Alginati INDICAZIONI • Lesioni con essudazione medio – alta.
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Alginati INDICAZIONI • Lesioni con essudazione medio – alta. • Essendo conformabili sono utili come medicazione di riempimento (filler) nelle UP cavitarie, soprattutto il formato in nastro (più compatto). • Nello stato gelificato mantengono la lesione detersa: utili come agenti per il debridement autolitico (osmotico) 104

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Alginati •Lesioni con tendenza al sanguinamento: gli ioni Ca attivano le piastrine attribuendo un’azione emostatica all’alginato. •Lesioni infette e con colonizzazione critica: drenano l’essudato dalla base della lesione contribuendo al controllo della carica batterica. CONTROINDICAZIONI – lesioni asciutte, non essudanti – lesioni con escara o tessuto necrotico secco 105

Alginati CONSIDERAZIONI • Applicare allo stato asciutto.
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Alginati CONSIDERAZIONI • Applicare allo stato asciutto. • Il volume della medicazione aumenta in seguito all’azione di assorbimento dell’essudato, perciò zaffare senza stipare nelle lesioni cavitarie. • Gli alginati richiedono sempre una m. secondaria. Le m. secondarie di tipo occlusivo ne evitano l’essiccamento per evaporazione. 106

Alginati CONSIDERAZIONI
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Alginati CONSIDERAZIONI • La frequenza di cambio varia in base al livello di essudato (da 1- 2 v\die nella fase di massima essudazione fino ad un massimo di 5-7 giorni). • Se al momento della rimozione la medicazione aderisce alla lesione, ciò indica che la quantità di essudato è insufficiente. Allungare il tempo di permanenza o rivedere la scelta del prodotto. • La rimozione previa detersione con fisiologica è atraumatica e non interferisce con il tessuto di granulazione. Le fibre di alginato comunque sono biodegradabili e completamente riassorbibili. 107

Idrofibra – Carbossimetilcellulosa Sodica
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrofibra – Carbossimetilcellulosa Sodica 108

Idrofibra PRINCIPALE FUNZIONE: ASSORBIRE I LIQUIDI IN ECCESSO
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Idrofibra PRINCIPALE FUNZIONE: ASSORBIRE I LIQUIDI IN ECCESSO • Medicazioni primarie composte da fibre idrocolloidali. • Possono essere addizionate con Ag. • A contatto con l’essudato le fibre idrocolloidali “gelificano” rapidamente creando un microambiente umido. • La medicazione è dotata di alta capacità assorbente. 109

Bio–Medicazioni SONO MEDICAZIONI ATTIVE
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Bio–Medicazioni SONO MEDICAZIONI ATTIVE •Fibroblasti umani viventi sottoforma di lamine a temperatura ambiente o congelate •Preparazioni contententi collagene •Acido ialuronico •Fattori di crescita derivati dalle piastrine 110

Cellulosa Ossidata Rigenerata (ORC) + Collagene
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Cellulosa Ossidata Rigenerata (ORC) + Collagene • Medicazione costituita da una matrice di cellulosa ossidata al 45% e collagene al 55%. • È indicata nelle ulcere deterse (no necrosi!!) con scarsa tendenza alla guarigione. • A contatto con l’essudato la medicazione gelifica; è riassorbibile e non necessita rimozione. • Sostituzione ogni ore (non rimuovere gli eventuali residui). • Non usare in contemporanea antisettici per rischio di inattivazione. • Controindicazioni: allergia al collagene .. e sono molto $$$ !!! 111

Derivati dell’Acido Ialuronico
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Derivati dell’Acido Ialuronico • Sono polimeri di origine naturale, interamente bioassorbibili. • A contatto con l’essudato, per idrolisi naturale si libera acido ialuronico che interagisce con le cellule e con le altre componenti della matrice extracellulare attivando il processo riparativo. • Disponibili sottoforma di compressa in TNT, di microgranuli con alginato di sodio (ulcere essudanti), di garze impregnate di acido ialuronico (ulcere deterse e granuleggianti), ecc. 112

Medicazioni antimicrobiche
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Medicazioni antimicrobiche Sono finalizzate alla riduzione diretta della carica batterica – Prodotti a base di argento – Cadexomero iodico – Garze medicate 113

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Garze Medicate Sono impregnate con antisettici (es., clorexidina, iodopovidone, ecc). Viene riportato che tali prodotti contribuiscono a controllare localmente la carica batterica nelle lesioni. Possono aderire al letto della lesione, causando dolore e sanguinamento alla rimozione 114

Medicazioni all’argento
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Medicazioni all’argento • L’argento è un antisettico a largo spettro. • I vantaggi teorici dei prodotti a base d’argento di nuova formulazione sono la scarsa tossicità e la capacità di rilasciare ioni argento nella lesione in modo continuativo, sino a quando il materiale rimane a contatto con la lesione. 115

Ag metallico in nanocristalli
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Ag metallico in nanocristalli •Medicazione primaria antimicrobica che rilascia ioni argento in modo controllato direttamente sulla lesione abbattendo la carica batterica. •L’attività antibatterica si esplica dopo circa 30 minuti dall’applicazione e l’efficacia della barriera antimicrobica varia da 3 a 7 giorni a seconda del prodotto. 116

Ag metallico in nanocristalli
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Ag metallico in nanocristalli • Viene inattivato dalla fisiologica, quindi usare acqua normale ! • Non utilizzare su pazienti che devono essere sottoposti a RMN. • Non è compatibile con prodotti a base grassa, o altri antimicrobici topici. • Può causare una temporanea alterazione della colorazione cutanea. • Applicare la medicazione con il lato blu a contatto con la ferita. 117

Carbone Attivo + Ag metallico
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Carbone Attivo + Ag metallico Contiene uno strato interno di carbone attivo, che a contatto con l’essudato, è in grado di neutralizzare il cattivo odore Lo strato esterno in TNT può aderire al letto della lesione se l’essudato è insufficiente. Può restare in sede da 1 a 3 gg. NON TAGLIARE LA MEDICAZIONE!!! 118

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Cadexomero iodico In granuli o in pasta, contiene iodio allo 0,9% che viene rilasciato in modo lento e costante (azione battericida); indicato per lesioni infette. 1 grammo di questo prodotto assorbe ben 7 ml di essudato trasformandosi in gel. Debrider del materiale corpuscolato e dei residui cellulari dall’ulcera. La rimozione può essere dolorosa (crosta aderente). Attenzione: lo iodio viene assorbito per via sistemica! 119

ALTRI TIPI DI MEDICAZIONE
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara ALTRI TIPI DI MEDICAZIONE Medicazioni Idroattive Medicazioni Ipertoniche (impregnate con cristalli di cloruro di sodio al 20% Medicazioni all’argento metallico colloidale 120

Protocollo di utilizzo delle medicazioni avanzate
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Protocollo di utilizzo delle medicazioni avanzate Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Dalle evidenze della letteratura alla pratica quotidiana – Commissione Regionale Dispositivi Medici – Regione Emilia Romagna – Febbraio 2012 La scelta della medicazione deve essere effettuata sulla base della valutazione globale del paziente e della lesione e in relazione agli obiettivi assistenziali definiti conseguentemente: la guarigione non sempre è l’obiettivo prefissato (es. nei pazienti terminali è molto più importante applicare un trattamento sintomatologico per la gestione di eventuale dolore, odore ecc.). I tempi di sostituzione della medicazione indicati nel protocollo sono solo esemplificativi in quanto correlati alla tipologia di ferita ed ai tempi di saturazione della medicazione stessa. (si raccomanda di leggere attentamente le indicazioni delle ditte produttrici nella scelta della medicazione più appropriata, al fine di evitare sprechi per esempio relativamente ai tempi di permanenza in situ, al rischio di macerazione, al rischio di adesione al tessuto di granulazione, al rischio di infezione ecc.). 121

Cute a rischio di ulcere da pressione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Cute a rischio di ulcere da pressione Obiettivo: ripristinare la vascolarizzazione nella zona interessata attraverso il corretto posizionamento del paziente (fase reversibile) per prevenire l’insorgenza di lesioni. 1. Detersione:detergere la cute delicatamente; asciugare tamponando. 2. Medicazione: • creme ad azione idratante (se la cute è secca) creme ad azione protettiva (se la cute è macerata) • pellicole di poliuretano • idrocolloidi sottili come protezione alle lesioni da stiramento/attrito 3. Cambio medicazione: Ogni 5 – 7 gg. in caso di utilizzo di idrocolloidi sottili o pellicole di poliuretano Proteggere la cute con prodotti adeguati allo stato della cute 122

Ulcera in fase di riepitelizzazione
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Ulcera in fase di riepitelizzazione Lesione rosa: indica la riepitelizzazione. In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di colore rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sotto forma di isole all’interno della superficie della lesione. Obiettivo: Favorire la ricostruzione tessutale proteggere la cute neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo 1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile 2. Medicazione: • Schiuma di Poliuretano (medio/alto essudato) • Idrocolloide, schiuma di poliuretano sottile (basso essudato) 3. Cambio medicazione: Ogni 2 – 3 gg in caso di utilizzo di schiuma di poliuretano o idrocolloidi. 123

Ulcera granuleggiante (detersa, basso essudato)
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Ulcera granuleggiante (detersa, basso essudato) Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione. Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente. Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale 1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando; 2. Medicazione: • Idrocolloidi, schiume sottili, collagene. Se cavitarie: • Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, collagne. • Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria. 3. Cambio medicazione: 3-5 gg. 124

Ulcera granuleggiante (detersa medio–alto essudato)
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Ulcera granuleggiante (detersa medio–alto essudato) Lesione rossa: indica il tessuto di granulazione. Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente. Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale 1. Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando; 2. Medicazione: • Idrocolloidi, schiume, alginati, idrofibra, collagene. Se cavitarie: • Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, alginati, idrofibra, collagene. • Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria. 3. Cambio medicazione: Max 3 gg. 125

Lesione necrotica (nera, asciutta, a basso – medio essudato)
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione necrotica (nera, asciutta, a basso – medio essudato) Lesione nera: indica la necrosi secca. Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore. Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico, non vitale (debridment). 1. Detersione: soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando; 2. Medicazione: - Idrogel coperto con film di poliuretano o idrocolloide. - Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze, da cambiare ogni giorno - Rimozione chirurgica parziale o totale Si ricorda che la necrosi del tallone è l’unica che non deve essere rimossa, a meno che non ci sia fluttuazione, infiltrazione, edema o fuoriuscita di liquido dalla stessa. 126

Lesione asciutta (fondo pallido, arancione)
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione asciutta (fondo pallido, arancione) Manca la presenza di essudato. Obiettivo: Promuovere un ambiente umido del letto della ferita Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando; 1. Medicazione: • Idrogeli + medicazione secondaria di schiuma di poliuretano sottile o idrocolloide sottile • Idrocolloidi 2. Cambio medicazione: Max 2 gg in caso di utilizzo degli idrogeli, a seconda del grado di idratazione del letto della lesione; controllare la macerazione della cute 127

Lesione necrotica fibrinosa (a medio – alto essudato)
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione necrotica fibrinosa (a medio – alto essudato) Indica la presenza di slough. Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sotto forma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di colore giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità nella combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo. Obiettivo: Rimozione del tessuto necrotico e conseguente ripristino del tessuto cutaneo e sottocutaneo con controllo del processo infettivo. 128

• Medicazioni a contenuto salino
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Detersione: Detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile ; asciugare tamponando; 1. Medicazione: Essudato moderato • Medicazioni a contenuto salino • Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze • Idrogeli + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano • Idrocolloidi Essudato abbondante • Medicazioni a contenuto salino + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano • Alginato di Calcio (o Calcio/Sodio) + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano 2. Cambio medicazione: Max 2 gg, in caso di utilizzo degli idrogeli. Max 3 gg, in caso di utilizzo degli idrocolloidi. Giornalmente per tutte le altre tipologie di medicazione 129

Lesione infetta (a medio – alto essudato)
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione infetta (a medio – alto essudato) Lesione verde: indica la presenza di infezione/colonizzazione batterica critica. Le lesioni possono complicarsi con infezioni che diffondendosi ai tessuti profondi possono causare celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti e batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico. Obiettivo: Abbattere la carica batterica Detersione: Detersione giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile, asciugare tamponando 130

• Fase di medicazione con: • Medicazioni a base di argento
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara 1. Medicazione: • Fase di sbrigliamento con medicazioni a contenuto salino, alcune tipologie di idrogel (solo se di tipo non occlusivo) e copertura con garze sterile • Fase di medicazione con: • Medicazioni a base di argento • Antisettici/antibatterici topici NON VANNO APPLICATE MEDICAZIONI OCCLUSIVE NELLE ULCERE CON INFEZIONI CLINICAMENTE PROVATE (poliuretani, idrocolloidi, idrogeli su supporto poliuretanico). SCONSIGLIATO L’UTILIZZO DELLA GARZA IODOFORMICA, specie se in presenza di grandi lesioni, perché provoca una cessione continua di iodio, citotossica. 2. Cambio medicazione: Ogni 24 ore. In caso di medicazioni all’argento secondo le indicazioni del produttore. 131

Lesione sanguinante (post – escarectomia o traumatica)
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione sanguinante (post – escarectomia o traumatica) Obiettivo: Arrestare il sanguinamento 1. Detersione: giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile, asciugare tamponando. 2. Medicazione: Sanguinamento modesto • Alginati Sanguinamento Abbondante • Consultare il medico per la terapia del caso Sanguinamento post–chirurgico • Secondo le indicazioni del chirurgo Dopo aver ottenuto l’emostasi, procedere secondo quanto precedentemente descritto. 3. Cambio medicazione: Gli alginati vanno rimossi quando termina l’azione emostatica. Seguire le indicazioni del chirurgo nel decorso post escarectomia (di solito le medicazioni post chirurgiche sono rinnovate giornalmente). 132

Lesione riepitelizzata
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Lesione riepitelizzata Obiettivo: proteggere la cute neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo 1. Detersione: non necessaria Ispezione quotidiana della cute, attenzione alle recidive Cura della cute: creme ad azione barriera in caso di macerazione, creme idratanti in caso di secchezza, utilizzo di idrocolloidi sottili come prevenzione 2. Cambio medicazione: Giornaliera in caso di utilizzo di creme; Ogni 3-4 gg in caso di utilizzo di idrocolloidi o pellicole di poliuretano. 133

Cosa si intende per Wound Bed Preparation?
Serve a favorire la riparazione dei tessuti lesionati eliminando tutte quelle barriere che ostacolano la guarigione.

Wound Bed Preparation Prevede:
Rimozione della necrosi e della fibrina (slough). Controllo della carica batterica. Controllo di una eventuale infezione. Controllo e riduzione dell’essudato.

Wound Bed Preparation UN SISTEMA UTILE PER RICORDARE IL PROCESSO DELLA WOUND BED PREPARATION E’ QUELLO DI UTILIZZARE L’ACRONIMO T I M E

Management dell’ulcera
T I M E Rimozione del tessuto necrotico (sbrigliamento o debridement) Controllo ed eradicazione dell’infezione Controllo dell’essudato Favorire formazione dell’epidermide

La preparazione del letto dell’ulcera
Principi - tissue debridement - infection or inflammation - moisture balance - epidermal margin TIME

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Non solo … medicazione! I candidati alle terapie complementari includono i soggetti con lesioni croniche che non hanno risposto agli standard ottimali del wound care, coloro con pregresse condizioni mediche che ostacolano la guarigione della lesione e/o che preferiscono un’opzione di trattamento non chirurgica e conservativa al fine di favorire la guarigione della lesione. 139

Non solo … medicazione! Le UP possono essere trattate con:
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Non solo … medicazione! Le UP possono essere trattate con: Elettrostimolazione. Ib Ultravioletti C (UP infette). IIa Terapia normotermica non a contatto. Ib Fattori di crescita. Ib Equivalenti cutanei. IV Terapia a pressione negativa. IV 140

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Non solo … medicazione! In una revisione sistematica (Cullum, Nelson e Nixon , 2002) sono stati individuati numerosi RCT di vari livelli di qualità relativi al trattamento con impulsi elettrici a bassa intensità i quali indicano che l’elettroterapia migliora la guarigione delle UP, tuttavia essi suggeriscono che in quest’area sono necessarie ulteriore ricerche di conferma. 141

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Non solo … medicazione! In uno studio controllato sulle ulcere da pressione e sulle ulcere all’arto inferiore, si è riscontrata una significativa riduzione nei batteri predominanti, incluso lo Stafilolocco Aureus meticillino-resistente (MRSA), dopo solo un trattamento con raggi ultravioletti C (Thai Thao, Keast, Campbell, Woodbury & Houghton, 2005). 142

EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Non solo … medicazione! La terapia a pressione topica negativa prevede una pressione negativa (suzione) applicata ad una lesione attraverso una medicazione porosa. Due revisioni sistematiche hanno concluso che non vi erano chiare prove di efficacia di miglioramento della guarigione (Evans & Land, 2002; Samson, Lefevre, & Aronson, 2004). L’impatto della TPN in merito a costi, qualità di vita, dolore ecc non è riportato in letteratura. 143

Quali strumenti per misurare
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Quali strumenti per misurare PUSH Tool (NPUAP) Sistema MEASURE CON RIGHELLO FOGLIO DI ACETATO FOTOGRAFIA DIGITALE PLANIMETRIA DIGITALE 144

Diagnosi di infezione lesioni infette
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara Diagnosi di infezione lesioni infette Tutte le lesioni sono colonizzate da batteri; pertanto la coltura non è una manovra routinaria; SE CI SONO SEGNI CLINICI DI INFEZIONE IL PRELIEVO TESSUTALE PUO’ CONSENTIRE L’ISOLAMENTO DEI BATTERI E L’ESECUZIONE EVENTUALE DELL’ANTIBIOGRAMMA. Quindi per diagnosticare infezione della lesione bisogna provvedere all’esecuzione di un prelievo bioptico ed è insufficiente il tampone. A.H.C.P.R., Linee Guida sulle lesioni da pressione, 1992, rew. 2007 145

“se vuoi andare veloce, corri da solo….”
“….se vuoi andare lontano, corri in compagnia” Grazie per la cortese attenzione

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Ferrara, 16 febbraio 2013 CENTRO SOCIALE ACQUEDOTTO

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