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CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI I PROBLEMI NEUROPSICOLOGICI DEL MALATO CON TUMORE CEREBRALE PRIMITIVO E METASTATICO INQUADRAMENTO CLINICO.

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1 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI I PROBLEMI NEUROPSICOLOGICI DEL MALATO CON TUMORE CEREBRALE PRIMITIVO E METASTATICO INQUADRAMENTO CLINICO DEL MALATO CON TUMORE CEREBRALE PRIMITIVO O METASTASTICO Dott. Fabio Ferrarese U.O. Radioterapia Oncologica ASL 9 Treviso

2 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI - SECONDARIE - PRIMITIVE LA PRIMA PARTE DELLA RELAZIONE SARA' RELATIVA AI TUMORI CEREBRALI SECONDARI E PRIMITIVI CON VALUTAZIONE E DISCUSSIONE DELLE PROBLEMATICHE APERTE LA SECONDA SU ALCUNI CASI CLINICI

3 10 to 40% of adults with cancer. 98,000 to 170,000 new cases in the United States each year (2012) Most common form of brain tumor. – In adults, 10x more common than primary brain tumors. Disabling effects on cognition, memory, language, and mobility. Enormous toll for patient, family and society. CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

4 Brain mets common Lung (50%) Breast (15-20%) Unknown Primary (10%) Melanoma (10%) Brain mets rare Esophagus Oropharynx Non-melanoma skin cancer Prostate CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

5 PROGNOSI Untreated: 1 month Steroids alone: 2 months XRT: 3 to 6 months Surgery and XRT: 10 to 16 months Overall one-year survival is ~ 10% CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

6 NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE PROGNOSI Gaspar et al 2000 IJROBP

7 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE PROGNOSI Gaspar et al 2000 IJROBP modificato Fattori prognosticiSopravvivenza med. In mesi KPS≥ 70, T controllato, età < 76, non meta extracraniche 7.1 KPS≥ 70, T non controllato, età < 76, meta extracraniche 4.2 KPS < 702.3

8 NUMERO DI METASTASI 53% of brain tumors are single Colon, breast, thyroid, lung adenocarcinoma, renal cell. 47% are multiple Melanoma, small cell lung cancer Arch Neurol. 1988; 45: 741–744 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

9 NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE PROGNOSI E' STATA PROPOSTA UNA NUOVA CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA IN CUI IL N° DI METASTASI CEREBRALI ALLA DIAGNOSI DIVENTA ULTERIORE PARAMETRO DA CONSIDERARE Sperduto et al. IJROBP 2008 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

10 NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE PROGNOSI Sperduto et al. IJROBP 2008 variabilepunteggio 00,51 età> < 50 PS< >90 N° metastasi>32-31

11 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE SOPRAVVIVENZA IN BASE AL PUNTEGGIO Sperduto et al. IJROBP ,5 - 2,533, ,6 mesi3,8 mesi6,9 mesi11 mesi

12 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE APPROCCIO CHIRURGICO - NEUROCHIRURGICO - RADIOCHIRURGICO

13 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE FLOW CHART

14 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE NEGLI ULTIMI ANNI UN ULTERIORE MIGLIORAMENTO E' DOVUTO ALL'INTRODUZIONE CLINICA DI NUOVI FARMACI EFFICACI NEL PASSARE LA BARRIERA EMATOENCEFALICA: - SUNITINIB (RENE) - LAPATINIB (MAMMELLA) ETC. PER CUI E’ IN DISCUSSIONE NUOVAMENTE IL TRATTAMENTO DELLE METASTASI CEREBRALI

15 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI SECONDARIE New Brain Metastases Treatment Guidelines Issued by the American Association of Neurological Surgeons & the Congress of Neurological Surgeons Published in the Journal of Neuro-Oncology December 2, 2009 Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis/es: An American Society for Radiation Oncology evidence- based guideline (2012)

16 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE

17 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE INCIDENZA A basso gradoAstrocitomi G1 e G24% Oligodendrogliomi4% Ad alto gradoAstrocitoma anaplastico 35% Glioblastoma 50% Oligoastro anaplastico4% Oligodendro anaplastico2% altriEpendimoma, etcrari

18 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

19 INCIDENZA PERCENTUALE BASSA ♦ nuovi casi anno / ALTA INCIDENZA DI MORTALITÀ ♦ le lesioni “high-grade” rappresentano ca. 80%

20 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE NEL 1987 VENIVANO IDENTIFICATE 15 ISTOTIPI DI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE E 5 ISTOTIPI DI MENINGIOMI (ROBBINS-COTRAN KUMAR 1987; 3° EDIZIONE) NELLA 3° EDIZIONE DEL WHO DEL 2007 VI SONO DESCRITTI 77 TIPI DI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE E 44 ISTOTIPI DIVERSI DI LESIONI DELLE MENINGI (WHO CLASSIFICATION OF TUMOURS OF NERVOUS SYSTEM, LYON 2007)

21 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE NEL 1890 LE LESIONI CEREBRALI ASCRIVIBILI AL GBM VENIVANO CHIAMATE SARCOMI CEREBRALI, CON UNA SOPRAVVIVENZA DI 10 MESI. NEL 2005 LA SOPRAVVIVENZA (OS) DI PAZIENTI OLTRE L'ANNO ERA INFERIORE AL 10 %

22 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE 1.PROGRESSI DIAGNOSTICI RADIOLOGICI 2.PROGRESSI CHIRURGICI 3.PROGRESSI ANATOMO PATOLOGICI 4.PROGRESSI RADIOTERAPICI 5.PROGRESSI CHEMIOTERAPICI

23 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE - PROGRESSI DIAGNOSTICI RADIOLOGICI RM - SPETTROSCOPIA →METABOLICA - TRATTOGRAFIA→INFILTRAZIONE - FUNZIONALE→ATTIVITA'FUNZIONALE

24 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE SPETTROSCOPIA TRATTOGRAFIA TRATTOGRAFIA 3D

25 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE STUDIO FUNZIONALE

26 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE - PROGRESSI CHIRURGICI MICROSCOPIO INTRAOPERATORIO POTENZIALI EVOCATI E NEUROSTIMOLAZIONE AWAKE SURGERY ETC.

27 MAPPATURA CORTICALE E SOTTOCORTICALE CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

28

29 Mapping of visuospatial orientation F T P 6: line bisection deviatie L 7: line bisection deviatie L

30 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE - PROGRESSI ANATOMO PATOLOGICI IDENTIFICAZIONE DELEZIONE 1P-19Q ESPRESSIONE DI MGMT IDENTIFICAZIONE DEL CODONE IDH1 1p-19q IMMUNOISTOCHIMICA DELL' MGMT CODONE IDH1

31 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE - PROGRESSI RADIOTERAPICI RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE 3D IMRT

32 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE - PROGRESSI RADIOTERAPICI LA RADIOTERAPIA NONOSTANTE I PROGRESSI TECNOLGICI E IL FATTO CHE RAPPRESENTI L'UNICA ALTERNATIVA ALLA CHIRURGIA, E' SEMPRE STATA CONSIDERATA CON SOSPETTO PER LA TEMUTA TOSSICITA' TARDIVA

33 ESISTONO 2 IPOTESI PER SPIEGARE L’ORIGINE DEL DANNO NEUROLOGICO DA RAGGI * IPOTESI GLIALE : l’irradiazione riduce il numero della popolazione (oligodendrociti) progenitrice in grado di riparare i danni subiti → demielinizzazione * IPOTESI VASCOLARE : alterazione della parete vascolare, occlusione endocapillare → demielinizzazione

34 DOSI DI TOLLERANZA PER I TESSUTI DEL SN (FRAZIONAMENTO CONVENZIONALE) organodannoDT5/5DT 50/5 Midollo spinale Mielite e/o necrosi 45 Gy55 Gy encefalonecrosi60-70 Gy70-80 Gy

35 Sindromi cliniche nell’encefalo Acute: rare dovute per lo più ad alte dosi per seduta. Il sintomo più frequente è la cefalea ± segni di ipertensione endocranica. Subacute (E.D.): sono autolimitantesi - Somnolence syndrome: insorge da due a sei mesidal termine della radioterapia - Segni di focale e transitoria demielinizzazione della sostanza bianca: sono diagnosticate con indagini strumentali (TC, RM); con le nuove tecniche di RT sono meno evidenti

36 Tardive (L.D.): - radionecrosi (dosi elevate di RT) - alterazione diffusa della sostanza bianca (W.B.) - leuconcefalopatia (W.B) - Strok attak (esclusive dell’irradiazione della loggia sellare e parasellare) - Carcinogenesi (rischio a 30 anni 0,8%) tossicità neuro-psicologica riduzione del Q.I. (+ evidente dopo 2- 4 anni) vasculopatia diffusa cerebrale ↓ DEMENZA SINDROMI CLINICHE NELL’ENCEFALO

37 LE SCALE DI TOSSICITA' ATTUALMENTE IN USO SONO DEL TUTTO INADEGUATE NELLA DESCRIZIONE DELLA TOSSICITA' NEUROLOGICA ACUTA E TARDIVA. NON E' LA NECROSI CHE DEVE ESSERE EVITATA (evento rarissimo e da non confondersi con la necrosi del tumore) MA LA DEMENZA. SINDROMI CLINICHE NELL’ENCEFALO

38 Subventricular zone stem cell compartment Remains mitotically active in adulthood Cells have self-renewal capacity and differentiate into neurons or glia which can migrate over long distances in the brain and are involved in repair processes after brain injury/toxicity In young rats, irradiation with 2 Gy produces apoptosis in the subependymal cell layer and also in the proliferating cellsin the hippocampus which leads to prolonged impairment of repopulative capacity Compartmental Studies: Stem Cells Doetsch, 1999; Hopewell, 1972; Bellinzona, 1996; Peissner, 1999; Tada, 1999

39 Hippocampus Avoidance with IMRT 30 Gy 6 Gy 3 GY Avoidance Region IMRT with tomotherapy achieves significant dose reduction (hippocampus), while delivering 30 Gy to the rest of the brain

40 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE - PROGRESSI CHEMIOTERAPICI TEMOZOLAMIDE FOTEMUSTINA BEVACIZUMAB CILENGITIDE cilengitide bevacizumab fotemustina temozolamide

41 ATTUALMENTE IL FARMACO PIU' UTILIZZATO E' LA TEMOZOLOMIDE, MOLECOLA PICCOLA, LIPOSOLUBILE, SCARSA TOSSICITA' SISTEMICA, BUON PASSAGGIO DELLA BARRIERA EMATOENCEFALICA, SOMMINISTRABILE PER OS. CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

42 LA TEMOZOLOMIDE MECCANISMO D'AZIONE METILAZIONE DEL DNA NELLE POSIZIONI N7 E O6 DELLA GUANINA, CON CONSEGUENTE INIBIZIONE DELLA REPLICAZIONE DEL DNA. L'INIBIZIONE E' DOVUTA AL FATTO CHE GLI ENZIMI CHE DEVONO RIPARARE IL DANNO TROVANO I SITI DI AGGANCIO SULLA GUANINA OCCUPATI DAI GRUPPI METILICI. INOLTRE SONO GLI STESSI ENZIMI COINVOLTI NELLA RIPARAZIONE DEL DANNO RADIOINDOTTO, PER CUI IL VANTAGGIO E' DUPLICE E L'EFFICACIA AUMENTATA. CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

43 NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE NONOSTANTE LA MAGGIOR ATTENZIONE RIVOLTA A QUESTE NEOPLASIE IL SUCCESSO TERAPEUTICO RAGGIUNTO E' RELATIVAMENTE SCARSO. CIONONOSTANTE LA SOPRAVVIVENZA DELLE LESIONI A BASSO GRADO SI MISURA IN ANNI, NELLE LESIONI AD ALTO GRADO (CA 85%) SI MISURA IN SETTIMANE O MESI.

44 Phase III Trial of Concomitant and Adjuvant Temozolomide and Radiotherapy for Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme EORTC and NCIC CE.3 Roger Stupp, WP Mason, MJ Van Den Bent, M Weller, B Fisher, MJB Taphoorn, K Belanger, AA Brandes, JG Cairncross, C Marosi, U. Bogdahn, J. Curschmann, RC Janzer, S Ludwin, T Gorlia, A Allgeier, D Lacombe, E Eisenhauer, RO Mirimanoff On behalf of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups and National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group

45 Overall Survival months ONNumber of patients at risk : RTTMZ/RT Median OS, mo: yr survival:10%26% HR [95% C.I.]: 0.63 [ ] p < RT TMZ/RT RT % Stupp et al. N Engl J Med 2005, 352:

46 months Overall Survival TMZ TMZ/ RT RT Unmethylated MGMT RTTMZ/RT Median OS, mo: yr survival: 1.9%13.8% Logrank : p = Methylated MGMT TMZ TMZ/ RT RT months RTTMZ/RT Median OS mo: yr surviva,l22.7%46.0% Logrank : p = MGMT is Predictive for Benefit from TMZ Treatment Hegi et al. N Engl J Med 2005, 352:

47 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE La revisione dei dati al maggio 2009 si può riassumere: RT + TEMODAL: 254 DECEDUTI SU 286 PZ RT: 278 DECEDUTI SU 287 PZ Stupp R. et al 2010

48 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE SINTOMI DI ESORDIO IN BASE ALL'ISTOLOGIA

49 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI LGGHGGMENINGIOMILNHMETASTASI CEFALEA CRISI EPILETTICA DEFICIT FORZA DISORDINI DEL CARATTERE

50 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI LA MAGGIOR PARTE DELLA LETTERATURA CHE RIGUARDA QUESTA POPOLAZIONE DI PAZIENTI E' RIVOLTA ALLA DESCRIZIONE E ALLA TERAPIA DELLA SINTOMATOLOGIA IN ATTO. DISCUTEREMO PER OGNI CASO ALCUNI ASPETTI NEURO-ONCOLOGICI E LE EVENTUALI DIFFERENZE CON LE ALTRE PATOLOGIE ONCOLOGICHE

51 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI CASI CLINICI

52 NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE STORIA DI MALATTIA CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

53 STORIA DI MALATTIA Glioma a basso grado Oligo G2 diagnosticato nel Ripresa di malattia 2009 Progressione 2011 GBM

54 STORIA DI MALATTIA Glioma ad alto grado GBM 2009 Diagnosi di GBM 2010 Remissione dopo RT+CT 2011 Progressione

55 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NEOPLASIE CEREBRALI PRIMITIVE PREMESSA: TUTTE LE NEOPLASIE PRIMITIVE E SECONDARIE DELL'ENCEFALO PROVOCANO CAMBIAMENTI SIA NELL'UMORE SIA NELLA CAPACITA' DISCRIMINANTE DEI PAZIENTI (e dei familiari). IN MOLTI PAZIENTI NON VERRA’ DISCUSSO IL TRATTAMENTO MA ALCUNI PARTICOLARI ASPETTI ANCHE COMUNICATIVI.

56 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI VA SOTTOLINEATO COME ESISTA POCA LETTERATURA NELLA GESTIONE COMPLESSIVA DEL PAZIENTE TERMINALE CON NEOPLASIA PRIMITIVA O SECONDARIA DEL SNC

57 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI NELLA DISCUSSIONE RIGUARDO QUESTA PARTICOLARE POPOLAZIONE DI PAZIENTI DEVE ESSERE INOLTRE RICORDATA UNA FONDAMENTALE DISTINZIONE: ASSISTENZA DEL PAZIENTE TERMINALE ASSISTENZA DEL PAZIENTE LUNGO- SOPRAVVIVENTE

58 Caso clinico 1 (aa 66)

59 T1 CON MDC PRE-OPERATORIA FLAIR CORONALE PRE-OPERATORIA CBV SPETTROSCOPIA Caso clinico 1

60 Il paziente il 15 luglio viene sottoposto a craniotomia sinistra con neuronavigazione e monitoraggio intraoperatorio con asportazione parziale della lesione. ESAME ISTOLOGICO: OLIGOASTROCITOMA G2 Inizia RTE. Alla 13° seduta di radioterapia ricomparsa dei sintomi che hanno portato il paziente al 1° ricovero per cui viene ristudiato. Caso clinico 1

61 TC del 30/10/2009 Nei confronti del precedente esame del : lesione espansiva di 2 cm rotondeggiante con centro ipodenso e margini periferici spessi in sede periventricolare frontale dx con soffuso edema perilesionale. Linea mediana in asse. Caso clinico 1

62

63 OPZIONI TERAPEUTICHE Purtroppo dopo la bio stereotassica è insorta una emorragia intralesionale con rapido decadimento delle condizioni generali ed insorgenza di emiplegia sinistra per cui il paziente è morto il 1/3/2010.

64 OPZIONI TERAPEUTICHE QUESTO E' UN ESEMPIO DI COME ANCORA LA STORIA BIOLOGICA E IL TEMPO DI INSORGENZA DI QUESTA NEOPLASIA SIA ANCORA DA STUDIARE

65 Caso clinico 2 (BS aa 43) 2 3 1

66 Caso clinico 2 (BS ) NON VI SONO CRITICHE NELLA GESTIONE DEL CASO CLINICO. VA SEGNALATA CHE LA NON CONOCENZA DELLA PATOLOGIA HA PORTATO A ERRORI COMUNICATIVI CHE HANNO SIGNIFICATIVAMENTE ALTERATO LA QUALITA' DI VITA DELLA PAZIENTE

67 Caso clinico 3 (PC aa34) 2 3 1

68 Caso clinico 3 (PC) CASO COMPLESSO NELLA GESTIONE PERCHE’ RICHIEDE UN IMPORTANTE COINVOLGIMENTO DELL'OPERATORE DA UN PUNTO DI VISTA PSICOLOGICO

69 Caso clinico 4 (SG aa54) 2 1

70 Caso clinico 4 (SG) CASO ESTREMAMENTE DIFFICILE NELLA GESTIONE SIA DELLA PATOLOGIA PRIMITIVA SIA DELL'AFFIDAMENTO AL NUCLEO CURE PALLIATIVE

71 Caso clinico 5 (PC aa 49)

72 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI E' FONDAMENTALE RICORDARE CHE UN PAZIENTE NEURO-ONCOLOGICO LUNGO SOPRAVVIVENTE AVRA' ALTE PROBABILITA' DI SVILUPPARE UNA IMPORTANTE TOSSICITA' TARDIVA ↓ DEMENZA

73 Caso clinico 6 (MG aa.44)

74 Caso clinico 6 (MG) Copertura antiepilettica: Pazienti con tumore cerebrale ed episodi epilettici richiedono una terapia anti-epilettica profilattica (preferibili i farmaci non induttori dei citocromi p450 epatici, come acido valproico), oppure altri di più recente introduzione quali, in monoterapia topiramato, lamotrigina, oxcarbamazepina leviracetam o pregabalin), (Maschio J Neuroncol 2006, Maschio Funct Neurol 2006). La copertura anti-epilettica in pazienti con neoplasia cerebrale senza crisi comiziali rimane controversa, in quanto, pur essendo frequentemente utilizzata nella pratica clinica, manca la dimostrazione di una significativa riduzione di incidenza di fenomeni critici mentre si riscontrano fenomeni allergici in più del 20% dei pazienti trattati (Glantz Neurology 2000 [Linee Guida dell’Associazione Americana dei Neurologi], Holland Neurol Clin 2001, Wen Curr Opin Oncol 2002). Inoltre, il trattamento prolungato con farmaci anticomiziali può provocare deficit cognitivi (Klein Lancet 2002; 360: )

75 Caso clinico 7 (CF aa52) 1 2

76 Caso clinico 7 (CF) PZ CON GBM IN PROGRESSIONE DOPO RADIOCHEMIOTERAPIA E CHEMIOTERAPIA DI 1° E 2° LINEA. QUALE E' STATO IL PROBLEMA?

77 Caso clinico 7 (CF) NESSUNO HA MAI TOLTO LO STEROIDE A QUESTO PAZIENTE, ANCHE SE NON C’ERA EDEMA ↓ MIOPATIA STEROIDEA

78 Caso clinico 7 (CF) USO DEL CORTISONE: (QUESTO SCONOSCIUTO ?) ANTIEDEMA PER ECCELLENZA. DESAMETASONE : POTERE ANTI-INFIAMMATORIO 50 VOLTE L'IDROCORTISONE. PASSA RAPIDAMENTE LA BARRIERA EMATOENCEFALICA. RAPIDA RISOLUZIONE DELL'EDEMA: ORE. DOSAGGIO MG. E' UN FATTORE PROGNOSTICO NELLE LESIONI ESPANSIVE AD ALTO GRADO. SCALARLO IL PRIMA POSSIBILE. ATTENZIONE ALLA TOSSICITA' CORRELATA.

79 Caso clinico 8 (aa67)

80 Caso clinico 8 (BR aa 48) Paziente con metastasi multiple da cr mammella, associate a una carcinosi meningea: MAL DI TESTA incontrollolabile con la normale terapia → sedazione profonda, nessuna comunicazione esterna.

81 Caso clinico 8 (FM) UN ASPETTO QUASI INESPLORATO RIGUARDA IL DOLORE NEL PAZIENTE NEURO-ONCOLOGICO. PER QUESTI PAZIENTI NON ESISTE IN LETTERATURA DESCRIZIONE DI FARMACI UTILI. IL DOSAGGIO ANALGESICO COSIGLIATO PER GLI OPPIOIDI E' SUB LETALE, PER IL CONTROLLO DEL DOLORE E' MOLTO SPESSO NECESSARIA UNA SEDAZIONE PROFONDA

82 Caso clinico 8 (FM) E' DIFFICILE SPIEGARE L'INSORGENZA DEL DOLORE NEI PAZIENTI CON NEOPLASIA CEREBRALE (L'ENCEFALO NON SENTE STIMOLI DOLOROSI) - INFILTRAZIONE MENINGEA ? - PRESSIONE INTRACRANICA ? - INFILTRAZIONE NERVOSA ?

83 Caso clinico 8 (BR) CHE FARMACI USARE: - STEROIDI - FANS - OPPIOIDI - FARMACI CHE INNALZANO LA SOGLIA DEL DOLORE

84 MEDSTREAM Programmable Infusion System System consists of: Programmable pump (20 or 40mL) Control Unit Catheter(s) Misc. accessories Indications: Treatment of chronic intractable pain (benign or malignant) Treatment of severe spasticity Approved intrathecal drugs: Preservative-free morphine sulfate sterile solution (Pain) Baclofen injection sterile solution (Spasticity)

85 Caso clinico 8 (BR) DAL 2007 E' ENTRATO IN USO CLINICO LA ZICONOTIDE, IN GRADO DI CONTROLLARE DOLORE CRONICO INTRATTABILE. MANTIENE LO STATO DI COSCIENZA.

86 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI END OF LIFE NEI PAZIENTI CON NEOPLASIA CEREBRALE Pratiche mediche di fine vita: studio europeo EURELD

87 Italia: province di Firenze, Prato, Forlì, Venezia, Trento Belgio: Fiandre Svizzera: area di lingua tedesca Danimarca, Olanda, Svezia: tutto il Paese

88 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI STUDIO EUReld: OBIETTIVI I FASE: conoscere le decisioni assunte dai medici nelle fasi finali della vita dei loro pazienti II FASE: conoscere l’opinione di un campione di medici in merito alle decisioni da assumere nel fine vita dei loro pazienti Lancet 2003

89 Decisioni di fine vita Decisioni di non trattamento: interruzione o non inizio di terapie che potenzialmente potrebbero prolungare la vita del paziente, come ventilazione meccanica, dialisi, chemioterapia, alimentazione e idratazione artificiale. Intensificazione del trattamento del dolore: somministrazione di farmaci come la morfina allo scopo di alleviare sintomi quali il dolore o la dispnea che direttamente o indirettamente possono anticipare la morte del paziente. Suicidio assistito: atto mediante il quale il malato si procura una rapida morte grazie all’assistenza del medico. Eutanasia: somministrazione farmaci con l’esplicita intenzione di porre fine alla vita del paziente su sua esplicita richiesta. (EUTANASIA ATTIVA VOLONTARIA) CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI

90 Studio EurELD (2003) (studio europeo su “end of life”) - 40% dei pazienti venivano coinvolti nelle decisioni terapeutiche - nel 7% venivano rispettate le loro volontà - meno del 50% dei familiari venivano coinvolti nelle decisioni terapeutiche più complesse Lancet 2003

91 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI END OF LIFE IN BRAIN TUMOR PATIENTS 324 pazienti età media: sono stati seguiti a domicilio fino al decesso Pace et al. JNOO 2009

92 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI Sintomi più frequenti nei pazienti con lesione espansiva cerebrale “At end of life”. - epilessia mal controllata (30%) - cefalea (36%) - disfagia(85%) - sonnolenza(85%) - rallentamento psicomotorio (82% nelle ultime 48 ore) - riduzione del respiro (rantolo pre-morte 12%) Pace et al. JNOO 2009

93 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI END OF LIFE DECISION (EoL) RIGUARDA LE ULTIME ORE DI VITA DEI PZ CON NEOPLASIE CEREBRALI: E' LA DECISIONE DI PROLUNGARE O MENO LA QUANTITA' DI VITA E QUALE DEBBA ESSERE L'ATTEGIAMENTO TERAPEUTICO PIU' IDONEO. È RIVOLTA AI TRATTAMENTI DOMICILIARI, DISCUSSO NEL TEAM COINVOLTO E DEVE ESSERE CONDIVISA CON I FAMILIARI. Pace et al. JNOO 2009

94 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI END OF LIFE DECISION (EoL) NELLA GESTIONE DI QUESTI PAZIENTI DOMICILIARI LE RICHIESTE SONO STATE: “MORTE SERENA ASSISTITA” 82% ALIMENTAZIONE FORZATA 13% MANTENERE IDRATAZIONE 87% RIDUZIONE DELLO STEROIDE 45% ULTERIORE SEDAZIONE 13 % MANOVRE INVASIVE 6% Pace et al. JNOO 2009

95 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI END OF LIFE DECISION (EoL) NON ESISTONO, A MIA CONOSCENZA, NUCLEI CURE PALLIATIVE IN CUI SIA CONTEMPLATA UNA SEZIONE DEDICATA A QUESTO GRUPPO DI PAZIENTI. E' INIZIATA ORA LA COMPARSA DI LETTERATURA DEDICATA.

96 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI GRAZIE PER LA LUNGA ATTENZIONE e sono in grado di pagarvi un caffè per il sacrificio SIAMO AL BAR

97 CORSO REGIONALE CURE PALLIATIVE. ASPETTI CLINICI GRAZIE PER LA LUNGA ATTENZIONE e sono in grado di pagarvi un caffè per il sacrificio


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