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Angela Peghetti1 Risk Management Angela Peghetti Centro Studi EBN – Agenzia Sanitaria Regionale

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Presentazione sul tema: "Angela Peghetti1 Risk Management Angela Peghetti Centro Studi EBN – Agenzia Sanitaria Regionale"— Transcript della presentazione:

1 Angela Peghetti1 Risk Management Angela Peghetti Centro Studi EBN – Agenzia Sanitaria Regionale

2 Sei sicuro di quello che fai???

3 Angela Peghetti3 La gestione del rischio “ Il governo clinico …. si esercita attraverso l’uso corrente e sistematico di idonei strumenti operativi-gestionali tesi ad evitare i rischi, ad individuare tempestivamente e apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori…” Piano sanitario regionale Regione Emilia-Romagna

4 IL RISCHIO È: Un problema vecchio. Un problema di tutti i giorni. Un problema di tutti: gestori, operatori, pazienti. Angela Peghetti4

5 5 Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque le cure mediche vengano dispensate, il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di quelle stesse cure. Per questo, oggi, la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore di qualità delle cure.” Thomas 2000.

6 TRATTARE E RIDURRE IL RISCHIO... QUINDI... È una questione di etica e di valori. È una questione di cultura organizzativa. Angela Peghetti6

7 7 Il rischio in sanità Dal momento che in ogni organizzazione complessa l’errore e la possibilità di incidente non sono eliminabili, devono essere utilizzati tutti gli interventi possibili perché siano, per lo meno controllabili.

8 Angela Peghetti8 Il rischio in sanità L’errore umano è inevitabile. ERRORE UMANO: il fallimento nel portare a temine, come nelle intenzioni, un’azione pianificata (errore di esecuzione) oppure l’uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione). To err is human: systems analysis. To err is human: systems analysis. Healthc.Hazard.Mater.Manage. 1999;12:1-4.Ref ID: 110. Healthc.Hazard.Mater.Manage. 1999;12:1-4.Ref ID: 110.

9 Angela Peghetti9 Il rischio in sanità Anche il sistema può sbagliare e creare le circostanze per cui un errore possa verificarsi. Esse rimangono latenti finché l’errore di un operatore non le rende manifeste.

10 Angela Peghetti10 Esistono due approcci Verso il comportamentoumano Verso le condizioni nelle quali accade l’errore Riduzione della variabilità inappropriata dei comportamenti. Gli sforzi sono tesi al miglioramento delle conoscenze e della formazione individuale. Il fallimento di sistema viene trattato considerando i problemi nascosti e profondi ed è volto ad una rimodellizzazione dei processi.

11 Angela Peghetti11 Cambio di paradigma L’errore non è più fonte di biasimo. L’errore è la fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.

12 Angela Peghetti12 Definizione di rischio clinico Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”. (Kohn, IOM 1999)

13 Angela Peghetti13 Clinical Risk Management Gestione del rischio clinico consistente: Nella conoscenza dei rischi di eventi indesiderati. Nella progettazione di misure organizzative in grado di prevenire il verificarsi di eventi indesiderati. Nella progettazione di organizzazioni sicure.

14 Angela Peghetti14 Conoscenza ed analisi dell’errore Individuazione e correzione delle cause di errore Monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore Sistemi di report, revisione delle cartelle, utilizzo di indicatori Root causes analysis, analisi di processo, Failure mode and Effect Analysis (FMEA) Implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte Il risk management efficace Deve essere articolato e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può manifestare nell’interezza del processo clinico assistenziale del paziente Deve essere articolato e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può manifestare nell’interezza del processo clinico assistenziale del paziente

15 Angela Peghetti15 Epidemiologia e costi

16 Angela Peghetti16 Dimensione del fenomeno Harvard Medical Practice Study To err is Human AustraliaNew ZelandUK Eventi avversi (EA) 3.7%4%16.6%12.9%10.6% Eventi avversi prevenibili sul totale degli EA 58%53% 35%47% Mortalità sul totale degli EA 13.6%6.6%4.9%<15%8% Spesa Miliardi/anno $ 37.6 $ 17 su EA prevenibili $ 4.7 Fonte Leape et al.; New Engl J Med; 1991; Kohn et al.; 1999; Institute of Medicine Wilson et al.; Med J Aust; 1995; 163: Davis et al.; 2001; Ministry of Health Vincent et al.; BMJ; 2001; 322:

17 Angela Peghetti17 Dimensione del fenomeno C. Vincent , ,714

18 Angela Peghetti18 Dimensione del fenomeno: i danni ai pazienti

19 Angela Peghetti19 Fonte: Tribunale per i diritti del malato AREA AREA ,913,412,611,95,45,35,24,93,33,93,316,513,010,810,66,56,45,04,63,53,43,1 16,312,911,110,86,55,94,84,63,63,53,0 Italia: principali aree di riferimento dei sospetti errori (%) Ortopedia/Traumatologia Oncologia Ostetricia/Ginecologia Chirurgia generale Odontoiatria Oculistica Malattie s. circolatorio Chirurgia cardiovascolare Otorinolaringoiatria Medicina generale Chirurgia estetica

20 In Emilia Romagna: Angela Peghetti20

21 Angela Peghetti21 Dati 2004

22 Angela Peghetti22

23 Angela Peghetti23

24 Angela Peghetti24Costi 260 milioni di costi annui dovuti al prolungamento delle degenze a seguito di errori o eventi avversi. 175 milioni per la raccolta annua di premi di assicurazione riferiti all’ambito sanitario. 413 milioni i risarcimenti pagati a seguito delle cause intentate nei confronti di medici e ospedali. * Dati espressi in EuroSalute inchiesta 2003 Lesioni cutanee??

25 Lesioni da pressione: i costi La problematica del wound care negli Stati Uniti, ha assorbito nel 2000 oltre il 5% delle risorse sanitarie di Medicare e Medicaid ( Advances in Skin & Wound care vol. 3 N°5 ) Advances in skin and wound care

26 COSTI - dati per Paziente € (GB) per paz. Per 4 mesi di trattamento con bendaggi e medicazioni (Harkiss 1985) 4000 € (GB) per ulcera (durata media 21 mesi) (Moffatt 1989) 8000 € (GB) per paziente per 3 mesi di trattamento convenzionale (Freak 1995) € per Paziente con ulcere degli arti inferiori (stima Nelzen 2000)

27 Angela Peghetti27 Costi Un recente studio inglese ha stimato che il costo degli Eventi avversi da farmaci (ADE) ammonterebbe a 0,8 miliardi di dollari, approssimativamente 1,5% del bilancio annuale del sistema sanitario britannico. Audit Commition, 2001

28 Angela Peghetti28 Costi Gli autori del rapporto commentano che “il problema è che nessuno conosce la reale entità del problema”; solo uno fra gli ospedali visitati aveva un sistema per la rilevazione. Gli autori del rapporto commentano che “il problema è che nessuno conosce la reale entità del problema”; solo uno fra gli ospedali visitati aveva un sistema per la rilevazione. John Ovretveit, 2004

29 Angela Peghetti29 …eventi avversi da farmaci (ADE) i dati suggeriscono che un ospedale avrebbe notevoli margini di risparmio implementando progetti per ridurre gli eventi avversi legati all’uso degli analgesici (che costituiscono circa il 30% degli ADE) e antibiotici (che costituiscono circa il 24% degli ADE), probabilmente migliorando il sistema per ordinare i farmaci (56% degli errori) e per somministrarli (34% degli errori). Bates et al.,1995

30 Angela Peghetti30 Esempi di costi conseguenti ad eventi avversi Provost et al, Jama 2003 Un’ infezione postoperatoria “costa” 10,89 giorni aggiuntivi di ricovero rischio di mortalità del 21,96% costo aggiuntivo di US$ Una deiscenza di ferita “costa” 9,42 giornate aggiuntive di ricovero rischio di mortalità del 9,63% costo aggiuntivo di US$

31 Angela Peghetti31 Il Glossario

32 Angela Peghetti32 Quasi evento (Near miss) Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento. Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento. (es. Pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.). (es. Pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.).

33 Angela Peghetti33 Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialit à, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, Ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, Ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso.

34 Angela Peghetti34 Incidente (Accident) Accadimento imprevisto e sfavorevole, causativo di un danno (evento avverso) per l ’ utente/cittadino/ paziente o per l ’ operatore sanitario Accadimento imprevisto e sfavorevole, causativo di un danno (evento avverso) per l ’ utente/cittadino/ paziente o per l ’ operatore sanitario (es. cadute, inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica ecc. che causano danni lievi, disabilit à, morte.) (es. cadute, inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica ecc. che causano danni lievi, disabilit à, morte.)

35 Angela Peghetti35 Evento avverso conseguente all’uso di farmaci Esempi: -anafilassi alla penicillina -emorragia da eparina -insufficienza renale da aminoglicosidi -agranulocitosi da cloramfenicolo Un ADE non rappresenta necessariamente negligenza od errore. Può rappresentare negligenza od errore se l’ADE era prevedibile (anafilassi alla penicillina in paziente con segnalata allergia alla penicillina). Evento avverso da farmaci (adverse drug event, ADE)

36 Angela Peghetti36 Evento sentinella Un evento con esiti particolarmente gravi (morte, danno grave), con dinamica ripetitiva che è indizio (ma non prova, che viene definita dall’analisi dell’evento) di gravi disfunzioni nella catena della sicurezza del paziente Esempio: - chirurgia sul lato sbagliato - polmonite da ventilatore - strangolamento da spondine - decesso da polmonite (necrotizzante, lipoidea) causata da utilizzo di SNG erroneamente posizionato nel polmone

37 Angela Peghetti37 A cura di ASR Emilia-Romagna

38 Angela Peghetti38 Classificazione degli errori

39 Angela Peghetti39

40 Angela Peghetti40 Classificazione degli errori In relazione al tipo Umani/active failure Organizzativi/latent failure In relazione alla causa Slips Lapses Mistakes Violazioni Ruled-based Knowledge- based In relazione alla azione di commissione di omissione

41 Angela Peghetti41 Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto contatto con il paziente che: Infrangono le barriere. Infrangono le barriere. Hanno effetti diretti puntuali. Hanno effetti diretti puntuali. Sono visibili e apparentemente facili da imputare. Sono visibili e apparentemente facili da imputare. Caratteristiche degli Active Failure

42 Angela Peghetti42 Tre tipologie di comportamento umano (Rasmussen, 1987) Skill based behaviour: comportamento automatico in presenza di uno stimolo. Si acquisisce con l’esperienza. Ruled based behaviour: comportamento conforme ad una regola definita come la migliore in una situazione. Il soggetto sceglie la regola da applicare.

43 Angela Peghetti43 Tre tipologie di comportamento umano (Rasmussen, 1987) Knowledge based behaviour: a fronte di una situazione sconosciuta, si identifica la strategia per farvi fronte. Richiede un complesso processo mentale che dalle conoscenze possedute, permette l’elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi.

44 Angela Peghetti44 I tre comportamenti si acquisiscono in sequenza Errore Pianificazione di una strategia di azione Knowledge-based behaviour Reazione automatica ad uno stimolo Scelta di una norma/regola adeguata Ruled-based behaviour Skill-based behaviour

45 Angela Peghetti45 Interpretazione errata di uno stimolo Scelta di una norma non adeguata Pianificazione di una strategia non adatta Le cause di errore (active failure)

46 Angela Peghetti46 Errore Errore (Reason, 1990) è il fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L’errore è connaturato alla natura umana e quindi è inevitabile. Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato.

47 Angela Peghetti47 Tipologia di errori (active failure) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips). Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses). Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes). Ruled-based. Knowledge-based. Violazioni.

48 Angela Peghetti48 Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips) Azioni che vengono eseguite in modo diverso da quanto pianificato: il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure, inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta. Es: contaminazione dei guanti sterili durante una procedura asettica, per svolgimento di una manovra scorretta o contaminazione accidentale.

49 Angela Peghetti49 Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses) L’azione ha un risultato diverso da quello desiderato a causa di un fallimento della memoria. ES. eseguire l’antisepsi della cute del paziente con Betadine, dimenticando che egli è allergico allo iodio.

50 Angela Peghetti50 Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) Errori che si sviluppano durante i processi di pianificazione delle strategie: l’obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono. (es. diagnosi sbagliata)

51 Angela Peghetti51 Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) Ruled-based – è stata applicata una regola o procedura non utile per il raggiungimento di quell’obiettivo o si esegue una violazione delle regole prestabilite. (es. non esecuzione profilassi antibiotica)

52 Angela Peghetti52 Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) Knowledge-based - i percorsi d’azione ideati non sono adeguati a causa della carenza di conoscenze, indipendentemente dalla corretta esecuzione delle azioni. (es. sospensione improvvisa del cortisone)

53 Angela Peghetti53 Violazioni Azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc. ES. incapucciamento dell’ago usato; posizionamento della trasfusione da parte dell’infermiere senza la presenza del medico. posizionamento della trasfusione da parte dell’infermiere senza la presenza del medico.

54 Angela Peghetti54 Modalità di classificazione degli errori Categorie generali: Errori di commissione: errori dovuti all’esecuzione di atti medici o assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto. Errori di omissione: errori dovuti alla mancata esecuzione di atti medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze ed alle esperienze professionali, necessari per la cura del paziente.

55 Angela Peghetti55 Categorie per tipo di errore Errore umano: Slips.Lapses.Mistakes. Violazioni: deviazioni da procedure sicure, standard o regole. Errori organizzativi: errori dovuti all’organizzazione del lavoro, alla pianificazione della gestione delle emergenze, alla disponibilità ed accessibilità d’apparecchiature sanitarie e/o di supporto.

56 Angela Peghetti56 Alcune categorie specifiche Errore nell’uso di farmaci: Errori di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio. Ma di chi è la colpa?

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61 Angela Peghetti61 Alcune categorie specifiche Errore chirurgico: Corpi estranei nel focolaio chirurgico; Intervento su parte o lato del corpo sbagliata; Esecuzione di chirurgia impropria; Chirurgia non necessaria; Gestione non corretta del paziente chirurgico.

62 Angela Peghetti62 Alcune categorie specifiche Errore nell’uso di apparecchiature. Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione (non causati dall’utilizzatore). Malfunzionamento dovuto all’utilizzatore (manutenzione, impostazione, altri errori d’uso). Uso in condizioni non appropriate.

63 Angela Peghetti63 Alcune categorie specifiche Errore nell’uso di apparecchiature. Manutenzione inadeguata. Istruzioni inadeguate. Pulizia non corretta. Utilizzo oltre i limiti di durata prevista.

64 Angela Peghetti64

65 Angela Peghetti65 Alcune categorie specifiche Esami o procedure diagnostiche: Non eseguite. Programmate ma non eseguite. Eseguite in modo inadeguato o scorretto. Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati. Non appropriate.

66 Angela Peghetti66 Alcune categorie specifiche Errori di tempistica: Ritardo nel trattamento farmacologico. Ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico. Ritardo nella diagnosi. Altri ritardi gestionali/logistici.

67 Angela Peghetti67 Errore umano ed errore organizzativo

68 Angela Peghetti68 Errore Reason (1990) distingue tra: errori attivi (active failure), provocano conseguenze immediate; errori attivi (active failure), provocano conseguenze immediate; errori latenti (latent failure), tutti i difetti che restano silenti nel sistema finché un evento scatenante non li renderà manifesti. errori latenti (latent failure), tutti i difetti che restano silenti nel sistema finché un evento scatenante non li renderà manifesti.. L’errore è una, non l’unica causa di incidente, l’ultimo anello della catena dei fattori contribuenti

69 Angela Peghetti69 Errori attivi e Errori latenti I primi (errori attivi), sono rappresentati dagli errori che determinano immediate conseguenze. I secondi (errori latenti), sono gli errori che restano silenti nel sistema fino all’insorgenza di eventi scatenanti, che determinano danni più o meno gravi.

70 Angela Peghetti70 Errori attivi e Errori latenti Perché si verifichi il danno occorre che sussistano le condizioni per cui l’errore superi tutte le barriere di sicurezza tecniche e organizzative predisposte all’interno della struttura per contenere gli effetti di possibili errori.

71 Angela Peghetti71 Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001)

72 Angela Peghetti72 Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001) I buchi sono sia causati da errori attivi (slips e lapses) che da errori latenti (mistakes). Per fare in modo che non si verifichino incidenti occorre che l’organizzazione realizzi barriere, influendo sulle criticità latenti, sulle quali gli errori attivi si innescano.

73 Angela Peghetti73 Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001) Gli incidenti che si verificano sono solo la punta dell’iceberg: a fronte di un incidente, che ha avuto luogo, ce ne sono molti altri che non sono avventi solo perché l’operatore ha impedito che accadesse (near miss events). Nashef, 2003 Il verificarsi di un incidente è quindi la concatenazione di eventi che hanno superato le difese messe in atto.

74 Angela Peghetti74 Fattori organizzativi gestionali Fattori legati al paziente/individuali/ team/ambientali Cause immediate e sottostanti Cause immediate Cause sottostanti Cause profonde

75 Angela Peghetti75 Organizzazione Ambiente di lavoro PersoneDecisioniStrategicheProcessiorganizzativiecc. Condizioni che favorisconol’errore Condizioni che Condizioni chefavoriscono le violazioni ErroriViolazioni LATENT FAILURE LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE ACTIVE FAILURE Difese Il Modello di Reason

76 Angela Peghetti76 Modelli di cura Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Linee guida HARD Dispositivi protezione Condizioni di lavoro Condizionilatenti (latent failures) Barriere/ difese Azioni/Omissioni (active failures) INFEZIONICHIRURGICHE Un esempio: le infezioni chirurgiche Gestione personale: -carichi lavoro -qualificazione -supervisione Gestione organizzativa: - strutture - logistica - integrazione - comunicaz.

77 Angela Peghetti77 Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dell’“incidente”.

78 Angela Peghetti78

79 Angela Peghetti79 Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi.

80 Angela Peghetti80 I Fattori di rischio Contesto istituzionale. Contesto istituzionale. Fattori gestionali e organizzativi. Fattori gestionali e organizzativi. Condizioni di lavoro. Condizioni di lavoro. Fattori legati ai compiti. Fattori legati ai compiti. Fattori legati al team di lavoro. Fattori legati al team di lavoro. Fattori individuali. Fattori individuali. Caratteristiche del paziente. Caratteristiche del paziente.

81 Angela Peghetti81 Contesto istituzionale Contesto economico e delle regole del SSN Contesto economico e delle regole del SSN Fattori gestionali e organizzativi Risorse e vincoli finanziari Risorse e vincoli finanziari Politiche, standard ed obiettivi Politiche, standard ed obiettivi Cultura della sicurezza e delle priorità Cultura della sicurezza e delle priorità

82 Angela Peghetti82

83 Angela Peghetti83

84 Angela Peghetti84 I compiti specifici possono essere variamente connessi con le probabilità di errore. L’identificazione e la modifica dei compiti che maggiormente possono generare errori rappresentano una tappa essenziale nel risk management. Fattori legati ai compiti Progettazione e chiarezza strutturale del compito. Progettazione e chiarezza strutturale del compito. Disponibilità ed utilizzo delle procedure. Disponibilità ed utilizzo delle procedure. Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test. Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test.

85 Angela Peghetti85 Condizioni di lavoro Dotazioni di personale e mix delle competenze. Carichi di lavoro e modalità di turnazione. Progettazione, disponibilità e manutenzione delle attrezzature. Supporto amministrativo e gestionale. Fattori individuali Conoscenze ed abilità. Motivazione. Salute fisica e mentale.

86 Angela Peghetti86

87 Angela Peghetti87 Fattori legati al team di lavoro Comunicazione verbale. Comunicazione scritta. Supervisione ed opportunità di aiuto. Struttura del team. Caratteristiche del paziente Condizioni (complessità e gravità). Barriere linguistiche e di comunicazione. Personalità e fattori sociali.

88 Angela Peghetti88 Il processo e gli strumenti di risk management

89 Angela Peghetti89 La sicurezza del paziente Prevenzione: capacità di progettare e gestire le organizzazioni in grado di ridurre la probabilità che si verifichino errori. Protezione: capacità di recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano.

90 Angela Peghetti90 Fasi del Processo di Gestione del Rischio Identificazione del rischio Analisi del rischio Trattamento del rischio Monitoraggio

91 Angela Peghetti91 Gli approcci per la gestione del rischio Analisi reattiva: è successiva al verificarsi dell’incidente e si realizza analizzando l’incidente. è successiva al verificarsi dell’incidente e si realizza analizzando l’incidente. Analisi proattiva: analizza i processi che costituiscono l’attività al fine di individuare ed eliminare le criticità di sistema prima che si verifichino. analizza i processi che costituiscono l’attività al fine di individuare ed eliminare le criticità di sistema prima che si verifichino. Errore attivo Fattori del posto di lavoro Fattori organizzativi lantenti Sequenza incidentale Percorso di analisi Reason 1991

92 Angela Peghetti92 Analisi reattiva

93 Angela Peghetti93 Gli approcci reattivi comprendono: Incident reporting. Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi. Indizi. Review. Root causes analysiss.

94 Angela Peghetti94 Incident reporting Raccolta volontaria di schede anonime per la segnalazione degli eventi avversi. Le schede sono standardizzate. Devono essere compilate in presenza di: eventi avversi, incidenti, near missess. Essendo molti, consentono di avere molte più informazioni degli eventi avversi; Non comportano coinvolgimento emotivo e sono “gratuiti”; Consentono l’anonimato e quindi favoriscono il reporting; Consentono di imparare prima che avvengano incidenti gravi; Possono costituire un barometro per i rischi più seri.

95 Angela Peghetti95 elementi “anagrafici”  elementi “anagrafici” dove, quando, a chi, è occorso l’evento  elementi “oggettivi descrittivi” descrizione, classificazione evento, fattori contribuenti La Scheda (prima parte)

96 Angela Peghetti96 La Scheda (seconda parte) La Scheda (seconda parte)  elementi di valutazione dell’evento dell’evento stima esito evento stima rischio futuro incremento dei costi attività intraprese lezioni apprese

97 Angela Peghetti97 Gestione del caso Il percorso della scheda Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda) Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi) Referente di Risk management aziendale (classifica gli eventi per tipologia e cause li registra nel database) ASR-RER (invia report aggregati alle Aziende/ Case di cura) Analisi delle cause e proposte di miglioramento (GRUPPO DI RISK MANAGEMENT AZIENDALE )

98 Angela Peghetti98 Tipologia degli eventi INESATEZZA/ INADEGUATEZZA di paziente di lato/sede di diagnosi di terapia chirurgica di prestazione assistenz. di prescr./somm. farmaco OMISSIONE di diagnosi di terapia chirurgica di prestazione assistenz. di prescr./somm. farmaco RITARDO di diagnosi di terapia chirurgico di prestazione assistenz. di prescr./somm. farmaco ALTRI EVENTI infezione caduta lesione da decubito danno da malfunzion. dispositivi/ apparecchiature allontanamento da struttura eteroaggressiv.

99 Angela Peghetti99 Il Database

100 Angela Peghetti100

101 Angela Peghetti101 La sperimentazione regionale dell’Incident reporting in Emilia Romagna

102 Angela Peghetti102 Strumenti Scheda di segnalazione (form australiano modificato) Database regionale su rete INTERNET per la registrazione degli eventi Classificazione della tipologia degli eventi Sperimentazione pilota 39 U.O. di 5 aziende sanitarie (rilevazione trimestrale) In corso 45 blocchi operatori (incidenti in anestesia) 43 case di cura private (incidenti in ambito assistenziale)

103 Angela Peghetti103 La sperimentazione pilota: quanto e dove n. 403 segnalazioni in 3 mesi 67%

104 Angela Peghetti104 Esiti degli eventi 3.9 Livello 5 Esito moderato 100.0Totale 18.9 Livello 1 Situazione pericolosa 33.4 Livello 2 Evento intercettato 28.6 Livello 3 Evento occorso/nessun danno 11.0 Livello 4 Esito minore 3.1 Livello 6 Esito tra moderato e significativo 0.3 Livello 7 Esito significativo 0.8 Livello 8 Esito severo % LIVELLO ESITO GRAVITA’ ESITO EVENTO 80,9%

105 Angela Peghetti105 Incident reporting Mediante esso si raccolgono le informazioni utili per tracciare il percorso che ha permesso il verificarsi dell’evento: Luogo, persone coinvolte, chi ha individuato l’evento, tipologia delle prestazioni fornite al momento dell’errore (routine o emergenza), gravità dell’evento (grave: morte o danni/incapacità permanenti; Medito: invalidità temporanea e cospicuo prolungamento della degenza; Lieve: disturbi temporanei e limitati).

106 Angela Peghetti106 Incident reporting Possibili cause (umane: distrazione, stanchezza, stress, ecc; Organizzativi: comunicazione, procedure, trasporto; Tecnologici: cattivo funzionamento, uso sconosciuto, ecc; infrastrutturali: impianti, spazio insufficiente, rumore, temperatura, ecc.).

107 Angela Peghetti107 Le segnalazioni Obbligatorie (definite per legge o mediante farmaco vigilanza). Volontarie (utili per fornire informazioni confidenziali). In alcuni sistemi di incident reporting, chi fa la segnalazione è tutelato da un punto di vista legale.

108 Angela Peghetti108 Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi Mortalità intraospedaliera Scheda Istat, riscontri autoptici, SDO Mortalità perinatale Scheda Istat, SDO, Certificato di assistenza al parto (CEDAP) Eventi materno infantili CEDAP e registro del parto Complicanze intraospedaliere SDO, registro del parto, informazioni provenienti dalla microbiologia o dalla farmacia ospedaliera

109 Angela Peghetti109 Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi Eventi intraoperatori Verbale intraoperatorio: complicanze, reinterventi Segnalazioni di guasti alle apparecchiature elettromedicali Report informativi sulle apparecchiature fornite dalle UO Reclami Analisi dei reclami dei pazienti Responsabilità civile Cause di responsabilità civile, gestite dalla azienda Rilevazione delle malattie infettive Analisi derivabili dai flussi interni ed obbligatori di denunce

110 Angela Peghetti110 Indizi: analisi delle cartelle Triggers rilevati all’interno delle cartelle, che possono indicare la presenza di errori. Altri indizi sono rappresentati dal verificarsi delle seguenti situazioni: Uso di antidoti. Alterazioni bioumorali. Dosaggi ematici di farmaci. La reale presenza di errori viene lasciata alla valutazione di esperti.

111 Angela Peghetti111Review Gli studi sul rischio utilizzano questa tecnica: Definizione del campione rappresentativo. Scelta randomizzata delle cartelle. Revisione delle cartelle da parte di due infermieri, in relazione alla presenza di 18 indicatori.

112 Angela Peghetti112Review Seconda analisi delle cartelle, in cui si è individuato almeno un indicatore, da parte di due medici e valutazione della presenza di errore e della sua prevedibilità. La comparazione dei risultati è difficoltosa.

113 Angela Peghetti113 Root Causes Analysis Analisi che a partire dal riscontro di un errore, ne ricerca le cause attraverso un metodo induttivo, mediante domande che ne esplorano il perché di ogni azione e di ogni sua possibile deviazione.

114 Angela Peghetti114 Root Causes Analysis La RCA si focalizza prima sulle cause di sistema e sui processi, quindi su quelle legate al personale: ad ogni errore umano si associano fattori latenti, legati all’organizzazione o al sistema. L’analisi delle cause deve identificare i cambiamenti necessari per evitare il ripetersi dell’evento.

115 Angela Peghetti115 Root Causes Analysis Può realizzarsi mediante: Diagramma a spina di pesce. I 5 perché. La mappa dei processi.

116 Angela Peghetti116 Diagramma a spina di pesce Problema o evento Causa primaria Causa secondaria Causa terziaria A seguito dell’individuazione di un evento, vengono dettagliate in sequenza le cause primarie, secondarie e terziarie. Questo tipo di analisi si presta alla valutazione di eventi in cui è possibile definire la sequenza temporale e organizzativa. Per ogni evento si identificano le cause primarie che hanno causato l’evento, le cause secondarie e terziarie, che vi hanno concorso. L’analisi termina quando non sono individuabili ulteriori cause.

117 Angela Peghetti117 I 5 perché Perché il medico ha sbagliato? Perché non ha prestato attenzione ad una parte importante del problema. Perché non ha prestato attenzione ad una parte importante del problema? Perché era stanco. Perché era stanco? Perché si stava occupando contemporaneamente di due pazienti e non aveva molta esperienza. Perché è successo? Non poteva chiedere aiuto? Era troppo inesperto per poter essere assegnato a questo lavoro? Il medico di turno più anziano non gradisce essere disturbato di notte ed il medico coinvolto era troppo inesperto per il caso che doveva gestire. Esistono procedure che regolano il livello di training ed esperienza che i medici devono raggiungere prima di essere assegnati a determinati compiti? Nei fatti no. Questa tecnica può essere usata per approfondire il ragionamento del gruppo oltre la prima causa ovvia. Aiuta inoltre a definire il problema e la situazione da sottoporre ad analisi. Nella sua costruzione può essere utile scrivere una serie di perché, che può terminare quando il gruppo si ritiene soddisfatto

118 Angela Peghetti118 Mappa dei processi È particolarmente utile nei casi complessi in cui agiscono molte variabili ed organizzazioni trasversali. È utile per identificare i fattori che stanno alla base del verificarsi di un evento avverso. Avviene secondo tre fasi.

119 Angela Peghetti119 Che cosa è successo? Evento sentinella Quali sono i dettagli dell’evento? (descrizione) Quando è avvenuto? (data, ora) Dove è avvenuto? (struttura)

120 Angela Peghetti120 Perché è successo? Perché è successo? Quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento? Processo o attività in cui si è verificato Quali sono le fasi del processo? (diagramma di flusso) Quali fasi del processo sono coinvolte o hanno contribuito all’evento? Fattori umani Quali sono stati i fattori umani rilevanti nella determinazione dell’esito (o l’evento)? Fattori legati alla strumentazione Come il funzionamento della strumentazione ha influenzato l’esito (o l’evento)?

121 Angela Peghetti121 Perché è successo? Perché è successo? Quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento? Fattori ambientali controllabili Quali sono i fattori che hanno direttamente influenzato l’esito (o l’evento)? Fattori esterni non controllabili Ci sono fattori realmente al di fuori del controllo dell’organizzazione? Altro Ci sono fattori che hanno direttamente influenzato l’esito (o l’evento)? Quali altre strutture sono coinvolte?

122 Angela Peghetti122 Perché è successo? Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Risorse umane Il personale sanitario e/o tecnico è qualificato e competente per le funzioni che svolge? L’attuale dotazione di personale quanto si avvicina allo standard ideale? Quali sono i piani per affrontare situazioni in cui si potrebbe verificare una riduzione del personale? Gestione della informazione Qual è il grado di disponibilità, accuratezza e completezza di tutte le informazioni quando si rendono necessarie? Quanto è adeguata la comunicazione tra il personale delle aree/servizi coivolti?

123 Angela Peghetti123 Perché è successo? Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Gestione delle condizioni ambientali Quanto sono appropriate le condizioni ambientali, fisiche per i processi assistenziali che vi si svolgono? Quali sistemi di identificazione del rischio ambientale sono attivati? Quali modalità di risposta a emergenza o varie sono state pianificate e testate?

124 Angela Peghetti124 Perché è successo? Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Dirigenza, leadeship, cultura condivisa Esiste un orientamento positivo alla identificazione e riduzione dei rischi? Promozione della comunicazione Quali sono le barriere che si oppongono alla comunicazione dei potenziali fattori di rischio?

125 Angela Peghetti125 Perché è successo? Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Comunicazione chiara delle priorità Con quale enfasi viene comunicata la priorità della prevenzione degli eventi avversi? Fattori non controllabili Cosa può essere fatto per proteggersi dagli effetti di fattori non controllabili?

126 Angela Peghetti126 Analisi proattiva

127 Angela Peghetti127 Analisi proattiva Consiste nell’analisi del processo nelle sue fasi, al fine di individuare le sue criticità di sistema ed i possibili ambiti di errore umano, al fine di porvi un tempestivo rimedio.

128 Angela Peghetti128 Analisi proattiva Utilizza l’analisi di processo, in cui esso viene scomposto in macroattività ed in compiti. Per ognuno di essi si cercano di individuare i possibili errori, le modalità di errori, che vengono valutate quantitativamente al fine di identificare il rischio associato ad ognuna.

129 Angela Peghetti129 Il rischio Il rischio viene considerato come la misura della potenzialità di danno di un generico evento pericoloso e viene espresso come prodotto della probabilità di accadimento dell’evento (P) per la gravità del danno associato (D).

130 Angela Peghetti130 Fasi dell’analisi e valutazione del rischio 1. Analisi dei processi e delle attività: descrizione sistematica dello svolgimento delle attività di cura. 2. Identificazione delle situazioni pericolose.

131 Angela Peghetti131 Fasi dell’analisi e valutazione del rischio 3. Stima della probabilità di occorrenza dell’errore e della gravità del danno, in modo quantitativo o qualitativo. 4. Valutazione del grado di accettabilità del rischio

132 Angela Peghetti132 Strumenti per l’analisi del processo Esistono diversi strumenti per realizzare l’analisi del rischio. La regione Emilia Romagna ha adottato la FMEA: Failure Mode Effects and Criticality Analysis, cioè analisi critivca dei modi di guasto/erroree dei loro effetti.

133 Angela Peghetti133 Trattamento del rischio Accettazione del rischio. Rimozione. Trasferimento del rischio. Riduzione, minimizzazione del rischio.

134 Angela Peghetti134 Riduzione, minimizzazione del rischio Miglioramenti fisici agli impianti, attrezzature. Organizzazione più adeguata. Revisione delle procedure. Formazione e qualificazione del personale.

135 Angela Peghetti135 Riduzione, minimizzazione del rischio La costruzione e il mantenimento di una cultura della sicurezza. Moltiplicazione dei controlli o dei controlli incrociati. Ottimizzazione del sistema informativo, (uso di liste di controllo, protocolli, procedure scritte).

136 Angela Peghetti136Monitoraggio È volto al mantenimento del risultato ottenuto e si realizza mediante l’identificazione di indicatori e lo svolgimento dell’audit.

137 Angela Peghetti137 Buon lavoro!


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